Cievna demencia: liečba

Z hľadiska verejného zdravia pri vaskulárnej demencii sú opatrenia na primárnu prevenciu cievnej demencie najefektívnejšie.

Vzdelávacie programy, ktoré vysvetľujú význam kontroly rizikových faktorov, môžu znížiť výskyt mŕtvice a frekvenciu jej komplikácií vrátane vaskulárnej demencie. Keď sa už vyvinula vaskulárna demencia, expozícia vaskulárnych rizikových faktorov a sprievodných somatických ochorení môže znížiť rýchlosť progresie demencie. V niektorých prípadoch môžu mať antiagregačné látky (aspirín, tiklopidín, klopidogrel) alebo nepriame antikoagulanciá (warfarín) určitý význam.

Vystavenie rizikovým faktorom. Zníženie rizikových faktorov pri cievnej mozgovej príhode môže znížiť pravdepodobnosť recidívy mozgového infarktu. Použitie antihypertenzív pre zníženie krvného tlaku, musí byť starostlivo kontrolované, pretože nadmerný pokles krvného tlaku môže viesť k relatívnej hypoperfúzie, čo môže byť príčinou zhoršenia cerebrálnu výskyt ischémie celkovú slabosť, zmätenosť a kognitívne poruchy. Mozgová embólia je ďalším liečebným faktorom pri vývoji cievnej mozgovej príhody. V tejto súvislosti, je hľadanie dôkladný, aby sa zistili epizodické srdcová arytmia pomocou Holterovo monitorovanie, a na stanovenie povahy mozgovej embólie pomocou MP-CT a angiografia a dopplerovskej echokardiografie. Pri absencii liečby môže fibrilácia predsiení viesť k zníženiu srdcového výdaja, mozgovej hypoperfúzii a vzniku ischémie a dokonca mozgového infarktu.

V súčasnej dobe sa ukázalo, že schopnosť aspirínu (325 mg / deň) a warfarín (v dávke podporujúce medzinárodný normalizovaný pomer v 2-4.5), aby sa znížilo riziko recidívy cievnej mozgovej príhody. Aby sa znížilo riziko mŕtvice (a preto, cievnej demencie) pacientov s nerevmatického mertsalnoy fibrilácie v neprítomnosti kontraindikácií by mal byť predpísaný warfarín alebo aspirín (zdvih prevencie v fibrilácia predsiení vyšetrovatelia, 1991). Antikoagulačná liečba znižuje riziko mŕtvice po infarkte myokardu. Najzávažnejšie potenciálny komplikáciu antikoagulačnej terapie je intrakraniálne krvácanie, čo je pravdepodobnosť môže byť znížená, ak udržiava medzinárodný normalizovaný pomer nie viac ako 4.

U mužov, u ktorých došlo k rozvoju infarktu myokardu alebo ischemickej mozgovej príhody, bola zvýšená hladina systémového markera zápalu, C-reaktívny proteín. Zníženie hladiny C-reaktívneho proteínu v priebehu liečby aspirínom bolo sprevádzané znížením rizika mŕtvice a infarktu myokardu, čo ukazuje na potenciálnu účinnosť protizápalových liekov v prevencii týchto ochorení. Karotickej endarterektomie sa odporúča u pacientov s hemodynamicky významné stenózy krkaviciach (North American Symptomatické carotis endarterektomie Trial Spolupracovníci, 1991) a ulcerácií krčných plátov. Zle kompenzovaný diabetes a zvýšené hladiny lipidov v krvi môže znížiť cerebrálna perfúziu, čo spôsobuje mikroangiopatia, čo môže viesť k Lakunární infarkty, a nakoniec - na vaskulárnej demencie. Z tohto hľadiska môžu nižšie hladiny triglyceridov a kontrola hladiny cukru v krvi zvýšiť cerebrálny prietok krvi a znížiť riziko následného mozgového infarktu.

Ukončenie fajčenia zlepšuje cerebrálny krvný prietok a stav kognitívnych funkcií. Všetkým fajčiarom sa odporúča, aby nefajčili, bez ohľadu na to, či sa u nich vyvinie vaskulárna demencia alebo nie. V niektorých prípadoch môže pomôcť postupná detoxikácia kožných náplastí s nikotínom.

Údaje o schopnosti estrogénovej substitučnej liečby znížiť riziko vzniku vaskulárnej demencie sú rozporuplné. Estrogén terapia je v súčasnosti vykonáva na osteoporózu, menopauzálnych vazomotorických symptómov atrofickej vaginitídy, gipoestrogenizma. Účinnosť estrogénov na kardiovaskulárne ochorenia, ischemického iktu a vaskulárnej demencie, môže byť vzhľadom k ich schopnosti znižovať adhéziu krvných doštičiek, znižovať hladinu krvných lipidov, zoslabenie vazokonstriktor a trombolytickej účinky thromboxanu A2. Existujú však dôkazy o negatívnom účinku estrogénov.

Aspirin. Aspirín v malých dávkach môže znížiť tvorbu agregátov krvných doštičiek, a preto inhibovať tvorbu trombu. Aspirín tiež blokuje vazokontrakčný účinok tromboxánu A2. Aspirín znižuje pravdepodobnosť recidivujúcej mozgovej príhody a kardiovaskulárnych komplikácií. V jednej štúdii, aspirín 325 mg / deň v kombinácii s účinkom na rizikových faktorov mŕtvice zlepšenej alebo stabilizovanej cerebrálnej perfúziu a kognitívne funkcie u pacientov s miernou až stredne ťažkou demencie po mnohopočetných infarktoch. Aj keď sú tieto údaje sú potrebné podverdit vo väčších štúdií u pacientov s cievnou demenciou sa odporúča vymenovať malá dávka aspirínu (50 až 325 mg / deň) v neprítomnosti kontraindikácie (napr náznaky anamnézou žalúdočný vred alebo dvanástnikové vredy alebo žalúdočné krvácanie).

Tiklopidín. Ticlopidín inhibuje agregáciu krvných doštičiek inhibíciou väzby doštičiek indukovanej adenozíndifosfátom na fibrinogén. Štúdia ticlopidini aspirínu štúdie Stroke (TASS) uvádza, že tiklopidín (250 mg, 2 krát denne) je účinnejší ako aspirín (650 mg, 2 krát denne), zatiaľ čo prevencia mŕtvice ako fatálne, a bez neho. Pri používaní tiklopidínu sú vedľajšie účinky, ako je hnačka, vyrážka, krvácanie, ťažká neutropénia. Kožné a gastrointestinálne vedľajšie účinky tiklopidínu sa zvyčajne rozchádzajú spontánne. Možnosť neutropénie vyžaduje pravidelné sledovanie hladiny leukocytov v krvi.

Kloppdogrel znižuje agregáciu doštičiek priamou inhibíciou adenozín difosfát (ADP) - väzbu na receptor, a inhibíciu ADP-sprostredkovanú aktiváciu komplexu glykoproteínu IIb / IIIa. Niekoľko štúdií preukázalo schopnosť klopidogrelu (75 mg jedenkrát denne) znížiť u pacientov predtým mŕtvice, infarktu myokardu, alebo trpia aterosklerózou periférne artérie, mŕtvice frekvencie, infarktu myokardu a úmrtia súvisiace s kardiovaskulárnym ochorením. Podľa jednej štúdie u pacientov liečených klopidogrelom nebezpečenstvo opakujúcich sa cievnych príhod sa znížili o 8,7% vyššia ako u pacientov užívajúcich aspirín. Clopidogrel znášanlivosť bola dobrá. Na rozdiel od tiklopidín, že nespôsobil neutropénia a incidenciu gastrointestinálneho krvácania, dyspepsia, bola nižšia ako u aspirínu. V rovnakej dobe, hnačka rýchlosť, vyrážka a svrbenie u pacientov užívajúcich klopidogrel bol vyšší ako aspirín.

Pentokspfillin. V 9-mesačnej dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej štúdie ukázali, že pentoxifylín spôsobuje pacientom multiinfarktovej demencii diagnostikovanou podľa kritérií DSM-III, k miernemu zlepšeniu kognitívnych funkcií, vyhodnotených pomocou štandardizovaných stupníc, v porovnaní s placebom. Pentoxifylín dávka bola 400 mg trikrát denne (European Multi-demencie Study pentoxifylín , 1996).

Inhibítory cholínesterázy. V placebom kontrolovaná, dvojito slepá štúdia ukázali, že u pacientov s vaskulárnej demencie a zmiešané galantamín a donepezil môže zlepšiť kognitívne funkcie, denné aktivity a znížiť závažnosť poruchy správania.

Memantín. Podľa kontrolovaných štúdií, memantín v dávke 20 mg / deň, znížila závažnosť kognitívnych funkcií u pacientov s miernou až stredne ťažkou vaskulárnej demencie, najmä spojené s léziami malých mozgových ciev.

Neogénne poruchy. Väčšina štúdií tohto problému sa uskutočnila u pacientov s účinkami mŕtvice. Avšak všeobecné zásady farmakologických a nefarmakologických účinkov, ktoré sú tu uvedené, sú aplikovateľné na iné formy vaskulárnej demencie.

Po depresii po mozgovej príhode. Veľká depresia sa zistí u 10% pacientov, ktorí utrpeli mozgovú príhodu. Podľa inej štúdie u 25% pacientov hospitalizovaných na cievnu mozgovú príhodu tento stav spĺňa kritériá pre závažnú depresiu. Ak zoberiete do úvahy depresívne príznaky, bez ohľadu na to, či spĺňajú kritériá pre závažnú depresiu alebo nie, ich prevalencia u pacientov, ktorí mali mozgovú príhodu pred viac ako dvoma rokmi, sa zvyšuje na 40%.

Major depresie u pacientov s mŕtvicou je častejšia u lézií frontálnom kortexe ľavej hemisféry a bazálnych ganglií, a užšie lézie na čelnej póle, tým výraznejšie príznaky depresie.

Nerozpoznaná a neliečená depresia má negatívny vplyv na aktivitu pacienta v procese rehabilitácie, efektívnosť rehabilitačných opatrení av konečnom dôsledku stupeň obnovy stratených funkcií. Táto situácia ostáva v platnosti aj po regrese depresie. Pri poškodení ľavej hemisféry je depresia častejšie sprevádzaná kognitívnou poruchou ako poškodením pravého hemisféra.

Pri vyšetrovaní je dôležité vylúčiť ďalšie ochorenia, ktoré okrem mŕtvice môžu spôsobiť afektívne poruchy. Dokázalo sa, že depresia po mŕtvici môže byť liečená antidepresívami. Nortriptylín bol teda účinnejší ako placebo v 6-týždňovej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii. Avšak tento liek by sa mal používať s opatrnosťou z dôvodu vysokého výskytu vedľajších účinkov, vrátane deliria, synkopy, závratov, zvýšenej ospalosti. V 6-týždňovej, dvojito zaslepenej, kontrolovanej štúdii bola tiež uvedená účinnosť selektívneho inhibítora spätného vychytávania serotonínu citalopramom. Rozdiely medzi citalopramom a placebom boli zvlášť výrazné u pacientov s oneskoreným nástupom depresie (7 týždňov po mŕtvici). Mnoho pacientov s skorým nástupom depresie zažilo spontánne zotavenie. Okrem toho sa v kontrolovaných štúdiách s depresiou po mŕtvici ukázal, že fluoxetín je účinný.

Úzkosť po úraze. Úzkosť u pacientov s mozgovou príhodou úzko súvisí s depresiou. V jednej štúdii bolo u 27% pacientov s mozgovou príhodou diagnostikovaných generalizovanou úzkostnou poruchou, pričom 75% z nich malo sprievodné symptómy depresie. To naznačuje potrebu vyhľadávať a adekvátne liečiť depresiu u pacientov s úzkosťou po mozgovej príhode. Je tiež dôležité zvážiť, že úzkosť môže byť prejavom súbežnej choroby alebo vedľajším účinkom užívaných liekov.

Neboli vykonané žiadne systematické kontrolované štúdie účinnosti farmakologických látok na liečbu úzkosti u pacientov, u ktorých došlo k mŕtvici. Na liečbu úzkosti u pacientov bez organického poškodenia mozgu sa často používajú benzodiazepíny. Tieto lieky sa môžu používať s opatrnosťou u pacientov, ktorí utrpeli mozgovú príhodu. Odporúča sa priradiť krátkodobo pôsobiace lieky, ktoré netvoria aktívne metabolity (napr., Lorazepam alebo oxazepam) -, aby sa znížila pravdepodobnosť nežiaducich účinkov, ako sú somnolencia, ataxia, zmätenosť alebo disinhibition. Buspirón môže byť tiež účinný pri úzkosti po úraze, ale jeho účinok je viditeľný len počas niekoľkých týždňov. Súčasne sa pri podávaní buspironu nevyskytuje žiadna závislosť, ospalosť a riziko pádov sa výrazne nezvyšuje. Pri generalizovanej úzkosti sa účinok môže dosiahnuť aj tricyklickými antidepresívami. To si vyžaduje starostlivé titrovanie dávky, starostlivé sledovanie vzniku možných cholinolytických účinkov. V súčasnosti nemáme k dispozícii údaje z kontrolovaných štúdií, ktoré by pomohli vybrať liek a zvoliť jeho dávku. Pri použití SSRI neexistuje riziko tolerancie, nízka pravdepodobnosť vzniku zneužitia. Liečivá sú obzvlášť užitočné pri liečbe komorbidnej depresie, ktorá často sprevádza úzkosť po úraze.

Psychóza po mŕtvici. Psychóza u pacienta s mozgovou príhodou môže byť vyvolaná liekom alebo sprievodným ochorením. Halucinácie sa zaznamenali u menej ako 1% pacientov s mozgovou príhodou. Psychóza po mozgovej príhode sa častejšie pozoruje s pravostrannou hemisferickou léziou zahŕňajúcou parietálno-temporálnu kôru, ako aj u pacientov s cerebrálnou atrofiou a epileptickými záchvatmi.

Pacient s deliériou by sa mal najprv pokúsiť zistiť svoju príčinu a vybrať správnu liečbu. Po prvé, lekár musí vylúčiť somatické ochorenie alebo spojenie psychózy s podaním látky. V súlade s touto liečbou môže byť na odstránenie primárneho ochorenia, odstránenie toxického liečivá a symptomatická liečba s antipsychotikami (ak hrozí psychotické symptómy pacienta nevyhnutné, alebo bráni vyšetrenie správanie a spracovanie).

Neuroleptiká. Len malý počet kontrolovaných štúdií hodnotiacich účinnosť antipsychotík u psychóz u pacientov s mozgovou príhodou. Všeobecné princípy výberu antipsychotik, stanovenie účinnej dávky a vykonanie titrácie sú rovnaké ako pri liečbe psychotických porúch u pacientov s Alzheimerovou chorobou. Neuroleptiká by mali byť predpísané po dôkladnom hľadaní príčiny psychózy. Ak psychóza ohrozuje život pacienta alebo liečebný režim, pozitívny účinok neuroleptikov prevažuje nad rizikom spojeným s ich užívaním. Voľba antipsychotickej látky je založená skôr na profile nežiaducich účinkov než na jej účinnosť. V prípade, že pacient odhalila príznaky parkinsonizmu, mal by priradiť liek s miernym aktivity (napr., Perfenazín alebo loksitan) alebo nové generácie liečivá (risperidón, olanzapín, Seroquel), ktoré sú menej pravdepodobné, že spôsobí extrapyramidálne vedľajšie účinky. Pozornosť by mala byť pri podávaní antipsychotiká s vyznačenými anticholinergné účinky, a to najmä u pacientov s benígnou hyperpláziou prostaty, ortostatická hypotenzia, alebo ktoré majú sklon k retencii moču. Holinoliticheskoe účinok týchto liekov môže zvýšiť kognitívnu poruchu u týchto pacientov. Keď je vzrušená a narušená prehltnutím, môže byť potrebná parenterálna aplikácia antipsychotickej látky. Mnohé tradičné neuroleptiká sú dostupné vo forme intramuskulárnej injekcie a niektoré lieky s vysokým potenciálom môžu byť podávané intravenózne. Keď sa má použiť intravenózny haloperidol kvôli riziku vzniku pirouetovej komorovej tachykardie. Súčasne mnohé nové neuroleptiká novej generácie nie sú dostupné vo forme na parenterálne podávanie. Pri prideľovaní neuroleptikov pacientom, ktorí utrpeli mozgovú príhodu, musíte zvážiť riziko vzniku tardívnej dyskinézy alebo zriedkavejšieho oneskorenia. Z tohto hľadiska by sa z času na čas mali urobiť pokusy o zníženie dávky alebo zrušenie antipsychotickej liečby.

Mánia po mŕtvici. Mania je veľmi zriedkavá u pacientov, ktorí utrpeli mozgovú príhodu. V jednej štúdii bola jeho prevalencia v tejto kategórii pacientov nižšia ako 1%. Rovnako ako u iných neznámych porúch súvisiacich s demenciou je potrebné dôkladné vyšetrenie vylúčiť fyzické ochorenie alebo spojenie s použitím konkrétneho lieku, pretože tieto faktory môžu vyvolať alebo zvýšiť mánia. Farmakoterapia mánie zahŕňa použitie kyseliny valproovej, karbamazepínu, gabapentínu a lítia.

Lithium. Účinnosť lítia v mánii po mozgovej príhode v kontrolovaných štúdiách sa neskúmala. Niekoľko správ zaznamenalo nízku účinnosť lítia v sekundárnej mánii. Pri liečbe mánie po mozgovej príhode s lítnymi prípravkami je potrebná opatrnosť kvôli nízkymu terapeutickému indexu. Pacienti s organickým poškodením mozgu sú obzvlášť citliví na vedľajšie účinky litia. Intoxikácia lítom môže spôsobiť neurologické príznaky, ako sú tras, ataxia, dysartria, extrapyramidové a mozočkové príznaky, nystagmus, delirium a dokonca mánia. Pred vymenovaním lítia je potrebné vykonať elektrokardiogram, stanovenie TSH, úroveň elektrolytu, klinický krvný test na vyšetrenie funkcie obličiek. Je tiež potrebné vziať do úvahy možnosť interakcie s liekmi - hladina lítia v krvi zvyšuje niektoré diuretiká a nesteroidné protizápalové lieky. Pri príjme lítia je potrebné pravidelne monitorovať hladinu lieku v krvi, EKG, súbežnú liečbu. Hoci neexistujú žiadne vedecky validované údaje o terapeutickej koncentrácii lieku v mánii po mozgovej príhode, klinické skúsenosti ukazujú, že terapeutická koncentrácia môže byť v rozmedzí od 0,5 do 0,7 meq / l.

Karbamazepín. Kontrolované štúdie účinnosti karbamazepínu v mánii po mozgovej príhode neboli vykonané. Podľa niektorých správ pacientov s bipolárnou poruchou, ktoré vznikajú na pozadí organického poškodenia mozgu, reagujú lepšie na karbamazepín ako na lítium. Pred podaním karbamazepínu sa má vykonať krvný test na stanovenie počtu krvných doštičiek, EKG, na vyšetrenie funkcie pečene, obsahu sodíka v krvi, hladiny TSH. Mali by ste tiež merať hladiny iných liekov metabolizovaných enzýmom CYP3A4 v krvi. Karbamazepín je schopný indukovať svoj vlastný metabolizmus, a preto je nutné stanoviť obsah karbamazepínu v krvi tak často, ako každých 6 mesiacov, a zakaždým, keď zmeniť dávku alebo pridanie liekov, ktoré môžu komunikovať s karbamazepínom. Neexistujú žiadne vedecké odporúčania týkajúce sa terapeutickej hladiny karbamazepínu v mánii po mozgovej príhode. Dávka liečiva by sa preto mala vybrať empiricky a zameriavať sa na klinický účinok. Medzi vedľajšie účinky karbamazepínu patrí hyponatriémiu, bradykardia, atrioventrikulárny blok, leukopénia, trombocytopénia, ataxia, nystagmus, zmätenosť, ospalosť. Na základe teoretických úvah môže užívanie karbamazepínu pokračovať, ak počet bielych krviniek v krvi klesol na maximálne 3 000 / μl. U osôb citlivých na vedľajšie účinky karbamazepínu by jeho počiatočná dávka mala byť nižšia ako 100 mg, zatiaľ čo sa odporúča použiť kvapalnú dávkovaciu formu lieku. Titrácia dávky je pomalá, pretože pacienti, u ktorých došlo k mŕtvici, sú zvyčajne starší ľudia, ktorí majú zníženú hepatálnu klírens a schopnosť plazmatických bielkovín viazať liek, a preto je koncentrácia účinnej látky vyššia.

Kyselina valproová je ďalším antikonvulzívom používaným na liečbu mánie po mozgovej príhode. Neexistujú však žiadne dôkazy o kontrolovaných štúdiách, ktoré by potvrdili účinnosť lieku v tomto stave. Pred začiatkom liečby a počas nej je potrebné vyhodnotiť stav krvi a funkciu pečene. Medzi vedľajšie účinky patrí ospalosť, ataxia, kognitívne poruchy, trombocytopénia, zvýšené hladiny pečeňových transamináz, tras, gastrointestinálne poruchy, vypadávanie vlasov. Možná interakcia s inými liekmi, ktoré sa viažu na plazmatické bielkoviny. Alopecia môže byť korigovaná multivitamínmi obsahujúcimi zinok a selén. Príjem lieku môže pokračovať, ak počet bielych krviniek v krvi neklesne pod 3000 / μl a hladina pečeňových enzýmov nezvyšuje viac ako trikrát od hornej hranice normy. Kyselina valproová môže inhibovať vlastný metabolizmus a keď užíva stabilnú dávku lieku, jeho hladina v krvi sa môže zvýšiť. Terapeutická hladina liečiva v sére s mánmi po mozgovej príhode doteraz nebola stanovená. Liečba, najmä u osôb, ktoré sú citlivé na vedľajšie účinky, môže začať dávkou nižšou ako 100 mg, pri použití kvapalných liekových foriem. Pri postupnom zvyšovaní dávky sa pravdepodobnosť vedľajších účinkov z gastrointestinálneho traktu znižuje.

Gabapeptin. Gabapentín, ktorý zvyšuje GABA-ergický prenos, sa používa na zvýšenie účinku iných antikonvulzív. Kontrolované štúdie gabapentínu v mánii po mozgovej príhode neboli vykonané. Ide o pomerne bezpečnú drogu, jej hlavným vedľajším účinkom je ospalosť. Gabapentín nereaguje na liekové interakcie a netvorí aktívne metabolity.

Iné lieky. Pri liečení mánie po mozgovej príhode môžu byť tiež použité benzodiazepíny a antipsychotiká. Tieto lieky sú detailne diskutované v častiach o úzkosti po úraze a po psychózach po mozgovej príhode.