Chronická pankreatitída

Chronická pankreatitída je pretrvávajúci zápal pankreasu, čo vedie k trvalému štrukturálnemu poškodeniu fibrózou a striktúrou kanálika, sprevádzané poklesom exokrinných a endokrinných funkcií. Ochorenie chronickej pankreatitídy môže byť spôsobené chronickým zneužívaním alkoholu, ale môže to byť aj idiopatické.

Čítajte tiež: Akútna pankreatitída u dospelých

Počiatočné príznaky chronickej pankreatitídy sa prejavujú recidivujúcimi záchvatmi bolesti. Neskôr sa u niektorých pacientov vyvinula neznášanlivosť na glukózu a malabsorpciu. Diagnóza sa zvyčajne stanovuje pomocou inštrumentálneho vyšetrenia - ERCPG, echosonografie a štúdií sekrečnej funkcie pankreasu. Liečba chronickej pankreatitídy je symptomatická a zahŕňa zodpovedajúcu diétu, analgetiká a použitie enzýmov. V niektorých prípadoch je indikovaná chirurgická liečba.

Kód ICD-10

• K86.0 Chronická pankreatitída alkoholickej etiológie
• K86.1 Iná chronická pankreatitída.

Čo spôsobuje chronickú pankreatitídu?

V Spojených štátoch je 70 až 80% prípadov spôsobených alkoholizmom a 15-25% je idiopatická. Zriedkavé príčiny chronickej pankreatitídy zahŕňajú dedičnú pankreatitídu, hyperparatyreoidizmus a obštrukciu spoločného pankreatického potrubia spôsobeného stenózou, kameňmi alebo rakovinou. V Indii, Indonézii a Nigérii sa pozoruje idiopatická kalcifická pankreatitída u detí a mladých ľudí ("tropická pankreatitída").

Podobne ako pri akútnej pankreatitíde môže byť mechanizmus vývoja ochorenia spojený s obštrukciou potrubia zátkami proteínov. Proteinové zátky môžu byť výsledkom prebytku sekrécie glykoproteínu-2 alebo nedostatku lithostatínu, čo je proteín pankreatickej šťavy, ktorý inhibuje precipitáciu Ca. Ak je obštrukcia chronická, pretrvávajúci zápal vedie k fibróze, dilatácii a fragmentárnym strikturám kanálika, po ktorom nasleduje kalcifikácia. Objavujú sa hypertrofia obálok neurónov a perineuronálny zápal, ktorý môže prispieť k rozvoju chronickej bolesti. Po niekoľkých rokoch progresívna fibróza vedie k strate exokrinných a endokrinných funkcií. Diabetes sa vyvíja u 20-30% pacientov v priebehu 10-15 rokov od nástupu ochorenia.

Symptómy chronickej pankreatitídy

Väčšina pacientov má epizodickú bolesť brucha. Približne 10-15% bolesti na ľavej strane chýba a vzniká malabsorpcia. Bolesť je silná, lokalizovaná v epigastriu a môže trvať niekoľko hodín alebo dní. Epizódy bolesti zvyčajne spontánne vymiznú v priebehu 6-10 rokov v dôsledku progresívnej deštrukcie acinárnych buniek, ktoré sekreujú pankreatické tráviace enzýmy. Keď sa sekrécia lipáz a proteáz zníži na menej ako 10% normy, pacient vyvine steatoreu, ktorý sa prejavuje tukovou stoličkou alebo dokonca s mastnými kvapkami a tvorcom. V tomto čase môžu byť príznaky neznášanlivosti glukózy.

Diagnóza chronickej pankreatitídy

Diagnóza môže byť zložitá, pretože hladiny amylázy a lipázy sú často v normálnych hraniciach kvôli výraznému zníženiu funkcie pankreasu. U pacientov s typickou anamnézou zneužívania alkoholu a rekurentných epizód akútnej pankreatitídy môže byť na diagnostiku dostatočná detekcia kalcifikácie pankreasu v rutinnej abdominálnej rádiografii. Takáto kalcifikácia sa však zvyčajne vyskytuje neskoro v priebehu ochorenia a tieto príznaky sú zistené iba v približne 30% prípadov. Pacienti bez typickej anamnézy majú byť vylúčení z pankreatickej malignity ako príčina bolesti: odporúča sa CT brušnej dutiny. CT môže vizualizovať kalcifikáciu a iné zmeny v žľaze (napr. Pseudocysty alebo dilatačné kanály), ale v počiatočných štádiách ochorenia tieto príznaky môžu chýbať.

Počiatočné štádiá vyšetrenia pacientov s normálnymi CT sú ERCP, endoskopická echosonografia a štúdie sekrečnej funkcie pankreasu. Tieto testy sú veľmi citlivé, ale ERCP môže spôsobiť akútnu pankreatitídu približne u 5% pacientov. MP cholangiopancreatografia (MRCP) môže byť prijateľnou alternatívou.

V neskorších štádiách priebehu ochorenia sa zmenili parametre exokrinnej funkcie pankreasu. Štúdium stolice na tuk po dobu 72 hodín vám umožňuje diagnostikovať steatori, ale štúdia nie je špecifická. Test sekretínu zahŕňa vylučovanie pankreasu cez duodenálnu sondu na analýzu, ale vykonáva sa len v niekoľkých centrách. Môžu sa znížiť hladiny sérového trypsinogénu a chymotrypsínu a elastázy v stolici. Pri testoch s bentiromidom a pankreolaurilom sa látky podávajú perorálne a moč sa analyzuje na rozkladové produkty spôsobené pankreatickými enzýmami. Ale všetky tieto exokrinné testy sú menej vnímané ako ERCPH alebo endoskopická ultrasonografia pri včasnej diagnostike ochorenia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Liečba chronickej pankreatitídy

Reakcia ochorenia vyžaduje liečbu podobnú akútnej pankreatitíde, vrátane hladu, intravenóznej transfúzie tekutín a analgetík. Po obnovení výživy by mal pacient vylúčiť alkohol a konzumovať len potraviny s nízkym obsahom tuku (<25 g / deň) (na zníženie sekrécie pankreatických enzýmov). H _2- blokátory alebo inhibítory protónovej pumpy môžu znížiť sekréciu sekrécie stimulovanú kyselinou a tým znížiť sekréciu pankreasu. Často však tieto opatrenia neumožňujú znížiť bolesť, čo si vyžaduje zvýšenie dávky opiátov s hrozbou závislosti. Liečba chronickej bolesti pankreasu je často neuspokojivá.

Perorálne podávanie pankreatických enzýmov môže znížiť chronickú bolesť tým, že inhibuje produkciu cholecystokinínu a tým zníži sekréciu pankreatických enzýmov. Tento prístup bude pravdepodobne úspešnejší v prípade miernej idiopatickej pankreatitídy než pri alkoholovej pankreatitíde. Enzýmy sa tiež používajú na liečbu steatórie. Rôzne lieky sú účinné a musí sa použiť dávka poskytujúca najmenej 30 000 jednotiek lipázy. Mali by sa použiť tablety pokryté povlakom odolným voči kyselinám a mali by sa užívať s jedlom. Je potrebné vymenovať H2 blokátory alebo inhibítory protónovej pumpy, aby sa zabránilo deštrukcii enzýmov kyselinou.

Priaznivý klinický účinok zahŕňa zvýšenie telesnej hmotnosti, zníženie frekvencie stolice, zmiznutie alebo zníženie steatorea a zlepšenie celkového stavu. Klinický účinok liečby možno doložiť štúdiami, ktoré naznačujú zníženie obsahu tuku v stolici po enzymatickom ošetrení. Ak aj napriek liečbe chronickej pankreatitídy, závažné uložené steatorrhea, zdroj tuku môže poskytnúť triglyceridy so stredným reťazcom (sú absorbované bez pankreatického enzýmu), znižuje v pomere k iným tukov v potrave. Okrem liečby by mali byť predpísané aj vitamíny rozpustné v tukoch (A, D, K) vrátane vitamínu E, ktoré pomáhajú zmierniť zápal.

Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy môže byť účinná pri bolesti. Pankreatické pseudocysty, čo spôsobuje chronické bolesti môže byť vypustený do susedného telesa, ku ktorému je priľahlý (napr. V žalúdku), alebo v zakázanom jejunálnu slučky (cez tsistoeyunostomii Ru). Ak je hlavný pankreatický kanálik zväčšený o viac ako 5 - 8 mm, približne 70-80% pacientov má účinnú bočnú pankreaticunostómiu (operácia Puestowe). Ak nie je kanál zväčšený, čiastočná resekcia je účinná; Používa sa aj distálna pankreatektómia (s výrazným poškodením pankreasu) alebo Whippleovou operáciou (ak je postihnutá pankreatická hlava). Chirurgické zákroky sa majú používať u pacientov, ktorí odmietli piť alkohol a u tých, ktorí sú schopní kontrolovať sekundárny diabetes, ktorého vývoj môže byť spojený s resekciou pankreasu.

Niektoré pseudocysty môžu byť odvodnené endoskopicky. Endoskopicky, pod kontrolou ultrazvuku, je možné vykonať denerváciu slnečného plexu alkoholom a bupivakainom a tým znížiť bolestivý syndróm. V prípade výraznej striktúry papily alebo distálnej časti pankreatického kanálika môže byť ERCP účinná pri sfinkterotomii, stentovaní alebo dilatácii.

Perorálne podávanie hypoglykemických liekov je zriedka účinné pri liečbe cukrovky spôsobenej chronickou pankreatitídou. Inzulín je potrebné predpisovať s opatrnosťou, lebo dlhší hypoglykémie môže dôjsť v dôsledku nedostatku sekrécie glukagónu a bunky a nedostatočnej účinnosti sekrécie k hypoglykémii vyvolanej inzulínom.

Pacienti, ktorí majú chronickú pankreatitídu, sú vystavení zvýšenému riziku rakoviny pankreasu. Zvýšenie príznakov chronickej pankreatitídy, najmä spojené s vývojom striktúry pankreasu, vyžaduje vyšetrenie na malignitu. Môže zahŕňať cytologickú analýzu odštiepkov z striktúry alebo stanovenia markerov krvného séra (napr. CA 19-9 karcinoembryonálny antigén).