Čo je detoxikácia a ako sa vykonáva?

Detoxikácia je neutralizácia toxických látok exogénneho a endogénneho pôvodu, najdôležitejší mechanizmus na udržanie chemickej rezistencie, čo je celý komplex biochemických a biofyzikálnych reakcií zabezpečených funkčnou interakciou viacerých fyziologických systémov vrátane imunitného systému krvi, monooxygenázového systému pečene a vylučovacích systémov vylučovacích orgánov (gastrointestinálny trakt, pľúca, obličky, koža).

Priama voľba detoxikačných ciest závisí od fyzikálno-chemických vlastností toxínu (molekulová hmotnosť, rozpustnosť vo vode a tukoch, ionizácia atď.).

Treba poznamenať, že imunitná detoxikácia je relatívne neskorým evolučným prírastkom, charakteristickým len pre stavovce. Jej schopnosť „prispôsobiť sa“ na boj proti cudziemu agensu, ktorý prenikol do tela, robí z imunitnej obrany univerzálnu zbraň proti prakticky všetkým možným zlúčeninám s veľkou molekulovou hmotnosťou. Väčšina systémov špecializovaných na spracovanie bielkovinových látok s nižšou molekulovou hmotnosťou sa nazýva konjugované; sú lokalizované v pečeni, hoci sú v rôznej miere prítomné aj v iných orgánoch.

Účinok toxínov na telo v konečnom dôsledku závisí od ich škodlivého účinku a závažnosti detoxikačných mechanizmov. Moderné štúdie o probléme traumatického šoku ukázali, že cirkulujúce imunitné komplexy sa objavujú v krvi obetí bezprostredne po poranení. Táto skutočnosť potvrdzuje prítomnosť invázie antigénu pri šokogénnom poranení a naznačuje, že antigén sa stretáva s protilátkou pomerne rýchlo po poranení. Imunitná ochrana pred vysokomolekulárnym toxínom - antigénom - spočíva v produkcii protilátok - imunoglobulínov, ktoré majú schopnosť viazať sa na antigén toxínu a tvoriť netoxický komplex. V tomto prípade teda hovoríme aj o druhu konjugačnej reakcie. Jej úžasnou vlastnosťou však je, že v reakcii na výskyt antigénu telo začne syntetizovať iba ten klon imunoglobulínov, ktorý je úplne identický s antigénom a dokáže zabezpečiť jeho selektívnu väzbu. Syntéza tohto imunoglobulínu prebieha v B-lymfocytoch za účasti makrofágov a populácií T-lymfocytov.

Ďalší osud imunitného komplexu spočíva v tom, že je postupne lyzovaný systémom komplementu, ktorý pozostáva z kaskády proteolytických enzýmov. Výsledné produkty rozpadu môžu byť toxické, čo sa okamžite prejaví ako intoxikácia, ak sú imunitné procesy príliš rýchle. Reakcia väzby antigénu s tvorbou imunitných komplexov a ich následným štiepením systémom komplementu môže prebiehať na membránovom povrchu mnohých buniek a rozpoznávacia funkcia, ako ukázali štúdie v posledných rokoch, patrí nielen lymfoidným bunkám, ale aj mnohým ďalším, ktoré vylučujú proteíny s vlastnosťami imunoglobulínov. Medzi takéto bunky patria hepatocyty, dendritické bunky sleziny, erytrocyty, fibroblasty atď.

Glykoproteín - fibronektín má rozvetvenú štruktúru, čo zaisťuje možnosť jeho väzby na antigén. Výsledná štruktúra podporuje rýchlejšie pripojenie antigénu k fagocytujúcemu leukocytu a jeho neutralizáciu. Táto funkcia fibronektínu a niektorých ďalších podobných proteínov sa nazýva opsonizácia a samotné ofiny sa nazývajú opsoníny. Bola preukázaná súvislosť medzi poklesom hladiny fibronektínu v krvi počas traumy a frekvenciou komplikácií v období po šoku.

Orgány, ktoré vykonávajú detoxikáciu

Imunitný systém detoxikuje vysokomolekulárne xenobiotiká, ako sú polyméry, bakteriálne toxiny, enzýmy a iné látky ich špecifickou detoxikáciou a mikrozomálnou biotransformáciou typom reakcií antigén-protilátka. Okrem toho proteíny a krvné bunky transportujú mnohé toxiny do pečene a dočasne ich ukladajú (adsorbujú), čím chránia receptory toxicity pred ich účinkami. Imunitný systém pozostáva z centrálnych orgánov (kostná dreň, týmus), lymfoidných útvarov (slezina, lymfatické uzliny) a imunokompetentných krvných buniek (lymfocyty, makrofágy atď.), ktoré zohrávajú hlavnú úlohu pri identifikácii a biotransformácii toxínov.

Ochranná funkcia sleziny zahŕňa filtráciu krvi, fagocytózu a tvorbu protilátok. Je to prirodzený sorpčný systém tela, ktorý znižuje obsah patogénnych cirkulujúcich imunitných komplexov a strednomolekulárnych toxínov v krvi.

Detoxikačná úloha pečene spočíva v biotransformácii prevažne strednemolekulárnych xenobiotík a endogénnych toxínov s hydrofóbnymi vlastnosťami ich zapojením do oxidačných, redukčných, hydrolytických a iných reakcií katalyzovaných zodpovedajúcimi enzýmami.

Ďalším štádiom biotransformácie je konjugácia (tvorba párových esterov) s kyselinami glukurónovou, sírovou, octovou, glutatiónom a aminokyselinami, čo vedie k zvýšeniu polarity a rozpustnosti toxínov vo vode, čo uľahčuje ich vylučovanie obličkami. V tomto prípade má veľký význam antiperoxidová ochrana pečeňových buniek a imunitného systému, ktorú vykonávajú špeciálne antioxidačné enzýmy (tokoferol, superoxiddismutáza atď.).

Detoxikačné schopnosti obličiek priamo súvisia s ich aktívnou účasťou na udržiavaní chemickej homeostázy tela biotransformáciou xenobiotík a endogénnych toxínov s ich následným vylučovaním močom. Napríklad pomocou tubulárnych peptidáz sa nízkomolekulárne proteíny neustále hydrolyticky rozkladajú, vrátane peptidových hormónov (vazopresín, ACTH, angiotenzín, gastrín atď.), čím sa do krvi vracajú aminokyseliny, ktoré sa následne používajú v syntetických procesoch. Obzvlášť dôležitá je schopnosť vylučovať vo vode rozpustné strednemolekulárne peptidy močom počas rozvoja endotoxikózy; na druhej strane, dlhodobé zvýšenie ich zásoby môže prispieť k poškodeniu tubulárneho epitelu a rozvoju nefropatie.

Detoxikačná funkcia pokožky je určená prácou potných žliaz, ktoré denne vylučujú až 1000 ml potu obsahujúceho močovinu, kreatinín, soli ťažkých kovov, mnoho organických látok vrátane nízkomolekulárnych a strednemolekulárnych. Okrem toho sa sekrétom mazových žliaz odstraňujú mastné kyseliny - produkty črevnej fermentácie a mnoho liečivých látok (salicyláty, fenazón atď.).

Pľúca plnia svoju detoxikačnú funkciu a pôsobia ako biologický filter, ktorý kontroluje hladinu biologicky aktívnych látok (bradykinín, prostaglandíny, serotonín, norepinefrín atď.) v krvi, ktoré sa pri zvýšení ich koncentrácie môžu stať endogénnymi toxínmi. Prítomnosť komplexu mikrozomálnych oxidáz v pľúcach umožňuje oxidáciu mnohých hydrofóbnych látok so strednou molekulovou hmotnosťou, čo potvrdzuje aj stanovenie ich väčšieho množstva v žilovej krvi v porovnaní s arteriálnou krvou. Gastrointestinálny trakt má množstvo detoxikačných funkcií, ktoré zabezpečujú reguláciu metabolizmu lipidov a odstraňovanie vysoko polárnych zlúčenín a rôznych konjugátov vstupujúcich so žlčou, ktoré sú schopné hydrolyzovať pod vplyvom enzýmov v tráviacom trakte a črevnej mikroflóry. Niektoré z nich sa môžu reabsorbovať do krvi a opäť vstúpiť do pečene na ďalšie kolo konjugácie a vylučovania (enterohepatálny obeh). Zabezpečenie detoxikačnej funkcie čreva je výrazne komplikované orálnou otravou, keď sa v ňom ukladajú rôzne toxíny vrátane endogénnych, ktoré sa resorbujú pozdĺž koncentračného gradientu a stávajú sa hlavným zdrojom toxikózy.

Normálna aktivita celkového systému prirodzenej detoxikácie (chemická homeostáza) teda udržiava pomerne spoľahlivé čistenie tela od exogénnych a endogénnych toxických látok, keď ich koncentrácia v krvi nepresiahne určitú prahovú úroveň. V opačnom prípade sa toxíny hromadia na receptoroch toxicity s rozvojom klinického obrazu toxikózy. Toto nebezpečenstvo sa výrazne zvyšuje v prítomnosti premorbidných porúch hlavných orgánov prirodzenej detoxikácie (obličky, pečeň, imunitný systém), ako aj u starších a senilných pacientov. Vo všetkých týchto prípadoch je potrebná dodatočná podpora alebo stimulácia celého systému prirodzenej detoxikácie, aby sa zabezpečila korekcia chemického zloženia vnútorného prostredia tela.

Neutralizácia toxínov, teda detoxikácia, pozostáva z niekoľkých fáz

V prvej fáze spracovania sú toxíny vystavené pôsobeniu oxidázových enzýmov, v dôsledku čoho získavajú reaktívne skupiny OH-, COOH", SH~ alebo H", ktoré ich robia „pohodlnými“ pre ďalšiu väzbu. Enzýmy, ktoré vykonávajú túto biotransformáciu, patria do skupiny oxidáz s vytesnenými funkciami a medzi nimi hlavnú úlohu hrá enzýmový proteín cytochróm P-450 obsahujúci hem. Syntetizujú ho hepatocyty v ribozómoch drsných membrán endoplazmatického retikula. Biotransformácia toxínu prebieha v etapách s počiatočnou tvorbou substrátovo-enzýmového komplexu AH • Fe3+, pozostávajúceho z toxickej látky (AH) a cytochrómu P-450 (Fe3+) v oxidovanej forme. Potom sa komplex AH • Fe3+ redukuje o jeden elektrón na AH • Fe2+ a pripája kyslík, čím vzniká ternárny komplex AH • Fe2+, pozostávajúci zo substrátu, enzýmu a kyslíka. Ďalšia redukcia ternárneho komplexu druhým elektrónom vedie k tvorbe dvoch nestabilných zlúčenín s redukovanou a oxidovanou formou cytochrómu P-450: AH • Fe2 + O2~ = AH • Fe3 + O2~, ktoré sa rozkladajú na hydroxylovaný toxín, vodu a pôvodnú oxidovanú formu P-450, ktorá je opäť schopná reagovať s inými molekulami substrátu. Substrát cytochróm-kyslíkového komplexu AH • Fe2 + O2+ sa však môže ešte pred pridaním druhého elektrónu transformovať na oxidovú formu AH • Fe3 + O2~ s uvoľnením superoxidového aniónu O2 ako vedľajšieho produktu s toxickým účinkom. Je možné, že takéto uvoľnenie superoxidového radikálu je dôsledkom detoxikačných mechanizmov, napríklad v dôsledku hypoxie. V každom prípade bola spoľahlivo preukázaná tvorba superoxidového aniónu O2 počas oxidácie cytochrómu P-450.

Druhá fáza neutralizácie toxínov pozostáva z konjugačnej reakcie s rôznymi látkami, ktorá vedie k tvorbe netoxických zlúčenín, ktoré sa z tela vylučujú tak či onak. Konjugačné reakcie sú pomenované podľa látky, ktorá pôsobí ako konjugát. Zvyčajne sa uvažuje o nasledujúcich typoch týchto reakcií: glukuronidová, sulfátová, s glutatiónom, s glutamínom, s aminokyselinami, metylácia, acetylácia. Uvedené varianty konjugačných reakcií zabezpečujú neutralizáciu a vylúčenie väčšiny zlúčenín s toxickým účinkom z tela.

Za najuniverzálnejšiu sa považuje konjugácia s kyselinou glukurónovou, ktorá je súčasťou kyseliny hyalurónovej vo forme opakujúceho sa monoméru. Tá je dôležitou súčasťou spojivového tkaniva, a preto je prítomná vo všetkých orgánoch. To isté prirodzene platí aj pre kyselinu glukurónovú. Potenciál tejto konjugačnej reakcie je určený katabolizmom glukózy pozdĺž sekundárnej dráhy, čoho výsledkom je tvorba kyseliny glukurónovej.

V porovnaní s glykolýzou alebo cyklom kyseliny citrónovej je množstvo glukózy použitej na sekundárnu dráhu malé, ale produkt tejto dráhy, kyselina glukurónová, je životne dôležitým prostriedkom detoxikácie. Typickými účastníkmi detoxikácie s kyselinou glukurónovou sú fenoly a ich deriváty, ktoré tvoria väzbu s prvým atómom uhlíka. To vedie k syntéze neškodných fenolových glukoziduranidov, ktoré sa uvoľňujú von. Konjugácia glukuronidov je relevantná pre exo- a endotoxíny, ktoré majú vlastnosti lipotropných látok.

Menej účinná je sulfátová konjugácia, ktorá sa z evolučného hľadiska považuje za staršiu. Zabezpečuje ju 3-fosfoadenozín-5-fosfodisulfát, ktorý vzniká v dôsledku interakcie ATP a sulfátu. Sulfátová konjugácia toxínov sa niekedy považuje za duplikát vo vzťahu k iným metódam konjugácie a zaraďuje sa, keď sú vyčerpané. Nedostatočná účinnosť sulfátovej konjugácie spočíva aj v tom, že v procese väzby toxínov môžu vznikať látky, ktoré si zachovávajú toxické vlastnosti. K väzbe sulfátov dochádza v pečeni, obličkách, črevách a mozgu.

Nasledujúce tri typy konjugačných reakcií s glutatiónom, glutamínom a aminokyselinami sú založené na spoločnom mechanizme použitia reaktívnych skupín.

Schéma konjugácie s glutatiónom bola študovaná viac ako iné. Tento tripeptid, pozostávajúci z kyseliny glutámovej, cysteínu a glycínu, sa zúčastňuje konjugačnej reakcie viac ako 40 rôznych zlúčenín exo- a endogénneho pôvodu. Reakcia prebieha v troch alebo štyroch fázach s postupným štiepením kyseliny glutámovej a glycínu z výsledného konjugátu. Zostávajúci komplex, pozostávajúci z xenobiotika a cysteínu, sa už v tejto forme môže z tela vylúčiť. Častejšie však dochádza ku štvrtej fáze, v ktorej sa cysteín acetyluje na aminoskupine a vzniká kyselina merkapturová, ktorá sa vylučuje žlčou. Glutatión je súčasťou ďalšej dôležitej reakcie vedúcej k neutralizácii peroxidov vytvorených endogénne a predstavuje ďalší zdroj intoxikácie. Reakcia prebieha podľa schémy: glutatiónperoxidáza 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (redukovaný (oxidovaný glutatión) glutatión) a je katabolizovaná enzýmom glutatiónperoxidázou, ktorého zaujímavou vlastnosťou je, že v aktívnom centre obsahuje selén.

V procese konjugácie aminokyselín u ľudí sa najčastejšie podieľajú glycín, glutamín a taurín, hoci môžu byť zapojené aj iné aminokyseliny. Posledné dve z uvažovaných konjugačných reakcií sú spojené s prenosom jedného z radikálov na xenobiotikum: metylu alebo acetylu. Reakcie sú katalyzované metyl- alebo acetyltransferázami, ktoré sa nachádzajú v pečeni, pľúcach, slezine, nadobličkách a niektorých ďalších orgánoch.

Príkladom je reakcia konjugácie amoniaku, ktorý sa tvorí vo zvýšenom množstve počas traumy ako konečný produkt rozpadu bielkovín. V mozgu sa táto extrémne toxická zlúčenina, ktorá pri nadmernej tvorbe môže spôsobiť kómu, viaže s glutamátom a mení sa na netoxický glutamín, ktorý sa transportuje do pečene a tam sa mení na ďalšiu netoxickú zlúčeninu - močovinu. Vo svaloch sa prebytočný amoniak viaže s ketoglutarátom a tiež sa transportuje do pečene vo forme alanínu, pričom následne vzniká močovina, ktorá sa vylučuje močom. Hladina močoviny v krvi teda naznačuje na jednej strane intenzitu katabolizmu bielkovín a na druhej strane filtračnú kapacitu obličiek.

Ako už bolo uvedené, proces biotransformácie xenobiotík zahŕňa tvorbu vysoko toxického radikálu (O2). Bolo zistené, že až 80 % celkového množstva superoxidových aniónov sa za účasti enzýmu superoxiddismutáza (SOD) premieňa na peroxid vodíka (H2O2), ktorého toxicita je výrazne nižšia ako toxicita superoxidového aniónu (O2~). Zvyšných 20 % superoxidových aniónov sa podieľa na niektorých fyziologických procesoch, najmä interaguje s polynenasýtenými mastnými kyselinami, čím vytvára lipidové peroxidy, ktoré sú aktívne v procesoch svalovej kontrakcie, regulujú priepustnosť biologických membrán atď. Avšak v prípade nadbytku H2O2 môžu byť lipidové peroxidy škodlivé a predstavujú hrozbu toxického poškodenia tela aktívnymi formami kyslíka. Na udržanie homeostázy sa aktivuje silná séria molekulárnych mechanizmov, predovšetkým enzým SOD, ktorý obmedzuje rýchlosť cyklu premeny O2~ na aktívne formy kyslíka. Pri znížených hladinách SOD dochádza k spontánnej dismutácii O2 za vzniku singletového kyslíka a H2O2, s ktorými O2 interaguje a vytvára ešte aktívnejšie hydroxylové radikály:

202' + 2H+ -> 02' + H202;

O2” + H202 -> O2 + 2 OH + OH.

SOD katalyzuje priame aj spätné reakcie a je to extrémne aktívny enzým, ktorého úroveň aktivity je geneticky naprogramovaná. Zvyšný H2O2 sa zúčastňuje metabolických reakcií v cytozole a mitochondriách. Kataláza je druhou líniou obrany tela proti peroxidu. Nachádza sa v pečeni, obličkách, svaloch, mozgu, slezine, kostnej dreni, pľúcach a erytrocytoch. Tento enzým rozkladá peroxid vodíka na vodu a kyslík.

Enzýmové obranné systémy „uhasia“ voľné radikály pomocou protónov (Ho). Udržiavanie homeostázy pod vplyvom aktívnych foriem kyslíka zahŕňa aj neenzýmové biochemické systémy. Patria sem endogénne antioxidanty – vitamíny rozpustné v tukoch skupiny A (beta-karotenoidy), E (a-tokoferol).

Určitú úlohu v antiradikálnej ochrane zohrávajú endogénne metabolity - aminokyseliny (cysteín, metionín, histidín, arginín), močovina, cholín, redukovaný glutatión, steroly, nenasýtené mastné kyseliny.

Enzymatické a neenzymatické systémy antioxidačnej ochrany v tele sú vzájomne prepojené a koordinované. Pri mnohých patologických procesoch, vrátane traumy vyvolanej šokom, dochádza k „preťaženiu“ molekulárnych mechanizmov zodpovedných za udržiavanie homeostázy, čo vedie k zvýšenej intoxikácii s nezvratnými následkami.

[ 1 ], [ 2 ]

Metódy intrakorporálnej detoxikácie

Prečítajte si tiež: Intrakorporálna a extrakorporálna detoxikácia

Dialýza membrány rán podľa E. A. Selezova

Dialýza cez membránu rán podľa E. A. Selezova (1975) sa osvedčila. Hlavnou zložkou metódy je elastické vrecko - dialyzátor vyrobený z polopriepustnej membrány s veľkosťou pórov 60 - 100 μm. Vrecko je naplnené dialyzačným liečivým roztokom, ktorý obsahuje (na základe 1 litra destilovanej vody) g: glukonát vápenatý 1,08; glukóza 1,0; chlorid draselný 0,375; síran horečnatý 0,06; hydrogenuhličitan sodný 2,52; kyslý fosforečnan sodný 0,15; hydrogénfosforečnan sodný 0,046; chlorid sodný 6,4; vitamín C 12 mg; CO2, rozpustený na pH 7,32-7,45.

Na zvýšenie onkotického tlaku a urýchlenie odtoku obsahu rany sa do roztoku pridáva dextrán (polyglucín) s molekulovou hmotnosťou 7000 daltonov v množstve 60 g. Tu môžete pridať aj antibiotiká, na ktoré je citlivá mikroflóra rany, v dávke zodpovedajúcej 1 kg hmotnosti pacienta, antiseptiká (roztok dioxidínu 10 ml), analgetiká (1% roztok novokaínu - 10 ml). Vstupná a výstupná trubica namontovaná vo vaku umožňuje používať dialyzačné zariadenie v prietokovom režime. Priemerná prietoková rýchlosť roztoku by mala byť 2-5 ml/min. Po stanovenej príprave sa vak umiestni do rany tak, aby bola ním naplnená celá jeho dutina. Dialyzačný roztok sa mení raz za 3-5 dní a membránová dialýza pokračuje až do objavenia sa granulácie. Membránová dialýza zabezpečuje aktívne odstraňovanie exsudátu obsahujúceho toxíny z rany. Napríklad 1 g suchého dextránu viaže a zadržiava 20-26 ml tkanivovej tekutiny; 5% roztok dextránu priťahuje tekutinu silou až 238 mm Hg.

Regionálna artériová katetrizácia

Aby sa do postihnutej oblasti podala maximálna dávka antibiotík, v nevyhnutných prípadoch sa používa regionálna tepnová katetrizácia. Na tento účel sa do príslušnej tepny zavedie katéter v centrálnom smere pomocou Seldingerovej punkcie, cez ktorú sa následne podávajú antibiotiká. Používajú sa dva spôsoby podávania - jednorazovo alebo dlhodobou kvapkovou infúziou. Druhá sa dosiahne zdvihnutím cievy s antiseptickým roztokom do výšky presahujúcej úroveň arteriálneho tlaku alebo použitím perfúznej pumpy krvi.

Približné zloženie roztoku podávaného intraarteriálne je nasledovné: fyziologický roztok, aminokyseliny, antibiotiká (tienam, kefzol, gentamicín atď.), papaverín, vitamíny atď.

Trvanie infúzie môže byť 3 – 5 dní. Katéter sa musí starostlivo monitorovať kvôli možnosti straty krvi. Riziko trombózy je minimálne, ak sa zákrok vykoná správne. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Nútená diuréza

Toxické látky, ktoré sa tvoria vo veľkom množstve počas traumy a vedú k rozvoju intoxikácie, sa uvoľňujú do krvi a lymfy. Hlavnou úlohou detoxikačnej terapie je použitie metód, ktoré umožňujú extrahovať toxíny z plazmy a lymfy. To sa dosahuje zavedením veľkých objemov tekutín do krvného obehu, ktoré „riedia“ plazmatické toxíny a spolu s nimi sa z tela vylučujú obličkami. Na to sa používajú nízkomolekulárne roztoky kryštaloidov (fyziologický roztok, 5% roztok glukózy atď.). Denne sa spotrebuje až 7 litrov, čo sa kombinuje s podávaním diuretík (furosemid 40-60 mg). Zloženie infúznych médií na nútenú diurézu musí obsahovať vysokomolekulárne zlúčeniny, ktoré sú schopné viazať toxíny. Najlepšie z nich sa ukázali byť proteínové prípravky ľudskej krvi (5, 10 alebo 20% roztok albumínu a 5% proteínu). Používajú sa aj syntetické polyméry - reopolyglucín, hemodez, polyvisalín atď.

Roztoky nízkomolekulárnych zlúčenín sa používajú na detoxikačné účely iba vtedy, keď má postihnutý dostatočnú diurézu (nad 50 ml/h) a dobrú odpoveď na diuretiká.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikácie sú možné

Najčastejším a najzávažnejším je preplnenie cievneho riečiska tekutinou, ktoré môže viesť k pľúcnemu edému. Klinicky sa to prejavuje dýchavičnosťou, zvýšením počtu vlhkých chrapľavých chrapľavých zvukov v pľúcach, počuteľných na diaľku, a výskytom penivého spúta. Skorším objektívnym príznakom hypertransfúzie počas nútenej diurézy je zvýšenie hladiny centrálneho venózneho tlaku (CVP). Zvýšenie hladiny CVP nad 15 cm H2O (normálna hodnota CVP je 5-10 cm H2O) slúži ako signál na zastavenie alebo výrazné zníženie rýchlosti podávania tekutín a zvýšenie dávky diuretík. Treba mať na pamäti, že vysokú hladinu CVP možno nájsť u pacientov s kardiovaskulárnou patológiou pri srdcovom zlyhaní.

Pri vykonávaní nútenej diurézy je potrebné pamätať na možnosť hypokaliémie. Preto je nevyhnutná prísna biochemická kontrola hladiny elektrolytov v krvnej plazme a erytrocytoch. Existujú absolútne kontraindikácie pre vykonávanie nútenej diurézy - oligo- alebo anúria, a to aj napriek použitiu diuretík.

Antibakteriálna terapia

Patogénnou metódou boja proti intoxikácii pri traume spôsobujúcej šok je antibakteriálna terapia. Je potrebné včas a v dostatočnej koncentrácii podávať širokospektrálne antibiotiká s použitím viacerých vzájomne kompatibilných antibiotík. Najvhodnejšie je súčasné použitie dvoch skupín antibiotík - aminoglykozidov a cefalosporínov v kombinácii s liekmi, ktoré pôsobia na anaeróbnu infekciu, ako je napríklad metrogyl.

Otvorené zlomeniny kostí a rany sú absolútnou indikáciou pre intravenózne alebo intraarteriálne podávanie antibiotík. Približná schéma intravenózneho podávania: gentamicín 80 mg 3-krát denne, kefzol 1,0 g až 4-krát denne, metrogyl 500 mg (100 ml) počas 20 minút kvapkaním 2-krát denne. Korekcia antibiotickej terapie a predpísanie iných antibiotík sa vykonáva v nasledujúcich dňoch po obdržaní výsledkov testov a stanovení citlivosti bakteriálnej flóry na antibiotiká.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Detoxikácia pomocou inhibítorov

Tento smer detoxikačnej terapie sa široko používa pri exogénnych otravách. Pri endogénnych toxikózach, vrátane tých, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku šokogénnej traumy, existujú len pokusy o použitie takýchto prístupov. Vysvetľuje to skutočnosť, že informácie o toxínoch tvorených počas traumatického šoku nie sú ani zďaleka úplné, nehovoriac o tom, že štruktúra a vlastnosti väčšiny látok zapojených do vzniku intoxikácie zostávajú neznáme. Preto nemožno vážne počítať so získaním aktívnych inhibítorov s praktickým významom.

Klinická prax v tejto oblasti však má určité skúsenosti. Predtým ako iné sa antihistaminiká, ako je difenhydramín, používali pri liečbe traumatického šoku v súlade s ustanoveniami histamínovej teórie šoku.

Odporúčania na používanie antihistaminík pri traumatickom šoku sú obsiahnuté v mnohých usmerneniach. Odporúča sa najmä používať difenhydramín vo forme injekcií 1-2% roztoku 2-3 krát denne do 2 ml. Napriek dlhoročným skúsenostiam s používaním antagonistov histamínu nebol ich klinický účinok striktne preukázaný, s výnimkou alergických reakcií alebo experimentálneho histamínového šoku. Myšlienka použitia antiproteolytických enzýmov sa ukázala ako sľubnejšia. Ak vychádzame z pozície, že katabolizmus bielkovín je hlavným dodávateľom toxínov s rôznymi molekulovými hmotnosťami a že je pri šoku vždy zvýšený, potom sa vyjasňuje možnosť priaznivého účinku z použitia látok, ktoré potláčajú proteolýzu.

Túto problematiku skúmal nemecký výskumník (Schneider B., 1976), ktorý použil inhibítor proteolýzy, aprotinín, u obetí s traumatickým šokom a dosiahol pozitívny výsledok.

Proteolytické inhibítory sú nevyhnutné pre všetkých obetí s rozsiahlymi pomliaždeniami. Ihneď po doručení do nemocnice sa takýmto obetiam podáva intravenózna infúzia kontrikalu (20 000 ATpE na 300 ml fyziologického roztoku). Jeho podávanie sa opakuje 2-3 krát denne.

V praxi liečby obetí šoku sa používa naloxón, inhibítor endogénnych opiátov. Odporúčania pre jeho použitie sú založené na práci vedcov, ktorí preukázali, že naloxón blokuje také nežiaduce účinky opiátov a opioidných liekov, ako je kardiodepresorický a bradykinínový účinok, pričom si zachováva ich priaznivý analgetický účinok. Skúsenosti s klinickým použitím jedného z naloxónových prípravkov, narcanti (DuPont, Nemecko), ukázali, že jeho podávanie v dávke 0,04 mg/kg telesnej hmotnosti bolo sprevádzané určitým protišokovým účinkom, ktorý sa prejavil spoľahlivým zvýšením systolického krvného tlaku, systolického a srdcového výdaja, respiračného výdaja, zvýšením arteriovenózneho rozdielu v pO2 a spotreby kyslíka.

Iní autori nezistili protišokový účinok týchto liekov. Vedci najmä preukázali, že ani maximálne dávky morfínu nemajú negatívny vplyv na priebeh hemoragického šoku. Domnievajú sa, že priaznivý účinok naloxónu nemôže byť spojený s potlačením endogénnej opiátovej aktivity, pretože množstvo produkovaných endogénnych opiátov bolo výrazne nižšie ako dávka morfínu, ktorú zvieratám podávali.

Ako už bolo uvedené, jedným z faktorov intoxikácie sú peroxidové zlúčeniny tvorené v tele počas šoku. Použitie ich inhibítorov sa doteraz uplatnilo len čiastočne, najmä v experimentálnych štúdiách. Všeobecný názov týchto liekov je scavengery (čističe). Patria sem SOD, kataláza, peroxidáza, alopurinol, manpitol a množstvo ďalších. Praktický význam má manitol, ktorý sa vo forme 5-30% roztoku používa ako prostriedok stimulujúci diurézu. K týmto vlastnostiam treba pridať jeho antioxidačný účinok, ktorý je dosť pravdepodobne jedným z dôvodov jeho priaznivého protišokového účinku. Za najsilnejšie „inhibítory“ bakteriálnej intoxikácie, ktorá vždy sprevádza infekčné komplikácie pri šokogénnej traume, možno považovať antibiotiká, ako bolo uvedené skôr.

V prácach A. Ya. Kulberga (1986) sa ukázalo, že šok je pravidelne sprevádzaný inváziou množstva črevných baktérií do krvného obehu vo forme lipopolysacharidov určitej štruktúry. Bolo zistené, že zavedenie antilipopolysacharidového séra neutralizuje tento zdroj intoxikácie.

Vedci stanovili aminokyselinovú sekvenciu toxínu syndrómu toxického šoku produkovaného Staphylococcus aureus, čo je proteín s molekulovou hmotnosťou 24 000. Vytvorilo sa tak základ pre získanie vysoko špecifického antiséra proti jednému z antigénov najbežnejšieho mikróbu u ľudí - Staphylococcus aureus.

Detoxikačná terapia traumatického šoku spojená s použitím inhibítorov však ešte nedosiahla dokonalosť. Dosiahnuté praktické výsledky nie sú také pôsobivé, aby spôsobili veľkú spokojnosť. Perspektíva „čistej“ inhibície toxínov v šoku bez nežiaducich vedľajších účinkov je však vzhľadom na pokroky v biochémii a imunológii dosť pravdepodobná.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Metódy extrakorporálnej detoxikácie

Vyššie opísané detoxikačné metódy možno klasifikovať ako endogénne alebo intrakorporálne. Sú založené na použití látok pôsobiacich vo vnútri tela a sú spojené buď so stimuláciou detoxikačných a vylučovacích funkcií tela, alebo s použitím látok, ktoré absorbujú toxíny, alebo s použitím inhibítorov toxických látok tvorených v tele.

V posledných rokoch sa čoraz viac vyvíjajú a používajú metódy mimotelovej detoxikácie, založené na princípe umelého odstraňovania toxínov z tela. Príkladom je hemosorpcia, pri ktorej sa krv pacienta nechá prejsť aktívnym uhlím a vrátiť späť do tela.

Technika plazmaferézy alebo jednoduchá kanylácia lymfatických kanálikov za účelom extrakcie lymfy zahŕňa odstránenie toxickej krvnej plazmy alebo lymfy s kompenzáciou strát bielkovín intravenóznym podaním bielkovinových prípravkov (albumín, bielkoviny alebo plazmatické roztoky). Niekedy sa používa kombinácia extrakorporálnych detoxikačných metód vrátane súčasne vykonávaných plazmaferéznych postupov a sorpcie toxínov na uhlí.

V roku 1986 bola do klinickej praxe zavedená úplne špeciálna metóda mimotelovej detoxikácie, ktorá spočíva v prechode krvi pacienta cez slezinu odobratú z ošípanej. Túto metódu možno klasifikovať ako mimotelovú biosorpciu. Zároveň slezina funguje nielen ako biosorbent, pretože má aj baktericídne vlastnosti, vstrebáva rôzne biologicky aktívne látky do krvi, ktorá ňou preteká, a ovplyvňuje imunologický stav organizmu.

Zvláštnosťou použitia metód mimotelovej detoxikácie u obetí traumatického šoku je potreba zohľadniť traumatickú povahu a rozsah navrhovaného postupu. A ak pacienti s normálnym hemodynamickým stavom zvyčajne dobre tolerujú mimotelové detoxikačné postupy, potom u pacientov s traumatickým šokom sa môžu vyskytnúť nepriaznivé hemodynamické následky vo forme zvýšenej pulzovej frekvencie a zníženého systémového arteriálneho tlaku, ktoré závisia od veľkosti objemu mimotelovej krvi, trvania perfúzie a množstva odstránenej plazmy alebo lymfy. Pravidlom by malo byť, že objem mimotelovej krvi nepresahuje 200 ml.

Hemosorpcia

Medzi metódami mimotelovej detoxikácie patrí hemosorpcia (HS) jednou z najbežnejších, ktorá sa v experimentoch používa od roku 1948 a v klinickej praxi od roku 1958. Hemosorpcia sa chápe ako odstraňovanie toxických látok z krvi jej prechodom cez sorbent. Prevažná väčšina sorbentov sú pevné látky a delia sa do dvoch veľkých skupín: 1 - neutrálne sorbenty a 2 - iónomeničové sorbenty. V klinickej praxi sa najčastejšie používajú neutrálne sorbenty vo forme aktívneho uhlia rôznych značiek (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS atď.). Charakteristickými vlastnosťami uhlia akejkoľvek značky je schopnosť adsorbovať širokú škálu rôznych zlúčenín obsiahnutých v krvi, vrátane nielen toxických, ale aj užitočných. Z prúdiacej krvi sa extrahuje najmä kyslík, čím sa výrazne znižuje jej okysličenie. Najmodernejšie značky uhlíka extrahujú z krvi až 30 % krvných doštičiek a tým vytvárajú podmienky pre krvácanie, najmä ak vezmeme do úvahy, že HS sa vykonáva s povinným zavedením heparínu do krvi pacienta, aby sa zabránilo zrážaniu krvi. Tieto vlastnosti uhlíka predstavujú skutočnú hrozbu, ak sa používa na poskytovanie pomoci obetiam s traumatickým šokom. Charakteristickým znakom uhlíkového sorbentu je, že pri jeho perfúzii do krvi sa odstraňujú malé častice s veľkosťou od 3 do 35 mikrónov a potom sa ukladajú v slezine, obličkách a mozgovom tkanive, čo možno považovať za nežiaduci účinok aj pri liečbe obetí v kritickom stave. Zároveň neexistujú žiadne reálne spôsoby, ako zabrániť „prášeniu“ sorbentov a vstupu malých častíc do krvného obehu pomocou filtrov, pretože použitie filtrov s pórmi menšími ako 20 mikrónov zabráni prechodu bunkovej časti krvi. Návrh pokryť sorbent polymérnym filmom tento problém čiastočne rieši, ale výrazne znižuje adsorpčnú kapacitu uhlia a „prášeniu“ sa úplne nezabráni. Uvedené vlastnosti uhlíkových sorbentov obmedzujú použitie GS na uhlí na účely detoxikácie u obetí traumatického šoku. Rozsah jeho použitia je obmedzený na pacientov s ťažkým syndrómom intoxikácie na pozadí zachovanej hemodynamiky. Zvyčajne ide o pacientov s izolovanými poraneniami končatín rozdrvením, sprevádzanými rozvojom syndrómu rozdrvenia. GS u obetí traumatického šoku sa používa pomocou veno-venózneho skratu a zabezpečenia konštantného prietoku krvi pomocou perfúznej pumpy. Trvanie a rýchlosť hemoperfúzie cez sorbent je určená reakciou pacienta na zákrok a spravidla trvá 40 – 60 minút. V prípade nežiaducich reakcií (arteriálna hypotenzia, nezvládnuteľná zimnica, obnovenie krvácania z rán atď.) sa zákrok zastaví. Pri traume vyvolanej šokom GS podporuje klírens molekúl média (30,8 %), kreatinínu (15,4 %) a močoviny (18,5 %). Zároveň,počet erytrocytov sa znižuje o 8,2 %, leukocytov o 3 %, hemoglobínu o 9 % a index intoxikácie leukocytov sa znižuje o 39 %.

Plazmaferéza

Plazmaferéza je postup, ktorý oddeľuje krv na bunkovú časť a plazmu. Bolo zistené, že plazma je hlavným nositeľom toxicity, a preto jej odstránenie alebo čistenie poskytuje detoxikačný účinok. Existujú dve metódy na oddelenie plazmy od krvi: centrifugácia a filtrácia. Gravitačné metódy separácie krvi sa objavili ako prvé a nielenže sa používajú, ale aj sa neustále zlepšujú. Hlavná nevýhoda odstredivých metód, ktorá spočíva v potrebe zhromažďovať relatívne veľké objemy krvi, je čiastočne eliminovaná použitím zariadení, ktoré zabezpečujú kontinuálny mimotelový prietok krvi a konštantnú centrifugáciu. Plniaci objem zariadení na odstredivú plazmaferézu však zostáva relatívne vysoký a kolíše medzi 250 – 400 ml, čo je nebezpečné pre obete traumatického šoku. Sľubnejšou metódou je membránová alebo filtračná plazmaferéza, pri ktorej sa krv oddeľuje pomocou jemnopórovitých filtrov. Moderné zariadenia vybavené takýmito filtrami majú malý plniaci objem, nepresahujúci 100 ml, a poskytujú možnosť oddeliť krv podľa veľkosti častíc obsiahnutých v nej, až po veľké molekuly. Na účely plazmaferézy sa používajú membrány s maximálnou veľkosťou pórov 0,2-0,6 μm. To zabezpečuje preosiatie väčšiny stredných a veľkých molekúl, ktoré sú podľa moderných konceptov hlavnými nositeľmi toxických vlastností krvi.

Ako ukazujú klinické skúsenosti, pacienti s traumatickým šokom zvyčajne dobre tolerujú membránovú plazmaferézu za predpokladu, že sa odstráni mierny objem plazmy (nepresahujúci 1-1,5 l) so súčasnou adekvátnou substitúciou plazmy. Na vykonanie membránovej plazmaferézy za sterilných podmienok sa zostaví jednotka zo štandardných systémov na transfúziu krvi, ktorá sa pripojí k pacientovi ako veno-venózny shunt. Na tento účel sa zvyčajne používajú katétre zavedené podľa Seldingera do dvoch hlavných žíl (podkľúčnej, femorálnej). Je potrebné súčasne podávať intravenózny heparín rýchlosťou 250 jednotiek na 1 kg hmotnosti pacienta a na vstupe do jednotky po kvapkách podávať 5 000 jednotiek heparínu v 400 ml fyziologického roztoku. Optimálna rýchlosť perfúzie sa volí empiricky a zvyčajne sa pohybuje v rozmedzí 50-100 ml/min. Rozdiel tlaku pred vstupom a výstupom plazmového filtra by nemal prekročiť 100 mm Hg, aby sa predišlo hemolýze. Za takýchto podmienok dokáže plazmaferéza vytvoriť približne 1 liter plazmy za 1 – 1,5 hodiny, ktorú je potrebné nahradiť dostatočným množstvom proteínových prípravkov. Plazma získaná plazmou sa zvyčajne zlikviduje, hoci sa môže čistiť aktívnym uhlím na GS a vrátiť do cievneho riečiska pacienta. Tento typ plazmaferézy však nie je všeobecne akceptovaný pri liečbe obetí traumatického šoku. Klinický účinok plazmaferézy sa často prejavuje takmer okamžite po odstránení plazmy. V prvom rade sa prejavuje objasnením vedomia. Pacient začína nadväzovať kontakt, rozprávať. Spravidla dochádza k poklesu hladiny SM, kreatinínu a bilirubínu. Trvanie účinku závisí od závažnosti intoxikácie. Ak sa príznaky intoxikácie opäť objavia, plazmaferéza sa musí opakovať, pričom počet sedení nie je obmedzený. V praktických podmienkach sa však vykonáva maximálne raz denne.

Lymfosorpcia

Lymfosorpcia sa objavila ako metóda detoxikácie, ktorá umožňuje vyhnúť sa poškodeniu krvných buniek, ku ktorému dochádza pri HS a ktoré je nevyhnutné pri plazmaferéze. Postup lymfosorpcie začína drenážou lymfatického kanála, zvyčajne hrudného. Táto operácia je pomerne náročná a nie vždy úspešná. Niekedy zlyhá kvôli „voľnej“ štruktúre hrudného kanála. Lymfa sa zhromažďuje do sterilnej fľaše s pridaním 5 000 jednotiek heparínu na každých 500 ml. Rýchlosť odtoku lymfy závisí od viacerých faktorov, vrátane hemodynamického stavu a vlastností anatomickej štruktúry. Odtok lymfy pokračuje 2 – 4 dni, pričom celkové množstvo zozbieranej lymfy sa pohybuje od 2 do 8 litrov. Potom sa zozbieraná lymfa podrobí sorpcii v pomere 1 fľaša uhlíkov značky SKN s objemom 350 ml na 2 litre lymfy. Potom sa k absorbovanej lymfe (500 ml) pridajú antibiotiká (1 milión jednotiek penicilínu) a pacient sa opäť intravenózne podáva kvapkovou infúziou.

Metóda lymfosorpcie má vzhľadom na jej trvanie a technickú zložitosť, ako aj na významné straty bielkovín, obmedzené použitie u obetí s mechanickou traumou.

Mimotelové pripojenie darcovskej sleziny

Mimotelové pripojenie darcovskej sleziny (ECDS) zaujíma medzi detoxikačnými metódami osobitné miesto. Táto metóda kombinuje účinky hemosorpcie a imunostimulácie. Okrem toho je zo všetkých metód mimotelového čistenia krvi najmenej traumatickou, pretože ide o biosorpciu. ECDS je sprevádzaná najmenšou traumou krvi, ktorá závisí od prevádzkového režimu valcového čerpadla. Zároveň nedochádza k strate krvných prvkov (najmä krvných doštičiek), ku ktorej nevyhnutne dochádza pri HS na uhlí. Na rozdiel od HS na uhlí, plazmaferézy a lymfosorpcie pri ECDS nedochádza k strate bielkovín. Všetky uvedené vlastnosti robia tento postup najmenej traumatickým zo všetkých metód mimotelovej detoxikácie, a preto ho možno použiť aj u pacientov v kritickom stave.

Slezina ošípaných sa odoberá ihneď po porážke zvieraťa. Slezina sa odreže v čase odobratia komplexu vnútorných orgánov v súlade s pravidlami asepsy (sterilné nožnice a rukavice) a umiestni sa do sterilnej kyvety s roztokom furacilínu 1:5000 a antibiotika (kanamycín 1,0 alebo penicilín 1 milión jednotiek). Na premytie sleziny sa spotrebuje celkovo približne 800 ml roztoku. Priesečníky ciev sa ošetria alkoholom. Priesečníky sleziny sa podviažu hodvábom, hlavné cievy sa katetrizujú polyetylénovými trubicami rôznych priemerov: slezinová tepna katétrom s vnútorným priemerom 1,2 mm, slezinová žila - 2,5 mm. Cez katetrizovanú slezinovú tepnu sa orgán neustále premyje sterilným fyziologickým roztokom s pridaním 5 000 jednotiek heparínu a 1 milióna jednotiek penicilínu na každých 400 ml roztoku. Rýchlosť perfúzie je 60 kvapiek za minútu v transfúznom systéme.

Prekrvená slezina sa do nemocnice prepravuje v špeciálnom sterilnom transportnom obale. Počas prepravy a v nemocnici pokračuje premývanie sleziny, kým sa tekutina vytekajúca zo sleziny nestane čírou. Na to je potrebný približne 1 liter premývacieho roztoku. Mimotelové prepojenie sa najčastejšie vykonáva ako veno-venózny shunt. Premývanie krvi sa vykonáva pomocou valčekovej pumpy rýchlosťou 50 – 100 ml/min, trvanie zákroku je v priemere okolo 1 hodiny.

Počas EKPDS niekedy vznikajú technické komplikácie v dôsledku slabého prekrvenia jednotlivých oblastí sleziny. Môžu sa vyskytnúť buď v dôsledku nedostatočnej dávky heparínu podaného pri vstupe do sleziny, alebo v dôsledku nesprávneho umiestnenia katétrov v cievach. Znakom týchto komplikácií je zníženie rýchlosti prúdenia krvi zo sleziny a zväčšenie objemu celého orgánu alebo jeho jednotlivých častí. Najzávažnejšou komplikáciou je trombóza ciev sleziny, ktorá je spravidla nezvratná, ale tieto komplikácie sa zaznamenávajú najmä až v procese zvládnutia techniky EKPDS.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]