Chronická pankreatitída: diagnostika

Diagnóza chronickej pankreatitídy predstavuje značné problémy vzhľadom k anatomické polohe pankreasu, úzke funkčné vzťahy s ostatnými inštitúciami gastrointestinálneho traktu, nedostatok jednoduchých a spoľahlivých metód prieskumu.

Nestratil svoj spôsob hodnota coprological štúdiu, a to najmä ak sa vykonáva opakovane (3-4-5 krát a častejšie) - v tomto prípade sú výsledky štúdie sú oveľa spoľahlivejšie. Podľa výsledkov výskumu coprological môžu posúdiť stav tráviaceho procesu, ktorý je do značnej miery závislá na funkciu pankreasu. Keď pancreatogenic zažívacie poruchy sú najviac narušený trávenie tukov (ako sa vyskytuje iba v dôsledku pankreatickej lipázy), takže v týchto prípadoch coprological štúdii sa zistilo, predovšetkým steatorrhea, v menšej miere - kreato- a amylorrhea.

Metódy na stanovenie pankreatických enzýmov v krvnom sére a v moči boli široko používané v praktickom lekárstve na diagnostiku pankreatických ochorení.

Hlavnými výhodami týchto metód sú ich relatívna jednoduchosť a pracovitosť.

Pankreatické enzýmy do krvného obehu v niekoľkými spôsobmi: po prvé, sekrečných pohybov a duktálneho, za druhé, z acinárnych buniek v intersticiálnej kvapaline a odtiaľ do lymfy a krvi (tzv fenomén odchýlky enzýmov), za tretie, je absorpcia enzýmov v proximálnom tenkom čreve.

Zvýšenie hladiny enzýmov v krvi a moče nastáva, keď existuje prekážka odtoku pankreatických sekrétov a zvýšeného tlaku v pankreatických kanáloch, čo vedie k smrti sekrečných buniek. Známky zhoršenia chronickej pankreatitídy môžu byť iba značné zvýšenie aktivity amylázy moču - v desiatkach časov, pretože nevýznamné alebo mierne zvýšenie tohto indexu sa vyskytuje pri iných akútnych ochoreniach brušnej dutiny. Mnohí autori pripisujú väčšiu dôležitosť stanoveniu enzýmov v krvnom sére, častejšie štúdiu hladiny amylázy, menej často trypsínu, inhibítora trypsínu a lipázy.

Treba mať na pamäti, že obsah amylázy v moči je závislá na stave funkcie obličiek, ale v prípade pochybností, ak funkcie obličiek a akútne príznaky chronickej pankreatitídy, tzv amilazokreatinovy určenú vôľu (alebo pomer).

Veľmi dôležitý pri hodnotení stavu pankreasu pri chronickej pankreatitíde je štúdia exokrinnej funkcie, pokiaľ ide o stupeň a povahu poruchy, možno posúdiť závažnosť ochorenia.

K dnešnému dňu najčastejšou metódou zostáva duodenálne zistenie pomocou rôznych stimulantov sekrécie pankreasu: sekretín, pancreosimín alebo ceruleín (tacus). Pri chronickej pankreatitíde sa redukujú bikarbonáty a všetky enzýmy, najmä v ťažkých formách.

Na overenie intrasekrérnej funkcie pankreasu pri normálnej glukózovej hladine na začiatku sa použije glukózový tolerančný test. Pri zvýšenej hladine glukózy na lačno sa v krvi vyšetruje takzvaný cukrový profil.

Röntgenové metódy sa široko používajú pri diagnostike pankreatitídy. Príležitostne sa na snímkach brušnej dutiny zvyčajne detegujú malé škvrny kalcifikácie v oblasti pankreasu (kalcifikované oblasti bývalých zón nekrózy, žľazové žľazy).

Duodenografia v podmienkach umelého hypotenzia dvanástnika, ktorá umožňuje zistenie nárastu v hlave pankreasu, zmeny v BSD, nezabránila jeho súčasnej doterajšej diagnostickej hodnote.

Charakteristické znaky röntgenového obrazu porážky hlavy pankreasu počas duodenografie:

• Zvýšte rozloženie slučky duodena,
• Depresia na vnútornej stene jeho zostupnej časti,
• znak Frostbergu - deformácia vnútorného obrysu klesajúcej časti dvanástnika vo forme odrazenej zrkadla 3,
• dvoma kontúrovaniami vnútornej steny ("symptóm culio") a zúbkovaním vnútorného obrysu dvanástnika.

Na rozdiel od pankreatitídy nádor pankreasovej hlavy vykazuje dojem na obmedzenú časť vnútorného obrysu dvanástnika, tuhosť a ulceráciu jeho steny.

Pre podrobnejšie štúdium oblasti URS bude koncová časť spoločného žlčovodu a podžalúdkovej stavu potrubia platí ERPHG. Táto metóda je technicky zložitý a nie je bezpečné: 1-2% dáva závažné komplikácie, však to by mal byť používaný len na základe závažných označenie (. Diferenciálna diagnóza medzi nádorom a kol), ale je veľmi dôležité, a to najmä v prípade potreby diferenciálnu diagnostiku chronickej pankreatitídy a karcinómu pankreasu žľaza. V literatúre existujú dôkazy, že ERPHG poskytuje spoľahlivé informácie chronickej pankreatitídy v 94% prípadov, stenóza BAN - v 75-88,8% malígnych lézií - 90%.

Známky chronickej pankreatitídy, podľa pankreatogrammy zahŕňajú obvody deformácii hlavného kanála, nerovnosti jeho lumena s časťami stenózy a dilatácie (korálky), zmeny v bočných kanáloch, blokovanie malých kanálov (prvého a druhého rádu) s tvorbou cystickej rozšírením segmentov heterogenita kontrastných žľazy , porucha vypúšťanie hlavného prúdu (rýchly - menej ako 2 minúty, pomalé - dlhšie ako 5 minút).

Kontrastná látka v pankreatických kanáloch sa vstrekuje pomocou dvanástnikofibroskopu cez kanylu v množstve 3 až 6 ml. Mal by sa zabrániť zavedeniu väčšieho objemu, pretože sa tým zvýši vnútorný tok tlaku, ktorý zase môže zhoršiť pankreatitídu, kým nedôjde k vzniku nekrózy.

Diagnosticky zložité prípady ukazujú selektívnu angiografiu. Napriek značnej informovanosti má táto metóda veľmi obmedzenú aplikáciu na klinike kvôli zložitosti štúdie, hlavne pre diferenciálnu diagnostiku s neoplastickým procesom a pri ťažkých, bolestivých formách chronickej pankreatitídy. V súčasnosti sa zistilo niekoľko hlavných angiografických príznakov chronickej pankreatitídy: nerovnomerné zúženie tepien a žíl lumen, prasknutie tepien; posun tepien a žíl, ku ktorému dochádza v dôsledku zvýšenia veľkosti žľazy a adhezívneho procesu, ktorý sa vyskytuje v okolitých tkanivách; zosilnenie alebo oslabenie cievneho vzoru pankreasu; akumulácia kontrastného činidla v pankrease; zvýšenie časti alebo celého orgánu. Pri cystách pankreasu na angiograme sa zistí miesto, kde úplne chýbajú krvné cievy.

Veľký význam pri diagnostike a diferenciálnej diagnostike pankreatitídy má CT. S jeho pomocou sa nádor a zápalové procesy v pankrease rozpoznávajú s presnosťou až na 85%. Pri chronickej pankreatitíde je citlivosť CT 74%.

V posledných rokoch sa v klinickej praxi široko používa ultrazvuk pankreasu. Treba zdôrazniť, že toto je jedna z mála metód, ktorá nie je pracovná a ľahká pre pacienta. Diagnóza chronickej pankreatitídy, stanovená na základe ultrazvuku, sa zhoduje s výsledným klinickým vyšetrením v 60-85% prípadov.

Hlavné rysy ultrazvukového pankreasu patológie sú zmeny v štruktúre, ozveny môže byť nízka (vzhľadom k parenchýmu edému) alebo zvýšené (na úkor vláknitých nastavovacieho parenchýmu) intenzity; zmena veľkosti (obmedzená alebo rozptýlená); Zmena obvod, ktorý môže byť rozmazané (v dôsledku zápalu, opuchu), hrubý, ozubené (chronické zápaly, nádory), nakreslil (keď cysty, abscesy, nádory).

Prístrojové metódy výskumu majú veľký význam pri určovaní povahy a rozsahu ochorenia pankreasu. Každý z nich má svoje vlastné diagnostické schopnosti a poskytuje určité informácie. Preskúmanie pacienta by preto malo byť založené na integrovanej aplikácii týchto metód.

Je potrebné spustiť diagnostiku pomocou jednoduchých a ľahko použiteľných štúdií, ako je ultrazvuk, duodenografia v podmienkach umelého hypotenzia. Treba mať na pamäti, že ultrazvuk a CT prakticky poskytujú identické informácie. Pri jasnom ultrazvukovom zobrazovaní pankreasu nie je CT praktické. V nejasných prípadoch s podozrením na objemovú léziu BSD a koncový úsek bežného žlčového kanálu by ERCPH a selektívna angiografia mali byť zahrnuté do plánu vyšetrenia.

Laboratórne vyšetrenie

Povinné metódy skúšok

• Všeobecná analýza krvi: zvýšenie ESR, leukocytóza s posunom doľava pri exacerbácii.
• Všeobecná analýza moču: prítomnosť bilirubínu, neprítomnosť urobilínu pri variante pseudotumorózy (ikterickej); zvýšenie a-amylázy počas exacerbácie, zníženie sklerotizujúcej formy so zhoršením vonkajšej sekrečnej funkcie (norma 28-160 mgDch-ml).
• Biochemická analýza krvi: exacerbácia - zvýšenie obsahu a-amylázy (rýchlosť 16 až 30 g / prípadu), lipázy (normálne 22 až 193 U / l), trypsínom (rýchlosť 10-60 g / l), y-globulín, zvyškov kyseliny sialovej , serumukoid, bilirubín vďaka konjugovanej frakcii v ikterickej forme; glukóza v rozpore s funkciou zakrpatenia (sklerotizujúca forma); zníženie hladiny albumínu v dlhodobom priebehu sklerotizujúcej formy.
• Vyšetrenie exokrinnej funkcie pankreasu:

Stanovenie enzýmu (lipázy a amylázy, trypsínu), hydrogénuhličitan alkalinity dvanástnika pred a po podaní 12-dvanástnika 30 ml 0,5% kyseliny chlorovodíkovej: boli zhromaždené 6 dávkach každých 10 minút, zvyčajne po podaní kyseliny chlorovodíkovej v prvom dve časti koncentrácia šťava enzýmu je znížená z 3-4 porcií zvyšuje, 6 - pôvodné toku alebo dokonca presahuje. Pri chronickej pankreatitídy s exokrinnej insuficiencie pozorované výrazné zníženie enzýmov a hydrogénuhličitan alkality vo všetkých častiach. Tento test sa vykonáva za použitia dvojkanálového gastroduodenálnej sondy s oddelenou ašpiráciu žalúdka a dvanástnika;

Lasus test: test moču na hyperaminoacidúriu. V exokrinnú pankreatická nedostatočnosť narušený fyziologický pomer absorbovaná v tenkom čreve aminokyselín, ktoré sú nevyhnutné pre ich využitie v pečeni; v dôsledku toho sa aminokyseliny nerozkladajú a vo zvýšených množstvách sa vylučujú močom. Vzorka sa vykonáva nasledujúcim spôsobom: - 30 ml moču, pridané 30 ml roztoku síranu zinočnatého, 2%, a po 24 h mikroskopia moču detekovaný v močovom sedimente polymorfných kryštálov sivočierna-fialové alebo žltkastej farby;

Glykoamylasový test: stanovenie hladiny a-amylázy v krvi pred a po 3 hodinách po naplnení 50 g glukózy. Zvýšenie koncentrácie a-amylázy v krvi viac ako 25% naznačuje patológiu pankreasu;

Prozerinový test: stanovenie obsahu močovej a-amylázy (norma 28-160 g / chl) pred podaním 1 ml 0,06% roztoku proserínu a každých 0,5 hodiny dve hodiny po podaní. Úroveň a-amylázy moču po zavedení prosirínu sa zvyšuje o 1,6 - 1,8 krát a po 2 hodinách sa vráti na počiatočnú úroveň. Pri chronickej pankreatitídy, mierne až stredne závažné počiatočná úroveň a-amylázy v normále po podaní neostigmínu sa zvýši o viac ako 2-krát v 2 hodín, aby sa normálne sa nevracia. Keď sa relapsujúca forma zhoršuje, počiatočná koncentrácia a-amylázy je vyššia ako normálne, po prídavku prozerínu sa zvyšuje ešte viac a po 2 hodinách sa nevráti do normálu. Pri sklerotizujúcej forme je počiatočná hladina a-amylázy pod normálnou hodnotou a po stimulácii sa nezvyšuje.

Sekretin-pankreoziminovy test: určenie hydrogénuhličitanu alkality a koncentráciou enzýmu a-amylázy, lipázy a Trypsinový čadičových dvanástnika a po intravenóznom podaní sekvenčným sekretin v dávke 1,5 HP / kg telesnej hmotnosti (to stimuluje uvoľňovanie kvapalnej časti bohaté hydrogénuhličitanu pankreatickej šťavy; získané po podaní obsahu dvanástnika počas 30 minút); pankreozymínom a dávka 1,5 U / kg telesnej hmotnosti (stimuluje sekréciu pankreatických enzýmov) a dvanástnikových obsah dosiahnutá počas 20 minút. Po podaní sekretin počtu bikarbonátov zvýšenie rýchlosti v porovnaní s bazálnej 10-11 krát, množstvo enzýmu v 20 min (prietok) je zvýšená po podaní pankreozymínom nasledujúcim spôsobom: a-amylázy v 6-9 krát, 4-5x lipázy, trypsínu v 7-8-krát. V počiatočnej fáze chronickej pankreatitídy je zvýšenie výkonnosti (typ hypersekrécia), ďalej sa zvyčajne zníži (giposekretornyytip).

• Štúdia prírastkovej funkcie pankreasu - test glukózovej tolerancie: tolerancia je znížená v dlhodobom priebehu ochorenia, najmä pri sklerotizujúcom variante.
• Coprocytotramma: mastná textúra, nestrávené vlákno, creatorrhea, steatorrhea, amylorrhoea s výraznou exokrinnou insuficienciou.

Niektorí lekári navrhujú použitie testu na iodolipolid ako skríningový test na chronickú pankreatitídu . Je založený na schopnosti lipáz pre rozbitie Lipiodol, v dôsledku uvoľneného jodidu, ktorý sa vylučuje močom. Test sa vykoná nasledovne. Pacient moča v 6 hodín ráno, potom vloží 5 ml 30% roztoku jódolipolu a vypije 100 ml vody. Ďalej, 4 porcie moč:. V 1, 1,5, 2 a 2,5 hodiny sa z každej dávky náplne 5 ml moču, sa oxiduje 1 ml 10% kyseliny -rastvorasernoy sa pridá k 1 ml 2% roztoku dusičnanu sodného a chloroformu, dôkladne pretrepe. Intenzita a frekvencia výskytu červeného (voľného jódu) v chloroforme sú indikátory aktivity lipázy sú uvedené semikvantitatívne 1-4 in. Pri normálnej aktivite pankreatickej lipázy sú pozorované nasledujúce výsledky: 1 dávka + alebo ±; 2 časti ++ alebo +; 3 časti +++ alebo ++; 4 časti ++++ alebo +++.

Nedostatočná aktivita lipázy a následne nedostatočná funkcia pankreasu sa prejavuje výrazným znížením intenzity farby.

• Test pankreatozimínu. U zdravých ľudí pri stimulácii exokrinnej funkcie pankreasu hladina pankreatických enzýmov v sére nepresahuje hornú hranicu normy. V patológiu slinivky brušnej, podmienky pre nadmerného prenikania enzýmov v krvi, čo zvyšuje jej účinnosť a vytvorenie veľkého počtu enzýmov spôsobiť zvýšenie hladiny enzýmu. Toto je základ sérového testu na pancreosimín. Ráno nalačno pacient zo žily prijatého 10 ml krvi, rovnakú ihlou sa zavádza v množstve 2 pankreozymínom VD na 1 kg telesnej hmotnosti v koncentrácii 5 U na 1 ml. Rýchlosť podávania liečiva je 20 ml počas 5 minút. Po podaní pankreosimínu okamžite začne injekciu sekretínu rýchlosťou 2 jednotky na 1 kg telesnej hmotnosti rovnakou rýchlosťou. 1 a 2 hodiny po stimulácii sa zo žily odoberie 10 ml krvi od pacienta. V troch získaných častiach krvi sa stanoví trypsín, jeho inhibítor, lipáza, amyláza.

Zvýšenie hladiny fermentémie v porovnaní s pôvodným o 40% sa považuje za pozitívny výsledok testu.

Inštrumentálne údaje

Ultrazvukové vyšetrenie pankreasu . Charakteristické znaky chronickej pankreatitídy sú:

• heterogenita štruktúry pankreasu s oblasťami so zvýšenou echogenicitou;
• kalcifikácia žľazy a kameňov pankreatického kanálika;
• nerovnomerne rozšírený virsung kanál;
• rozšírenie a konsolidácia hlavy pankreasu s pseudotumoróznym ochorením;
• nerovný obrys pankreasu;
• zvýšenie / zníženie veľkosti pankreasu;
• difúzne zvýšenie echogénnosti pankreasu;
• obmedzenie posunu žľazy počas dýchania, jej tuhosť počas palpácie;
• morbidita s echoskopicky kontrolovanou palpáciou v projekcii žľazy;
• žiadne zmeny ultrazvuku pankreasu v počiatočných štádiách chronickej pankreatitídy.

Röntgenové vyšetrenie (duodenografia v podmienkach hypotenzie) umožňuje zistiť nasledujúce charakteristické znaky:

• kalcifikácia pankreasu na prehľadnej snímke (znak chronickej kalcifikovanej pankreatitídy);
• rozloženie oblúka dvanástnika alebo jeho stenózy (zvýšením hlavy pankreasu);
• depresia na vnútornej stene klesajúcej časti dvanástnika; znak Frostbergu - deformácia vnútorného obrysu klesajúcej časti dvanástnika vo forme odrazenej zrkadla 3; dvojitý obrys zadnej steny ("príznak krídel"), zúženie vnútorného obrysu dvanástnika;
• zvýšenie retrogastrického priestoru (čo naznačuje nárast veľkosti pankreasu);
• refluxný kontrast v pankreatickom kanáli (duodenografia pri kompresii).

Endoskopická retrográdna pankreatocholangiografia odhaľuje nasledujúce príznaky chronickej pankreatitídy:

• nerovnomerné rozširovanie potrubia Virsung, jeho rozbitá povaha, deformácia obrysu;
• kamene v kanáli pankreasu;
• heterogenita kontrastných segmentov žľazy;
• porušenie vyprázdňovania hlavného kanála pankreasu.

Počítačová a magnetická rezonančná tomografia pankreasu odhaľuje pokles alebo zväčšenie veľkosti, zmeny v hustote žliaz, kalcifikáciu, pseudocysty.

Rádioizotopové skenovanie pankreasu pomocou metionínu označeného selénom-75 je charakterizované zvýšením alebo poklesom jeho rozmerov, difúznym nerovnomerným hromadením izotopu.

Diferenciálna diagnostika chronickej pankreatitídy

Peptické vredové ochorenie: charakteristická anamnéza, spojenie bolesti s príjmom potravy, sezónnosť exacerbácií, neprítomnosť hnačky.

Žlčové kamene a žlčníka: je charakterizovaná bolesťou v pravom hornom kvadrante vyžarujúci doprava a hore, v chrbte, pod pravou lopatkou, bolesti pri palpácii v pravom hornom kvadrante, Kera symptómy Ortner, Murphy. Vykonajte ultrazvuk a cholecystografiu na detekciu betónov.

Zápalové choroby malého a hrubého čreva: charakterizované absenciou výrazného porušenia exo-a endokrinných funkcií pankreasu. Na diferenciálnu diagnostiku sa používajú rádiografické, endoskopické vyšetrenia hrubých a podľa indikácií tenkého čreva bakteriologická štúdia výkalov.

Abdominálny ischemický syndróm: Systolický šelest v epigastrickej oblasti a zmena alebo obštrukcia celiaka alebo vyššej mezenterickej tepny podľa aortogramov.

Rakovina pankreasu: zodpovedajúce zmeny sú typické pre ultrazvuku, selektívnu angiografiu, CT, laparoskopiu s biopsii.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

• Chirurg: v prípade potreby chirurgická liečba.
• Onkológ: ak je zistená rakovina pankreasu.
• Endokrinológ: s vývojom endokrinnej insuficiencie a cukrovky.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]