Čo spôsobuje refluxnú nefropatiu?

V súčasnosti sa rozlišujú štyri možné mechanizmy vzniku fokálnej nefrosklerózy: poškodenie parenchýmu podobné kolapsu (ischémia); autoimunitné poškodenie obličkového tkaniva; humorálna teória refluxnej nefropatie; imunitné poškodenie obličiek.

Úloha infekcie močových ciest (IMC) vo vývoji refluxnej nefropatie je stále predmetom diskusií. Diagnostika refluxnej nefropatie pred vznikom infekcie močových ciest však naznačuje možnosť vzniku refluxnej nefropatie pod vplyvom sterilného vezikoureterálneho refluxu aj v prenatálnom a neonatálnom období. Hlavným dôvodom pre predpoklad vedúcej úlohy infekčného procesu vo vývoji sklerózy renálneho tkaniva je, že dôvodom nefro-urologického vyšetrenia pacientov je veľmi často infekcia močových ciest a atak pyelonefritídy.

V súčasnosti sa zistilo, že zmeny bunkovej energie zohrávajú hlavnú úlohu v patológii obličiek, najmä pri tubulopatiách, zlyhaní obličiek a tubulointersticiálnej zložke. Porušenia bunkovej energie možno určiť zmenami mitochondriálnej aktivity. Obličkové tkanivo pri refluxnej nefropatii je v stave hypoxie, ktorá môže byť spôsobená poruchami prietoku krvi obličkami aj mitochondriálnou nestabilitou.

Vznik refluxnej nefropatie je založený na retrográdnom toku moču z obličkovej panvičky do zberného systému obličiek so zvýšením intrapanvového tlaku. Intrarenálny reflux (pyelotubulárny, pyelointersticiálny, pyelosubkapsulárny, pyelovenózny, pyeloparavasálny, pyelosinus), nazývaný aj pyelotubulárny spätný tok, sa považuje za jeden z hlavných faktorov prispievajúcich k rozvoju nefrosklerózy. Výskyt bipolárnej sklerózy u detí s refluxnou nefropatiou sa vysvetľuje aj anatomickými vlastnosťami papíl. Komplexné alebo zložené papily sa nachádzajú v oblasti pólov obličiek. Majú viacero kanálikov v centrálnej konkávnej časti papily, ktorými je možný fyziologický aj spätný tok moču. Tieto kanáliky (Belliniho kanáliky) sú v centrálnej časti komplexnej papily široko otvorené. Jednoduché papily umiestnené pozdĺž centrálnej časti panvičky vďaka svojmu kužeľovitému tvaru a štrbinovitým Belliniho kanálikom predstavujú bariéru pre retrográdny tok moču. Svoju úlohu zohráva aj poškodenie steny obličkovej panvičky, ktoré vedie k poruche jej „sacej“ funkcie. Pod vplyvom intrarenálnych refluxov dochádza k morfologickým zmenám takmer vo všetkých štrukturálnych a funkčných prvkoch obličkového parenchýmu: lymfoplazmocytová alebo makrofágová infiltrácia intersticiálneho tkaniva obličiek s proliferáciou spojivového tkaniva; zmeny v proximálnych a distálnych tubuloch (fokálna atrofia a dystrofia s ruptúrami ich bazálnych membrán); zhrubnutie cievnych stien, zúženie ich lúmenu, javy obliterujúcej endarteritídy a venóznej trombózy; zmeny v glomeruloch vo forme periglomerulárnej sklerózy, segmentálnej hyalinózy, kolapsu glomerúl na pozadí nezrelosti glomerúl. Progresia ireverzibilných zmien v obličkách nastáva v dôsledku zväčšenia zón degenerácie spojivového tkaniva obličkového parenchýmu, ktoré sa nachádzajú okolo „primárnych“ jaziev.

Existujú tri histologické markery refluxnej nefropatie: dysplastické prvky, ktoré sa považujú za dôsledok anomálií embryonálneho vývoja obličiek; hojné zápalové infiltráty, ktoré sú odrazom predchádzajúceho zápalu obličkového tkaniva, teda znakom chronickej pyelonefritídy; detekcia Tamm-Horsfallovho proteínu, ktorého prítomnosť indikuje intrarenálny reflux.

Výsledky svetelno-optických a elektrónovo-mikroskopických štúdií obličiek u pacientov s vezikoureterálnym refluxom ukazujú, že refluxná nefropatia sa vyznačuje spomalením rastu obličiek a diferenciáciou nefrónov s ultraštrukturálnymi znakmi dysplázie, výraznými znakmi nefrosklerózy s postihnutím parenchýmových ciev a glomerulárnych kapilár a strómy do sklerotického procesu. Charakteristický je aj obraz nefrohidrózy.

Zvláštnosti patogenézy refluxnej nefropatie u malých detí. Najzávažnejšie poškodenie parenchýmu bolo zistené u detí prvého roku života s vezikoureterálnym refluxom 3. a najmä 4. stupňa.

Prítomnosť sklerotických zmien v renálnom parenchýme sa vyskytuje u 60 – 70 % pacientov s vezikoureterálnym refluxom. Najvyššie riziko vzniku nefrosklerózy sa pozoruje v prvom roku života a predstavuje 40 % v porovnaní so staršími vekovými skupinami (25 %). Táto vlastnosť je spôsobená vysokou frekvenciou intrarenálneho refluxu (VR) v ranom veku, ktorá je spôsobená nezrelosťou papilárneho aparátu a vysokým intrapanvickým tlakom. U novorodencov je refluxná nefropatia diagnostikovaná v 20 – 40 % prípadov vezikoureterálneho refluxu, pričom rôzne typy renálnej dysplázie (hypoplázia, segmentálna hypoplázia, cystická dysplázia) sa pozorujú u 30 – 40 %. S vekom, ako papilárny aparát dozrieva, sa pozoruje pokles frekvencie intrarenálneho refluxu a vznik refluxnej nefropatie. Vývoj refluxnej nefropatie pred dosiahnutím veku dvoch rokov sa pozoruje častejšie, najmä pri bilaterálnom refluxe a vysokostupňovom vezikoureterálnom refluxe. Vyššie uvedený vzorec sa vysvetľuje vysokou frekvenciou refluxnej nefropatie s vezikoureterálnym refluxom 3. – 4. stupňa, ktorá koreluje s úrovňou intrapelvického tlaku a závažnosťou urodynamických porúch, ako aj s vysokou pravdepodobnosťou porúch embryogenézy obličkového tkaniva.

Je teda možné identifikovať rizikové faktory pre rozvoj refluxnej nefropatie: vysokostupňový bilaterálny vezikoureterálny reflux, renálne malformácie a dysplázia, recidivujúce infekcie močových ciest, infekcie dolných močových ciest, najmä hyporeflexného typu.

Rizikové faktory pre rozvoj vezikoureterálneho refluxu a refluxnej nefropatie: zaťažená rodinná anamnéza renálnej patológie, nízka pôrodná hmotnosť, veľký počet stigm dysembryogenézy, neurogénna dysfunkcia močového mechúra, leukocytúria bez klinických prejavov, neprimerané opakované zvyšovanie teploty, bolesti brucha, najmä spojené s močením, dilatácia kalichovo-panvového systému plodu a novorodenca podľa ultrazvuku obličiek.