Zlyhanie čriev

Funkčné črevné zlyhanie - enterargia - je podľa Yu. M. Galperina (1975) prejavom kombinovanej poruchy motorických, sekrečných, tráviacich a absorpčných funkcií tenkého čreva, ktorá vedie k jeho vylúčeniu z metabolických procesov a vytvára predpoklady pre nezvratné poruchy homeostázy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny zlyhanie čriev

V posledných rokoch sa čoraz viac potvrdzuje úloha čreva ako biologickej bariéry nielen pre črevné baktérie, ale aj pre tráviace metabolity, ktoré môžu preniknúť do krvi počas črevného zlyhania (ich význam v zásobe toxických látok zaplavujúcich telo počas kritických stavov je nepopierateľný).

Prítomnosť črevného zlyhania u detí má najnepriaznivejší vplyv na ďalší priebeh ochorenia. Preto, ak sa potvrdí klinicky a laboratórne, sú potrebné urgentné a čo najaktívnejšie detoxikačné opatrenia vrátane liekovej a elektrickej stimulácie čreva, ako aj mimotelovej detoxikácie (plazmaferéza, hemosorpcia atď.), ktoré pomáhajú obnoviť citlivosť črevných receptorov na pôsobenie endogénnych mediátorov (acetylcholín, histamín, serotonín), iných stimulačných faktorov a obnoviť jeho aktívnu peristaltiku.

Črevné zlyhanie sa vyvíja pri mnohých ochoreniach, ktoré prebiehajú v ťažkej forme s vysokou toxémiou. Najčastejšie sa vyskytuje pri ochoreniach priamo súvisiacich s poškodením čriev, brušnej dutiny (s akútnou črevnou infekciou u malých detí, peritonitídou), ako aj pri toxických formách pneumónie, leptospirózy, týfusu, sepsy atď.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky zlyhanie čriev

U detí s črevným zlyhaním sa pozoruje porucha motoriky čriev (zvyčajne vo forme črevnej parézy alebo paralýzy), zmeny v charaktere stolice so známkami zhoršeného trávenia. Akútne črevné zlyhanie sa vyznačuje výskytom plynatosti u detí, znížením frekvencie stolice alebo jej oneskorením, zvýšeným vracaním, vymiznutím peristaltických zvukov v bruchu a zhoršením príznakov toxémie. Posledná je spôsobená tým, že cez paretické zmeny črevnej steny dochádza k masívnemu vstupu produktov mikrobiálneho metabolizmu do systémového krvného obehu (obchádzanie pečene) a k neúplnému tráveniu. Posun prietoku krvi pečeňou a zníženie detoxikačnej funkcie pečene v kombinácii s akútnym zlyhaním obličiek vedú k vzniku toxického šoku v tele, zameraného predovšetkým na centrálny nervový systém v dôsledku centralizácie prietoku krvi.

Potvrdenie črevného zlyhania poskytujú údaje z elektroenteromyogramu (EEMG), ako aj vysoké koncentrácie amoniaku, fenolu a indikánu v krvi.

Na meranie EEMG môžete použiť domáci prístroj „EGS-4M“ s frekvenčným pásmom od 0,02 do 0,2 Hz, ktorý umožňuje zaznamenávať iba elektrickú aktivitu tenkého čreva. Elektródy sa umiestňujú na kožu, vďaka čomu je zákrok absolútne atraumatický a bezbolestný pre dieťa akéhokoľvek veku. Zvyčajne sa určujú 3 hlavné ukazovatele: priemerný počet potenciálnych kmitov (P) za jednotku času (počet vĺn za 1 minútu), priemerná amplitúda kmitov (M) v milivoltoch a koeficient celkovej energie (K), vypočítaný podľa vzorca N. N. Lapaeva (1969): K, u. jednotiek = P x M.

U detí s toxikózou sa mení motorická aktivita čriev, čo je jasne viditeľné na EEMG: amplitúda peristaltických vĺn sa znižuje, ich počet za jednotku času prudko klesá. Pri PC v štádiu III EEMG vykazuje takmer priamu čiaru.

Termín „črevná paréza“ je užší pojem ako enterergia alebo akútne funkčné črevné zlyhanie. Označuje hlavne poruchu motorickej aktivity čriev.

[ 10 ]

Etapy

Klinicky sa črevná paréza prejavuje zväčšením brucha v dôsledku zastavenia peristaltiky, hromadením plynov (nadúvanie) a tekutiny v črevnom lúmene. Existujú 4 stupne črevnej insuficiencie.

1. Pre I. štádium je charakteristická mierna plynatosť (predná brušná stena je nad podmienenou čiarou spájajúcou pubickú symfýzu a xiphoidný výbežok hrudnej kosti; perkusia zisťuje tympanitídu). Peristaltické zvuky sú jasne počuteľné. Rádiologicky sa zisťuje rovnomerná plynová náplň tenkého a hrubého čreva so zachovanou bránicou na svojom obvyklom mieste.
2. Pri črevnom zlyhaní druhého stupňa sa predná brušná stena výrazne vyduje, palpácia brušných orgánov je ťažká. Peristaltika je určená nerovnomerne, zvuky sú tlmené.
3. Črevná insuficiencia III. štádia sa prejavuje výrazným napätím a pastozitou prednej brušnej steny, vyklenutím alebo sploštením pupka; u chlapcov je možná hydrokéla. Samostatná stolica sa zastaví. Peristaltika je počuť veľmi zriedkavo, tlmená. Röntgenové vyšetrenie ukazuje viacero Kloiberových pohárikov, bránica je výrazne zdvihnutá smerom nahor.
4. Črevná insuficiencia v štvrtom štádiu sa vyznačuje fialovomodrým sfarbením prednej brušnej steny a vonkajších genitálií, úplnou auskultačnou necitlivosťou (symptóm Obukhovovej nemocnice) a extrémne výraznými všeobecnými príznakmi intoxikácie. Tento stupeň črevnej parézy sa pozoruje v terminálnom štádiu ochorenia.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba zlyhanie čriev

Dekompresia gastrointestinálneho traktu (laváž a drenáž žalúdka, zavedenie plynovej odsávacej trubice) sa vykonáva dlhodobo, niekedy aj 24 – 48 hodín, kým sa neobnoví priechod potravy v gastrointestinálnom trakte. Je lepšie zaviesť žalúdočnú sondu cez nos. Žalúdok sa premyje Ringerovým roztokom alebo iným fyziologickým roztokom, prípadne 1 – 2 % roztokom hydrogénuhličitanu sodného. Sonda sa nechá otvorená a spustí sa nadol (pod chrbát dieťaťa), aby sa vytvorila účinná drenáž obsahu žalúdka. Plynová odsávacia trubica sa zavedie do sigmoidálneho hrubého čreva dieťaťa, teda do hĺbky najmenej 10 – 12 cm. Len v tomto prípade môžeme počítať s významnou účinnosťou tejto metódy. Po zavedení plynovej odsávacej trubice je vhodné masírovať prednú brušnú stenu dieťaťa dlaňou, pričom sa vykonávajú plynulé, jemné, hladiace pohyby pozdĺž hrubého čreva (v smere hodinových ručičiek).

Detoxikácia sa zabezpečuje IT v objeme FP alebo v rehydratačnom režime s kombinovanou exikózou, pridávaním objemov DVO s povinným zabezpečením adekvátnej diurézy k podanému objemu. Denné podávanie albumínu a FFP deťom (10 ml/kg denne) je indikované najmä pri prítomnosti vracania „kávovej usadeniny“ a črevného zlyhania III. stupňa. V prípade pretrvávajúcej PI III. stupňa je potrebné IT kombinovať s hemosorpciou alebo plazmaferézou.

Hemosorpcia ako metóda núdzovej detoxikácie je výhodnejšia v kritickej situácii (s nedostatkom času) a pri relatívne neporušenej hemodynamike u dieťaťa. Nepochybnou výhodou metódy je rýchle dosiahnutie detoxikačného účinku - do 1 hodiny. LI Zavartseva (1997), ktorá má skúsenosti s liečbou približne 100 detí s PC pomocou hemosorpcie, sa domnieva, že ak objem vonkajšieho okruhu zariadenia zodpovedá objemu krvi dojčiat, táto metóda detoxikácie je veľmi účinná. Pred zákrokom je lepšie naplniť okruh zariadenia albumínom alebo FFP, vybranými podľa krvnej skupiny. GF Uchaikin a kol. (1999) ukázali, že plazmaferéza je tiež pomerne účinnou a spoľahlivou metódou mimotelovej detoxikácie u detí s ťažkou toxikózou a črevnou insuficienciou.

Obnovenie elektrolytovej rovnováhy je najdôležitejšou súčasťou liečby črevného zlyhania. Platí to najmä pre aktívnu terapiu draslíkom, ktorá sa vykonáva intravenóznou kvapkovou infúziou chloridu draselného v dennej dávke 3 – 5 mmol/kg alebo viac za prítomnosti diurézy a pod kontrolou jeho ukazovateľov v krvi. Liek sa podáva v roztoku glukózy; jeho konečná koncentrácia by nemala prekročiť 1 %. Deti s črevným zlyhaním III. stupňa majú takmer vždy ťažkú hyponatrémiu, a preto je potrebné podávať vyvážené soľné roztoky. LA Gulman a kol. (1988) odporúčajú, aby sa pri poklese hladiny sodíka v krvi detí s črevným zlyhaním na < 120 mmol/l podával substitučne (5 – 7 ml 5 % roztoku chloridu sodného) intravenózne pomalým prúdovým prúdom, aby sa zvýšila citlivosť črevných receptorov na pôsobenie mediátorov a obnovila sa gastrointestinálna peristaltika.

Stimulácia peristaltiky (ubretid, proserín, pituitrín, kalimín, aceklidín atď.) sa vykonáva v dávkach súvisiacich s vekom alebo pulznou terapiou, nevyhnutne na pozadí aktívnej draslíkovej terapie (s normálnou koncentráciou tohto katiónu v krvi). Iba v tomto prípade je dostatočne účinná.

Elektrická stimulácia čriev pri črevnom zlyhaní u detí sa vykonáva pomocou zariadení Amplipulse a Endoton. Elektródy sa umiestnia na kožu a používajú sa modulované prúdy so silou 15-50 mA a frekvenciou 5 Hz; trvanie expozície je 15-20 minút alebo viac. Procedúra sa opakuje denne. Počas procedúry sa deti zvyčajne upokoja a zaspia. Účinnosť metódy sa zvyšuje na pozadí aktívnej detoxikácie a draslíkovej terapie.

Použitie kyslíkovej terapie pri liečbe detí s črevným zlyhaním pomáha obnoviť metabolické procesy v tkanivách, ako aj citlivosť bunkových membrán na pôsobenie mediátorov a nepochybne má nepriamy vplyv na peristaltickú aktivitu čreva. Pri ťažkej črevnej paréze dochádza k inhibícii ventilačnej funkcie pľúc, a to aj v dôsledku posunu bránice smerom nahor, čo výrazne komplikuje exkurziu hrudníka (reštriktívny typ respiračného zlyhania). V tomto prípade vám zavedenie umelej ventilácie umožňuje získať čas na vykonanie celého komplexu terapie a významne ovplyvniť elimináciu črevnej hypoxie, ako aj výsledok ochorenia ako celku.

Normalizácia a udržiavanie krvného obehu v centrálnom článku (dopamín v dávke 3-5 mcg/kg za minútu, látky podporujúce BCC - albumín, plazma, erytrocytová hmota) aj v periférii (reopolyglucín, trental atď.) sú tiež nevyhnutnou súčasťou algoritmu enterologickej terapie.

Vyššie uvedený liečebný komplex by sa mal aplikovať v súlade so závažnosťou črevnej parézy. Kritériami účinnosti liečby takéhoto stavu, ako je črevná insuficiencia, sú zníženie vracania a plynatosti, aktivácia peristaltiky, prechod plynov a obnovenie zastavených defekačných aktov.