Chronické zlyhanie obličiek: príčiny a patogenéza

Hlavnými príčinami chronického zlyhania obličiek sú endokrinné a cievne ochorenia. Percento pacientov s diabetickou nefropatiou, aterosklerotickou a hypertenznou nefroangiosklerózou sa neustále zvyšuje u všetkých pacientov s chronickou dialýzou.

Príčiny chronického zlyhania obličiek:

• Zápalová chronickej glomerulonefritídy, chronická pyelonefritída, obličkové komplikácie u systémových ochorení spojiva (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, sklerodermia, nekrotizujúca vaskulitídu, Schönleinovej-Henoch choroba), tuberkulóza, HIV nefropatia, HCV-nefritída, HBV-nefritída, malárii nefropatia, schistosom nefropatia.
• diabetes diabetes typu 1 a diabetes typu 2, dna, amyloidóza (AA, AL), idiopatická hyperkalcinúria, oksaloz, Cystinóza: Metabolické a endokrinné.
• Cievne choroby: malígna hypertenzia, ischemická choroba obličiek, hypertenzia.
• Dedičné a kongenitálna ochorenia: polycystické ochorenie, segmentové hypoplázia, Alportův syndróm, refluxná nefropatiu, Fanconiho nefronoftiz, dedičné onihoartroz, Fabryho choroby.
• Obštrukčná nefropatia: nefrolitiáza, nádory močového systému, hydronefróza, urogenitálna schistosomóza.
• Toxické a liečivé nefropatie: analgetikum, cyklosporín, kokaín, heroín, alkohol, olovo, kadmium, žiarenie spôsobené oxidom germánia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogenéza chronického zlyhania obličiek

Chronické zlyhanie obličiek je primárne spôsobené rušivou homeostázou zadržiavaním obličiek a látkami s nízkou molekulovou hmotnosťou. Medzi najvýznamnejšie porušenia homeostázy patria:

• gipyergidratatsiyu;
• retencia sodíka;
• Objem-Ca ⁺ -dependentní hypertenzie;
• hyperkaliémia;
• hyperfosfatemyyu;
• gipermagniemiya;
• metabolická acidóza;
• azotemiu s hyperurimiou.

Súčasne s chronickým zlyhaním obličiek dochádza k akumulácii uremických toxínov z frakcií "stredných" molekúl, ktoré spôsobujú uremický encefalopatie a polyneuropatia, a beta ₂ mikroglobulínu, glykozylované proteíny, mnoho cytokínov. V reakcii na znížením funkcie filtrácie s oneskorením tela sodík, draslík, fosfor, H ⁺ ióny je zvýšená produkcia aldosterónu, antidiuretický (ADH) a natriuretický prištítnych teliesok (PTH) hormóny, získavanie vlastností uremických toxínov.

Zvrásnenie obličkovej parenchýmu vedie k nedostatku erytropoetínu (Epoetínu), metabolity vitamínu D ₃, prostaglandínov a vasodepressor RAAS aktivačný obličiek, čím sa vyvíjajúce anémia, reninzavisimaya hypertenzia, uremický hyperparatyreózy. Patogenéza hypertenzie u chronického zlyhania obličiek je tiež spôsobené aktiváciou sympatického nervového systému, obličiek, hromadenie uremických inhibítorov NO-syntázy (asymetrické) dimethylarginin digoksinpodobnyh a metabolitov, ako aj rezistencia na inzulín a leptín. S uremický polyneuropatia spojené nedostatku nočného zníženie krvného tlaku v renálnou hypertenziou.

Symptómy chronického zlyhania obličiek spôsobené vodným elektrolytom a hormonálnou nerovnováhou

Systém	Klinické znaky
kardiovaskulárne	Hypertenzia, hypertrofia ľavej komory, kardiomyopatia, chronické zlyhanie srdca, akútny koronárny syndróm
endoteliálny	Progresívna systémová ateroskleróza
hematopoézou	Anémia, hemoragický syndróm
Kostnaya	osteitis fibróza, osteomalácia
gastrointestinálne	Peptické vredy, angiodysplázia gastrointestinálnej sliznice, malabsorpčný syndróm
imúnny	Vírusy a bakteriokariéry, infekčné a onkologické ochorenia, dysbakterióza
sexuálnej	Hypogonadizmus, gynekomastia
Proteínový metabolizmus	Hypercatabolizmus, syndróm nedostatočnej výživy *
Metabolizmus lipidov	Hyperlipidémia, oxidačný stres
Metabolizmus sacharidov	Inzulínová rezistencia De novo diabetes

* Malá výživa - syndróm nedostatku bielkovín a energie.

Kardiovaskulárna patológia patrí medzi najčastejšie príčiny smrti pri chronickom zlyhaní obličiek.

• Uremická kardiomyopatia spôsobená hypertenziou je reprezentovaná koncentrickou hypertrofiou ľavej komory (LVH). Pri uremickej kardiomyopatii spôsobenej objemovým preťažením (hypervolémia, anémia) sa excentrická hypertrofia ľavej komory vyvíja s jej postupnou postupnou dilatáciou. Vyjadrená uremická kardiomyopatia sa vyznačuje systolickou alebo diastolickou dysfunkciou s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF).
• Progresiu aterosklerózy u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, spôsobené všeobecným endoteliálny dysfunkcie, hypertenzie, hyperlipidémia, hyperfosfatémia aterogénny typu, hyperinzulinémie, aminokyselinové nerovnováhu (nedostatok arginín, nadbytok homocysteínu). Hyperfosfatémie zrýchľuje nielen progresiu chronické zlyhanie obličiek a indukuje hyperplázia prištítnych teliesok, ale pôsobí aj nezávislý rizikový faktor uremický prištítnych teliesok k úmrtnosti na kardiovaskulárne komplikácie chronického zlyhania obličiek.

Progresia: vedúca úloha nešpecifických mechanizmov

Rýchlosť progresie chronického zlyhania obličiek je úmerná rýchlosti sklerózy renálneho parenchýmu a je do značnej miery predurčená etiológiou nefropatie.

• Progresia chronického zlyhania obličiek pri chronickej nefritíde závisí od jej klinickej varianty a morfologického typu (pozri Glomerulonefritída). Chronické zlyhanie obličiek v nefrotickej alebo zmiešanej nefritíde (FSGS alebo mesangiokapilárne) sa spravidla rozvíja v 3. Až 3. Roku ochorenia.
• Chronické zlyhanie obličiek s AA-amyloidózou z hľadiska rýchlosti progresie je porovnateľné s difúznou nefritídou. Vyvíja sa na pozadí pretrvávajúceho nefrotického syndrómu v rámci hepatolienálneho syndrómu, syndrómu zhoršenej absorpcie, adrenálnej insuficiencie. Niekedy dochádza k akútnej trombóze obličkových žíl.
• Chronické zlyhanie obličiek pri diabetickej nefropatii prebieha rýchlejšie ako latentná nefritída a chronická pyelonefritída. Mesačná miera poklesu filtračnej funkcie pre diabetickú nefropatiu je priamo úmerná stupňu hyperglykémie, závažnosti hypertenzie a veľkosti proteinúrie. V 20% pacientov s diabetom typu 2 bolo pozorované zvlášť rýchlu tvorbu chronickým zlyhaním obličiek v dôsledku nevratnej rozvoji akútneho zlyhania obličiek: prerenální, renálna, postrenálna (pozri "akútne zlyhanie obličiek".).
• Chronické zlyhanie obličiek u chronickej pyelonefritídy a syndrómom polycystických postupuje pomaly a preto osteodystrofia uremický polyneuropatia niekedy dôjsť aj v konzervatívnom fáze chronického zlyhania obličiek, a prvé klinické príznaky chronického zlyhania obličiek vyčnievať polyúria, solteryayuschey obličkovej syndróm.

Nešpecifické, nezápalové mechanizmy, ktoré sa podieľajú na progresii chronického zlyhania obličiek:

• hypertenzia;
• proteinúria (viac ako 1 g / l);
• bilaterálna stenóza aterosklerózy renálnych artérií;
• preťaženie potravy bielkovinami, fosforom, sodíkom;

Faktory prispievajúce k urýchleniu progresie chronického zlyhania obličiek

Narušenie autoregulácie glomerulárneho krvného toku	Glomerulárna lézia spôsobujúca glomerulosklerózu
Znížený funkčný renálny parenchým Zaťažte chloridom sodným Aktivácia obličkových RAAS hyperglykémia, ketonemia Hyperprodukcia NO, prostaglandíny, rastový hormón Fajčenie Pitný alkohol, kokaín Oxidačný stres	Hypertenzia s poruchou cirkadiálneho rytmu Záťaž bielkovín, fosfátov Hyperprodukty angiotenzín II, aldosterón Glykozylácia albumínu, proteíny glomerulárnych bazálnych membrán Hyperpathiróza (SAHR> 60) Ateroskleróza renálnych artérií Proteinúria> 1 g / l Giperlipidemiya

• fajčenie;
• drogová závislosť;
• gipyerparatiryeoz;
• aktivácia RAAS;
• hyperaldosteronizmom;
• glykozylácia tkanivových proteínov (s diabetickou nefropatiou).

K faktorom, ktoré zhoršujú priebeh chronického zlyhania obličiek, sú zahrnuté interkurentné akútne infekcie (vrátane infekcie močových ciest), akútna obštrukcia močovodu, tehotenstvo. Navyše, pri podmienkach uremickej defekty pri autoregulácii glomerulárneho krvného toku môžu vodné elektrolytové poruchy ľahko indukovať spazmus aferentného arteriolu. Preto je pri chronickom zlyhaní obličiek obzvlášť časté prerenálne akútne renálne zlyhanie. Pri chronickom zlyhaní obličiek sa riziko poškodenia funkcie obličiek významne zvýšilo s rozvojom renálneho zlyhania obličiek.

V reakcii na postupné znižovanie funkčnej renálnej parenchýme dochádza angiotenzín II-závislé spazmus eferentných glomerulárnou arterioly s prostaglandinzavisimoy aferentné arteriol vazodilatáciu, čím hyperfiltrácia. Pretrvávajúca hyperfiltrácia a intra-cerebrálna hypertenzia vedú k glomerulárnej hypertrofii s ich poškodením, glomerulosklerózou a progresiou chronického zlyhania obličiek.