Čo spôsobuje chronickú gastritídu a gastroduodenitídu?

Príčiny chronickej gastritídy a gastroduodenitídy u detí

Chronická gastroduodenitída a peptický vred u detí sa klasifikujú ako polyetiologické (multifaktoriálne) ochorenia. V posledných rokoch sa však tradičné predstavy o mechanizmoch chronickej gastritídy a peptického vredu výrazne zmenili. Objav Helicobacter pylori (HP) B. Marshallom v roku 1983 sa stal základom pre revíziu predchádzajúcich predstáv o etiológii a patogenéze ochorení žalúdka a dvanástnika u detí. Štúdie vykonané v našej krajine preukázali fakt invázie HP u viac ako 80 % detí s chronickými ochoreniami horného gastrointestinálneho traktu. Výskyt HP sa zvyšuje s vekom: vo veku 5 – 6 rokov je to 45 %, vo veku 12 – 14 rokov – 60 – 70 %. Chronická gastritída, gastroduodenitída a peptický vred sú patogeneticky spojené s touto infekciou. V štruktúre chronickej gastritídy tvorí 70 % gastritída spojená s HP. U pacientov s peptickým vredom sa HP nachádza v sliznici antrum žalúdka u 90 – 100 % vyšetrených, s povrchovými léziami gastroduodenálnej sliznice u 36 – 81 % detí. Duodenitída sa častejšie vyvíja na pozadí Helicobacter gastritídy a metaplázie epitelu dvanástnika do žalúdka (60 – 86 %). Infekcia sa môže šíriť prostredníctvom vodných zdrojov; mikroorganizmus zostáva životaschopný vo vode niekoľko dní a môže sa kultivovať z výkalov, slín, zubného povlaku na infikovaných jedincoch. Prenos infekcie z jedinca na jedinca prebieha buď fekálno-orálnou, alebo orálno-orálnou cestou. Bakteriálna kolonizácia žalúdočnej sliznice sa uskutočňuje adhéziou mikroorganizmov na epitelové bunky prostredníctvom interakcie receptorov. Infekcia HP vedie k vzniku zápalového infiltrátu v sliznici vrátane vlastnej platničky žalúdka a metaplastických oblastí dvanástnikovej sliznice v dôsledku deštrukcie jej ochrannej vrstvy enzýmami produkovanými mikroorganizmom. V modernej literatúre bolo opísaných množstvo prípadov nosičstva HP. Prospektívne epidemiologické štúdie vykonané v rôznych krajinách však ukázali, že kolonizácia HP a dlhodobé pretrvávanie infekcie na žalúdočnej sliznici vždy spôsobuje kvalitatívne zmeny na jej strane, čo vedie k rozvoju atrofie, črevnej metaplázie a v dôsledku toho ku karcinogenéze. Endoskopické príznaky nodulárnej gastritídy, nepriamo naznačujúce stupeň zápalových zmien, boli teda pozorované u 11 % detí na začiatku pozorovania; do konca prvého roka sa zvýšili na 64 % a do konca druhého roka na 80 % (hlavne u chlapcov) s konštantnou hustotou kolonizácie tela žalúdka a antru. Okrem toho sa asymptomatická peptická vredová choroba zaznamenala u 38 % rodičov detí trpiacich zápalovými ochoreniami hornej časti gastrointestinálneho traktu.Bolo zistené, že baktéria môže pretrvávať v ľudskom tele až do vykonania eradikačnej terapie.

Okrem infekčnej teórie patogenézy gastroduodenitídy existuje množstvo endogénnych etiologických faktorov, ktoré ovplyvňujú sliznicu prostredníctvom neuroreflexných a endokrinno-humorálnych účinkov v prípade narušenia centrálneho nervového systému, endokrinného systému, nerovnováhy medzi faktormi agresie a ochrany orgánov gastroduodenálneho systému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Endogénne faktory

• Regulačné poruchy centrálneho nervového systému a jeho autonómnych častí (posttraumatická encefalopatia, hypotalamický syndróm, neuróza, neurotické stavy) vedú k narušeniu motoricko-evakuačnej funkcie gastroduodenálnej časti gastrointestinálneho traktu.
• Endokrinné ochorenia (diabetes mellitus, hypotyreóza, endemická struma, Itsenko-Cushingov syndróm, obezita, patológia nadobličiek a pohlavných žliaz) zvyšujú hodnotu acidobeptického faktora: dochádza k zvýšeniu produkcie kyseliny v žalúdku a zvýšeniu hladiny hormónov, ktoré regulujú motorické funkcie (sekretín, cholecystokinín, motilín).
• Prítomnosť duodenogastrického refluxu, v dôsledku ktorého pankreatické enzýmy, žlčové kyseliny a lyzolicitín poškodzujú sliznicu. To prispieva k zvýšeniu hladiny histamínu a tromboxánu, čo následne zvyšuje hyperémiu a edém sliznice.
• Chronické ochorenia sprevádzané rozvojom obehového zlyhania (srdcové a respiračné zlyhanie s tkanivovou hypoxiou) - výskyt porúch mikrocirkulácie (oblasti hyperémie, venóznej kongescie, perivaskulárneho edému).
• Alergické a autoimunitné ochorenia - vaskulitída, lokalizovaná v cievach žalúdka a dvanástnika.
• Zmeny vo fagocytárnej väzbe imunity, poruchy pomeru subpopulácií T-lymfocytov bunkovej imunity.
• Operácie na brušných orgánoch.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Exogénne faktory

• Porušenie diéty: nepravidelné jedlá, výrazné intervaly medzi jedlami, prejedanie sa, prejedanie sa, veľké množstvo jedla, ktoré má choleretický účinok.
• Dlhodobé užívanie liekov (salicyláty, glukokortikoidy, nesteroidné protizápalové lieky, cytostatiká, pyrimidínové lieky).
• Stresové situácie - značné školské a mimoškolské zaťaženie, nepriaznivé rodinné prostredie, konflikty s rovesníkmi.
• Hypokinéza.
• Potravinová alergia - zvýšené účinky histamínu, zvýšená aktivita kalikreín-kinínového systému.
• Rôzne intoxikácie - prítomnosť ložísk chronických infekcií.
• Dôležité sú aj dedičné faktory - polygénny typ dedičnosti s veľkou úlohou exogénnych faktorov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Agresívne faktory

Medzi agresívne faktory gastrointestinálneho a dvanástnikového obsahu patrí kyselina chlorovodíková, pepsín, pankreatické enzýmy, žlčové kyseliny, izolecitíny, RNA infekcia, predĺžená peptická proteolýza a hypergastrinémia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ochranné faktory

Tvorba hlienu, alkalická sekrécia, regenerácia kožného epitelu, vlastnosti slín, biotransformačné procesy (spomalenie metabolizmu xenobiotík a endogénnych zlúčenín v dôsledku zníženej aktivity pečeňového monooxygenázového systému), antioxidačná a imunitná homeostáza tela.

Patogenéza gastroduodenitídy a peptického vredu u detí

V mechanizme vývoja morfologickej reštrukturalizácie gastroduodenálnej sliznice sú dôležité 2 faktory. Sú to vplyv infekčného agensu HP na sliznicu (80 %) a toxicko-alergické účinky (endogénne a exogénne príčiny), ktoré vedú k zmenám lymfoepitelovej bariéry gastroduodenálnej sliznice a pretrvávajúcej vysokej úrovni produkcie kyseliny a peptickej kyseliny v žalúdku.

HP vyvoláva zápalový proces v žalúdku a zvyšuje citlivosť gastroduodenálnej membrány na účinky kyseliny chlorovodíkovej. Dôsledkom infekcie HP je gastrická metaplázia epitelu dvanástnikovej sliznice, ktorá zvyšuje riziko vzniku dvanástnikového vredu. Deštrukcia ochrannej vrstvy gastroduodenálnej sliznice je výsledkom pôsobenia bakteriálnych enzýmov. Všetky kmene HP produkujú veľké množstvo enzýmu ureázy, ktorá hydrolyzuje močovinu na oxid uhličitý a amoniak, a výsledná koncentrácia je dostatočná na to, aby spôsobila priame poškodenie epitelových buniek až po deštrukciu ich membrán. Ostatné enzýmy vylučované HP - oxidáza, kataláza, superoxiddismutáza - vedú k deštrukcii neutrofilov, čím bránia adekvátnemu procesu fagocytózy. Virulentnejšie kmene HP produkujú cytotoxický proteín Ca, ktorý spôsobuje infiltráciu žalúdočnej sliznice polymorfonukleárnymi leukocytmi. V dôsledku vstupu antigénu HP do epitelu sa stimuluje lokálna a systémová imunitná odpoveď: produkcia cytokínov (TNF, IL-8, chemoatraktanty) podporuje migráciu neutrofilov do zápalovej zóny; Zvyšuje sa počet plazmatických buniek produkujúcich sekrečný IgA a prevláda produkcia IgG, čo podporuje rozvoj eróznych procesov; dochádza k syntéze protilátok a produkcii toxických kyslíkových radikálov - to všetko vedie k neustálemu lokálnemu poškodeniu sliznice. Komplexný systém špecifických a nešpecifických faktorov imunitnej obrany vytvára stav orgánovej tolerancie (nereaktivita na vstup antigénu), ktorý môže realizovať autoimunitný mechanizmus zápalového procesu. Zapojenie imunitného systému do rozvoja zápalu je morfologickým základom gastroduodenitídy: infiltrácia sliznice plazmatickými bunkami, lymfocytmi, histiocytmi so zvýšením počtu makrofágov, fibroblastov, eozinofilov, lymfocytov (MEL), lokálne narušenie permeability ciev a tkanív. Dystrofické a subatrofické zmeny epitelu prispievajú k bunkovej imunitnej regulácii. Pri chronickej gastritíde spôsobenej Helicobacter je infiltrácia sliznice granulocytmi výraznejšia a dochádza k dystrofickým a nekrotickým zmenám epitelových buniek. U detí sa atrofické zmeny sliznice vyvíjajú extrémne zriedkavo a iba v dospievaní. Pri chronickej antrálnej gastritíde sa erózne zmeny pozorujú v 27 – 30 % prípadov. Na okrajoch erózií a vredov sa vyskytuje foveolárna hyperplázia, ktorá sa klasifikuje ako žalúdočné polypy. Je charakterizovaná predĺženými jamkami a prítomnosťou vysokých rozvetvených hrebeňov. V súčasnosti sa považuje za poruchu regenerácie. Črevná metaplázia sa vyskytuje pri Helicobacter gastritíde, keď sa medzi epitelovými bunkami žalúdočného typu určujú oblasti črevného epitelu obsahujúce ohraničené enterocyty a pohárikové bunky. V oblastiach črevnej metaplázie nedochádza k adhézii HP. Pri chronickej duodenitíde,Zápalové zmeny sú častejšie lokalizované v proximálnej časti dvanástnika, v oblasti bulbu (bulbitída): dochádza k zníženiu výšky epitelových buniek klkov, zníženiu počtu pohárikovitých buniek; vo vlastnej platničke - infiltrácia polymorfonukleárnymi neutrofilmi, plazmatickými bunkami, makrofágmi. Počet Panethových buniek (na dne krypt), ktoré majú trofickú funkciu zameranú na proliferujúci epitel, sa znižuje. Počas hojenia povrchových erózií v priebehu reparačnej regenerácie dochádza v dôsledku porušenia diferenciácie k gastrickej metaplázii epitelu, ktorú možno považovať za prejav adaptácie na kyslý žalúdočný obsah, pretože epitelové bunky žalúdka odolávajú škodlivému účinku kyseliny chlorovodíkovej. V oblastiach gastrickej metaplázie je možná adhézia a kolonizácia HP, čo sa považuje za predulcerózny stav v sliznici dvanástnika. HP teda spôsobuje poškodenie sliznice priamou interakciou s laminínom epitelovej bazálnej membrány, účinkom jej enzýmov, aktiváciou cytotoxických T-lymfocytov antigénom HP (lipopolysacharid), zvýšenou produkciou gastrínu, kyseliny chlorovodíkovej, histamínu v dôsledku zníženia počtu G-buniek obsahujúcich mRNA somatostatínu a hyperpláziou O-buniek so zmenou koncentrácie EOP a TOP. Vo fáze I NR eliminuje inhibičný účinok somatostatínu a cholecystokinínu - určuje zvýšenie koncentrácie gastrínu. Vo fáze 2 vedie dlhodobá hypergastrinémia k hyperplázii buniek ECb (tkanivových bazofilov) so zvýšenou produkciou histamínu a následnou pretrvávajúcou hyperchlórhydriou - priamou príčinou vzniku vredov. Amoniak, produkt životne dôležitej aktivity HP, iniciuje procesy apoptózy. Lipopolysacharid (LPS) HP sa tiež podieľa na stimulácii apoptózy. Ten zvyšuje infiltráciu lamina propria lymfocytmi vybavenými receptormi pre neurotransmitery, ktoré zvyšujú motorickú funkciu žalúdka. To vedie k uvoľňovaniu kyslého žalúdočného obsahu do dvanástnika a k rozvoju žalúdočnej metaplázie. Príčinou hypersekrécie kyseliny chlorovodíkovej je hyperplázia parietálnych buniek, teda hromadenie O- a O-buniek, čo je geneticky podmienené. Pre rozvoj peptického vredu je však nevyhnutná infekcia HP. Remisia u pacientov trvá až do reinfekcie HP, čo možno považovať za prejav adaptácie na kyslý žalúdočný obsah, pretože epitelové bunky žalúdka odolávajú škodlivému účinku kyseliny chlorovodíkovej. V oblastiach žalúdočnej metaplázie je možná adhézia a kolonizácia HP, čo sa považuje za predulcerózny stav v sliznici dvanástnika. HP teda vedie k poškodeniu sliznice priamou interakciou s laminínom bazálnej membrány epitelu, účinkom jeho enzýmov,aktivácia cytotoxických T-lymfocytov antigénom HP (lipopolysacharid), zvýšená produkcia gastrínu, kyseliny chlorovodíkovej, histamínu v dôsledku zníženia počtu G-buniek obsahujúcich mRNA somatostatínu a hyperplázia O-buniek so zmenou koncentrácie EOR a TOP. Vo fáze I NR eliminuje inhibičný účinok somatostatínu a cholecystokinínu - určuje zvýšenie koncentrácie gastrínu. Vo fáze 2 vedie dlhodobá hypergastrinémia k hyperplázii buniek ECb (tkanivových bazofilov) so zvýšenou produkciou histamínu a následnou pretrvávajúcou hyperchlórhydriou, priamou príčinou vzniku vredov. Amoniak, produkt aktivity HP, iniciuje procesy apoptózy. Lipopolysacharid HP (LPS) sa tiež podieľa na stimulácii apoptózy. Ten zvyšuje infiltráciu lamina propria lymfocytmi vybavenými receptormi pre neurotransmitery, ktoré zvyšujú motorickú funkciu žalúdka. To vedie k uvoľňovaniu kyslého žalúdočného obsahu do dvanástnika a rozvoju žalúdočnej metaplázie. Príčinou hypersekrécie kyseliny chlorovodíkovej je hyperplázia parietálnych buniek, teda množstvo O- a O-buniek, ktorá je geneticky podmienená. Pre rozvoj peptického vredu je však nevyhnutná infekcia HP. Remisia u pacientov trvá až do reinfekcie HP, čo možno považovať za prejav adaptácie na kyslý žalúdočný obsah, pretože epitelové bunky žalúdka odolávajú škodlivému účinku kyseliny chlorovodíkovej. V oblastiach žalúdočnej metaplázie je možná adhézia a kolonizácia HP, čo sa považuje za predulcerózny stav v dvanástnikovej sliznici. HP teda vedie k poškodeniu sliznice priamou interakciou s laminínom bazálnej membrány epitelu, účinkom jeho enzýmov, aktiváciou cytotoxických T-lymfocytov antigénom HP (lipopolysacharid), zvýšenou produkciou gastrínu, kyseliny chlorovodíkovej, histamínu v dôsledku zníženia počtu G-buniek obsahujúcich mRNA somatostatínu a hyperpláziou O-buniek so zmenou koncentrácie EOR a TOP. Vo fáze I NR eliminuje inhibičný účinok somatostatínu a cholecystokinínu - určuje zvýšenie koncentrácie gastrínu. Vo fáze 2 vedie dlhotrvajúca hypergastrinémia k hyperplázii buniek ECb (tkanivových bazofilov) so zvýšenou produkciou histamínu a následnou pretrvávajúcou hyperchlórhydriou, ktorá je priamou príčinou vzniku vredov. Amoniak, produkt aktivity HP, iniciuje procesy apoptózy. Lipopolysacharid HP (LPS) sa tiež podieľa na stimulácii apoptózy. Ten zvyšuje infiltráciu lamina propria lymfocytmi vybavenými receptormi pre neurotransmitery, ktoré zvyšujú motorickú funkciu žalúdka. To vedie k uvoľňovaniu kyslého žalúdočného obsahu do dvanástnika a k rozvoju žalúdočnej metaplázie. Príčinou hypersekrécie kyseliny chlorovodíkovej je hyperplázia parietálnych buniek,hmotnosť O- a O-buniek, ktorá je geneticky podmienená. Ale HP infekcia je nevyhnutná pre rozvoj peptického vredu. Remisia u pacientov trvá až do reinfekcie HP. zásobený receptormi pre neurotransmitery, ktoré zvyšujú motorickú funkciu žalúdka. To vedie k uvoľňovaniu kyslého žalúdočného obsahu do dvanástnika a k rozvoju žalúdočnej metaplázie. Príčinou hypersekrécie kyseliny chlorovodíkovej je hyperplázia parietálnych buniek, hmotnosť O- a O-buniek, ktorá je geneticky podmienená. Ale pre rozvoj peptického vredu je nevyhnutná HP infekcia. Remisia u pacientov trvá až do reinfekcie HP. zásobený receptormi pre neurotransmitery, ktoré zvyšujú motorickú funkciu žalúdka. To vedie k uvoľňovaniu kyslého žalúdočného obsahu do dvanástnika a k rozvoju žalúdočnej metaplázie. Príčinou hypersekrécie kyseliny chlorovodíkovej je hyperplázia parietálnych buniek, hmotnosť O- a O-buniek, ktorá je geneticky podmienená. Ale pre rozvoj peptického vredu je nevyhnutná HP infekcia. Remisia u pacientov trvá až do reinfekcie HP.

Pri gastroduodenitíde bez Helicobacter je infiltrácia lamina propria lymfocytmi výraznejšia, zvyšuje sa počet interepiteliálnych lymfocytov - T-lymfocytov (typ Th3), u detí predškolského veku sa objavujú eozinofilné granulocyty (40 %), bunky produkujúce imunoglobulíny triedy A, M, B a E (najmä pri potravinovej alergii), erózie sa zisťujú menej často. Zápalové zmeny v gastroduodenálnej sliznici sa v týchto prípadoch vyskytujú pod vplyvom exogénnych, endogénnych faktorov a nerovnováhy faktorov agresie a obrany pri neuroreflexných, humorálnych a endokrinných poruchách. Pravdepodobnosť zníženia funkcie ochrannej bariéry gastroduodenálnej sliznice sa zvyšuje so zvyšujúcim sa počtom rizikových faktorov, trvaním a intenzitou ich pôsobenia, najmä na pozadí dedičnej predispozície. Dochádza k zápalu: dochádza k inhibícii reprodukcie zárodočných elementov a dozrievania slizničných buniek. Vyššie uvedené sa týka predovšetkým diferenciácie hlavných a parietálnych buniek, ktoré rýchlejšie odumierajú a strácajú svoje špecifické vlastnosti: schopnosť produkovať pepsín, kyselinu chlorovodíkovú, gastrointestinálne hormóny; Objavujú sa oblasti (endoskopický obraz) zbavené slizničného povlaku - hemoragické, neúplné ploché a úplné tkanivové erózie, vredy. Zápalový proces postupuje v prítomnosti duodenogastrického refluxu: pod vplyvom duodenálneho obsahu (žlčové kyseliny, ich soli, lyzolicitíny, pankreatické enzýmy) dochádza k poškodeniu ochrannej bariéry žalúdočného hlienu (reverzná difúzia vodíkových iónov, zvýšenie transmembránového toku sodíka) ničením biologických membrán, uvoľňovaním lyzozomálnych enzýmov. To vedie k cytolýze povrchového epitelu a udržiava zápalovú reakciu. Za podmienok nízkej žalúdočnej sekrécie pankreatické enzýmy spôsobujú zvýšenie hladiny histamínu a tromboxánu, ktoré pôsobením na receptory H1 a H2 ciev spôsobujú opuch sliznice, narušenie mikrocirkulačných procesov so stratou plazmatických bielkovín, zvýšenie hladiny prostaglandínov, čo vedie k vzniku krvácania a erózií sliznice. Zvýšená vaskulárna permeabilita, zmeny reologických vlastností krvi a zvýšenie aktivity kalikreín-kinínového systému krvi tieto procesy posilňujú. Epitel tak stráca svoje charakteristické morfometrické a funkčné vlastnosti v dôsledku vytesňovania diferencovaných buniek mladšími a nezrelými formami. Progresia procesu môže viesť k prevahe odumierania žľazových prvkov nad ich novotvarom, k rozvoju subatrofie a atrofie a reštrukturalizácii žľazového aparátu s následnou sekrečnou insuficienciou.

Patogenéza gastroduodenitídy

Genetické faktory: hyperplázia B-buniek a deficit O-buniek spôsobujú hypergastrinémiu a hypersekréciu HCl.

• Vplyv HP.
• Adhézia - mikrodefekty sliznice, lymfoidný infiltrát.
• Infiltrácia lymfocytov receptormi pre neurotransmitery - zvýšená motorická funkcia, rozvoj žalúdočnej metaplázie - duodenitída, ulcerácia, regenerácia.
• Pod vplyvom LPS - NR dochádza k aktivácii bunkových imunitných reakcií, kde sú zapojené najmä T-lymfocyty (IL-2, -4, -5, FIO).
• NR-fenotyp s CagA+ a VaсA+ - cytolytická aktivita - ulcerózny defekt.
• YR-ureáza je chemotaktický faktor (monocyty, leukocyty) - poškodenie epitelu.
• Ureáza je hydrolýza močoviny v žalúdočnej šťave na amónne ióny, čím sa ničí epitel.
• HP-kataláza a superoxiddismutáza - inhibícia fagocytózy, stimulácia apoptózy, aktivácia metabolitov leukocytov. Výsledkom je poškodenie malých ciev, narušenie mikrocirkulácie a trofizmu, CO-tromby - ložiskové infarkty žalúdočnej sliznice - vredy.
• HP znižuje počet D-buniek, zlepšuje činnosť G-buniek, čo vedie k eliminácii inhibičného účinku somatostatínu, zvýšeniu koncentrácie gastrínu a histamínu, hypergastrinémii. Porušenie bunkovej diferenciácie, reorganizácia žľazového aparátu, motorická, evakuačná, sekrečná insuficiencia - narušenie tráviacich procesov.