Čo je detoxikácia a ako sa vykonáva?

Detoxikácia - neutralizácia toxických látok exogénne a endogénne pôvodu, dôležitý mechanizmus udržanie chemickú odolnosť, ktorá je celý rad biochemických a biofyzikálnych reakcií uvedených funkčné interakciu niekoľkých fyziologických systémov, vrátane imunitného systému krvi, monooxygenázami pečeňový systém a vylučovacej sústavy vylučovanie (žalúdka, pľúc , obličky, koža).

Priamy výber spôsobov detoxikácie závisí od fyzikálnych a chemických vlastností toxického činidla (molekulová hmotnosť, rozpustnosť vo vode a tuku, ionizácia atď.).

Treba poznamenať, že imunitná detoxifikácia je pomerne neskorá evolučná akvizícia, charakteristická len pre stavovce. Jeho schopnosť "prispôsobiť sa" boju s cudzím činiteľom, ktorý preniká do tela, robí imunitnú obranu univerzálnou zbraňou proti prakticky všetkým možným zlúčeninám s veľkou molekulovou hmotnosťou. Väčšina systémov špecializovaných na spracovanie bielkovinových látok s nižšou molekulovou hmotnosťou sa nazýva konjugát, sú lokalizované v pečeni, aj keď sú prítomné v iných orgánoch viac či menej prítomné.

Účinok toxínov na telo závisí v konečnom dôsledku od škodlivého účinku a závažnosti mechanizmov detoxikácie. V moderných prácach venovaných problému traumatického šoku sa ukazuje, že bezprostredne po traume sa cirkulujúce imunitné komplexy objavujú v krvi postihnutých. Tento fakt potvrdzuje prítomnosť antigénnej invázie v šokogénnej traume a naznačuje, že kombinácia antigén-protilátka nastane rýchlo po poranení. Imunitná ochrana proti vysoko molekulárnemu toxínovému antigénu spočíva vo výrobe protilátok - imunoglobulínov, ktoré majú schopnosť viazať sa na antigén toxínu a tvoriť netoxický komplex. Aj v tomto prípade hovoríme o zvláštnej konjugačnej reakcii. Avšak jeho prekvapujúca vlastnosť spočíva v tom, že v tele ako odpoveď na vznik antigénu sa začína syntetizovať len klon imunoglobulínov, ktorý je úplne identický s antigénom a môže poskytnúť jeho selektívnu väzbu. Syntéza tohto imunoglobulínu sa vyskytuje v B-lymfocytoch za účasti makrofágov a populácií T-lymfocytov.

Následné Osud imunitný komplex je to, že sa postupne lyžovanie cez komplementového systému, ktorý sa skladá z kaskády proteolytických enzýmov. Výsledné rozkladné produkty môžu byť toxické a to sa okamžite prejaví ako intoxikácia, ak imunitné procesy prídu príliš rýchlo. Antigén viažuci reakcia s tvorbou imunitných komplexov a nasledujúcim odštiepením systému komplementu sa môže objaviť na povrchu membrány z mnohých buniek, a funkcia rozpoznávania, ako ukazujú štúdie v posledných rokoch, patrí nielen lymfoidné bunky, ale aj mnoho ďalších, vylučujú proteíny, ktoré majú vlastnosti imunoglobulínov. Takéto bunky zahŕňajú hepatocyty, slezinné dendritické bunky, erytrocyty, fibroblasty atď.

Glykoproteín - fibronektín má rozvetvenú štruktúru a to poskytuje možnosť jeho pripojenia k antigénu. Výsledná štruktúra podporuje rýchlejšie pripojenie antigénu k fagocytujúcim leukocytom a jeho neutralizácii. Táto funkcia fibronektínu a niektorých ďalších podobných proteínov sa nazýva opsonizácia a samotné nárazy sa nazývajú opsoníny. Bola stanovená závislosť medzi poklesom hladiny fibronektínu krvi pri traume a frekvenciou výskytu komplikácií v období po šoku.

Orgány, ktoré vykonávajú detoxikáciu

Imunitný systém vykonáva detoxikáciu xenobiotík typ makromolekulárnej polyméry, bakteriálne toxíny, enzýmy a ďalšie látky, ich špecifický mikrozomálne biotransformácie a detoxikáciu reakcií typu antigén-protilátka. Okrem toho, proteíny a krvné bunky vykonáva do pečene a dopravné dočasné ukladanie (adsorpcia) mnohých toxických látok, čím ich chráni pred toxickými účinkami receptorov. Imunitný systém sa skladá z hlavných orgánov (kostnej drene, týmusu), lymfoidných štruktúr (sleziny, lymfatických uzlín) a imunokompetentných krvných buniek (lymfocyty, makrofágy a podobne), hrajú významnú úlohu v identifikácii a biotransformácia toxínov.

Ochranná funkcia sleziny zahŕňa filtráciu krvi, fagocytózu a tvorbu protilátok. Je to prirodzený sorpčný systém tela, ktorý znižuje obsah patogénnych cirkulujúcich imunitných komplexov a stredne molekulárnych toxínov v krvi.

Pečeňové detoxifikácia rola je prevažne stredného biotransformácie xenobiotík a endogénnych toxických látok s hydrofóbnymi vlastnosťami ich zahrnutím do oxidačné, regeneračné, hydrolytických a iných reakcií katalyzovaných vhodnými enzýmami.

V ďalšej fáze biotransformácie - konjugácia (tvorba párových esterov) s kyselinou glukurónovou, kyselinou sírovou, kyselinou octovou, a aminokyseliny, glutatión, čo vedie k zvýšeniu polarity a rozpustnosť vo vode, toxické látky, ktoré uľahčujú ich vylučovanie obličkami. Pokiaľ sa jedná o veľký význam antiperoxide ochranu pečeňových buniek a imunitného systému, ktoré vykonáva špeciálne enzýmy, antioxidanty (tokoferol, superoxid dismutáza, atď.).

Renálne schopnosti detoxikačné sa priamo vzťahujú k ich aktívnej účasti na udržiavaní homeostázy chemickú biotransformácie xenobiotík a endogénnych toxické látky s následným vylučovanie v moči. Napríklad, za použitia rúrkových peptidázy neustále dochádza hydrolytickej degradácie proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou, vrátane peptidových hormónov (vazopresínu, ACTH, angiotenzín, gastrín a podobne), čím sa vracia do krvného aminokyseliny použité následne v syntetických procesov. Osobitný význam je možnosť vylučovanie peptidov stredne rozpustné vo vývoji endotoxicosis, na strane druhej, zvýšenie ich dlhú bazéne môže podporovať poškodenie tubulárnej epitel a rozvoja nefropatia.

Detoxikačná funkcia pokožky je určená prácou potných žliaz vylučujúcich až 1000 ml potu obsahujúceho močovinu, kreatinín, soli ťažkých kovov, množstvo organických látok, vrátane nízkej a strednej molekulovej hmotnosti, denne. Okrem toho sa pri vylučovaní mazových žliaz odstránia mastné kyseliny - produkty črevnej fermentácie a mnohé liečivé látky (salicyláty, fenazón atď.).

Svetlo plniť svoju funkciu detoxikačné, ako biologický filter, ktorý monitoruje krvný hladiny biologicky aktívnych látok (bradykinínu, prostaglandínov, serotonínu, noradrenalínu atď), ktoré sú pri vyšších koncentráciách môže byť endogénne toxické. Prítomnosť na základe komplexného mikrozomálne oxidáz umožňuje oxidovať mnoho hydrofóbnych látok, priemerná molekulová hmotnosť, čo potvrdzuje stanovenie veľkého počtu z nich v žilovej krvi v porovnaní s arteriálnej gastrointestinálneho traktu prináša rad detoxikačných funkcie, ktoré zaisťujú reguláciu metabolizmu lipidov a vylučovanie vstupu žlče vysoko polárne zlúčeniny, a rôzne konjugáty, ktoré sú schopné hydrolyzovali pod vplyvom enzýmov tráviaceho traktu a črevnej mikroflóry. Niektoré z nich môžu byť reabsorbed do krvi a späť do pečene u ďalšieho kola konjugácia a vylučovanie (enterohepatálnej cirkulácie). Poskytnutie funkcie detoxikácia čriev výrazne obmedzila počas orálneho otravy, keď je uložený v rôznych toxických látok, vrátane endogénne, ktoré sú resorbované koncentračného gradientu a stali hlavným zdrojom toxicity.

Teda normálna prevádzka všeobecného Detoxikačný systému (chemické homeostázy) podporovaný dostatočne robustné čistenie tela od endogénnych a exogénnych toxických látok v ich koncentrácia v krvi nepresahuje určitú prahovú hodnotu. Inak dochádza k akumulácii toxických látok na toxických receptoroch s vývojom klinického obrazu toxikózy. Toto nebezpečenstvo sa výrazne zvyšuje v prítomnosti premorbidných porúch z hlavných orgánov prirodzenej detoxikácie (obličiek, pečene, imunitného systému), ako aj u starších a senilných pacientov. Vo všetkých týchto prípadoch existuje potreba ďalšej podpory alebo stimulácie celého systému prirodzenej detoxikácie, aby sa zabezpečila korekcia chemického zloženia vnútorného prostredia tela.

Detoxifikácia, teda detoxikácia, pozostáva zo série krokov

V prvom stupni spracovania toxínov Oxidase enzýmy sú vystavené, pričom získanie reaktívne OH- skupín COOH "SH ~ alebo H", ktoré robia ich, komfortné 'pre ďalšiu väzbu. Prevedenie biotransformácii enzýmy sú skupina oxidázy s odstupňovanými funkciami, medzi nimi aj hlavnú úlohu hrá gemosoderzhaschy enzýmového proteínu cytochrómu P-450. Syntetizuje sa hepatocytmi v ribozómoch hrubých membrán endoplazmatického retikula. Biotransformácie toxín je postupne k vytvoreniu prvej substrát-enzým komplex NA • Fe3 +, ktorý sa skladá z toxické látky (AN) a cytochróm P-450 (Fe3 +) v oxidované forme. Potom sa komplex NA • Fe3 + sa zníži na jeden elektrónový AN • Fe2 + a pridá kyslík za vzniku ternárního komplexu NA • Fe2 +, ktorý sa skladá zo substrátu, enzýmu a kyslíka. Ďalšie redukcie trojité komplexné druhých výsledkov elektrónov k tvorbe dvoch nestálych látok s obmedzenou a oxidované forme cytochrómu P-450: an • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, ktorý sa delí na hydroxylovaný toxínu vody a pôvodné oxidované forme P-450 , ktorý sa opäť dokáže, že je schopný reagovať s inými molekulami substrátu. Avšak cytochróm substrát - kyslík komplex NA • Fe2 + 02+ pred pripojením druhého elektrón sa môže pohybovať k forme oxidu an • Fe3 + 02 ~ s vydaním superoxidových aniontov 02 ako vedľajší produkt s toxickými účinkami. Je možné, že takéto vypúšťanie superoxidového radikálu je nákladom na mechanizmy detoxikácie, napríklad v dôsledku hypoxie. V každom prípade je spoľahlivo vytvorená tvorba superoxidového aniónu 02 pri oxidácii cytochrómu P-450.

Druhá etapa detoxikácie toxínu spočíva v uskutočnení konjugačnej reakcie s rôznymi látkami, čo vedie k vzniku netoxických zlúčenín uvoľnených z tela jedným alebo druhým spôsobom. Konjugačné reakcie sa nazývajú po látke pôsobiacej ako konjugát. Zvyčajne sa uvažujú o nasledujúcich typoch týchto reakcií: glukuronid, sulfát, glutatión, glutamín, aminokyseliny, metylácia, acetylácia. Uvedené varianty konjugačných reakcií zabezpečujú klírens a odstránenie väčšiny zlúčenín s toxickými účinkami z tela.

Najuniverzálnejšou je konjugácia s kyselinou glukurónovou, čo je opakujúci sa monomér v zložení kyseliny hyalurónovej. Posledná zmienka je dôležitou súčasťou spojivového tkaniva a preto je prítomná vo všetkých orgánoch. Samozrejme to isté platí aj pre kyselinu glukurónovú. Potenciál tejto konjugačnej reakcie je určený katabolizmom glukózy pozdĺž sekundárnej dráhy, výsledkom ktorej je tvorba kyseliny glukurónovej.

V porovnaní s glykolýzou alebo cyklom kyseliny citrónovej je hmotnosť glukózy použitá pre sekundárnu dráhu malá, ale produkt tejto cesty, kyselina glukurónová, je životne dôležité detoxikačné činidlo. Typickými účastníkmi detoxikácie kyselinou glukurónovou sú fenoly a ich deriváty, ktoré tvoria väzbu s prvým atómom uhlíka. To vedie k syntéze neškodného pre telo fenol-glukozidurándidov uvoľnených von. Glukuronidová konjugácia je lokálna pre exo- a endotoxíny, ktoré majú vlastnosti lipotropných látok.

Menej účinná je konjugácia síranov, ktorá sa považuje za staršie z evolučného hľadiska. Poskytuje sa 3-fosfoadenozín-5-fosfodisulfát, ktorý vzniká ako výsledok interakcie ATP a sulfátu. Sulfátová konjugácia toxínov sa niekedy považuje za duplicitnú vzhľadom na iné metódy konjugácie a je zahrnutá, keď sú vyčerpané. Nedostatočná účinnosť sulfátovej konjugácie spočíva tiež v tom, že počas viazania toxínov sa môžu vytvárať látky, ktoré si zachovávajú toxické vlastnosti. Väzba síranov sa vyskytuje v pečeni, obličkách, črevách a mozgu.

Tri nasledujúce typy konjugačnej reakcie s glutátiom, glutamínom a aminokyselinami sú založené na všeobecnom mechanizme používania reaktívnych skupín.

Schéma konjugácie s glutatiónom bola študovaná viac ako iné. Tento tripeptid zložený z kyseliny glutámovej, cysteínu a glycínu, a podieľa sa na reakcie konjugácie cez 40 rôznych zlúčenín exo- a endogénneho pôvodu. Reakcia sa vykonáva v troch alebo štyroch stupňoch sa sekvenčná štiepenie výsledného konjugátu kyselinou glutámovú a glycín. Zostávajúci komplex, ktorý pozostáva z xenobiotického a cysteínu, sa už v tejto forme môže odstrániť z tela. Avšak, často je štvrtina krok, v ktorom je cysteín a aminoskupina acetyluje ale vytvorená merkaptopurovou kyselinou, ktorý sa vylučuje v žlči. Glutatión je ďalšou dôležitou zložkou reakcie vedúce k neutralizácii peroxidov generovaných endogénne a predstavujú ďalší zdroj intoxikácie. Reakcia prebieha podľa schémy: glutatión peroxidáza 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (znížená (oxidovaný glutatión), glutatión), a katabolizované enzýmu glutatión peroxidázy, zaujímavou vlastnosťou je to, že obsahuje selén v aktívnom centre.

V procese konjugácie aminokyselín sú najčastejšie zahrnuté glycín, glutamín a taurín u ľudí, aj keď sú tiež možné iné aminokyseliny. Posledné dve zvažované typy konjugačnej reakcie sú spojené s prenosom jedného z radikálov, metyl alebo acetyl, na xenobiotikum. Reakcie sú katalyzované metylátom alebo acetyltransferázami obsiahnutými v pečeni, pľúcach, slezine, nadobličkách a niektorých ďalších orgánoch.

Príkladom je reakcia konjugácie amoniaku, ktorá sa vytvára vo vysokom množstve počas traumy ako konečný produkt rozpadu proteínov. Mozog je extrémne toxická zlúčenina, ktorá môže byť príčinou bezvedomí v prípade nadmernej tvorbe viaže glutamátu a glutamínu sa prevedie na netoxické, ktorý je transportovaný do pečene a tam prevádza na inú netoxickú zlúčeninu - močoviny. Vo svaloch sa prebytok amoniaku viaže na ketoglutarát a vo forme alanínu sa tiež prenesie do pečene a následne sa vytvorí močovina, ktorá sa vylučuje močom. Úroveň hladiny močoviny v krvi znamená na jednej strane intenzitu proteínového katabolizmu a na druhej strane filtračnú kapacitu obličiek.

Ako už bolo spomenuté, v procese biotransformácie xenobiotík tvorbu vysoko toxických radikálov (O2). Bolo zistené, že až 80% z celkového množstva superoxidu aniónu za účasti enzýmu superoxid dismutázy (SOD) prechádza v peroxidu vodíka (H202), kde v podstate menej ako toxicita hyperoxidových aniónov (02 ~). Zvyšných 20% superoxid anióny obsiahnuté v niektorých fyziologických procesov, najmä v interakcii s polynenasýtenými mastnými kyselinami za vzniku lipidových peroxidov, ktoré sú aktívne v procese svalovej kontrakcie, regulovať priepustnosť bunkových membrán a t. D. Avšak v prípade, že redundantné H202 a lipidové peroxidy môžu byť škodlivé, čo vytvára hrozbu toxického poškodenia tela s aktívnymi formami kyslíka. Pre udržanie homeostázy sa aktivuje výkonnú sadu molekulárnych mechanizmov, a na prvom mieste, enzýmu SOD, ktorý obmedzuje rýchlosť konverzie v cykle 02 ~ aktívnych foriem kyslíka. So zníženým množstvom SOD nastane spontánna dismutaci 02 za vzniku singletového kyslíka a H202, v interakcii, ktorá spôsobuje tvorbu 02 viac aktívnych hydroxylových radikálov:

202 '+ 2H + -> 02' + H202;

02 "+ H202-> 02 + 2OH + OH.

SOD katalyzuje priame aj reverzné reakcie a je extrémne aktívnym enzýmom a hodnota aktivity je geneticky naprogramovaná. Zvyšná časť H2O2 sa podieľa na metabolických reakciách v cytosole av mitochondriách. Kataláza je druhou líniou proti peroxidovej ochrane tela. Nachádza sa v pečeni, obličkách, svaloch, mozgu, slezine, kostnej dreni, pľúcach, erytrocytoch. Tento enzým rozkladá peroxid vodíka na vodu a kyslík.

Enzýmové ochranné systémy "uhasia" voľné radikály pomocou protónov (Ho). Udržanie homeostázy pôsobením aktívnych kyslíkových foriem zahŕňa biochemické systémy neenzymu. Patria medzi ne endogénne antioxidanty - vitamíny skupiny A (beta-karotenoidy) rozpustné v tukoch, E (a-tokoferol).

Nejakú rolu v ochrane proti radikály hrajú endogénnymi metabolity, aminokyseliny (cysteín, metionín, histidín, arginín), močovinu, cholín, redukovaného glutatiónu, steroly, nenasýtené mastné kyseliny.

Enzýmové a neenzymatické systémy ochrany antioxidantov v tele sú navzájom prepojené a koordinované. V mnohých patologických procesoch, a to aj v prípade úrazu zranenia, dochádza k "preťaženiu" molekulárnych mechanizmov zodpovedných za udržanie homeostázy, čo vedie k zvýšeniu intoxikácie s ireverzibilnými dôsledkami.

[1], [2]

Metódy intraokoronálnej detoxikácie

Pozri tiež: Intracorporálna a mimotelová detoxikácia

Dialýza membránovej rany podľa EA Selezova

Dobre navinutá membránová dialýza podľa EA Selezova (1975) sa ukázala ako úspešná. Hlavnou zložkou metódy je elastický vak - dialyzátor z polopriepustnej membrány s veľkosťou pórov 60-100 μm. Taška je naplnená dialyzačným liekovým roztokom, ktorý obsahuje (v množstve 1 liter destilovanej vody) g: glukonát vápenatý 1,08; glukóza 1,0; chlorid draselný 0,375; síran horečnatý 0,06; hydrogenuhličitan sodný 2,52; fosforečnan sodný 0,15; hydrogénfosforečnan sodný 0,046; chlorid sodný 6,4; vitamín C 12 mg; CO, sa rozpustí na pH 7,32 až 7,45.

Aby sa zvýšila onkotický tlak a urýchlenie hojenia výtokové obsah dextránu roztok bol pridaný (polyglukin) s molekulovou hmotnosťou 7000 daltonov v množstve 60 g., Hood môžu tiež pridávať antibiotiká, na ktoré sa citlivý rana mikroflóry, v dávke zodpovedajúcej 1 kg hmotnosti pacienta, antiseptikami (roztok dioxidínu 10 ml), analgetiká (1% roztok novokainu - 10 ml). Vedúce a odchádzajúce trubice zabudované do vaku umožňujú použitie dialýzy v režime toku. Priemerný prietok roztoku by mal byť 2-5 ml / min. Po tejto príprave sa vrecko umiestni do rany tak, aby sa naplnila jeho celá dutina. Dialyzačný roztok sa mení raz za 3-5 dní a membránová dialýza pokračuje až do vzniku granulácií. Membránová dialýza poskytuje aktívne odstránenie z rany exudátu obsahujúceho toxíny. Napríklad 1 g suchého dextranu sa viaže a drží 20 až 26 ml tkanivovej tekutiny; Roztok 5% dextránu priťahuje kvapalinu silou až 238 mm Hg. Art.

Katetrizácia regionálnej tepny

Na dodanie maximálnej dávky antibiotík do postihnutej oblasti sa v prípade potreby použije katetrizácia regionálnej tepny. Za týmto účelom vedie Seldingerová punkcia k zavedeniu katétra v centrálnej tepne v príslušnej tepne, cez ktorú sa následne podávajú antibiotiká. Použijú sa dva spôsoby podávania: jednorazová alebo kontinuálna infúzia kvapiek. Posledná uvedená operácia sa uskutočňuje zdvihnutím nádoby antiseptickým roztokom do výšky vyššej ako je hladina krvného tlaku alebo použitím krvnej perfúznej pumpy.

Približné zloženie roztoku podaného intraarteriálne je nasledovné: fyziologický roztok, aminokyseliny, antibiotiká (thienam, kefzol, gentamycín atď.), Papaverín, vitamíny atď.

Trvanie infúzie môže byť 3-5 dní. Katéter potrebuje starostlivé sledovanie kvôli možnosti krvi. Riziko trombózy so správnym postupom je minimálne. 14.7.3.

[3], [4]

Nútená diuréza

Toxické látky, ktoré sa tvoria vo veľkom počte počas traumy a vedú k rozvoju intoxikácie, sa uvoľňujú do krvi a lymfy. Hlavnou úlohou detoxikačnej terapie je použitie metód, ktoré dokážu extrahovať toxíny z plazmy a lymfy. Toho sa dosiahne zavedením veľkých objemov tekutín do krvného riečišťa, ktoré "zriedia" plazmatické toxíny a vylučujú sa z tela obličkami. Na tento účel sa používajú nízkomolekulové roztoky kryštaloidov (soľný roztok, 5% roztok glukózy atď.). Strávte až 7 litrov denne, kombinujte to so zavedením diuretík (furosemid 40-60 mg). Pri zložení infúznych médií na vykonávanie nútenej diurézy je potrebné zahrnúť vysokomolekulárne zlúčeniny, ktoré sú schopné viazať toxíny. Najlepšie z nich boli proteínové prípravky ľudskej krvi (5, 10 alebo 20% roztoku albumínu a 5% proteínu). Používajú sa tiež syntetické polyméry, ako je rheopolyglucín, hemodez, polyvisalín a ďalšie.

Roztoky zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou sa aplikujú s detoxikačným účinkom len vtedy, keď pacient má dostatočnú diurézu (nad 50 ml / h) a dobrú reakciu na diuretiká.

[5], [6], [7], [8]

Možné komplikácie

Najčastejšou a najťažšou je pretekanie cievnej vrstvy kvapalinou, čo môže viesť k pľúcnemu edému. Klinicky sa to prejavuje dyspnoe, zvýšeným počtom vlhkých sipiek v pľúcach, počuteľných na diaľku, výskytom penového hlienu. Skorší objektívny dôkaz hypertransfuzie počas nútenej diurézy je zvýšenie hladiny centrálneho venózneho tlaku (CVP). Zvýšte hladinu CVP nad 15 cm vody. Art. (normálna hodnota CVP je 5-10 cm H2O) slúži ako signál na zastavenie alebo významné zníženie rýchlosti podávania tekutín a zvýšenie dávky diuretika. Treba mať na pamäti, že vysoká hladina CVP môže byť u pacientov s kardiovaskulárnou patológiou pri srdcovom zlyhaní.

Pri vykonávaní nútenej diurézy treba pamätať na možnosť vzniku hypokalémie. Preto je potrebné prísne biochemické monitorovanie hladiny elektrolytov v plazme a červených krvinkách. Existujú absolútne kontraindikácie pri vykonávaní nútenej diurézy - oligo- alebo anúrie, a to napriek používaniu diuretík.

Antibakteriálna liečba

Patogenetickou metódou boja proti intoxikácii počas úrazového poranenia je antibakteriálna liečba. Je potrebná včasná dostatočná koncentrácia širokospektrálnych antibiotík s niekoľkými vzájomne kompatibilnými antibiotikami. Najvhodnejšie súčasné použitie dvoch skupín antibiotík - aminoglykozidov a cefalosporínov v kombinácii s liekmi, ktoré pôsobia na anaeróbnu infekciu, ako je metrogil.

Otvorené zlomeniny kostí a rany sú absolútnou indikáciou pre predpisovanie antibiotík, ktoré sa podávajú intravenózne alebo intraarteriálne. Približná schéma intravenózneho podania: gentamicín 80 mg 3-krát denne, kefzol 1,0 g až 4-krát denne, metrogyl 500 mg (100 ml) po dobu 20 minút po kvapkách 2-krát denne. Korekcia antibiotickej liečby a podaní iných antibiotík produkovaných v nasledujúcich dňoch po obdržaní výsledkov testu a stanovenie citlivosti bakteriálnej flóry na antibiotiká.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Detoxifikácia inhibítormi

Tento smer detoxikácie je široko používaný pri exogénnej otravy. Pri endogénnych toxózachach, vrátane tých, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku poškodenia šoku, existujú iba pokusy o použitie takýchto prístupov. To je spôsobené tým, že informácie o toxíny produkované počas traumatického šoku, nie je zďaleka úplný, nehovoriac o tom, že zostáva neznáme štruktúry a vlastností väčšiny látok podieľajúcich sa na vývoji intoxikácie. Preto nemožno vážne očakávať, že dostaneme aktívny inhibítor praktického významu.

Klinická prax v tejto oblasti však má určité skúsenosti. Predtým sa iní pri liečbe traumatického šoku začali používať antihistamíny, ako je difenhydramín, v súlade s ustanoveniami histamínovej teórie šoku.

Odporúčania týkajúce sa používania antihistaminík v traumatickom šoku sú obsiahnuté v mnohých usmerneniach. Najmä sa odporúča používať difenhydramín vo forme injekcií 1-2% roztoku 2-3 krát denne na 2 ml. Napriek dlhodobým skúsenostiam s použitím antagonistov histamínu, ich klinický účinok nie je prísne dokázaný, okrem alergických reakcií alebo experimentálneho histamínového šoku. Sľubnejšia bola myšlienka používania antiproteolytických enzýmov. Ak vychádzame z pozície, že proteín katabolizmus je významným dodávateľom toxínov s rôznou molekulovou hmotnosťou, a že šoku vždy zvýšené, je zrejmé možnosť s priaznivým vplyvom na využívanie finančných prostriedkov, potláča proteolýze.

Táto otázka bola skúmaná nemeckým výskumníkom (Schneider, V., 1976), ktorý použil inhibítor proteolýzy aprotinín obetiam s traumatickým šokom a získal pozitívny výsledok.

Proteolytické inhibítory sú potrebné pre všetky obete s rozsiahlymi pogranozhennye ranami. Ihneď po pôrode do nemocnice sa takúto zranenú osobu intravenózne injekčne aplikuje kvapkací roztok (20 000 ATPE na 300 ml fyziologického roztoku). Jeho zavedenie sa opakuje 2-3 krát denne.

V praxi liečby pacientov šokom sa používa naloxón - inhibítor endogénnych opiátov. Odkazy na jeho použitie na základe práce vedcov ukázala, že naloxón blokuje ako škodlivé účinky opiátov a opioidov ako kardiodepressornoe a bradykinínom akcie, zachovanie ich užitočného analgetický účinok. Klinické skúsenosti jedného z drogovej naloxónu - narkanti (Dupont, Nemecko) ukázala, že jeho podávanie v dávke 0,04 mg / kg telesnej hmotnosti, s istou Antishock účinkom, ktoré sa prejavujú významné zvýšenie systolického krvného tlaku a systolického srdcového výdaja, minútový objem dýchania, zvýšenie arterio-venózneho rozdielu v p02 a spotreba kyslíka.

Iní autori nenašli protitistickú účinnosť týchto liekov. Najmä vedci ukázali, že ani maximálne dávky morfínu nemajú negatívny vplyv na priebeh hemoragického šoku. Verí, že priaznivý účinok naloxónu nemusí byť spojené s potlačením endogénne opioidné aktivitou, ako je množstvo endogénnych opiátov vyrábaných bola výrazne nižšia, než je dávka morfínu, ktoré sú podávané zvieratám.

Ako už bolo uvedené, jedným z faktorov intoxikácie sú perekionnye zlúčeniny, ktoré sa vytvárajú v tele v šoku. Použitie ich inhibítorov sa doteraz realizovalo len čiastočne v priebehu experimentálnych štúdií. Všeobecným názvom pre tieto lieky sú odchyľovače (čistiace prostriedky). Patria sem SOD, kataláza, peroxidáza, allopurinol, manpitol a mnoho ďalších. Praktickou hodnotou je manitol, ktorý sa používa ako prostriedok na stimuláciu diurézy vo forme 5-30% roztoku. K týmto vlastnostiam by sa mal pridať antioxidačný účinok, ktorý je celkom pravdepodobne jedným z dôvodov jeho priaznivého účinku proti šoku. Najsilnejšími "inhibítormi" bakteriálnej intoxikácie, ktorá vždy sprevádza infekčné komplikácie pri šokogénnej traume, možno považovať antibiotiká, ako sa už uviedlo.

V publikáciách J. Koulberg (1986) sa ukázalo, že prírodné šok sprevádza inváziu do obehu množstvo črevných baktérií v podobe lipopolysacharid špecifickú štruktúrou. Bolo zistené, že podávanie antilipopolysacharidového séra neutralizuje tento zdroj intoxikácie.

Vedci určili sekvenciu aminokyselín toxín syndrómu toxického šoku produkované S. Aureus, čo je proteín, ktorý má molekulovú hmotnosť 24000. Tým bol vytvorený základ pre prípravu vysoko špecifického antiséra k jednému z najčastejších antigénom v ľudskom klíčky - Staphylococcus aureus.

Avšak detoxifikačná terapia pre traumatický šok spojená s použitím inhibítorov ešte nedosiahla dokonalosť. Dosiahnuté praktické výsledky nie sú tak pôsobivé, že spôsobujú veľkú spokojnosť. Vyhliadky na "čistú" inhibíciu toxínov v šoku bez vedľajších účinkov sú však dosť možné na pozadí pokroku v biochémii a imunológii.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Metódy mimotelovej detoxikácie

Metódy detoxifikácie opísané vyššie sa môžu označovať ako endogénne alebo intrakorporálne. Sú založené na použití prostriedkov pôsobiacich vo vnútri tela a spojené so stimuláciou alebo detoxikáciu a vylučovacích funkcií organizmu, alebo za použitia látky pohlcujúce toxíny alebo toxické látky pomocou inhibítorov, vytvorené v tele.

V posledných rokoch sa stále viac rozvíjajú a používajú mimorporálne detoxikačné metódy, ktoré sú založené na princípe umelého extrakcie jedného alebo druhého prostredia organizmu obsahujúceho toxíny. Príkladom toho je metóda hemosorpcie, ktorou je prechod krvi pacienta cez aktívne uhlie a jeho návrat do tela.

Metóda plazmaferéza alebo lymfatických potrubie zavedie kanyla jednoducho extrahovať lymfy zahŕňa odstránenie toxického krvnej plazmy alebo lymfatický proteín s kompenzáciou strát v dôsledku intravenóznych proteínových prípravkov (roztokov albumínu, proteínu alebo plazmy). Niekedy kombinácie metód mimotelového detoxikácie, ktorá zahŕňa tak pozdržané plazmaferéza postupy a sorpciu toxínov na uhlie.

V roku 1986 sa do klinickej praxe zaviedla úplne špeciálna metóda mimotelovej detoxikácie, ktorá zahŕňa prechod pacientovej krvi cez slezinu odobratú z ošípanej. Táto metóda sa môže pripísať extrakorporálnej biosorpcii. V rovnakej dobe, slezina funguje nielen ako biosorbent pretože má stále baktericídne kapacity inkretiruet v jej krvi sa prepláchli prostredníctvom rôznych biologicky aktívnych látok a ovplyvňuje imunitný stav organizmu.

Vlastnosti aplikácií mimotelového detoxikačných techník u pacientov s traumatickým šokom je potreba riešiť traumy a rozsahu navrhnutého postupu. A ak je u pacientov s normálnymi hemodynamických dopravné postupy stav mimotelového detoxikácie je zvyčajne dobré, potom u pacientov s traumatickým šokom, môže dôjsť k nežiaduce účinky hemodynamické plánu, zvýšenie srdcovej frekvencie a zníženie krvného tlaku, ktoré sú závislé na veľkosti mimotelového krvného objemu, trvanie perfúzie, a počet vypúšťa plazmy alebo lymfy. Mali by sa považovať za pravidlo, že mimotelový objem krvi neprekročí 200 ml.

Hemosorpce

Medzi mimotelovom detoxikačné metódy hemosorbtion (WAN) je jedným z najbežnejších a používa sa v pokuse 1948, na klinike od roku 1958, v súlade s hemosorpce rozumie odstraňovanie toxických látok z krvi priechodom sorbentu. Drvivá väčšina adsorbenty sú pevné látky, a sú rozdelené do dvoch veľkých skupín: 1 - neutrálny sorbentov a 2 - iónová výmena sorbentov. V klinickej praxi najrozšírenejšie neutrálnych sorbentov prezentovaných vo forme aktívneho uhlia rôznej kvality (RA-3, HCT-6A, lyže, a Sutsu t. D.). Charakteristické vlastnosti uhlie každej značky je jeho schopnosť absorbovať široký rozsah rôznych zlúčenín obsiahnutých v krvi, vrátane nielen toxický, ale aj užitočné. Najmä kyslík sa extrahuje z tečúcej krvi a tým sa výrazne znižuje jeho okysličovanie. Najpokročilejšie trieda uhlie získané z krvi do 30% krvných doštičiek, a tým vytvoriť podmienky na výskyt krvácania, najmä ak si uvedomíme, že prídržná konštrukcia sa vykonáva s povinným zavedením heparínu do krvi pacienta, aby sa zabránilo zrážaniu krvi. Tieto vlastnosti uhlia obsahujú skutočnú hrozbu v prípade, že sú použité na pomoc obetiam s traumatickým šokom. Funkcia uhlíkatý sorbent je, že keď sa odstráni prekrvenie v malých časticiach s veľkosťou od 3 do 35 um a potom sa ukladajú do sleziny, obličiek a mozgového tkaniva, ktoré môžu byť tiež považovaná za nežiaduci účinok pri liečbe obetí, ktorí sú v kritickom stave. Ak je to nie je vidieť skutočné spôsoby, ako zabrániť "prachová" sorbenty a prenikaniu jemných častíc do krvného riečiska cez filtre, pretože použitie filtrov s pórmi menšou ako 20 mikrónov zabráni priechodu bunkovej časti krvi. Bid sorbentu polymérové fólie kryt čiastočne tento problém rieši, ale zároveň podstatne zníži adsorpčnú kapacitu uhlie, a "prachová" nie je celkom zabránené. Uvedené vlastnosti sorbentov uhlia obmedzujú používanie HS na uhlie za účelom detoxikácie u obetí s traumatickým šokom. Jej rozsah je obmedzený na pacientov s ťažkým syndrómom intoxikácie na pozadí uložených hemodynamiku. Zvyčajne ide o pacientov s izolovaným drvením končatín, ktoré sprevádzajú vývoj syndrómu. Farma u pacientov s traumatickým šokom aplikovať pomocou venovenózní skrat a DC cez zabezpečenie prekrvenie čerpadla. Doba trvania a rýchlosť hemoperfúzia cez sorbent na stanovenom odpovede pacienta a postup zvyčajne trvá 40-60 min. V prípade nežiaducich účinkov (hypotenzia, úporné vracanie, obnovenie krvácanie z rán, atď), je postup ukončený. S ťažkým zranením šok genicity podporuje vylučovanie strednej molekulovej (30,8%), kreatinín (15,4%), močoviny (18,5%). Súčasne sa znížil počet erytrocytov na 8,2%, 3% bielych krviniek, hemoglobín a 9% znížil leukocytov index intoxikácie o 39%.

Plazmaferéza

Plasmaferéza je postup, ktorý zaisťuje oddelenie krvi do bunkovej časti a plazmy. Zistilo sa, že plazma je hlavným nosičom toxicity a z tohto dôvodu jej odstránenie alebo čistenie dáva účinok detoxikácie. Existujú dva spôsoby oddelenia plazmy od krvi: centrifugácia a filtrácia. Predtým existovali metódy gravitačnej separácie krvi, ktoré sa používajú nielen, ale aj naďalej sa zlepšujú. Hlavná nevýhoda spôsobov centrifúgy spočívajúcich v potrebe prijať pomerne veľké množstvo krvi je čiastočne eliminovaná použitím zariadení, ktoré zabezpečujú kontinuálny extrakorporálny prietok krvi a konštantné centrifugovanie. Avšak objem plniacich zariadení pre odstredivú plazmaferézu zostáva relatívne vysoký a pohybuje sa medzi 250 - 400 ml, čo nie je bezpečné pre obete s traumatickým šokom. Sľubnejšia je metóda membránovej alebo filtračnej plazmaferézy, pri ktorej dochádza k separácii krvi použitím jemne pórovitých filtrov. Moderné zariadenia vybavené takýmito filtrami majú malý plniaci objem, ktorý nepresahuje 100 ml a poskytujú možnosť oddelenia krvi podľa veľkosti častíc obsiahnutých v ňom až po veľké molekuly. Na účely plazmaferézy sa používajú membrány s maximálnou veľkosťou pórov 0,2 až 0,6 um. To zabezpečuje preosievanie väčšiny stredných a veľkých molekúl, ktoré sú podľa moderných konceptov hlavnými nosičmi toxických vlastností krvi.

Ako je znázornené na klinické skúsenosti u pacientov s traumatickým šokom zvyčajne dobre znáša membrána plazmaferéza predpokladu miernej objem plazmy odstúpenie (nepresahujúcu 1-1,5 litra) so súčasným adekvátne plazmozamescheniem. Pre postupu plazmaferéza membrány za sterilných podmienok od štandardných systémov krvných transfúzií ísť na inštaláciu, pripojenie, ku ktorej pacient je vyrobený podľa typu veno-venóznej bočníka. Zvyčajne na tento účel sa používajú katétre, ktoré zaviedol Seldinger do dvoch hlavných žíl (subklavia, femorálna). Je potrebné jednorazové intravenózne podanie heparínu vo výške 250 jednotiek. Pre 1 kg hmotnosti pacienta a zavedenie 5 000 jednotiek. Heparín na 400 ml fyziologického roztoku kvapká do vstupu do prístroja. Optimálna rýchlosť perfúzie sa volí empiricky a je zvyčajne v rozsahu 50 až 100 ml / min. Pokles tlaku pred vstupom a výstupom plazmového filtra by nemal presiahnuť 100 mm Hg. Art. Aby sa zabránilo hemolýze. Pri týchto podmienkach uskutočnenia plazmaferézy počas 1 až 1,5 hodiny sa môže získať približne 1 liter plazmy, ktoré je potrebné nahradiť adekvátnym množstvom bielkovinových prípravkov. Výsledná plazmaferézna plazma sa zvyčajne uvoľňuje, hoci je možné ju očistiť pomocou uhlia pre HS a vrátiť sa do vaskulárneho lôžka pacienta. Avšak tento variant plazmaferézy pri liečbe obetí s traumatickým šokom nie je všeobecne známy. Klinický účinok plazmaferézy sa často vyskytuje takmer okamžite po odstránení plazmy. Najprv sa to prejavuje v objasňovaní vedomia. Pacient začína prichádzať do styku, hovoriť. Spravidla dochádza k poklesu hladiny CM, kreatinínu, bilirubínu. Trvanie účinku závisí od závažnosti intoxikácie. Keď obnovíte príznaky intoxikácie, musíte znova vykonať plazmaferézu, ktorej počet schôdzí nemá žiadne obmedzenia. V praktických podmienkach sa však vykonáva nie viac ako raz denne.

Limfosorbtsiya

Lymfosorpcia sa objavila ako metóda detoxikácie, ktorá umožňuje vyhnúť sa traume krvných zložiek, ktorá je nevyhnutná pre HS a vyskytuje sa pri plazmaferéze. Postup lymfosorpcie začína odtokom lymfatického potrubia, zvyčajne hrudným kanálikom. Táto operácia je pomerne zložitá a nie vždy úspešná. Niekedy sa to nepodarí v súvislosti s "voľným" typom štruktúry hrudného kanálika. Lymfa sa zhromaždí v sterilnej liekovke s prídavkom 5 000 jednotiek. Heparín na každých 500 ml. Rýchlosť lymfatickej drenáže závisí od niekoľkých príčin, vrátane hemodynamického stavu a anatomických znakov. Lymfatický odtok trvá 2 až 4 dni, zatiaľ čo celkové množstvo odobratej lymfy sa pohybuje od 2 do 8 litrov. Potom je odobraná lymfa sorbovaná v dávke 1 fľaša SKN uhlia s kapacitou 350 ml na 2 l lymfy. Potom sa antibakteriálne antibiotiká (1 milión jednotiek penicilínu) pridajú k sorbedovej lymfe 500 ml a pre pacienta sa opätovne vstrekujú intravenóznym kvapkaním.

Metóda lymfosorpcie v dôsledku trvania a zložitosti z technického hľadiska, rovnako ako významné straty proteínov, má obmedzenú aplikáciu u obetí s mechanickou traumou.

Extracorporeálne spojenie sleziny darcu

Osobitným miestom medzi metódami detoxikácie je mimotelové spojenie darcovskej sleziny (ECDC). Táto metóda kombinuje účinky hemosorpcie a imunostimulácie. Okrem toho je to najmenej traumatické zo všetkých metód extrakorporálneho čistenia krvi, pretože ide o biosorpciu. Vedenie EKPDS je sprevádzané minimálnou traumou krvi, ktorá závisí od spôsobu činnosti valčekového čerpadla. V tomto prípade nedochádza k žiadnej strate krviniek (najmä krvných doštičiek), ktoré sa nevyhnutne vyskytujú u HS uhlia. Na rozdiel od HS na uhlie, plazmaferéze a lymfosorpcii nie je žiadna strata proteínov v ECDPDS. Všetky tieto vlastnosti spôsobujú, že tento postup je najmenej traumatický zo všetkých metód mimotelovej detoxikácie a preto môže byť použitý u pacientov v kritickom stave.

Vepřová slezina sa odoberie ihneď po zabití zvieraťa. Rez v čase premiestnenia sleziny zložitých vnútorných orgánov s aseptických (sterilných nožníc a rukavíc) a umiestni sa do sterilnej kyvety s roztokom furatsilina 1: (. Kanamycin alebo penicilín 1,0 1 mil jednotiek) 5000 a antibiotiká. Celkový objem 800 ml roztoku sa spotrebuje na pranie sleziny. Prechodné body plavidla sa ošetrujú alkoholom. Skríženými sleziny nádoby sa ligu s hodvábom, veľké cievy kanyluje polyetylénovou trubicou rôznych priemerov: slezinnej tepny katéter s vnútorným priemerom 1,2 mm, sleziny žily - 2,5 mm. Prostredníctvom katetrizovanej slezinovej tepny sa telo nepretržite opláchne sterilným soľným roztokom s prídavkom 5 000 jednotiek na 400 ml roztoku. Heparín a 1 milión jednotiek. Penicilín. Rýchlosť perfúzie je 60 kvapiek za minútu v transfúznom systéme.

Perfúzna slezina sa dodá do nemocnice v špeciálnej sterilnej prepravnej nádobe. Počas transportu a v nemocnici pokračuje perfúzia sleziny, kým sa tekutina, ktorá vystupuje zo sleziny, nestane transparentnou. Na tento účel sa používa približne 1 liter premývacieho roztoku. Extrakorporálne spojenie sa uskutočňuje častejšie podľa typu veno-venózneho skratu. Perfúzia krvi sa vykonáva pomocou valcového čerpadla rýchlosťou 50-100 ml / min, trvanie postupu je v priemere približne 1 hodina.

Pri EKSPDS niekedy existujú technické komplikácie spojené so slabou perfúziou jednotlivých častí sleziny. Môžu sa vyskytnúť buď z dôvodu nedostatočnej dávky heparínu podaného na vstupe do sleziny alebo v dôsledku nesprávneho umiestnenia katétrov do ciev. Znakom týchto komplikácií je pokles rýchlosti krvi tečúcej zo sleziny a zvýšenie objemu celého orgánu alebo jeho jednotlivých častí. Najzávažnejšou komplikáciou je trombóza slezinových ciev, ktorá je spravidla nezvratná, ale tieto komplikácie sú zaznamenané hlavne len v procese zvládnutia techniky EKSPDS.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]