Chronická odontogénna osteomyelitída

Dôsledok komplikovanej akútnej osteomyelitídy sa môže stať chronickou odontogénnou osteomyelitídou - závažnou zubnou patológiou, ktorá beží s hnisavou zápalovou reakciou a akumuláciou hnisavých hmôt v dutinách kostného tkaniva. Postihuje kosť, kostnú dreň, ako aj okolité mäkké tkanivá na pozadí predchádzajúcej senzibilizácie tela. Ochorenie má samozrejme rôzne varianty, jej diagnostické a terapeutické vlastnosti. [1]

Epidemiológia

V detstve je chronická odontogénna osteomyelitída spôsobená prevažne záväznými anaeróbnymi a fakultatívnymi anaeróbnymi mikroorganizmami. Zloženie hnisavej mikroflóry závisí od veku pacienta. Čím starší je teda pacient, tým väčší je počet združení a prísnych anaeróbov.

Zistilo sa, že pri odontogénnej osteomyelitíde je mikroflora často predstavovaná v priemere piatich alebo šiestich druhov aeróbnych a anaeróbnych mikroorganizmov alebo viac.

Chronická odontogénna osteomyelitída nie je v praxi zubných chirurgov neobvyklým stavom. Vyskytuje sa tak často ako periostitída čeľuste alebo chronická periodontitída. Zo všetkých prípadov osteomyelitídy predstavuje podiel odontogénneho patologického procesu asi 30%. Ochorenie sa častejšie vyskytuje u mladých a ľudí stredného veku (priemerný vek choroby je 25-35 rokov). Muži sú o niečo častejšie chorí ako ženy. Vo väčšine prípadov je ovplyvnená spodná čeľusť.

Príčiny Chronická odontogénna osteomyelitída.

Primárnou príčinou chronickej odontogénnej osteomyelitídy je v skutočnosti akútna osteomyelitída, ktorá sa neliečila alebo bola liečená nesprávne alebo neúplne. Na druhej strane sa môže akútna patológia vyvinúť v dôsledku viacerých príčin, ktoré úzko súvisia so vstupom patogénov do kostného tkaniva cez obehový systém. „Vinníci“ sa častejšie stávajú baktériami, menej často - vírusy a plesňové infekcie.

Infekcia kosti sa vyskytuje v dôsledku nasledujúcich faktorov:

• Zubné traumy, Carious zuby, ďalšie zubné patológie vrátane periodontitídy, periostitídy, granulomu atď.;
• Sepsa, bakterémia;
• Akékoľvek akútne a chronické infekčné choroby v tele;
• Nedostatok ústnej hygieny alebo nedostatočne starostlivé dodržiavanie hygienických pravidiel;
• Varty tváre;
• Hurulentné zápalové médium, tonzilitída;
• Scarlet Fever;
• Pupočné zápalové reakcie (hniso-septické komplikácie);
• Záškrt.

V detstve sú príčiny často špecifické, pretože súvisia s anatomickými a funkčnými vlastnosťami tela dieťaťa. Medzi najbežnejšie „detské“ príčiny patria teda:

• Aktívny rast kostí;
• Zmena detských zubov a tvorba trvalých stoličiek;
• Zmena maxillofaciálnej štruktúry;
• Riedenie zubných dosiek a široké rúrkové priestory;
• Rozsiahla kapilárna sieť;
• Nedokonalý imunitný systém, nadmerná citlivosť na patologické patogény.

Odontogénna osteomyelitída sa vyskytuje, keď patogény vstupujú z chorých zubov alebo iných zubných infekčných ložisiek. [2]

Rizikové faktory

• Fyziologické a anatomické vlastnosti štruktúry čeľuste:
  • Aktívny rast kostného systému;
  • Zmeny v výmene listnatých zubov;
  • Zväčšené haverzské kanály;
  • Náchylné trabekuly kosti;
  • Myeloidná kostná dreň zameraná na infekciu;
  • Rozsiahla krv a lymfatická sieť.
• Slabá nešpecifická obrana, oslabená únavou, stresom, hypotermiou, infekčnými chorobami (Arvi, adenovírus atď.), Zraneniami, inými patologickými stavmi.
• Imunopatológie, vrodené aj získané, spojené s diabetes mellitus, hemopatológiami atď.
• Všeobecné imunologické poruchy, predĺžená existujúca odontogénna patológia, nepriaznivé zmeny v tkanivách a nádobách kostnej drene.

Patogenézy

Doteraz sú známe nasledujúce patogenetické verzie vývoja chronickej odontogénnej osteomyelitídy:

1. Infekčná-embolická verzia Bobrovového lexora: Zápalová kostná reakcia sa vyvíja v dôsledku embolického transportu infekčného činidla s jej blokáciou v koncových segmentoch kapilárnych ciev alebo ak sú trombozbované. Porucha prietoku krvi a nesprávny kostný trofizmus vedie k nekróze kostnej kosti a následná infekcia zahŕňa vývoj hnisavého zápalu.
2. Verzia alergického kondicionovania Dr. S. Derijanova: Kusné delenie sa vyskytuje v dôsledku toxických účinkov znovu vytvorených autoimunitných telies, ako reakcia na opakované prenikanie „cudzieho“ proteínu.
3. Zápalová reakcia presahuje hranice periodontálnych hraníc a primárny zdroj a oblasť vstupu infekčných látok sa stávajú predchádzajúcou patológiou mäkkých tkanív alebo zubných štruktúr tvrdého tkaniva, ako aj periodoncia.
4. Procesy regenerácie v periosteum a kosti pri akútnej osteomyelitíde chýbajú alebo nedostatočne prejavujú, čo vedie k prevládaniu deštrukcie kostí a tvorbe nasledujúcich deštruktívnych ložisiek.

Príznaky Chronická odontogénna osteomyelitída.

Od okamihu, keď infekcia vstupuje do kostného tkaniva, môže trvať dlho prvých patologických prejavov. Najprv pacient začína pociťovať nepohodlie pri žuvaní jedla - a v pokojnom stave. Periostitída sa začína vyvíjať. So zvýšením zápalových javov sa klinický obraz rozširuje:

• Syndróm bolesti sa zvyšuje, je ožarovanie ucha, chrám;
• Orálne tkanivá napučiavajú, ďasná sú bolestivé;
• Zuby na zapálenej strane sa stávajú patologicky mobilnými;
• Ťažkosti s žuvaním a prehĺtaním jedla;
• Pri mandibulárnej odontogénnej osteomyelitíde je niekedy plocha brady znecitlivená;
• Je tu zlý dych;
• Prekážky reči;
• Regionálne lymfatické uzliny sú zväčšené;
• Mení okrúhlosť tváre.

S vývojom hnisavého abscesu sa teplota stúpa, vytvára sa fistulózny kanál, cez ktorý hnisové hmoty prúdia smerom von.

Po akútnom období (asi 2 týždne) patológia prechádza do subakútnej fázy: hnisavá hmota vyjde cez fistulu, opuchy ustúpi, bolesť ustúpi, ale problémy s žuvaním zostávajú, zuby sú stále voľné (môžu tiež vypadávať). Potom sa vytvoril priamo chronický priebeh odontogénnej osteomyelitídy. Klinický obraz sa stáva pomalejším, na niekoľko týždňov dôjde k odmietnutiu tkanív. Po nejakej dobe nekrotizované tkanivá spolu s hnisom vyjdú cez fistalózny kanál alebo sa zaznamenal vývoj rozsiahleho abscesu. [3]

Po prvé, pri exacerbácii chronickej odontogénnej osteomyelitídy existujú príznaky všeobecnej intoxikácie:

• Zvýšená teplota;
• Všeobecná slabosť, nevoľnosť, zimnica;
• Dyspepsia;
• Pacient je pasívny, koža je bledá, všeobecný stav je mierny až ťažký.

Pri externom vyšetrení je pozoruhodná asymetria tváre v dôsledku opuchu mäkkého tkaniva kolaterálu. K dispozícii je infiltrát podobný MUFT, zuby na postihnutej strane sú mobilné, existuje opuch gingivy a prechodný záhyb sliznice. Tkanivá sú hyperemické, gingiva je na palpácii bolestivá.

Regionálne lymfatické uzliny sú zväčšené a bolestivé. Pacient nemôže otvoriť ústa alebo ho s ťažkosťami a neúplne otvára. Z ústnej dutiny je hnusný zápach. [4]

Chronická odontogénna osteomyelitída u detí

Vlastnosti priebehu odontogénnej osteomyelitídy v detstve:

• Chronickosť procesu u detí je oveľa menej častá ako u dospelých pacientov;
• Častejšie sa vyvíjajú komplikácie, ako je lymfadenitída, hlien, abscesy;
• Ak sa patologický proces šíri do základov zubov, môže sa vyskytnúť čiastočná adentia;
• Patológia v predných zuboch nie je taká závažná ako v stoličkách;
• Pediatrická odontogénna osteomyelitída sa vyznačuje obzvlášť intenzívnym začiatkom, rýchlym rozvojom zápalovej reakcie a rýchlejším zotavením (poskytnuté kompetentné radikálne ošetrenie);
• Neexistuje prakticky žiadna tvorba sekvenčných kapsúl.

Etapy

Priebeh chronickej odontogénnej osteomyelitídy prechádza tromi stupňami:

1. V prvom štádiu sa akútna symptomatológia ustúpi, indikátory teploty sa stabilizujú na normálne, vyrovnajú sa aj príznaky intoxikácie. Niekedy po začiatku zápalovej reakcie sa pozoruje určitá úľava: syndróm bolesti prestane obťažovať, pacienti sa prakticky vracia k svojmu predchádzajúcemu spôsobu života. Takýto „pokoj“ môže trvať niekoľko týždňov. Súčasne sa v kostnej kosti tvoria priestory dutiny, hnisková hmota z otvorov fistuly takmer nevyjde. Pri vonkajšom vyšetrení je opuch prítomný iba v malom rozsahu.
2. V druhom štádiu sa opakujúci sa zápal vyvíja ako akútna forma odontogénnej osteomyelitídy, ale teplota nepresahuje +38 ° C, bolesť nie je závažná a príznaky intoxikácie nemusia byť vôbec prítomné. Otvor fistuly sa zablokuje. Hnisková hmota sa šíri do štruktúr kostí a mäkkých tkanív. Je možné vyvinúť komplikácie vo forme flegmona alebo abscesu. Ich tvorba spôsobuje výskyt syndrómu závažnej bolesti a horúčky: stav sa normalizuje až po opakovanom prielome hnisu vonku.
3. Tretia fáza sa vyznačuje deformáciou postihnutých kostných štruktúr na pozadí recidívy chronickej odontogénnej osteomyelitídy. Externe, zakrivenie a zmeny vo veľkosti kosti a tváre ako celku sú viditeľné.

Formuláre

V závislosti od klinického a rádiologického obrazu sa vyznačujú nasledujúce formy chronickej odontogénnej osteomyelitídy:

• Deštruktívne;
• Produktívne;
• Deštruktívna produktívna forma.

Spoločné pre všetky formy chronickej osteomyelitídy je predĺžený priebeh a periodické relapsy, takže choroba vyžaduje dlhodobú terapiu a lekársky dohľad.

Každá z foriem choroby sa môže považovať za nestabilný stav, ktorý pod vplyvom vyvolaného faktora (silný pokles imunity v dôsledku vírusovej infekcie, stresu, podchladenia atď.) Sa opäť prejaví ako relaps.

• Deštruktívny variant chronickej odontogénnej osteomyelitídy zahŕňa veľkú časť kostného tkaniva. V oblasti sliznice alebo pokožky sa objavujú fistuujúce kanály s vyčnievajúcim granuláciou. Röntgenové lúče ukazujú kostnú lýzu s tvorbou sekvestra.
• Deštruktívnemu produktívnemu variantu zvyčajne predchádza akútna osteomyelitída a existuje stav sekundárnej imunodeficiencie. V rovnováhe sa vyskytuje ničenie a obnovenie kostného tkaniva. Kostná látka je rozptyľujúco fúzovaná (malé riedke ložiská a malá sekvestrácia). Sekvestračná kapsula nie je definovaná.
• Produktívny variant je inak známy ako hyperplastický: vyvíja sa u detí a mladých dospelých počas aktívneho obdobia vývoja tváre kostí (približne 12-18 rokov). Takáto osteomyelitída sa vyznačuje obzvlášť dlhým priebehom a častými relapsmi (asi 7-krát ročne). Patogenetické indikátory tejto formy odontogénnych lézií: virulentné mikroorganizmy a slabá imunitná reakcia tela. Sekundárne ložiská infekcie sú zvyčajne reprezentované infikovanými zubami a embryami mŕtvych zubov. Röntgenový snímok odhaľuje výrazné vrstvenie periosteálneho kostného tkaniva s miernym trabekulárnym vzorom a malou fokálnou sklerózou.

V závislosti od lokalizácie patologického procesu sa odlišuje odontogénna mandibulárna alebo maxilárna osteomyelitída.

• Chronická odontogénna osteomyelitída mandibutu sa prevažne šíri do alveolárneho kostného laloku, niekedy do mandibulárneho tela a vetvy. V dôsledku anatomických a štrukturálnych znakov má patológia závažný priebeh, vytvára sa viac malých a veľkých sekvestrácií (do 6-8 týždňov). U mnohých pacientov v dôsledku deštruktívnych zmien sa vyskytujú patologické zlomeniny spôsobené dokonca aj menším rozporom čeľuste.
• Chronická odontogénna osteomyelitída maxily sa vyznačuje rýchlejším vývojom a relatívne ľahkým priebehom, na rozdiel od mandibulárnych lézií. Tvorba sekvestrácií sa vyskytuje do 3 až 4 týždňov. Difúzna patológia sa vyznačuje deštruktívnymi zmenami v prednej stene maxilárneho sínusu a niekedy sa proces šíri do spodnej časti očnej dutiny.

Komplikácie a následky

V mnohých prípadoch za predpokladu, že pacient je včas označený za odborníkov na chirurgiu maxilofaciálnej a kompetentne navrhnutý terapeutickými meriami pacientov sa úplne zotaví.

Ak pacient hľadá lekársku pomoc neskoro alebo dostane nedostatočnú alebo nesprávnu liečbu, existuje zvýšená pravdepodobnosť nepriaznivých účinkov a komplikácií, napríklad:

• Recidíva (prestavba) chronickej odontogénnej osteomyelitídy);
• Deformácie čeľustí;
• Patologické zlomeniny (vyskytujú sa, keď dôjde k malému mechanickému nárazu, ktorý by nezlomil zdravú kosť);
• Phlegmons a abscesy tkanív tváre;
• Vaskulárna trombóza, oklúzia kavernózneho sínusu;
• Zápal Mediastinum.

Niektoré z najbežnejších komplikácií zahŕňajú:

• Sepsa - výsledok aktívneho hnisavého zápalového procesu - mimoriadne zložitá a nebezpečná patológia;
• Šírenie hnisavej infekcie v maxilofaciálnom priestore, tvorba abscesov a flegmónov;
• Rozvoj zápalových procesov v dutinách;
• Phlebitis z venóznych ciev tváre;
• Lymfadenitída;
• Zápalové lézie temporomandibulárneho kĺbu, kontraktúry svalov;
• Traumatické zlomeniny.

Najväčší počet komplikácií sa vyskytuje u detských a starších pacientov. [5]

Diagnostika Chronická odontogénna osteomyelitída.

Diagnostické opatrenia pri podozrení na chronickú odontogénnu osteomyelitídu začínajú zhromažďovaním anamnézy a vyšetrením pacienta a pokračujú v rádiografii.

Zhromažďovanie Anamenézy vám umožňuje zistiť, či má osoba akútnu osteomyelitídu (pravdepodobne bez hľadania lekárskej starostlivosti alebo nesúlad so základnými terapeutickými odporúčaniami). V obidvoch prípadoch sa vykonáva úplné následné vyšetrenie pacienta. [6]

Symptomatológia chronickej odontogénnej osteomyelitídy je zvyčajne široká, takže je takmer nemožné vykonať diagnózu na základe klinického obrazu. Pacient je v mnohých prípadoch schopný normálne otvoriť ústa, ale niekedy je otvor neúplný, čo je spôsobené zápalovými zmenami žuvacích svalov.

Lymfatické uzliny sú normálne alebo mierne zväčšené a palpatoálne bolestivé.

Preskúmanie perorálnej dutiny odhaľuje zápalové opuchy, začervenanie slizničných tkanív, chorý zub alebo patologicky zmenenú dutinu predtým extrahovaného zuba. Na strane sliznice alebo kože existujú fistuujúce kanály, cez ktoré sa skúmajú formované sekvestrácie.

Inštrumentálna diagnostika predstavuje hlavne rádiografia, magnetickú rezonanciu alebo počítačovú tomografiu. Sekvestrácie sú prítomné na rádiografe: je optimálne vykonávať ortopantomogram alebo röntgen v predných a bočných projekciách na detekciu choroby. V produktívnom priebehu choroby nie je stanovená sekvestrácia, ale objem mineralizácie tkanív sa zvyšuje, čo je spôsobené periostálnou reakciou. Externe sa detegujú asymetria tváre a zvýšený objem kostí.

Laboratórne testy sa predpisujú ako súčasť všeobecných diagnostických opatrení. Analýza krvi ukazuje zápalové príznaky, analýza moču - žiadne zmeny. [7]

Odlišná diagnóza

Choroby vyžadujúce diferenciálnu diagnostiku	Základ pre diferenciálnu diagnostiku	Diagnostické opatrenia a hodnotiace kritériá
Subkutánny granulom (odontogénny)	Pomalý odontogénny zápalový proces v subkutánnom tkanive tváre. Primárnym infekčným zameraním je chorý zub, na ktorej úroveň sa vytvorí zaokrúhlený bezbolestný infiltrát až do 15 mm s priemerom. Koža nad ňou získava modrú čiernu farbu, na strane ústnej dutiny, je ťah, môže sa cítiť v submukóznej vrstve, počnúc zodpovedajúcou zubnou dutinou a až po infiltrát. Pravidelne sa vyskytuje infiltrát a jeho nezávislý otvor s tvorbou fistuly: množstvo hnisavého výboja je malé. Priestor granulomu je plný zdĺhavých granulácií.	Vykonáva sa röntgenové vyšetrenie - panoramatické, zubné, v laterálnej mandibulárnej projekcii. Mikroskopia odhaľuje granulácie rôznych štádií zrelosti.
Aktinomykóza	Sekundárna patológia je spojená s šírením špecifickej infekcie z infiltrátu mäkkého tkaniva v blízkosti čeľuste. Štruktúra infiltrátu je hustá, je možných viac fistulóznych kanálov, z ktorých sa uvoľňuje hnisavá hmota podobná strúhanke. Primárna forma aktinomykózy má mnoho podobností s hyperplastickou osteomyelitídou.	Uskutočňuje sa mikroskopické vyšetrenie vylučovanej hmoty, kožné testy s aktinolyzátom, stanovenie reakcie imunokompetentných buniek na aktinolyzát.
Tuberkulóza čeľuste	Typické sú pomalý priebeh, ostrú bolesť, výrazné zväčšenie a bolestivé lymfatické uzliny. Môžu sa zapojiť ďalšie kosti tváre a v oblasti zápalovej reakcie sa tvoria charakteristické „stiahnuté“ jazvy.	Fluorografia (röntgenové alebo CT skenovanie), Mantoux test (u detí), exsudátová kultúra, špecifické kožné testy sú predpísané.
Syfilis	Patológia sa vyvíja v dôsledku gummózy topenia kostných štruktúr v terciárnom štádiu syfilis. Najčastejšie sú ovplyvnené nosné kosti, centrálne zóny procesov maxilárnych palatínu a alveolárny proces maxily. Typická je tvorba zmäkčovacích oblastí a osifikujúca periostitída (v závislosti od formy choroby).	Používajú sa sérologické diagnostické metódy.
Benígne nádorové procesy (zapožičanie odontogénnej cysty, osteoklastóm, eozinofilný granulóm, osteoidosteóm).	Benígne nádory často bezbolestne rastú, neexistujú žiadne akútne zápalové príznaky. Periodické poklesy a zvýšenie objemu novotvaru nie je charakteristické pre takéto patológie.	Röntgenová hodnota (panoramatická, zubná, bočná mandibulárna projekcia), vykonáva počítačová tomografia. Výsledok histologickej analýzy je rozhodujúci.
Ewingov sarkóm	Patológia má veľa príznakov podobných chronickej osteomyelitíde. Ewingov sarkóm je sprevádzaný horúčkou, leukocytózou, lokálnou bolesťou kostí, opuchom. Progresia nádoru je spočiatku pomalá a potom sa prudko zrýchľuje. Tvorba sekvestrácií nie je typická.	Používajú sa röntgenové lúče, počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie, biopsia. Diagnóza je stanovená na základe výsledku histologickej analýzy.

Liečba Chronická odontogénna osteomyelitída.

Terapeutické postupy zahŕňajú nasledujúce kroky:

• Chirurgická liečba:
  • Extrakcia ohniskového zuba;
  • Periostómia;
  • Osteoperforovanie;
  • Otvorenie peri-mandibulárneho hnisavého zápalového zamerania.
• Konzervatívna terapia:
  • Antibiotická terapia makrolidmi, ktoré inhibujú rast 100% bakteroidov a kmeňov fusobacterium, cefalosporíny na výrobu III, penicilíny chránené inhibítormi;
  • Vankomycín a karbapenémy sa stávajú rezervnými liekmi v ťažkých situáciách;
  • Užívanie desenzibilizácie liekov a imunocorktorov;
  • Vaskulárna a protizápalová terapia;
  • Infúzia a vitamínová terapia.

Kritériami účinnej liečby sú neprítomnosť bolesti v postihnutej oblasti, neprítomnosť zápalových príznakov a fistuly.

Možné predpisy o liekoch:

• Cefazolin 500-1000 mg, cefuroxime 750-1500 mg s metronidazolom 0,5% 100 ml;
• Ketoprofén 100 mg na 2 ml alebo perorálne 150 mg (predĺžená verzia je 100 mg), ibuprofén 100 mg na 5 ml alebo perorálne 600 mg;
• Hemostatický etamsilat 12,5% 2 ml intravenózne alebo intramuskulárne.

Po dokončení liečby je pacient zaregistrovaný a pozorovaný špecialistami maxillofaciálnej chirurgie (návštevy - dvakrát ročne). Následná rádiografia alebo panoramatická tomografia je povinná a ak je to uvedené, vykonáva sa zubná protetika. [8]

Prevencia

Aby sa zabránilo rozvoju chronickej odontogénnej osteomyelitídy, je celkom možné - napríklad, ak počúvate rady lekárov a dodržiavate nasledujúce odporúčania:

• Pozorujte dôkladnú ústnu hygienu, včasné dezinfekcie zubných infekčných ložisiek - najmä zubný kaz, pulpitída a parodontitída;
• Včasná návšteva zubára, neignorujte prvé prejavy choroby;
• Monitorovať zdravie celého tela;
• Striktne dodržiavajte všetky objednávky lekára, neliečte.

Všeobecne platí, že prevencia pozostáva z eliminujúcich faktorov, ktoré by mohli viesť k rozvoju odontogénnej osteomyelitídy, ako aj z racionality liečby tohto ochorenia z jeho akútneho štádia. Je dôležité lokalizovať hnisavý zápalový proces čo najskôr, zabrániť nekróze kostného tkaniva a ďalšej sekvestrácie: pacient pri prvých príznakoch patológie by mal byť hospitalizovaný v chirurgickom hospitalizácii.

Predpoveď

Bohužiaľ, choroba je často komplikovaná patologickými zlomeninami, ankylózami maxily, tvorbou falošných kĺbov a kontraktúrami jaziev žuvacích svalov. V produktívnom type patológie sa môže vyvinúť obličková a srdcová amyloidóza.

Na zlepšenie prognózy je dôležité hľadať lekársku pomoc včas, dezinfikujte infekčné ložiská v tele, posilňujte imunitu, starostlivo spĺňa všetky recepty lekára.

Za predpokladu, že včasná diagnostika správneho zvládania chronickej odontogénnej osteomyelitídy pacienta vo väčšine prípadov končí zotavením. Nepríjemný priebeh s stúpajúcim šírením hnisavej nefektnej reakcie môže spôsobiť vývoj meningitídy, encefalitídy, mozgového abscesu. Pri zostupnom šírení hrozí rozvoj pľúcneho abscesu, mediastinitídy, sepsy. Takéto komplikácie významne zvyšujú riziko úmrtia.

Literatúra

Dmitrieva, L. A. Terapeutická stomatológia: Národný sprievodca / editoval L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2. vydanie. Moskva: Geotar-Media, 2021.