Lekársky expert článku
Nové publikácie
Chronická parodontitída
Posledná kontrola: 04.07.2025

Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.
Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.
Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.
Chronická parodontitída je jednou z foriem zápalu v periapikálnych tkanivách zuba. Ako typ patológie parodontálnych väzov sa chronický zápal môže vyvinúť bez klinicky prejavenej exacerbácie alebo byť dôsledkom akútnej formy parodontitídy, ktorá nebola adekvátne liečená.
Chronický zápal parodontu je vždy spôsobený možnosťou odtoku exsudátu, zvyčajne do zubnej dutiny. Neustály prílev patogénnych mikroorganizmov do parodontálnych tkanív vyvoláva aktiváciu ďalších zápalových procesov v oblastiach tela vzdialených od zubov - vo vnútorných orgánoch a systémoch. V závislosti od príčiny, ktorá proces vyvoláva, môže byť chronická parodontitída dlhodobá a asymptomatická, má tendenciu sa periodicky zhoršovať a ustupovať. Neustále a progresívne patogénne účinky na parodontálnu medzeru najčastejšie vedú k destabilizácii zubov, deštrukcii kostného tkaniva a závažným komplikáciám vrátane osteomyelitídy.
Príčiny chronickej parodontitídy
Hlavnými faktormi, ktoré vyvolávajú chronický zápal parodontálneho tkaniva, sú kaz a jeho dôsledok – pulpitída. V závislosti od lokalizácie zápalového procesu môžu byť príčiny chronickej parodontitídy spojené s infekčnou kontamináciou aj s traumatickým poškodením zuba.
Apikálna, teda apikálna parodontitída, je vyvolaná infikovanou zubnou dreňou a marginálny alebo okrajový zápal parodontu je najčastejšie spôsobený mechanickou mikrotraumou - zvykom hryzenia pera, ceruzky, lúskania orechov, menej často údermi alebo modrinami. Treťou najčastejšou príčinou v zozname príčin je liekový faktor, keď je zápalový proces vyvolaný nesprávnou liečbou pulpitídy, ako aj lokálnou alergickou reakciou na injekčne podaný liek alebo zubný materiál počas plombovania zuba.
V zubnej praxi podľa štatistík zaujíma vedúce postavenie infekčná chronická parodontitída, ktorá sa vyvíja v dôsledku poškodenia periapikálnych tkanív nehemolytickými a hemolytickými streptokokmi. Toxické látky uvoľňované patogénnymi mikroorganizmami do zubnej drene vstupujú do parodontálneho tkaniva cez koreňový kanálik, menej často infekcia preniká do parodontu hematogénne alebo lymfaticky.
Okrem toho existujú takzvané sekundárne faktory, ktoré aktivujú príčiny chronickej parodontitídy:
- Porušenie rovnováhy mikroflóry v ústnej dutine.
- Maloklúzia zubov (maloklúzia).
- Metabolická porucha v tele.
- Nerovnováha mikroelementov a nedostatok vitamínov.
- Chronické ochorenia vnútorných orgánov.
- Stav po infekčnom alebo vírusovom ochorení.
- Cukrovka.
- Endokrinné patológie.
- Významné zníženie imunitnej aktivity.
Príznaky chronickej parodontitídy
Nebezpečenstvo chronickej parodontitídy spočíva v jej asymptomatickom priebehu, keď človek zápal prakticky nepociťuje. Zmazané príznaky chronickej parodontitídy neumožňujú včasnú diagnostiku a liečbu, čo vedie k predčasnej strate zubov. Medzi alarmujúce príznaky, ktorým treba venovať pozornosť, patrí mierna bolesť pri hryzení tvrdých jedál. Mierne nepohodlie je možné aj pri perkusii, poklepávaní na zub. Za výraznejší príznak zápalu možno považovať vznik fistuly na ďasne, čo je spravidla spôsob odtoku nahromadeného zápalového exsudátu. Bohužiaľ, keď sa vytvorí fistula, produkty rozkladu vyjdú von, všetky bolestivé príznaky ustúpia, takže je pomerne zriedkavé, aby človek navštívil zubára a spustil zápalový proces, ktorý sa dlhodobo vyvíja až do vážneho zhoršenia.
Prejavy a príznaky chronickej parodontitídy závisia od typov zápalu, ktoré môžu byť nasledovné:
- Chronická fibrózna parodontitída. Pomerne zriedkavá forma zápalového procesu, charakterizovaná postupnou náhradou postihnutých periodontálnych tkanív hustejšími vláknitými vláknami. Priebeh zápalu je veľmi pomalý, človek prakticky nepociťuje nepohodlie, sú možné krátkodobé pocity bolesti, ktoré rýchlo prejdú bez stopy. Fibrózna forma zápalu sa spravidla diagnostikuje náhodne, keď pacient navštívi zubára z úplne iného dôvodu, napríklad na ošetrenie blízkeho zuba.
- Chronická granulujúca parodontitída je výraznejšia a prejavuje sa tvorbou fistúl pod sliznicami alveol. Zápalový proces je sprevádzaný deštrukciou kostnej platničky alveolárneho výbežku, granulácia sa šíri cez vytvorené kostné defekty bez toho, aby spôsobovala bolesť. Absencia bolesti sa vysvetľuje tým, že exsudát nachádza výstup cez otvor fistuly, ale ak granulačné útvary rastú, človek môže pociťovať bolesť a nepohodlie pri konzumácii tuhej potravy. Okrem toho je ťažké si veľkú fistulu nevšimnúť sama o sebe, tento príznak by mal slúžiť ako dôvod na okamžitú lekársku pomoc.
- Chronická granulomatózna parodontitída je zápal periodontálnych tkanív s tvorbou špecifickej kapsuly vyplnenej granulómami. Tento typ zápalového procesu je najčastejšie asymptomatický a je nebezpečný, pretože zväčšený cystogranulóm vyžaduje chirurgickú liečbu. Medzi alarmujúce príznaky môže patriť zmena farby zubov, reakcia na teplotu jedla a mierne nepohodlie pri hryzení do tvrdých potravín.
Všetky typy chronickej parodontitídy, napriek asymptomatickému priebehu, sa vyznačujú všeobecným intoxikačným účinkom na organizmus, preto medzi sekundárnymi nediferencovanými príznakmi treba spomenúť periodické zhoršovanie zdravotného stavu, malátnosť, zníženú aktivitu, niektoré príznaky podráždenia CNS. Okrem toho chronický zápal parodontu tak či onak ovplyvňuje lymfatický systém, ktorý reaguje na patologický proces zväčšením regionálnych uzlín.
Exacerbácia chronickej parodontitídy
Jediným spôsobom, ako včas odhaliť a diagnostikovať chronický priebeh zápalového ochorenia parodontu, je exacerbácia. Najčastejšie sa exacerbácia chronickej parodontitídy vyvíja na pozadí sprievodného celkového ochorenia a má závažné následky vo forme abscesov, periostitídy, flegmónu alebo osteomyelitídy čeľustného kostného tkaniva. Odontogénne exacerbácie sú možné aj ako nezávislý stav, keď patogénne mikroorganizmy prenikajú do maxilofaciálnych tkanív hematogénnou alebo rinogénnou cestou, vo väčšine prípadov ide o stafylokokovú alebo streptokokovú infekciu.
Príznaky exacerbácie chronickej parodontitídy:
- Zhoršenie celkového zdravia v dôsledku intoxikácie tela.
- Je možné zvýšenie telesnej teploty.
- Bolesť hlavy.
- Bolesť v oblasti infikovaného zuba.
- Jasná lokalizácia bolesti, pacient vždy presne ukazuje na boľavý zub.
- Opuch ďasien, infiltrácia.
- Absces sa môže vytvoriť, keď zápalový exsudát nemá odtok.
- Zvýšená bolesť zubov pri jedle alebo perkusii.
- Pohyblivosť zubov.
- Pocit „rastúceho zuba“; zdá sa, že zub sa pohybuje z lôžka v dôsledku opuchnutých periapikálnych tkanív.
- Zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín.
- Je možný asymetrický opuch tkanív tváre.
Chronická parodontitída v akútnom štádiu
Exacerbácia chronického zápalu je v klinickom zmysle identická s príznakmi akútnej hnisavej parodontitídy. Štádium exacerbácie má spravidla predchádzajúce epizódy miernej aktivácie symptómov, ktoré samy odzneli a pacient nevyhľadal lekársku pomoc.
Chronická parodontitída v akútnom štádiu je najčastejšie prejavom rastu granulačných útvarov v tkanivách parodontu. Periodontitis chronika granulans exacerbata je pomerne závažný zápalový proces, kedy sa objavujú viditeľné klinické príznaky vo forme bolesti pri jedení, pocitu zväčšeného zuba (typický syndróm prerasteného zuba), opuchu ďasien, menej často tváre. Objektívnymi príznakmi sú hlboká kazivá dutina, často gingiválna fistula s uzavretým priechodom, bolestivé pocity pri perkusii zuba, hyperemická sliznica ústnej dutiny.
Chronická parodontitída v akútnom štádiu sa môže klinicky podobať akútnej osteomyelitíde čeľuste, abscesu tkaniva parodontu, exacerbácii hlbokého kariózneho procesu alebo akútnej sinusitíde. Potreba rozlišovať klinické prejavy pri chronickej forme parodontitídy môže komplikovať diagnostiku, ale moderná stomatológia má presné metódy a vybavenie, ktoré umožňujú včasné objasnenie a potvrdenie správnej diagnózy. Primárne diagnostické predpoklady sa vylučujú alebo potvrdzujú rádiografiou, presnejšie snímkou, ktorá jasne ukazuje rozšírenú parodontálnu medzeru s charakteristickým vzorom „plameňa“. V prípade potreby sa vykonáva niekoľko rádiografických vyšetrení (panoramatických snímok), ktoré pomáhajú sledovať dynamiku účinnosti terapie.
Chronická parodontitída v akútnom štádiu sa najčastejšie lieči konzervatívnou liečbou, ktorá zahŕňa vytvorenie prístupu do kanálika, mechanickú sanáciu a ošetrenie vrátane podávania antiseptík a potrebných liekov. Po zastavení hlavného zápalového procesu sa zub uzavrie trvalou výplňou. Avšak pokročilý zápal, komplikovaný periostitídou, flegmónom, ktorý vylučuje možnosť zachovania zuba, môže vyžadovať chirurgický zákrok. Aby sa zabránilo šíreniu infekcie do okolitých tkanív a zubov, urobí sa rez v ďasne, vytvoria sa podmienky na odtok hnisavého exsudátu a vykonáva sa liečba zameraná na neutralizáciu intoxikácie tela.
Možná je aj hemisekcia alebo amputácia koreňa, čiastočná resekcia apexu a zub môže byť úplne odstránený, ak konzervatívna terapia neprináša výsledky a zápal neustúpi do 5-7 dní.
Exacerbácie sú možné pri akomkoľvek type chronického zápalu v parodonte, ale podľa štatistík v tomto zozname „vedie“ granulujúca parodontitída, ktorá sa vyznačuje opakujúcim sa priebehom a pomerne rýchlym vývojom procesu v dôsledku proliferácie granulácií.
Chronická parodontitída u detí
Chronický zápal v parodontálnej oblasti je u detí častejší ako u dospelých, obzvlášť častá je chronická granulujúca parodontitída mliečnych zubov v oblasti molárov (rozdvojenie koreňového systému). Etiológia a faktory, ktoré vyvolávajú chronickú parodontitídu u detí, sa veľmi nelíšia od príčin zápalového procesu u starších pacientov, existujú však určité zvláštnosti. Špecifickosť štruktúry parodontálneho tkaniva v detstve je taká, že ďasno aj periapikálny aparát majú voľnú štruktúru, tkanivové vlákna nemajú dostatočnú hustotu. To robí parodontálne tkanivo náchylnejším na infekciu, poranenie, ale tiež vytvára podmienky pre neustále šírenie a odtok zápalového exsudátu, čím sa zabraňuje jeho hromadeniu a tvorbe cýst a granulómov.
Chronický zápal parodontu u detí môže byť primárny alebo sa môže vyvinúť ako dôsledok zmeškanej a neliečenej exacerbácie vrátane exacerbácie pulpitídy. Vedúce miesto v zozname etiologických príčin zaujíma kazy dentis - zubný kaz, ktorý je dnes podľa štatistík diagnostikovaný u 80 % detí. V dôsledku kazivého poškodenia zuba sa vyvíja pulpitída, ktorá sa tiež často nelieči v správnom čase, pokročilý zápal drene vytvára všetky podmienky pre prenikanie infekcie do parodontálneho tkaniva, čo často vedie k predčasnej strate zubov. Okrem toho nebezpečenstvo, ktoré predstavuje chronická parodontitída u detí, spočíva v patogénnom účinku na základy blízkych zubov, keď sa posunú, koreň prestane rásť podľa fyziologických noriem, zub buď prerezáva pred termínom splatnosti, alebo rastie chybne.
Klinické prejavy chronického zápalu v parodonte nie sú vyjadrené, dieťa môže často pociťovať dočasné nepohodlie pri jedení, ale nevenuje mu pozornosť. Detekcia parodontitídy je možná iba počas exacerbácií procesu, keď sa objaví silná bolesť, alebo počas pravidelných dispenzárnych vyšetrení, ktoré by sa mali stať pravidlom pre každé moderné dieťa.
Parodontitídu mliečnych zubov možno liečiť konzervatívne aj chirurgicky, všetko závisí od stavu zuba a stupňa zanedbania zápalu. Ak sú tkanivá parodontu úplne zapálené, existuje riziko poškodenia zárodku susedného zuba, a preto sa príčinný zub musí extrahovať. Ak je možné mliečny zub zachrániť, kanálik sa sanuje, zápal sa zastaví a zub sa vyplní.
Chronické formy parodontitídy
V závislosti od povahy deformácie periapikálnych tkanív, morfologického a klinického obrazu môžu byť chronické formy parodontitídy nasledovné:
- Fibrózna parodontitída.
- Granulujúca parodontitída.
- Granulomatózna parodontitída.
Vláknitá forma chronického zápalu parodontu sa vyznačuje dlhým asymptomatickým priebehom procesu, pri ktorom sú tkanivá parodontálnej medzery nahradené hrubšími, hustejšími vláknitými vláknami. Spojivové tkanivo nie je fyziologicky a anatomicky prijateľné pre periapikálny aparát, nevytvára podmienky pre normálne prekrvenie zuba, takže väzy postupne strácajú svoje funkcie. Najčastejšie človek nepociťuje nepohodlie a bolesť, zápal sa klinicky prakticky neprejavuje. Vláknitý zápal je možné diagnostikovať iba pomocou röntgenového vyšetrenia, k tomu dochádza počas bežného vyšetrenia alebo počas liečby blízkeho zuba.
Granulačná forma parodontitídy sa tiež vyvíja bez zjavných klinických príznakov, ale zápal rýchlejšie postihuje parodont. Okrem toho si vytvorenú fistulu môže pacient všimnúť sám a môže byť dôvodom na kontaktovanie zubára. Ak má fistula otvorený priechod, zápalový exsudát prúdi do ústnej dutiny, čo pomáha zmierniť bolesť a tiež zabezpečuje pomalý priebeh procesu. Nebezpečenstvo granulujúcej parodontitídy spočíva v postupnom zničení alveolárneho výbežku, pokročilý proces často neumožňuje zachovať zub a musí sa úplne odstrániť.
Granulomatózna parodontitída sa vyznačuje postupnou tvorbou cysty, ktorá nespôsobuje bolesť. Granulóm tlačí na alveolárny výbežok, postupne ho posúva a ničí, čo vedie k nezvratnému procesu vo forme zlomeniny koreňa zuba alebo osteomyelitídy. Cystogranulómy sú navyše zdrojom neustálej infekcie vo vnútri tela a vytvárajú podmienky pre chronické zápalové procesy vo vnútorných orgánoch.
Slabé klinické prejavy neumožňujú včasné odhalenie granulomatózneho zápalu a najčastejšie sa lieči chirurgicky.
Chronická granulujúca parodontitída
Chronický zápal v granulujúcej forme sa považuje za jeden z najaktívnejších typov chronickej parodontitídy, pretože samotná tvorba granulácie môže spôsobiť nepohodlie, a preto má pacient možnosť okamžite kontaktovať zubára a získať adekvátnu pomoc. Granulačné tkanivo sa dokáže šíriť cez stenu alveolárneho výbežku až na kožu tváre, niekedy úplne nahrádza kostné tkanivo alveoly. Periodické akútne fázy procesu sprevádzajú tvorbu fistuly, cez ktorú nahromadený exsudát nachádza odtok. Hneď ako je obsah schopný vyjsť von, exacerbácia ustúpi a proces sa opäť stáva pomalým, asymptomatickým. Klinické príznaky tiež chýbajú v dôsledku senzibilizácie tela, ktoré sa jedinečným spôsobom prispôsobuje neustálej infekcii zo zdroja odontogénneho zápalu. Chronická granulujúca parodontitída sa tiež vyznačuje toxickým účinkom na telo v dôsledku resorpcie v alveolárnom výbežku a absorpcie produktov zápalu do krvného obehu. Paradoxne, fistula, ktorá uvoľňuje exsudát do ústnej dutiny, môže znížiť intoxikáciu; Hneď ako sa fistula zablokuje, proces prechádza do akútneho štádia a aktivuje celkovú otravu tela. Granulačná forma zápalu sa na rozdiel od iných typov chronického zápalu periodontálneho tkaniva považuje za pomerne dynamickú a ľahko diagnostikovateľnú.
Príznaky chronickej granulujúcej parodontitídy závisia od fázy procesu (exacerbácia alebo remisia) a môžu byť nasledovné:
- Počas akútnej fázy sa môže pri mechanickom tlaku na zapálený zub vyskytnúť mierna bolesť.
- Bolesť má paroxysmálny charakter a zosilňuje sa pri konzumácii tuhého jedla.
- Okolo postihnutého zuba sa môže vyskytnúť mierny opuch ďasien.
- V oblasti vrcholu zuba je jasne hmatateľný infiltrát.
- Exacerbácia najčastejšie končí tvorbou fistuly, ktorá neutralizuje bolesť.
- Ak sa granulačné tkanivo aktívne šíri, človek môže pocítiť tvorbu atypického tesnenia v ústnej dutine - pod sliznicou.
- Počas fázy remisie sa môže vyskytnúť bolesť pri konzumácii teplého jedla.
- Najčastejšie sa v zube nachádza kazová dutina, keď sa do nej dostanú kúsky jedla, môže sa vyskytnúť bolestivý pocit, ktorý po ošetrení dutiny a odstránení čiastočiek jedla ustúpi.
Chronická granulujúca parodontitída sa lieči dlhodobo, prognóza závisí od štádia zápalu a dĺžky jeho priebehu. Moderná stomatológia sa snaží o metódy liečby šetrné k zubom, ale úplne zničený koreňový apex, hrozba šírenia infekcie do okolitých tkanív, môže byť dôvodom na extrakciu pôvodného zuba.
[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]
Chronická granulomatózna parodontitída
Granulomatózna forma chronickej parodontitídy sa považuje za jednu z najpomalších klinických prejavov. Tento typ zápalu sa môže vyvinúť ako samostatné ochorenie, ale môže byť aj dôsledkom granulačného procesu v štádiu remisie, keď sa v apexovej zóne vytvorí vláknitá kapsula, ktorá sa mení na cystogranulomový stav. Je to husté vláknité tkanivo, ktoré bráni ďalšiemu prenikaniu infekcie do tela a slúži ako bariéra proti šíreniu bakteriálnych produktov rozpadu. Chronická granulomatózna parodontitída sa vyznačuje dlhým asymptomatickým priebehom, jediným viditeľným znakom môže byť pomerne veľká granulomatózna formácia v projekcii apikálnej zóny koreňa zuba.
Podľa morfologických znakov sa granulomatózna parodontitída klasifikuje do 3 typov zápalu:
- Jednoduchá granulomatózna parodontitída, pri ktorej granulómy pozostávajú z hustého vláknitého tkaniva.
- Epitelová granulomatózna parodontitída, keď štruktúra granulómov zahŕňa epitel. Takéto útvary vyzerajú ako radikulárne cysty a môžu byť znakom primárneho onkologického procesu v čeľusti.
- Cystogranulomatózna parodontitída, pri ktorej granulómy tvoria cysty so zápalovým exsudátom vo vnútri.
Granulómy majú tendenciu byť lokalizované v apexovej zóne aj na strane koreňa (apikálne-laterálne), ako aj v bifurkačnej zóne viackoreňových zubov.
Liečba jednokoreňových zubov postihnutých granulomatóznou parodontitídou sa vykonáva v jednom sedení za predpokladu, že je kanálik dobre priechodný. Liečebný režim je štandardný:
- Otvorenie a mechanické ošetrenie apikálneho koreňového kanálika.
- Sanácia kanála a liečba zápalového zamerania až do úplného odtoku exsudátu.
- Uzatvorenie kanála výplňou.
Viackoreňové zuby sa liečia ťažšie, pretože prístup do kanálikov je buď uzavretý, alebo ťažký. Takáto parodontitída je plná komplikácií vo forme exacerbácií procesu, ktoré sa zastavujú pomocou fyzioterapie, protizápalových liekov a pravidelných aseptických výplachov. Ak sa infekcia rozšírila pod periost, ďasno, na vytvorenie vývodu pre nahromadené produkty rozpadu sa používa disekcia ďasnového tkaniva. Ak konzervatívna terapia nie je účinná, lekár vykoná čiastočnú alebo úplnú resekciu zapáleného koreňového vrcholu alebo pri liečbe viackoreňového zuba vykoná replantáciu.
Vo všeobecnosti možno granulomatóznu parodontitídu považovať za vyliečenú najskôr po roku, kedy dôjde k úplnému zjazveniu a regenerácii tkaniva v mieste granulómov.
[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]
Chronická fibrózna parodontitída
Najmiernejšou formou zápalu parodontu, najmenej asymptomatickým a klinicky neprejavným typom je chronická fibrózna parodontitída (periodontitis chronika fibroza).
Patogeneticky dochádza k fibróznemu rastu postupne, nepovšimnuto a môže byť nezávislým procesom, ale aj dôsledkom exacerbácie granulomatózneho alebo granulujúceho zápalu periodontálneho tkaniva. Okrem hrubých fibróznych vlákien nahrádzajúcich periodontálne štruktúry sú v ústnej dutine pri vyšetrení viditeľné malé ložiskové infiltráty obsahujúce lymfocyty, apikálny otvor koreňa obsahuje zvýšené usadeniny cementových prvkov (hypercementóza) a pozdĺž obvodu periodontu sa tvoria oblasti osteosklerózy. V dôsledku neustálej náhrady tkaniva sa periodontálna štrbina rozširuje a periodontum postupne stráca svoje funkčné vlastnosti.
Zápal prebieha bez nepríjemných pocitov a takmer bez bolesti. Veľmi zriedkavo môžu pacienti pociťovať miernu bolesť pri silnom tlaku na kauzálny zub, spravidla sa to stáva pri neúspešnom hryzení tvrdého jedla, orechov alebo kôstok. Chronickú fibróznu parodontitídu možno diagnostikovať iba pomocou röntgenu a termických testov. Diagnostika sa vykonáva v diferenciálnom kanáli, pretože fibrózna forma bez špecifických príznakov sa môže podobať pulpitíde v gangrenóznom štádiu, kazu.
Liečba fibrózneho zápalu je pomerne úspešná, ide o najpriaznivejšiu formu parodontitídy z terapeutického hľadiska. Aj keď je zubný kanálik obturovaný, neotvára sa, pretože nie je potrebné vytvárať odtok pre neexistujúci exsudát. Zápalový proces postihuje iba parodontálnu medzeru bez ovplyvnenia okolitých tkanív. Ak je infekčné ložisko veľké a nachádza sa v oblasti vrcholu, je možné kanálik otvoriť a dezinfikovať ho, diatermokoagulácia zubnej drene je extrémne zriedkavá. Po dezinfekcii sa umiestni dočasná výplň a pri druhej návšteve zubára sa pacientov zub uzavrie trvalou výplňou.
Chronická apikálna parodontitída
Chronická forma zápalu v parodonte sa delí na typy podľa lokalizácie procesu:
- Apikálna alebo chronická apikálna parodontitída.
- Marginálna alebo gingiválna (marginálna) chronická parodontitída.
Najčastejšou formou chronického zápalu je apikálna forma; gingiválna (marginálna) parodontitída je najčastejšie dôsledkom neustálej mikrotraumy.
Apikálny zápal vďačí za svoj názov lokalizácii zápalu – v apexe (vrchu) koreňa. Chronická deštrukcia periodontálnych tkanív spravidla začína práve v tejto zóne, čo sa vysvetľuje vertikálnou cestou šírenia infekcie.
Chronická parodontitída v zóne koreňového apexu je zápal periapikálnej štruktúry, lokalizovaný priamo v blízkosti apikálneho otvoru, menej často postihujúci ústia laterálnych častí väzov. Zápalový proces môže nadobudnúť chronickú formu iba za podmienky senzibilizácie tela, jeho adaptívnej reakcie na neustály vplyv patogénnych mikroorganizmov. Takáto podmienená rovnováha medzi infekciou a lokálnou ochrannou reakciou môže trvať roky, čo zhoršuje proces a vytvára prostredie pre postupnú infekciu vnútorných orgánov a systémov.
Apikálna parodontitída môže mať fibróznu, granulujúcu a granulomatóznu formu; všetky tri typy zápalu sa vyznačujú asymptomatickým priebehom a diagnostikujú sa iba v akútnom štádiu alebo náhodne počas bežných zubných prehliadok.
Etiológia chronickej apikálnej parodontitídy, najmä u detí, je spojená s infekciou, ktorá sa môže vyvinúť v ústnej dutine v dôsledku pokročilého kazu a následne pulpitídy. Akýkoľvek typ chronického apikálneho zápalu je náchylný na exacerbácie, prechod do hnisavého procesu a tiež na recidívy.
Najpriaznivejším priebehom je fibrózna apikálna parodontitída, týka sa stabilizačných, adaptačných procesov. Granulačná a granulomatózna parodontitída sú deštruktívne zápaly, často ťažko diagnostikovateľné, plné komplikácií a ťažko reagujúce na konzervatívnu zubošetrujúcu terapiu.
Chronická apikálna parodontitída
Pred pochopením príčin, ktoré vyvolávajú Periodontitis chronika apicalis – chronickú apikálnu parodontitídu, je potrebné objasniť, ako je anatomicky prepojený apikálny otvor koreňa zuba a periodontálne tkanivo.
Zubná dreň má priame spojenie s vrcholom parodontu, jej tkanivá sú spojené s vrcholom parodontu pomocou bočných otvorov a kanálikov. Ak sa dreň zapáli a nie je včas liečená, produkty zápalového procesu sa postupne šíria cez apex do všetkých parodontálnych tkanív, ale najprv je postihnutý apikálny otvor. Takto sa vyvíja chronická apikálna parodontitída, ktorá je najčastejšie dôsledkom dlhodobého poškodenia kazom, a potom pulpitída. Keďže parodont je vo svojich ochranných vlastnostiach oveľa aktívnejší ako tkanivo drene, zápalový proces sa zriedka prejavuje výraznými príznakmi, patologická rovnováha a neustály „boj“ proti infekcii v parodonte môže trvať roky bez toho, aby bol sprevádzaný citeľným diskomfortom alebo bolesťou. Jediným príznakom po určitom období môže byť tvorba granulómu alebo cysty dostatočne veľkej na to, aby ju pacient začal cítiť v ústnej dutine.
Takýto latentný priebeh procesu je spojený s mnohými ťažkosťami, diagnostickými aj terapeutickými. Chronický apikálny zápal sa svojimi pomalými a neprejavenými príznakmi môže podobať periapikálnej osteofibróze, sklerotizujúcemu fibrómu, neoplázii a následkom traumy ďasien.
V etiologickom zmysle sa príčina chronického zápalu apikálneho hrotu zisťuje ľahšie, najčastejšie je spôsobená pulpitídou, ktorú potvrdzuje röntgenové vyšetrenie. Röntgenové vyšetrenie jasne určuje patologické rozšírenie parodontálnej medzery, vyšetrenie umožňuje identifikovať citlivosť kauzálneho zuba na perkusiu.
Ďalšie príznaky, ktoré môžu sprevádzať chronický apikálny výbežok v parodonte:
- Počas období exacerbácie zápalu je možná citeľná bolesť, ktorá sa zosilňuje mechanickým tlakom na postihnutý zub.
- Bolesť má bolestivý charakter a môže ustúpiť a sama sa vrátiť.
- Nie je opuch ďasien.
- Pri granulujúcej forme apikálneho zápalu možno na sliznici v oblasti kauzálneho zuba pozorovať infiltráty naplnené lymfocytmi.
- Granulomatózna forma apikálnej parodontitídy sa vyznačuje tvorbou pomerne veľkých cystogranulómov.
- Keď sa vytvorí fistula a exsudát odtečie, bolesť ustúpi.
- Možné sú sekundárne príznaky celkovej intoxikácie, ktoré nie sú špecifické a najčastejšie sa nediagnostikujú ako dôsledok chronickej infekcie tela. Slabosť, únava, strata chuti do jedla, ktoré nie sú spôsobené zjavnými faktormi, by sa mali starostlivo vyšetriť na súvislosť s chronickým zápalom v ústnej dutine.
Liečba chronického zápalu apikálnej časti parodontu závisí od zložitosti, stupňa zanedbania procesu a formy parodontitídy. V súčasnosti sa zubní lekári snažia o metódy šetrné k zubom, takže ak je to možné, zubný kanálik sa sanituje a vytvárajú sa podmienky pre adekvátne odstránenie zápalového exsudátu. Po zastavení zápalu sa zub utesní výplňou. Extrakcia zuba je možná aj v prípadoch, keď je zubné kostné tkanivo dôkladne zničené, pohyblivosť zuba je vysoká a existuje riziko šírenia infekcie do iných, zdravších tkanív.
Diagnóza chronickej parodontitídy
Diagnóza zápalového procesu v periapikálnej štruktúre sa vykonáva podľa štandardnej schémy, ale diagnostika chronickej parodontitídy je vždy dosť náročná kvôli pomalému a asymptomatickému priebehu procesu.
Ústne vyšetrenia sa vykonávajú podľa všeobecne akceptovaného algoritmu v zubnej praxi - kladenie otázok a zber anamnézy, vyšetrenie ústnej dutiny, analýza a hodnotenie výsledkov klinických a inštrumentálnych vyšetrení. Hlavnými metódami, ktoré pomáhajú potvrdiť chronickú formu parodontitídy, sú vyšetrenie a rádiografia.
Röntgenové snímky sa robia opakovane - počas prvej návštevy lekára, po terapeutických opatreniach a tiež počas endodontickej liečby, aby sa sledovala dynamika a účinnosť prijatých opatrení. Okrem röntgenových snímok sú dôležitými ukazovateľmi aj kvantitatívne výsledky založené na bodovej stupnici; táto metóda sa používa na určenie stupňa deštruktívneho poškodenia koreňového vrcholu a celkového narušenia periapikálnych tkanív.
Klinické vyšetrenie zahŕňa nasledujúce metódy:
- Dôkladné vyšetrenie celej ústnej dutiny.
- Perkusia kauzálneho zuba.
- Palpácia ústnej dutiny a periapikálnych tkanív.
- Sondovanie vstupu do zubného kanálika (určenie obštrukcie a bolesti pri prechode).
- Je možné vykonať teplotné testy, ktoré sú najúčinnejšie pri vyšetrení dospelých pacientov. Diagnóza chronickej parodontitídy u detí spravidla nezahŕňa teplotnú metódu kvôli vekovým charakteristikám pacienta a subjektivite opisov pocitov.
- Určenie stupňa pohyblivosti kauzálneho zuba pomocou správneho lisovania alebo translačných pohybov.
- Môže sa použiť rádioviziografia a elektroodontodiagnostika. Elektrodiagnostická metóda umožňuje posúdiť vitalitu zubnej drene.
Najinformatívnejší je röntgenový snímok zuba a okolitých tkanív; interpretácia výsledkov röntgenového snímania zase závisí od skúseností zubára, pretože chronická parodontitída často nemá špecifické prejavy, ale je klasifikovaná ako zápal v rôznych formách - granulačný, fibrózny alebo granulomatózny.
Diagnostika chronickej parodontitídy podľa typu:
- Chronický fibrotický zápal parodontu je veľmi ťažké diagnostikovať, čo sa vysvetľuje absolútne asymptomatickou povahou procesu. Okrem toho je morfologicky a patogeneticky fibrotický zápal veľmi podobný chronickej gangrenóznej pulpitíde, takže hlavnou metódou diferenciácie je röntgenové vyšetrenie a jeho interpretácia. Objektívne vyšetrenie ústnej dutiny ukazuje zjavný kaz (v 95 % prípadov), sondáž kanálika je bezbolestná, zubná korunka je neporušená, zub nereaguje na teplotné podnety, perkusia najčastejšie nie je sprevádzaná bolestivými pocitmi. Röntgenové vyšetrenie jasnejšie definuje zreteľne deformovanú parodontálnu medzeru, ktorá je smerom k vrcholu nápadne rozšírená.
- Chronická granulačná parodontitída sa diagnostikuje o niečo ľahšie ako iné typy chronického zápalu parodontu. Pri vyšetrení ústnej dutiny je viditeľná hyperemická sliznica, ďasná sú mierne edémové, je tu príznak vazoparalýzy (pri stlačení na ďasno sa objaví jamka, ktorá sa pomaly vyrovnáva). Palpácia a perkusia spôsobujú znesiteľnú bolesť, lymfatické uzliny sú zhutnené, môžu byť zväčšené. Röntgen ukazuje charakteristický obraz zriedenia kostného tkaniva v oblasti vrcholu zuba (plameňový vzor).
- Granulomatózna chronická parodontitída sa tiež ťažko diagnostikuje, ak sa granulóm nachádza v hlbokých vrstvách ďasien a nie je jasne vyjadrený. Ak je granulóm lokalizovaný v oblasti líc, v oblasti horných molárov, potom pacient sám presne označuje miesto vydutia. Kazová dutina v príčinnom zube môže byť skrytá, perkusia nespôsobuje bolesť, pomocou palpácie je možné zistiť malé oblasti zhutnenia tkaniva v projekcii skrytého granulómu. Röntgen jasne odhaľuje zónu zriedenia kostného tkaniva, najčastejšie zaobleného tvaru, deštruktívny proces je viditeľný aj v celom zube, najmä v apexe, v okrajových oblastiach koreňa sú viditeľné známky hypercementózy.
[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]
Diferenciálna diagnostika chronickej parodontitídy
Chronický zápal v periapikálnych tkanivách je ťažké diagnostikovať kvôli pomalému priebehu procesu, latentným klinickým príznakom a absencii špecifických symptómov. Preto je diferenciálna diagnostika chronickej parodontitídy taká dôležitá pre výber terapeutického smeru, ktorý pomáha rozlíšiť parodontálny zápal od chronickej pulpitídy, periostitídy, osteomyelitídy a iných ochorení, ktoré sú si klinicky podobné. Hlavným „asistentom“ zubára v tomto náročnom procese je röntgen, samozrejme, praktické lekárske skúsenosti tiež ovplyvňujú presnosť diagnózy, okrem toho včasné vyhľadanie pomoci od pacienta pomáha určiť typ ochorenia, čo sa, žiaľ, nestáva tak často.
Diferenciálna diagnostika chronickej parodontitídy sa môže vykonať podľa nasledujúcich znakov:
Chronický fibrozný zápal parodontu |
Zubný kaz |
Viditeľná zmena farby zubov |
Farba zuba zostáva nezmenená |
Sondovanie je prakticky bezbolestné |
Prechod cez zubný kanálik spôsobuje bolesť |
Teplotné dráždivé látky nespôsobujú bolestivé pocity |
Zub reaguje na teplotné testy |
Röntgenový snímok ukazuje deformáciu, deštrukciu kosti a periodontálneho tkaniva zuba |
Röntgenový snímok nepreukazuje žiadne viditeľné deštruktívne zmeny v zubných tkanivách. |
Prahové hodnoty elektrickej excitability presahujú 100 μA |
Prahové hodnoty elektrickej excitability sú nízke - od 2 do 6 μA. |
Granulujúca parodontitída |
Lokálny gangrenózny proces v buničine |
Zub nereaguje na teplotné podnety |
Bolesť zubov sa zhoršuje pri jedení horúceho jedla |
Bolesť je štipľavá, znesiteľná a spontánne ustúpi. |
Bolesť je neustáleho, bolestivého charakteru. |
Sliznice ústnej dutiny môžu byť hyperemické |
Sliznice ústnej dutiny sú nezmenené. |
Prechod zubného kanálika nespôsobuje bolesť |
Sondovanie kanála je sprevádzané silnou bolesťou |
Röntgenové snímky ukazujú viditeľné zmeny v tkanivách parodontu |
Röntgen ukazuje zmeny v tkanive buničiny |
Existujú príznaky všeobecnej intoxikácie. |
Celkový zdravotný stav nie je narušený |
Granulomatózna parodontitída |
Chronická pulpitída |
Príznak bolesti nie je výrazný, bolesť sa nezvyšuje z horúceho jedla |
Zub bolí pri interakcii s horúcim jedlom a nápojmi |
Farba zuba sa viditeľne mení |
Farba zubov nezmenená |
Sondovanie nie je sprevádzané bolesťou |
Prechod kanálom je veľmi bolestivý |
Teplotné testy nespôsobujú reakciu |
Reakcia na teplotné testy |
Röntgenový snímok ukazuje rozšírenie parodontálneho priestoru, deštrukciu kostného tkaniva |
Röntgenové snímky dokážu ukázať zmeny v kostnom tkanive v 20 – 25 % prípadov. |
Diferenciácia klinických prejavov a výsledkov inštrumentálnych vyšetrení umožňuje zvoliť liečebnú taktiku, ktorá je adekvátna ochoreniu, čo môže následne určiť zachovanie a obnovenie funkcie zuba.
Liečba chronickej parodontitídy
Liečba chronických foriem parodontitídy, ako aj liečebné opatrenia v prípadoch exacerbácie zápalového procesu, môžu byť konzervatívne aj chirurgické. Hlavnou úlohou zubára je rýchlo zastaviť zápal pomocou dôkladnej sanitácie zdroja infekcie. Prevencia šírenia infekcie do okolitých tkanív, protizápalová liečba je možná len za určitých podmienok: •
- Priechodnosť zubného kanálika.
- Jasne lokalizovaný zápalový proces.
- Zachovanie väčšiny kostného tkaniva.
- Absencia príznakov silnej intoxikácie a bolesti.
Prvá fáza liečby chronickej parodontitídy zvyčajne spočíva v mechanickom ošetrení zubnej dutiny a kanálika. Tie sa čistia od produktov rozpadu, ošetrujú sa špeciálnymi antiseptikami a ak je to možné, dutina sa uzavrie trvalou výplňou. Pri pomalom zápale a výraznom hromadení exsudátu sa vytvorí vývod, najčastejšie otvorením upchatého kanálika, a potom sa umiestni dočasná výplň. Po 2-3 dňoch sa vykoná opakovaná sanitácia a zub sa uzavrie trvalou výplňou. Zápal sa úplne odstráni pomocou antibakteriálnych zubných materiálov (pást), možno použiť diatermokoaguláciu, veľmi účinné sú laserové metódy sanitácie a ošetrenia kanálika. Chemické ošetrenie zubnej dutiny sa v súčasnosti používa čoraz menej kvôli riziku možných komplikácií (lieková parodontitída). Okrem toho sa moderná stomatológia zameriava na maximálne zachovanie chrupu a chemická dezinsekcia v tomto zmysle má pomerne agresívny účinok na kostné tkanivo, preto sa nahrádza bezpečnejšími a účinnejšími metódami sanitácie.
Chirurgické metódy liečby:
- Amputácia koreňa zuba.
- Hemisekcia je odstránenie koreňov z viackoreňového zuba.
- Excízia koreňového vrcholu.
- Extrakcia (odstránenie) zuba.
- Incízia a drenáž ďasna.
Tieto metódy sa používajú iba v prípadoch, keď nie je prístup do kanálika, napríklad pri liečbe chronickej parodontitídy zuba múdrosti alebo pri liečbe viackoreňových zubov. Chirurgické metódy sú tiež indikované, keď intrakanálna terapia neprináša očakávaný výsledok a existuje riziko úplného šírenia infekcie do všetkých tkanív ústnej dutiny. Treba poznamenať, že chirurgický zákrok v zubnom lekárstve je extrémnym opatrením, najmä vzhľadom na dostupnosť moderného vybavenia a účinných liekov. Chronický zápal v parodonte však môže viesť k stavom, keď je konzervatívna liečba v zásade nemožná. Je to spôsobené dlhým obdobím zápalu, jeho chronizáciou a rozsahom deštruktívneho poškodenia periapikálnych tkanív.
Samozrejme, endodontická liečba chronickej parodontitídy je priaznivejšia z hľadiska prognózy a zachovania zubov, keď korunková časť zuba a tvrdé štruktúry koreňa zostávajú neporušené. V takýchto prípadoch, za predpokladu, že parodontálny aparát je relatívne zdravý, je možná estetická obnova chrupu alebo ortopédia, ktorá umožňuje zachovať nielen vzhľad zubov, ale aj ich normálnu funkciu.
Liečba chronických foriem parodontitídy
Liečba chronických foriem parodontitídy priamo súvisí s diagnostickými výsledkami, ktoré určujú typ zápalu – granulačný, fibrózny alebo granulomatózny. Konzervatívne metódy liečby sú najbežnejšie, pretože moderná stomatológia sa zameriava na terapiu zachovávajúcu orgány. Chirurgický zákrok sa považuje za extrémne opatrenie, keď endodontické metódy neprinášajú výsledky.
Prvá návšteva zubára zvyčajne začína lokálnou anestéziou, potom sondážou zuba a sanáciou kanálika. Súbežne sa kanálik mechanicky alebo chemicky čistí od produktov kazu, od kazivých usadenín. Stupeň plomby závisí od závažnosti procesu, ak je to možné, zub sa okamžite uzavrie, ak zápal vyžaduje dlhšiu liečbu, umiestni sa dočasná plomba. Najpriaznivejšou liečbou je fibrózna parodontitída, ktorá sa najčastejšie lieči fyzioterapeutickými procedúrami a pravidelnými výplachmi. Granulačná parodontitída je náročnejšia a kvôli svojej prevalencii sa lieči dlhšie. Granulomatózna parodontitída sa považuje za dôsledok granulácie, takže spôsob jej liečby je identický s terapiou granulujúceho zápalu.
Extrakcia zuba, jeho replantácia, cystotómia alebo resekcia koreňového vrcholu sa vykonávajú prísne podľa indikácií, keď konzervatívne metódy nie sú účinné.
V každom prípade liečba chronických foriem parodontitídy závisí od závažnosti zápalu a lekár zvolí adekvátny a najšetrnejší spôsob neutralizácie patologického procesu.
Liečba chronickej granulomatóznej parodontitídy
Granulomatózna parodontitída je zvyčajne dôsledkom predchádzajúcej granulujúcej formy zápalu. Cystické útvary a granulómy sa od seba líšia veľkosťou a práve to určuje výber liečebnej metódy.
Granulóm je absces v periodontálnom tkanive, najčastejšie v oblasti vrcholu, veľkosť granulómu je menšia ako 0,5 centimetra. Ak útvar presiahne veľkosť 0,5 cm a dosiahne centimeter, definuje sa ako cystogranulóm.
Liečba granulomatóznej parodontitídy môže byť chirurgická alebo konzervatívna, všetko závisí od umiestnenia útvarov a ich stavu.
Jednokoreňové zuby, za predpokladu, že sa vytvoril granulóm a kanálik je dobre priechodný, sa ošetrujú v jednom sedení, počas ktorého sa kanálik sanuje, ošetrí, vykoná sa apikálna terapia (diatermokoagulácia) a zub sa utesní výplňou.
Viackoreňový zub vrátane zuba múdrosti spravidla neposkytuje možnosť sanácie kanálika, preto sa ho snažia liečiť konzervatívne impregnačnými metódami (striebrenie, rezorcinol, jodid draselný). Ak sa počas liečby vyvinú komplikácie, najčastejšie sa predpisuje zápal vyvolaný liekmi, fyzioterapia a antiseptické výplachy.
Obdobie úplnej obnovy periodontálnych tkanív môže trvať 12 mesiacov, takže liečba granulomatóznej parodontitídy sa považuje za pomerne náročnú a zdĺhavú. Proces zjazvenia a regenerácie tkaniva sa neustále monitoruje vyšetreniami a röntgenovým vyšetrením. Ak po mesiaci konzervatívnej terapie lekár nevidí pozitívnu dynamiku, je možné použiť chirurgické metódy - resekciu vrcholu, replantáciu zuba.
Liečba chronickej granulujúcej parodontitídy
Chronická granulujúca parodontitída si vyžaduje dlhodobú liečbu, niekedy až šesť mesiacov.
Pacient musí absolvovať aspoň 4 návštevy zubára a okrem nich aj niekoľko ďalších preventívnych návštev na vyšetrenie a potvrdenie účinnosti zvolenej metódy terapie.
- Prvá návšteva:
- Diagnostika.
- Anestézia.
- Otvorenie kanála.
- Sanácia kanálikov, odstránenie kazivých usadenín.
- Odstránenie zvyškov nekrotickej buničiny.
- Prepláchnutie kanála antiseptikami.
- Zavedenie protizápalového činidla do zubného kanálika.
- Umiestnenie dočasnej výplne.
- Antibiotiká môžu byť predpísané vo forme tabliet.
- Druhá návšteva:
- Vyšetrenie ústnej dutiny.
- Odstránenie dočasného výplňového materiálu.
- Preplachovanie kanálov, sanitácia.
- Ďalšie dočasné vyplnenie kanála antiseptickým materiálom.
- Výplň vydrží 2-3 mesiace.
- Tretia návšteva u lekára:
- Röntgenová kontrola.
- Otvorenie kanála a jeho úprava.
- Trvalá zubná výplň.
- Štvrtá návšteva lekára je nevyhnutná na potvrdenie účinnosti liečby a absencie komplikácií.
Liečba granulujúcej parodontitídy môže skončiť aj chirurgickým zákrokom, ak je zápalový proces pokročilý.
V ktorých prípadoch je indikovaná chirurgická liečba granulujúcej parodontitídy?
- Abnormálna poloha vrcholu, zakrivenie vrcholu.
- Nemožnosť sondovať kanál, jeho upchatie.
- Nedostatočná účinnosť konzervatívnej liečby do jedného mesiaca.
- Progresia zápalu počas liečby.
Prevencia chronickej parodontitídy
Preventívne opatrenia na prevenciu chronickej parodontitídy sú v prvom rade prevencia kazu a potom pulpitídy. To je možné len za nasledujúcich podmienok:
- Pravidelná a dôkladná starostlivosť o ústnu dutinu.
- Jedzte rozumne a obmedzte sladké jedlá.
- Pravidelné návštevy zubára od detstva. Podľa štatistík zubné prehliadky znižujú výskyt zubného kazu o 65 – 70 %.
- Pri prvých alarmujúcich príznakoch vyhľadajte včas lekársku pomoc.
- Dodržiavanie všetkých odporúčaní zubára počas liečby parodontitídy.
Prevencia chronickej parodontitídy je systémový problém, ktorý si vyžaduje nielen vedomý postoj k vlastnému zdraviu zo strany pacienta, ale aj neustálu vzdelávaciu prácu zo strany zubných lekárov. Našťastie moderná medicína, najmä zubné lekárstvo, prestala byť traumatickou a dnes by návšteva zubára nemala vyvolávať odmietnutie ani strach. Používanie vysoko účinných metód, dostupnosť presného vybavenia a rôzne metódy tlmenia bolesti robia zubné ošetrenie úplne bezpečným. Preto je hlavnou vecou v prevencii pravidelné kontroly u lekára, pretože iba špecialista dokáže včas odhaliť prvé príznaky kazu, zápalového procesu a iba zubný lekár môže zvoliť správnu metódu liečby.
Chronická parodontitída je v súčasnosti najčastejšie diagnostikovaným ochorením ústnej dutiny a v smutnom zozname zubných problémov sa radí na druhé miesto hneď po zubnom kaze. Chronická forma zápalového procesu je nebezpečná nielen kvôli absencii klinických prejavov, ale aj preto, že je neustálym zdrojom infekcie vnútorných orgánov, takže jediný spôsob, ako sa v tomto zmysle chrániť, je nebáť sa návštev zubára. Aj v prípade exacerbácie bude lekár schopný zvoliť najšetrnejšiu metódu liečby a bude sa snažiť urobiť všetko pre zachovanie zuba a jeho funkcie. Návštevou lekára raz za šesť mesiacov nielenže predídete parodontitíde, ale zabezpečíte aj absenciu kazu, zubného kameňa, a teda skutočne zdravý úsmev.