Chronické zlyhanie obličiek - liečba

Konzervatívna liečba chronického zlyhania obličiek sa delí na symptomatickú a patogenetickú. Jej úlohy zahŕňajú:

• inhibícia progresie chronického zlyhania obličiek (nefroprotektívny účinok);
• spomalenie tvorby hypertrofie ľavej komory (kardioprotektívny účinok);
• eliminácia uremickej intoxikácie, hormonálnych a metabolických porúch;
• eliminácia infekčných komplikácií chronického zlyhania obličiek.

Liek je optimálny na monoterapiu chronického zlyhania obličiek, má nefroprotektívny a kardioprotektívny účinok, je metabolicky neutrálny a nemá žiadne vedľajšie účinky.

Hlavnými smermi konzervatívnej liečby chronického zlyhania obličiek sú korekcia homeostázy dusíka a vody a elektrolytov, liečba arteriálnej hypertenzie a anémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Korekcia homeostázy a metabolických porúch

Nízkobielkovinová diéta (LPD) eliminuje príznaky uremickej intoxikácie, znižuje azotémiu, príznaky dny, hyperkaliémiu, acidózu, hyperfosfatémiu, hyperparatyreoidizmus, stabilizuje reziduálnu funkciu obličiek, inhibuje rozvoj terminálnej urémie, zlepšuje pohodu a lipidový profil. Účinok nízkobielkovinové diéty je výraznejší pri použití v skorých štádiách chronického zlyhania obličiek a pri spočiatku pomalej progresii chronického zlyhania obličiek. Nízkobielkovinová diéta, obmedzujúca príjem živočíšnych bielkovín, fosforu, sodíka, udržiava hladinu sérového albumínu, zachováva nutričný stav, zvyšuje nefroprotektívny a kardioprotektívny účinok farmakoterapie (ACE inhibítory). Na druhej strane, liečba epoetínovými liekmi, ktoré majú anabolický účinok, prispieva k dlhodobému dodržiavaniu nízkobielkovinovej diéty.

Výber nízkobielkovinovej diéty ako jednej z prioritných metód liečby chronického zlyhania obličiek závisí od etiológie nefropatie a štádia chronického zlyhania obličiek.

• V počiatočných štádiách chronického zlyhania obličiek (kreatinín menej ako 0,25 mmol/l) je prijateľná diéta s miernym obmedzením bielkovín (1,0 g/kg telesnej hmotnosti) a kalorickým obsahom najmenej 35 – 40 kcal/kg. V tomto prípade sú vhodnejšie rastlinné sójové bielkoviny (do 85 %), obohatené o fytoestrogény, antioxidanty a obsahujúce menej fosforu ako mäso, ryby a mliečna bielkovina – kazeín. V tomto prípade by sa malo vyhýbať výrobkom z geneticky modifikovanej sóje.
• Pri chronickom zlyhaní obličiek s hladinou kreatinínu 0,25-0,5 mmol/l je indikované väčšie obmedzenie bielkovín (0,6-0,7 g/kg), draslíka (do 2,7 g/deň), fosforu (do 700 mg/deň) pri rovnakom kalorickom obsahu (35-40 kcal/kg). Pre bezpečné používanie nízkobielkovinovej diéty, prevenciu porúch nutričného stavu, sa odporúča použitie ketoanalógov esenciálnych aminokyselín [ketosteril v dávke 0,1-0,2 g/(kg x deň)].
• Pri ťažkom chronickom zlyhaní obličiek (kreatinín nad 0,5 mmol/l) sa kvóty bielkovín a energie udržiavajú na úrovni 0,6 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta, 35 – 40 kcal/kg, ale draslík je obmedzený na 1,6 g/deň a fosfor na 400 – 500 mg/deň. Okrem toho sa pridáva celé spektrum esenciálnych keto/aminokyselín [ketosteril 0,1 – 0,2 g/(kg x deň)]. „Ketosteril“ nielenže znižuje hyperfiltráciu a produkciu PTH, eliminuje negatívnu dusíkovú bilanciu, ale aj znižuje inzulínovú rezistenciu.
• Pri chronickom zlyhaní obličiek u pacientov s dnavou nefropatiou a diabetom 2. typu (NIDDM) sa odporúča nízkobielkovinová diéta s hypolipidemickými vlastnosťami, modifikovaná potravinárskymi prísadami s kardioprotektívnym účinkom. Strava je obohatená o polynenasýtené mastné kyseliny: pridávajú sa morské plody (omega-3), rastlinný olej (omega-6), sójové výrobky, sorbenty cholesterolu v potravinách (otruby, obilniny, zelenina, ovocie), kyselina listová (5-10 mg/deň). Dôležitým spôsobom prekonania uremickej inzulínovej rezistencie je použitie súboru fyzických cvičení, ktoré normalizujú nadmernú telesnú hmotnosť. Zároveň zvýšenie tolerancie na fyzickú aktivitu zabezpečuje liečba epoetínmi (pozri nižšie).
• Na zníženie príjmu fosforu, okrem živočíšnych bielkovín, obmedzte konzumáciu strukovín, húb, bieleho chleba, červenej kapusty, mlieka, orechov, ryže a kakaa. Ak existuje sklon k hyperkaliémii, vylúčte sušené ovocie (sušené marhule, datle), chrumkavé, vyprážané a pečené zemiaky, čokoládu, kávu a sušené huby; obmedzte džúsy, banány, pomaranče, paradajky, karfiol, strukoviny, orechy, marhule, slivky, hrozno, čierny chlieb, varené zemiaky a ryžu.
• Prudké obmedzenie produktov obsahujúcich fosfáty (vrátane mliečnych výrobkov) v strave pacienta s chronickým zlyhaním obličiek vedie k podvýžive. Preto sa spolu s nízkobielkovinovou diétou, ktorá mierne obmedzuje príjem fosfátov, používajú lieky, ktoré viažu fosfáty v gastrointestinálnom trakte (uhličitan vápenatý alebo octan vápenatý). Ďalším zdrojom vápnika sú esenciálne keto/aminokyseliny vo forme vápenatých solí. Ak dosiahnutá hladina fosfátov v krvi v tomto prípade úplne nepotlačí hyperprodukciu PTH, je potrebné do liečby pridať aktívne metabolity vitamínu D3 kalcitriol a tiež upraviť metabolickú acidózu. Ak nie je možná úplná korekcia acidózy nízkobielkovinovou diétou, perorálne sa predpisujú citráty alebo hydrogenuhličitan sodný, aby sa hladina SB udržala v rozmedzí 20-22 mEq/l.

1 g porcia jedla obsahuje 5 g bielkovín

Produkty	Hmotnosť porcie, g
Chlieb	60
Ryža	75
Obilniny (pohánka, ovsené vločky)	55 – 75
Kuracie vajce (jedno)	50
Mäso	25
Ryby	25
Tvaroh	30
Syr	15 – 25
Bravčová masť (tuk)	300
Mlieko	150
Kyslá smotana, smotana	200
Maslo	500
Zemiak	300
Fazuľa	25
Čerstvý hrášok	75
Čerstvé huby	150
Čokoláda	75
Zmrzlinový krém	150

Enterosorbenty (povidón, hydrolytický lignín, aktívne uhlie, oxidovaný škrob, oxycelulóza) alebo črevná dialýza sa používajú v počiatočných štádiách chronického zlyhania obličiek alebo pri nemožnosti (neochote) dodržiavať nízkobielkovinovú diétu. Črevná dialýza sa vykonáva perfúziou čreva špeciálnym roztokom (chlorid sodný, vápnik, draslík spolu s hydrogénuhličitanom sodným a manitolom). Užívanie povidónu počas 1 mesiaca znižuje hladinu dusíkatého odpadu a fosfátov o 10 – 15 %. Pri perorálnom užití 3 – 4 hodiny pred zákrokom odstráni 6 – 7 litrov črevného dialyzačného roztoku až 5 g neproteínového dusíka. V dôsledku toho sa hladina močoviny v krvi zníži o 15 – 20 % na jeden zákrok a acidóza sa zníži.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba arteriálnej hypertenzie

Liečba chronického zlyhania obličiek spočíva v korekcii arteriálnej hypertenzie. Optimálna hladina arteriálneho tlaku, ktorá udržiava dostatočný prietok krvi obličkami pri chronickom zlyhaní obličiek a nespôsobuje hyperfiltráciu, sa pohybuje v rozmedzí 130/80-85 mm Hg pri absencii závažnej koronárnej alebo cerebrálnej aterosklerózy. Pri ešte nižšej hladine - 125/75 mm Hg - je potrebné udržiavať arteriálny tlak u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek s proteinúriou presahujúcou 1 g/deň. V akomkoľvek štádiu chronického zlyhania obličiek sú ganglioblokátory kontraindikované; guanetidín, systematické užívanie nitroprusidu sodného, diazoxid je nevhodné. Saluretiká, ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu II, betablokátory a centrálne pôsobiace lieky najlepšie spĺňajú ciele hypotenznej liečby konzervatívneho štádia chronického zlyhania obličiek.

Centrálne pôsobiace lieky

Centrálne pôsobiace lieky znižujú krvný tlak stimuláciou adrenergných receptorov a imidazolínových receptorov v centrálnom nervovom systéme, čo vedie k blokáde periférnej sympatickej inervácie. Klonidín a metyldopa sú mnohými pacientmi s chronickým zlyhaním obličiek zle tolerované kvôli zhoršeniu depresie, vyvolaniu ortostatickej a intradialytickej hypotenzie. Okrem toho zapojenie obličiek do metabolizmu týchto liekov diktuje potrebu úpravy dávkovania pri chronickom zlyhaní obličiek. Klonidín sa používa na zmiernenie hypertenznej krízy pri chronickom zlyhaní obličiek, blokuje hnačku pri autonómnej uremickej neuropatii gastrointestinálneho traktu. Moxonidín, na rozdiel od klonidínu, má kardioprotektívny a antiproteinurický účinok, menší centrálny (depresívny) účinok a zvyšuje hypotenzný účinok liekov iných skupín bez narušenia stability centrálnej hemodynamiky. Dávkovanie moxonidínu by sa malo znižovať s progresiou chronického zlyhania obličiek, pretože 90 % lieku sa vylučuje obličkami.

Saluretiká

Saluretiká normalizujú krvný tlak korekciou hypervolémie a odstraňovaním prebytku sodíka. Spironolaktón, používaný v počiatočnom štádiu chronického zlyhania obličiek, má nefroprotektívny a kardioprotektívny účinok pôsobením proti uremickému hyperaldosteronizmu. Pri CF menej ako 50 ml/min sú slučkové a tiazidové diuretiká účinnejšie a bezpečnejšie. Zvyšujú vylučovanie draslíka, metabolizujú sa v pečeni, preto sa pri chronickom zlyhaní obličiek ich dávkovanie nemení. Z tiazidových diuretík je pri chronickom zlyhaní obličiek najsľubnejší indapamid. Indapamid kontroluje hypertenziu ako diuretický účinok, tak aj vazodilatáciou – znižuje OPSS. Pri ťažkom chronickom zlyhaní obličiek (CF menej ako 30 ml/min) je účinná kombinácia indapamidu s furosemidom. Tiazidové diuretiká predlžujú natriuretický účinok slučkových diuretík. Okrem toho indapamid vďaka inhibícii hyperkalciúrie spôsobenej slučkovými diuretikami koriguje hypokalciémiu a tým spomaľuje rozvoj uremickej hyperparatyreózy. Saluretiká sa však nepoužívajú na monoterapiu hypertenzie pri chronickom zlyhaní obličiek, pretože pri dlhodobom užívaní zhoršujú hyperurikémiu, inzulínovú rezistenciu a hyperlipidémiu. Na druhej strane, saluretiká zvyšujú hypotenzívny účinok centrálnych antihypertenzív, beta-blokátorov, ACE inhibítorov a zabezpečujú bezpečnosť spironolaktónu v skorých štádiách chronického zlyhania obličiek - v dôsledku vylučovania draslíka. Preto je prospešnejšie pravidelné (1-2-krát týždenne) podávanie saluretík na pozadí neustáleho príjmu vyššie uvedených skupín antihypertenzív. Vzhľadom na vysoké riziko hyperkaliémie je spironolaktón kontraindikovaný u pacientov s diabetickou nefropatiou v počiatočnom štádiu chronického zlyhania obličiek a u pacientov s nediabetickou nefropatiou - s CF menej ako 50 ml/min. Pacientom s diabetickou nefropatiou sa odporúčajú slučkové diuretiká, indapamid, xipamidom. V politickom štádiu chronického zlyhania obličiek vedie užívanie slučkových diuretík bez adekvátnej kontroly rovnováhy vody a elektrolytov často k dehydratácii s akútno-chronickým zlyhaním obličiek, hyponatriémiou, hypokaliémiou, hypokalciémiou, srdcovými arytmiami a tetániou. Slučkové diuretiká tiež spôsobujú závažné vestibulárne poruchy. Ototoxicita prudko rastie pri kombinácii saluretík s aminoglykozidovými antibiotikami alebo cefalosporínmi. Pri hypertenzii spojenej s cyklosporínovou nefropatiou sa môžu slučkové diuretiká zhoršiť a spironolaktón môže znížiť nefrotoxicitu cyklosporínu.

ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II

ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II majú najvýraznejší nefro- a kardioprotektívny účinok. Blokátory receptorov angiotenzínu II, saluretiká, blokátory kalciových kanálov a statíny zosilňujú a kyselina acetylsalicylová a NSAID oslabujú hypotenzívny účinok ACE inhibítorov. Ak sú ACE inhibítory zle tolerované (bolestivý kašeľ, hnačka, angioedém), nahrádzajú sa blokátormi receptorov angiotenzínu II (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan má urikozurický účinok, ktorý koriguje hyperurikémiu. Eprosartan má vlastnosti periférneho vazodilatancia. Uprednostňujú sa lieky s predĺženým uvoľňovaním metabolizované v pečeni, a preto sa predpisujú pacientom s chronickým zlyhaním obličiek v mierne zmenených dávkach: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Dávky enalaprilu, lizinoprilu, perindoprilu, cilazaprilu sa majú znižovať v súlade so stupňom poklesu CF; Sú kontraindikované pri ischemickej chorobe obličiek, ťažkej nefroangioskleróze, hyperkaliémii, terminálnom chronickom zlyhaní obličiek (kreatinín v krvi nad 6 mg/dl) a po transplantácii - pri hypertenzii spôsobenej nefrotoxicitou cyklosporínu. Použitie ACE inhibítorov v podmienkach ťažkej dehydratácie (na pozadí dlhodobého užívania vysokých dávok saluretík) vedie k prerenálnemu akútnemu zlyhaniu obličiek. Okrem toho ACE inhibítory niekedy znižujú antianemický účinok epoetínových liekov.

[ 11 ], [ 12 ]

Blokátory kalciových kanálov

Medzi výhody blokátorov kalciových kanálov patrí kardioprotektívny účinok s inhibíciou kalcifikácie koronárnych artérií, normalizačný účinok na cirkadiánny rytmus arteriálneho tlaku pri chronickom zlyhaní obličiek a absencia retencie Na a kyseliny močovej. Zároveň sa blokátory kalciových kanálov kvôli negatívnemu inotropnému účinku neodporúčajú pri chronickom zlyhaní srdca. Pri hypertenzii a nefrotoxicite cyklosporínu je užitočná ich schopnosť ovplyvniť aferentnú vazokonstrikciu a inhibovať glomerulárnu hypertrofiu. Väčšina liekov (okrem isradipínu, verapamilu a nifedipínu) sa používa pri chronickom zlyhaní obličiek v normálnych dávkach kvôli ich prevažne hepatálnemu metabolizmu. Blokátory kalciových kanálov dihydropyridínového radu (nifedipín, amlodipín, isradipín, felodipín) znižujú produkciu endotelínu-1, ale v porovnaní s ACE inhibítormi majú menší vplyv na poruchy glomerulárnej autoregulácie, proteinúriu a ďalšie mechanizmy progresie chronického zlyhania obličiek. Preto by sa v konzervatívnom štádiu chronického zlyhania obličiek mali používať dihydropyridínové blokátory kalciových kanálov v kombinácii s ACE inhibítormi alebo blokátormi receptorov angiotenzínu II. Na monoterapiu sú vhodnejšie verapamil alebo diltiazem, ktoré majú výrazný nefroprotektívny a antianginózny účinok. Tieto lieky, rovnako ako felodipín, sú najúčinnejšie a najbezpečnejšie pri liečbe hypertenzie pri akútnej a chronickej nefrotoxicite cyklosporínu a takrolimu. Majú tiež imunomodulačný účinok, ktorý normalizuje fagocytózu.

Antihypertenzívna liečba renálnej hypertenzie v závislosti od etiológie a klinických príznakov chronického zlyhania obličiek

Etiológia a charakteristika chronického zlyhania obličiek	Kontraindikované	Zobrazené
ICHS	Ganglioblokátory, periférne vazodilatanciá	Beta-blokátory, blokátory kalciových kanálov, nitroglycerín
Ischemická choroba obličiek	ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu II	Beta-blokátory, blokátory kalciových kanálov, periférne vazodilatanciá
Chronické srdcové zlyhanie	Neselektívne betablokátory, blokátory kalciových kanálov	Slučkové diuretiká, spironolaktón, ACE inhibítory, betablokátory, karvedilol
Diabetická nefropatia	Tiazidové diuretiká, spironolaktón, neselektívne beta-blokátory, gangliové blokátory, metyldopa	Slučkové diuretiká, tiazidové diuretiká, ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu II, blokátory kalciových kanálov, moxonidín, nebivolol, karvedilol
Dnová nefropatia	Tiazidové diuretiká	ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu II, betablokátory, slučkové diuretiká, blokátory kalciových kanálov
Benígna hyperplázia prostaty	Gangliové blokátory	A1-adrenergné blokátory
Cyklosporínová nefropatia	Slučkové, tiazidové diuretiká, ACE inhibítory	Blokátory kalciových kanálov, spironolaktón, beta-blokátory
Hyperparatyreóza s nekontrolovanou hyperkalcémiou	Tiazidové diuretiká, betablokátory	Slučkové diuretiká, blokátory kalciových kanálov

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beta-blokátory, periférne vazodilatanciá

Beta-blokátory, periférne vazodilatanciá, sa používajú pri ťažkej renín-dependentnej renálnej hypertenzii s kontraindikáciami pre použitie ACE inhibítorov a blokátorov receptorov angiotenzínu II. Väčšina beta-blokátorov, ako aj karvedilol, prazosín, doxazosín, terazolín, sa predpisujú pri chronickom zlyhaní obličiek v bežných dávkach a propranolol sa používa na zmiernenie hypertenznej krízy aj v dávkach výrazne vyšších ako sú priemerné terapeutické dávky. Dávky atenololu, acebutololu, nadololu, betaxololu, hydralazínu by sa mali znížiť, pretože ich farmakokinetika je pri chronickom zlyhaní obličiek zhoršená. Beta-blokátory majú výrazný antianginózny a antiarytmický účinok, preto sa používajú na liečbu hypertenzie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek komplikovaným ischemickou chorobou srdca a supraventrikulárnymi arytmiami. Beta-selektívne lieky (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) sú indikované na systematické použitie pri chronickom zlyhaní obličiek. Pri diabetickej nefropatii sa uprednostňuje nebivolol a karvedilol, pretože majú malý vplyv na metabolizmus sacharidov, normalizujú denný rytmus arteriálneho tlaku a syntézu NO v endoteli. Metoprolol, bisoprolol a karvedilol účinne chránia myokard pred účinkami zvýšeného tonusu sympatickej inervácie a katecholamínov. Pri ťažkej uremickej kardiomyopatii (ejekčná frakcia menej ako 30 %) znižujú srdcovú úmrtnosť o 30 %. Pri predpisovaní alfa1-adrenergných blokátorov (doxazosín, alfuzosín, terazosín) treba vziať do úvahy, že spolu s hypotenzným účinkom oddialujú rozvoj benígnej hyperplázie prostaty.

Kontraindikácie pre použitie betablokátorov, okrem známych (závažná bradykardia, zhoršené atrioventrikulárne vedenie, nestabilný diabetes mellitus), pri chronickom zlyhaní obličiek zahŕňajú hyperkaliémiu, dekompenzovanú metabolickú acidózu a ťažký uremický hyperparatyreoidizmus, keď existuje vysoké riziko kalcifikácie srdcového prevodového systému.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Imunosupresívna liečba

Používa sa u pacientov s primárnou a sekundárnou nefritídou.

Pri chronickom zlyhaní obličiek extrarenálne systémové príznaky sekundárnej glomerulonefritídy často chýbajú alebo neodrážajú aktivitu renálneho procesu. Preto pri rýchlom zhoršení zlyhania obličiek u pacientov s primárnou alebo sekundárnou glomerulonefritídou s normálnou veľkosťou obličiek treba uvažovať o exacerbácii nefritídy na pozadí chronického zlyhania obličiek. Detekcia príznakov závažnej exacerbácie glomerulonefritídy počas biopsie obličiek si vyžaduje aktívnu imunosupresívnu liečbu. Dávkovanie cyklofosfamidu sa má pri chronickom zlyhaní obličiek upraviť. Glukokortikosteroidy a cyklosporín, metabolizované primárne pečeňou, sa majú pri chronickom zlyhaní obličiek predpisovať aj v znížených dávkach kvôli riziku zhoršenia hypertenzie a intrarenálnych hemodynamických porúch.

Liečba anémie

Keďže ani diéta s nízkym obsahom bielkovín, ani antihypertenzíva nekorigujú renálnu anémiu (ACE inhibítory ju niekedy zhoršujú), je často nevyhnutné užívanie epoetínových liekov v konzervatívnom štádiu chronického zlyhania obličiek. Indikácie pre liečbu epoetínom. V konzervatívnom štádiu chronického zlyhania obličiek sa epoetín podáva subkutánne v dávke 20 – 100 U/kg jedenkrát týždenne. Je potrebné sa snažiť o úplnú včasnú korekciu anémie (Ht nad 40 %, Hb 125 – 130 g/l). Nedostatok železa, ktorý sa vyvinul na pozadí liečby epoetínom v konzervatívnom štádiu chronického zlyhania obličiek, sa zvyčajne koriguje perorálnym podávaním fumarátu železa alebo síranu železa spolu s kyselinou askorbovou. Elimináciou anémie má epoetín výrazný kardioprotektívny účinok, spomaľuje hypertrofiu ľavej komory a znižuje ischémiu myokardu pri ischemickej chorobe srdca. Epoetín normalizuje chuť do jedla a zvyšuje syntézu albumínu v pečeni. Súčasne sa zvyšuje väzba liekov na albumín, čo normalizuje ich účinok pri chronickom zlyhaní obličiek. V prípade porúch výživy sa však môže vyvinúť hypoalbuminémia, rezistencia na antianemické a iné lieky, preto sa odporúča rýchla korekcia týchto porúch esenciálnymi keto/aminokyselinami. Za predpokladu plnej kontroly hypertenzie má epoetín nefroprotektívny účinok znížením renálnej ischémie a normalizáciou srdcového výdaja. Pri nedostatočnej kontrole krvného tlaku epoetínom vyvolaná hypertenzia urýchľuje progresiu chronického zlyhania obličiek. Pri rozvoji relatívnej rezistencie na epoetín spôsobenej ACE inhibítormi alebo blokátormi receptorov angiotenzínu II by sa mala liečebná taktika voliť individuálne. Ak sa ACE inhibítory používajú na korekciu arteriálnej hypertenzie, je vhodné ich nahradiť blokátormi kalciových kanálov alebo beta-blokátormi. Ak sa ACE inhibítory (alebo blokátory receptorov angiotenzínu II) používajú na liečbu diabetickej nefropatie alebo uremickej kardiomyopatie, liečba pokračuje so zvyšovaním dávky epoetínu.

Liečba infekčných komplikácií

Pri akútnej pneumónii a infekcii močových ciest sú výhodnejšie polosyntetické penicilíny alebo cefalosporíny druhej a tretej generácie, ktoré poskytujú baktericídnu koncentráciu v krvi a moči a majú strednú toxicitu. Môžu sa použiť makrolidy (erytromycín, azitromycín, klaritromycín), rifampicín a syntetické tetracyklíny (doxycyklín) metabolizované pečeňou a nevyžadujúce si významnú úpravu dávky. Pri polycystických ochoreniach s cystovou infekciou sa používajú iba lipofilné lieky (chloramfenikol, makrolidy, doxycyklín, fluorochinolóny, klindamycín, kotrimoxazol) podávané parenterálne. Pri generalizovaných infekciách spôsobených oportúnnou (zvyčajne gramnegatívnou) flórou sa používajú lieky zo skupiny fluorochinolónov alebo aminoglykozidové antibiotiká (gentamicín, tobramycín), ktoré sa vyznačujú vysokou všeobecnou a nefrotoxicitou. Dávky týchto liekov metabolizovaných obličkami by sa mali znižovať v súlade so závažnosťou chronického zlyhania obličiek a trvanie ich užívania by sa malo obmedziť na 7-10 dní. Úprava dávkovania je potrebná pri mnohých antivírusových (acyklovir, ganciklovir, ribavirín) a antimykotických (amfotericín B, flukonazol) liekoch.

Liečba chronického zlyhania obličiek je veľmi zložitý proces a vyžaduje si zapojenie lekárov mnohých špecializácií.