Chronické zlyhanie obličiek - príznaky

Na základe stupňa zníženia CF a liečebnej taktiky existujú 3 štádiá chronického zlyhania obličiek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Počiatočné štádium chronického zlyhania obličiek (pokles CF na 40 – 60 ml/min)

Prvými príznakmi chronického zlyhania obličiek sú nešpecifické „masky“: anemická, hypertenzná, astenická, dnavá, osteopatická, ako aj komplikácie spôsobené znížením renálneho vylučovania liekov, napríklad zvýšenie frekvencie hypoglykemických stavov pri stabilnom diabete s vybranou dávkou inzulínu.

Počiatočné štádium chronického zlyhania obličiek sa vyznačuje latentným priebehom s polyúriou, noktúriou a stredne ťažkou anémiou. Arteriálna hypertenzia sa zisťuje v 40 – 50 % prípadov. Často sa pozoruje znížená chuť do jedla.

• Poruchy vody a elektrolytov.
  • Polyúria s noktúriou je skorým príznakom chronického zlyhania obličiek spôsobeného zhoršenou koncentračnou schopnosťou obličiek v dôsledku zníženej tubulárnej reabsorpcie vody. Keďže polyúria má „nútený“ charakter, pri obmedzení pitného režimu pri chronickom zlyhaní obličiek existuje riziko dehydratácie, hypovolémie a hypernatrémie.
  • Pridanie zhoršenej tubulárnej reabsorpcie sodíka naznačuje rozvoj syndrómu úbytku sodíka (obličky so stratou soli). Ten je komplikovaný prerenálnym akútnym zlyhaním obličiek.
  • Hypokaliémia sa vyskytuje aj v polyurickom štádiu chronického zlyhania obličiek pri predávkovaní saluretikami, pri silnej hnačke. Prejavuje sa silnou svalovou slabosťou, zmenami na EKG a zvýšeným toxickým účinkom srdcových glykozidov.
  • Retencia sodíka v dôsledku príjmu sodíka s potravou v objeme presahujúcom jeho maximálne vylučovanie pri chronickom zlyhaní obličiek vedie k hypervolémii s hyperhydratáciou, objemovému preťaženiu myokardu a tiež k objemovo-Na ⁺ -dependentnej hypertenzii.
• Arteriálna hypertenzia. Súvislosť medzi hypertenziou a chronickým zlyhaním obličiek by sa mala predpokladať v jej slabo kontrolovanom priebehu s absenciou nočného poklesu krvného tlaku a v skorom vzniku hypertrofie ľavej komory.
  • Objemovo závislá Na ⁺ hypertenzia (90 – 95 % prípadov) je reprezentovaná chronickou hypervolémiou, hypernatrémiou a hyporeninémiou, zvyšuje sa so zvyšujúcou sa hyperhydratáciou a preťažením Na a normalizuje sa po obmedzení tekutín a soli, užívaní saluretík alebo hemodialýze.
  • Hypertenzia pri diabetickej nefropatii, napriek jej objemovo-Na ⁺ -závislej povahe, sa stáva skoro nekontrolovateľnou (s poklesom CF na 30-40 ml/min), čo prudko urýchľuje progresiu chronického zlyhania obličiek, diabetickej proliferatívnej retinopatie a niekedy vedie k pľúcnemu edému v dôsledku akútneho zlyhania ľavej komory, ako aj k odlúčeniu sietnice.
  • Renín-dependentná hypertenzia (5-10 %) sa vyznačuje pretrvávajúcim zvýšením diastolického tlaku. V tomto prípade sa zvyšuje hladina renínu a OPSS a znižuje sa srdcový výdaj a koncentrácia sodíka v krvi. Krvný tlak sa po podaní saluretík (a počas hemodialýzy) nenormalizuje, a to aj napriek korekcii hyperhydratácie. Renín-dependentná arteriálna hypertenzia je často malígna: vyskytuje sa pri ťažkom poškodení ciev fundusu, centrálneho nervového systému, myokardu (akútne zlyhanie ľavej komory).
  • S progresiou chronického zlyhania obličiek sa jedna forma hypertenzie môže zmeniť na inú, zvyčajne závažnejšiu. Pri pyelonefritíde sa hypertenzia, ktorá zvyčajne dobre reaguje na hypotenzívnu liečbu, môže stať nekontrolovateľnou, keď sa jedna z obličiek zmenší a vznikne aterosklerotická stenóza renálnej artérie.
• Anémia sa často vyvíja v skorých štádiách chronického zlyhania obličiek (s poklesom CF na 50 ml/min) a zhoršuje sa s jeho progresiou, pretože so zmenšovaním obličiek sa zvyšuje deficit endogénneho epoetínu. Anémia z nedostatku epoetínu je normocytová, normochrómna a postupuje pomaly. Jej závažnosť do značnej miery určuje závažnosť astenického syndrómu, toleranciu fyzickej aktivity pri chronickom zlyhaní obličiek a stupeň straty chuti do jedla. Anémia zvyšuje riziko kardiovaskulárnych komplikácií chronického zlyhania obličiek, náchylnosť na infekcie, podporuje sekundárnu hemochromatózu, infekciu HBV a HCV v dôsledku častých krvných transfúzií. Anémia nie je typická pre chronické zlyhanie obličiek pri polycystickom ochorení obličiek a často chýba pri renovaskulárnej hypertenzii.
• Kardiomyopatia a progresívna ateroskleróza. Progresívna ateroskleróza postihuje koronárne, mozgové a renálne artérie pri chronickom zlyhaní obličiek. U 15 % pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek nad 50 rokov je diagnostikovaná bilaterálna ateroskleróza renálnych artérií. Riziko akútneho infarktu myokardu je vysoké u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek so závažnou hypertrofiou ľavej komory a hyperlipidémiou. Hypertrofia ľavej komory a ischemická choroba srdca, diagnostikované v počiatočnom štádiu chronického zlyhania obličiek u 30 – 40 % pacientov, progredujú na dialýze, čo vedie k akútnemu infarktu myokardu, kardiomyopatii a chronickému zlyhaniu srdca.

Konzervatívne štádium chronického zlyhania obličiek (CF 15-40 ml/min)

V tomto štádiu je účinná konzervatívna terapia, ktorá podporuje reziduálnu funkciu obličiek. Dialyzačné liečby sa nepoužívajú. Nástup tohto štádia je indikovaný pridaním astenického syndrómu k polyúrii, zníženou pracovnou schopnosťou, zníženou chuťou do jedla až po rozvoj anorexie, úbytkom hmotnosti a výskytom azotémie.

• Azotémia. Pri chronickom zlyhaní obličiek sa pozoruje pretrvávajúce zvýšenie hladiny dusíkatých odpadových produktov (kreatinínu, močovinového dusíka, kyseliny močovej) v krvi, keď CF klesne pod 40 ml/min. Zo všetkých ukazovateľov metabolizmu dusíka je kreatinín v krvi najšpecifickejší pre diagnózu chronického zlyhania obličiek. Ťažšie je interpretovať zvýšenie hladiny močoviny a kyseliny močovej v krvi (pozri „Dnová nefropatia“). Pri zvýšení obsahu močoviny v krvi na pozadí CF > 50 ml/min a normálnej hladiny kreatinínu sú pravdepodobné nerenálne príčiny azotémie: dehydratácia, nutričné poruchy (preťaženie bielkovinami, hladovanie), hyperkatabolizmus. Ak sa zistí priamy vzťah medzi stupňom zvýšenia močoviny a kyseliny močovej v krvi a závažnosťou hyperkreatininémie, svedčí to v prospech diagnózy chronického zlyhania obličiek.
• Kompenzovaná hyperchloremická acidóza je spôsobená poruchou tubulárnej reabsorpcie bikarbonátov a znížením tubulárnej sekrécie H ⁺ a NH4 ₊^-hobob. Je charakteristická pre konzervatívne štádium chronického zlyhania obličiek. Zvyšuje hyperkaliémiu, hyperkatabolizmus a urýchľuje rozvoj uremickej hyperparatyreózy. Klinické príznaky sú slabosť, dýchavičnosť.
• Hyperkaliémia je jedným z najčastejších a život ohrozujúcich príznakov chronického zlyhania obličiek. Hoci schopnosť obličiek udržiavať normálne koncentrácie draslíka v krvi je dlhodobo zachovaná a ustáva až vtedy, keď CF klesne pod 15-20 ml/min (terminálne chronické zlyhanie obličiek), skorá hyperkaliémia sa často vyskytuje pod vplyvom rôznych faktorov. Riziko vzniku kritickej hyperkaliémie sa zvyšuje už v počiatočnom štádiu chronického zlyhania obličiek pri diabete. Jej patogenéza je okrem ťažkej hyperglykémie s nedostatkom inzulínu a hyperkatabolizmom spojená so syndrómom hyporeninemického hypoaldosteronizmu, s tvorbou renálnej tubulárnej acidózy typu IV. Pri kritickej hyperkaliémii (hladina draslíka v krvi nad 7 mEq/l) strácajú svalové a nervové bunky schopnosť excitácie, čo vedie k paralýze, akútnemu respiračnému zlyhaniu, difúznemu poškodeniu centrálneho nervového systému, bradykardii, atrioventrikulárnemu bloku a dokonca k úplnej zástave srdca.
• Uremická hyperparatyreóza. V konzervatívnom štádiu chronického zlyhania obličiek sa hyperparatyreóza zvyčajne vyskytuje subklinicky vo forme epizód ossalgie, myopatie. Progreduje u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek na programovanej hemodialýze.
• Poruchy metabolizmu a účinku liekov pri chronickom zlyhaní obličiek. Predávkovanie a vedľajšie účinky liekov sa pri chronickom zlyhaní obličiek vyskytujú výrazne častejšie ako u jedincov so zdravými obličkami. Medzi vedľajšie účinky patrí nefrotoxický účinok, ktorý ovplyvňuje reziduálnu funkciu obličiek, a celkovo toxický účinok. Znížené vylučovanie a metabolizmus liekov zmenšenými obličkami vedie k ich akumulácii v krvi so zvýšením hlavného účinku, ktorého stupeň je nepriamo úmerný úrovni reziduálnej funkcie obličiek. Lieky metabolizované pečeňou nespôsobujú predávkovanie a vedľajšie účinky pri chronickom zlyhaní obličiek.
• Poruchy výživového stavu. U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek so spomalením CF, zníženou chuťou do jedla a narastajúcou intoxikáciou sa pozoruje spontánne zníženie spotreby bielkovín a energie; bez vhodnej korekcie to vedie spolu s hyperkatabolizmom k poruchám výživového stavu. Hypoalbuminémia je úzko spojená so zvýšením sprievodných ochorení, hospitalizácií a úmrtnosti u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek.

Príčiny hyperkaliémie pri chronickom zlyhaní obličiek

Závažnosť hyperkaliémie	Dôvody
Včasná hyperkaliémia	Nadmerný príjem draslíka v strave Hyperkatabolizmus Závažné obmedzenie tekutín, oligúria Metabolická, respiračná acidóza Lieky, ktoré spôsobujú uvoľňovanie draslíka z bunky
Terminálna hyperkaliémia	Hypoaldosteronizmus (hyporeninemický, selektívny) Kompetitívna inhibícia účinku aldosterónu Poruchy tubulárnej sekrécie draslíka Obličky so stratou soli Pri CF < 15 – 20 ml/min

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Konečné štádium chronického zlyhania obličiek (GFR menej ako 15 ml/min)

V terminálnom štádiu je účinná iba renálna substitučná terapia – dialyzačné metódy (bežná hemodialýza, CAPD) alebo transplantácia obličky.

Keď konzervatívne štádium chronického zlyhania obličiek prechádza do terminálneho štádia, dochádza k narušeniu funkcie vylučovania vody: „nútená“ polyúria sa nahrádza oligúriou, vyvíja sa hyperhydratácia. Hypertenzia sa často stáva nekontrolovateľnou, vedie k prudkému zníženiu zraku, akútnemu zlyhaniu ľavej komory s pľúcnym edémom. Príznaky chronického zlyhania obličiek v tomto štádiu sú nasledovné: ospalosť, svalová slabosť, nevoľnosť, vracanie s prudkým poklesom chuti do jedla, často až po anorexiu, hnačka (uremická enterokolitída). Charakteristické je svrbenie kože. Pozoruje sa krvácanie (nosové, gastrointestinálne, maternicové), bolesti v kostiach a chrbtici, kŕčovité svalové zášklby. Pri terminálnej urémii sa zisťujú: zápach amoniaku z úst, perikarditída, poškodenie periférneho nervového systému a centrálneho nervového systému, príznaky dekompenzovanej metabolickej acidózy: periodické dýchanie, sekundárna dna (s artritídou, tofmi).

• Poškodenie nervového systému.
  • Skoré príznaky uremickej encefalopatie: strata pamäti, strata schopnosti vykonávať jednoduché matematické operácie, inverzia spánku.
  • V neskorom štádiu dochádza k uremickej kóme. Kómatický stav pri chronickom zlyhaní obličiek je spôsobený aj inými dôvodmi: mozgovým edémom v dôsledku kritickej hyperhydratácie alebo ťažkou hypertenznou krízou.
  • Pri cukrovke zvyšuje pridanie chronického zlyhania obličiek riziko hypoglykemickej kómy, pretože rýchlosť metabolizmu inzulínu sa znižuje so zmenšovaním obličiek. Absencia typických príznakov hypoglykémie v dôsledku autonómnej diabetickej polyneuropatie je obzvlášť nebezpečná pri diabetickej nefropatii.
  • Periférna senzoricko-motorická polyneuropatia je charakterizovaná syndrómom nepokojných nôh, parestéziou, niekedy aj ťažkou svalovou slabosťou a poruchami cirkadiánneho rytmu arteriálneho tlaku. Paréza a senzorická ataxia sú typické pre neskoré štádium senzoricko-motorickej neuropatie.
  • Autonómna neuropatia je charakterizovaná hemodynamickou nestabilitou (ortostatická, intradialytická hypotenzia), zníženým potením, „vagálnou denerváciou“ srdca s arytmiami, rizikom náhlej zástavy srdca, parézou žalúdka, silnou nočnou hnačkou a impotenciou.
• Metabolická acidóza s vysokým nedostatkom aniónov je spôsobená retenciou sulfátov a fosfátov. Okrem toho sa v podmienkach renálnej anémie a tkanivovej hypoxie pri chronickom zlyhaní obličiek zvyšuje riziko vzniku laktátovej acidózy. Pri dekompenzovanej metabolickej acidóze (so znížením pH krvi) sa objavuje Kussmaulovo dýchanie, ďalšie príznaky poškodenia CNS až po acidotickú kómu.
• Perikarditída. Uremická perikarditída je príznakom chronického zlyhania obličiek v terminálnom štádiu a je indikáciou na urgentnú hemodialýzu. Typické sú bolesti na hrudníku, často intenzívne, spojené s dýchaním a zmenami polohy tela, poruchy rytmu a trenie perikardia. Perikarditída je príčinou smrti u 3 – 4 % pacientov s chronickým zlyhaním obličiek.
• Poškodenie dýchacieho systému pri chronickom zlyhaní obličiek. Uremický intersticiálny pľúcny edém („vodnaté pľúca“) je najčastejším poškodením dýchacieho systému pri chronickom zlyhaní obličiek. Je dôležité odlišovať ho od akútneho zlyhania ľavej komory a syndrómu RDS. Keď sa chronické zlyhanie obličiek pridá k pacientom s diabetom, zvyšuje sa riziko nekardiogénneho pľúcneho edému. Keďže u pacientov s diabetickou nefropatiou s chronickým zlyhaním obličiek nie je ťažká hyperglykémia sprevádzaná osmotickou diurézou, vyvíjajúci sa hyperosmolárny syndróm vedie ku kritickej hypervolemickej hyperhydratácii s intersticiálnym pľúcnym edémom. Syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe sa často vyskytuje pri chronickom zlyhaní obličiek.
• Akútna bakteriálna pneumónia (stafylokoková, tuberkulózna) tiež často komplikuje chronické zlyhanie obličiek. Tuberkulóza pri chronickom zlyhaní obličiek sa pozoruje 7-10-krát častejšie ako u jedincov s normálnou funkciou obličiek.
• Poškodenie gastrointestinálneho traktu pri ťažkej urémii. Charakteristické sú nasledujúce príznaky chronického zlyhania obličiek: anorexia, ťažký dyspeptický syndróm, glositída, cheilitída, stomatitída, mumps, častá hnačka. Žalúdočné krvácanie s úmrtnosťou presahujúcou 50 % sa vyskytuje u každého 10. dialyzovaného pacienta v dôsledku peptických vredov žalúdka, erozívnej ezofagitídy, angiodysplázie gastrointestinálnej sliznice. Ďalším rizikovým faktorom črevného krvácania s perforáciou je divertikulóza hrubého čreva, charakteristická pre polycystické ochorenie. Uremické poškodenie gastrointestinálneho traktu vedie k malabsorpčnému syndrómu, ktorý je uľahčený anorexiou, poruchami sekrécie, aterosklerózou brušných artérií a autonómnou neuropatiou gastrointestinálneho traktu.