Chronické zlyhanie obličiek - Príčiny a patogenéza

Hlavnými príčinami chronického zlyhania obličiek sú endokrinné a cievne ochorenia. Percento pacientov s diabetickou nefropatiou, aterosklerotickou a hypertenznou nefroangiosklerózou medzi všetkými pacientmi na chronickej dialýze neustále rastie.

Príčiny chronického zlyhania obličiek:

• Zápalové: chronická glomerulonefritída, chronická pyelonefritída, poškodenie obličiek pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, sklerodermia, nekrotizujúca vaskulitída, hemoragická vaskulitída), tuberkulóza, HIV nefropatia, HCV nefritída, HBV nefritída, malariálna nefropatia, schistozomálna nefropatia.
• Metabolické a endokrinné: diabetes mellitus 1. a 2. typu, dna, amyloidóza (AA, AL), idiopatická hyperkalciúria, oxalóza, cystinóza.
• Cievne ochorenia: malígna hypertenzia, ischemická choroba obličiek, hypertenzia.
• Dedičné a vrodené choroby: polycystická choroba, segmentálna hypoplázia, Alportov syndróm, refluxná nefropatia, Fanconiho nefronoftíza, dedičná onychoartróza, Fabryho choroba.
• Obštrukčná nefropatia: nefrolitiáza, nádory močového systému, hydronefróza, urogenitálna schistosomóza.
• Toxická a liekmi vyvolaná nefropatia: analgetiká, cyklosporín, kokaín, heroín, alkohol, olovo, kadmium, ožarovanie, spôsobená oxidom germánia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenéza chronického zlyhania obličiek

Chronické zlyhanie obličiek je primárne spôsobené retenciou vody a nízkomolekulárnych látok v obličkách, čo narúša homeostázu. Medzi najdôležitejšie poruchy homeostázy patria:

• hyperhydratácia;
• zadržiavanie sodíka;
• objemovo-Ca ⁺ závislá arteriálna hypertenzia;
• hyperkaliémia;
• hyperfosfatémia;
• hypermagneziémia;
• metabolická acidóza;
• azotémia s hyperurikémiou.

Chronické zlyhanie obličiek zároveň spôsobuje akumuláciu uremických toxínov z frakcií „stredných molekúl“, ktoré spôsobujú uremickú encefalopatiu a polyneuropatiu, ako aj beta2 mikroglobulínu, glykozylovaných proteínov a mnohých cytokínov. V reakcii na zníženie filtračnej funkcie s retenciou sodíka, draslíka, fosforu a iónov H ⁺ v tele sa zvyšuje produkcia aldosterónu, antidiuretického (ADH), natriuretického a paratyroidného (PTH) hormónu, ktoré nadobúdajú vlastnosti uremických toxínov.

Zmenšenie renálneho parenchýmu vedie k nedostatku erytropoetínu (epoetínu), metabolitov vitamínu D3 _, vazodepresorových prostaglandínov a aktivácii renálneho systému RAAS, čo má za následok rozvoj anémie, renín-dependentnej hypertenzie a uremickej hyperparatyreózy. Patogenéza hypertenzie pri chronickom zlyhaní obličiek je tiež spôsobená aktiváciou sympatického nervového systému obličiek, akumuláciou uremických inhibítorov NO-syntetázy (asymetrický dimetylarginín) a metabolitov podobných digoxínu, ako aj rezistenciou na inzulín a leptín. Absencia nočného poklesu krvného tlaku pri renálnej hypertenzii je spojená s uremickou polyneuropatiou.

Príznaky chronického zlyhania obličiek spôsobeného nerovnováhou vody a elektrolytov a hormonálnou nerovnováhou

Systémy	Klinické príznaky
Kardiovaskulárne	Hypertenzia, hypertrofia ľavej komory, kardiomyopatia, chronické srdcové zlyhanie, akútny koronárny syndróm
Endotelový	Progresívna systémová ateroskleróza
Hematopoéza	Anémia, hemoragický syndróm
Kosť	Osteitis fibrosa, osteomalácia
Gastrointestinálne	Peptické vredy, angiodysplázia gastrointestinálnej sliznice, malabsorpčný syndróm
Imunitný	Vírusonosičstvo a bakterionosičstvo, infekčné a onkologické ochorenia, dysbakterióza
Sexuálne	Hypogonadizmus, gynekomastia
Metabolizmus bielkovín	Hyperkatabolizmus, syndróm podvýživy*
Metabolizmus lipidov	Hyperlipidémia, oxidačný stres
Metabolizmus sacharidov	Inzulínová rezistencia. de novo diabetes

* Podvýživa - syndróm nedostatku bielkovín a energie.

Kardiovaskulárna patológia je na prvom mieste medzi príčinami úmrtí pri chronickom zlyhaní obličiek.

• Uremická kardiomyopatia spôsobená hypertenziou sa prejavuje koncentrickou hypertrofiou ľavej komory (ĽK). Pri uremickej kardiomyopatii spôsobenej objemovým preťažením (hypervolémia, anémia) sa vyvíja excentrická hypertrofia ľavej komory s jej postupnou dilatáciou. Závažná uremická kardiomyopatia je charakterizovaná systolickou alebo diastolickou dysfunkciou s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF).
• Progresia aterosklerózy pri chronickom zlyhaní obličiek je spôsobená generalizovanou endotelovou dysfunkciou, hypertenziou, hyperfosfatémiou, aterogénnou hyperlipidémiou, hyperinzulinémiou, nerovnováhou aminokyselín (nedostatok arginínu, nadbytok homocysteínu). Hyperfosfatémia nielen urýchľuje progresiu chronického zlyhania obličiek a indukuje hyperpláziu prištítnych teliesok, ale pôsobí aj ako rizikový faktor úmrtnosti na kardiovaskulárne komplikácie chronického zlyhania obličiek, nezávisle od uremickej hyperparatyreózy.

Progresia: vedúca úloha nešpecifických mechanizmov

Rýchlosť progresie chronického zlyhania obličiek je úmerná rýchlosti sklerózy obličkového parenchýmu a je do značnej miery predurčená etiológiou nefropatie.

• Progresia chronického zlyhania obličiek pri chronickej nefritíde závisí od jej klinického variantu a morfologického typu (pozri „Glomerulonefritída“). Chronické zlyhanie obličiek pri nefrotickej alebo zmiešanej nefritíde (FSGS alebo mezangiokapilárna) sa spravidla vyvíja v 3. až 5. roku ochorenia.
• Chronické zlyhanie obličiek pri AA amyloidóze je svojou rýchlosťou progresie porovnateľnou s difúznou nefritídou. Vyvíja sa na pozadí pretrvávajúceho nefrotického syndrómu v rámci hepatosplenického syndrómu, malabsorpčného syndrómu, adrenálnej insuficiencie. Niekedy sa vyskytuje akútna trombóza renálnych žíl.
• Chronické zlyhanie obličiek pri diabetickej nefropatii postupuje rýchlejšie ako pri latentnej nefritíde a chronickej pyelonefritíde. Mesačná miera poklesu filtračnej funkcie pri diabetickej nefropatii je priamo úmerná stupňu hyperglykémie, závažnosti hypertenzie a množstvu proteinúrie. U 20 % pacientov s diabetes mellitus 2. typu sa pozoruje obzvlášť rýchly rozvoj chronického zlyhania obličiek v dôsledku rozvoja ireverzibilného akútneho zlyhania obličiek: prerenálneho, renálneho, postrenálneho (pozri „akútne zlyhanie obličiek“).
• Chronické zlyhanie obličiek pri chronickej pyelonefritíde a polycystických ochoreniach postupuje pomaly, takže osteodystrofia a uremická polyneuropatia sa niekedy vyskytujú aj v konzervatívnom štádiu chronického zlyhania obličiek a prvými klinickými príznakmi chronického zlyhania obličiek sú polyúria a syndróm obličiek so stratou soli.

Nešpecifické, nezápalové mechanizmy zapojené do progresie chronického zlyhania obličiek:

• hypertenzia;
• proteinúria (viac ako 1 g/l);
• bilaterálna stenotická ateroskleróza renálnych artérií;
• preťaženie potravín bielkovinami, fosforom, sodíkom;

Faktory, ktoré prispievajú k urýchleniu progresie chronického zlyhania obličiek

Zhoršenie autoregulácie glomerulárneho prietoku krvi	Spôsobuje poškodenie glomerulov s rozvojom glomerulosklerózy
Znížená funkcia obličkového parenchýmu Naplnenie chloridom sodným Aktivácia renálneho RAAS Hyperglykémia, ketonémia Hyperprodukcia NO, prostaglandínov, rastového hormónu Fajčenie Užívanie alkoholu, kokaínu Oxidačný stres	Hypertenzia s poruchou cirkadiánneho rytmu Naplnenie bielkovinami a fosfátmi Hyperprodukcia angiotenzínu II, aldosterónu Glykozylácia albumínu, proteínov glomerulárnej bazálnej membrány Hyperparatyreóza (CachP > 60) Ateroskleróza renálnych artérií Proteinúria > 1 g/l Hyperlipidémia

• fajčenie;
• závislosť;
• hyperparatyreóza;
• aktivácia RAAS;
• hyperaldosteronizmus;
• glykozylácia tkanivových bielkovín (pri diabetickej nefropatii).

Medzi faktory, ktoré zhoršujú priebeh chronického zlyhania obličiek, patria aj interkurentné akútne infekcie (vrátane infekcie močových ciest), akútna obštrukcia močovodu a tehotenstvo. Okrem toho, za podmienok uremickej poruchy autoregulácie glomerulárneho prietoku krvi, poruchy vodno-elektrolytovej rovnováhy ľahko vyvolajú spazmus aferentnej arterioly. Preto sa prerenálne akútne zlyhanie obličiek vyvíja obzvlášť často pri chronickom zlyhaní obličiek. Pri chronickom zlyhaní obličiek sa výrazne zvyšuje riziko poškodenia obličiek vyvolaného liekmi s rozvojom akútneho zlyhania obličiek.

V reakcii na progresívne znižovanie funkčnosti renálneho parenchýmu dochádza k angiotenín II-dependentnému spazmu eferentnej glomerulárnej arterioly spolu s prostaglandín-dependentnou vazodilatáciou aferentnej arterioly, čo podporuje hyperfiltráciu. Pretrvávajúca hyperfiltrácia a intraglomerulárna hypertenzia vedú k glomerulárnej hypertrofii s glomerulárnym poškodením, glomerulosklerózou a progresiou chronického zlyhania obličiek.