Delirium: diagnostika

Diagnóza deliria je založená na údajoch vyšetrenia pacienta na určité časové obdobie, dostatočné na zistenie zmien v úrovni vedomia a kognitívnych porúch. Na rýchle posúdenie kognitívnych funkcií sa priamo na lôžko pacienta aplikuje test krátkej orientácie-pamäť-koncentrácia (Krátky orientácia-Pamäť-Koncentračný test kognitívneho poškodenia). Na posúdenie orientácie pacienta je potrebné uviesť jeho meno, miesto, dátum, čas dňa. Ak chcete posúdiť krátkodobú pamäť pacienta, opýtajte sa na meno a adresu, ktoré sa opakujú dovtedy, kým ich pacient nemôže pomenovať. Koncentrácia sa kontroluje kontrolou odpočítavania od 20 do 1 a následne sa prenesie v opačnom poradí ako mesiace v roku. Nakoniec je pacient požiadaný, aby zopakoval meno a adresu, ktoré si spomína. Odhad vychádza z počtu chýb. Test sa môže úplne alebo čiastočne opakovať niekoľkokrát denne alebo niekoľko dní, aby sa zistili kolísanie jeho výkonnosti. Stručný vyšetrenie duševného stavu (Mini-Mental State Examination - MMSE) môžu byť taktiež použité na posúdenie orientácie, sústredenie, memorovanie a reprodukciu, Praxis schopnosti pomenovanie, opakovanie a vykonávanie príkazov. Pri skríningovej diagnóze deliria boli navrhnuté rôzne techniky, ale nie sú dostatočne spoľahlivé, platné a ľahko použiteľné. Mnohé z nich sa zameriavajú na stav kognitívnych funkcií, zatiaľ čo neinštitucionálne prejavy deliria sú ignorované.

Keďže pacienti s delíriom nemôžu poskytnúť lekárovi spoľahlivé informácie, mali by sa pokúsiť získať potrebné informácie týkajúce sa premorbidného stavu a predchádzajúcich symptómov od príbuzných a priateľov pacienta, ako aj od lekárskeho personálu. Lekárske záznamy môžu obsahovať užitočné informácie o trvaní spánku a kvalite, zmätení a poruchách vnímania.

U pacientov s deliriom sú poruchy spánku časté, hlavne poruchy spánku a cyklu bdenia. Pacienti sú často vystrašení z prebudenia a často hlásia jasné sny a nočné mory. Twilight syndróm (sundowing) - zvýšenie porúch správania v noci je ďalším častým prejavom delíria. Hoci prevalencia syndrómu súmraku nebol študovaný u hospitalizovaných pacientov, zaznamenalo sa, že sa zistil u každých osem pacientov umiestnených v opatrovateľských zariadeniach.

Percepčné poruchy môžu byť posúdené tým, že sa pacientovi otvárajú otvorené otázky, napríklad o tom, ako sa s ním zaobchádzalo skôr a či sa mu vyskytli nejaké nezvyčajné udalosti. V nadväznosti na to, môžete požiadať viac špicaté otázky ohľadom prítomnosti halucinácií, napríklad: "Niekedy sa u tohto ochorenia vzniká zvláštny stav mysle, keď jeden počuje hlas (alebo vidí veci), ktoré sa obvykle nepočujú (alebo vidieť). Stalo sa vám to? ". Pacienti s halucináciami alebo ilúziami sa môžu skrývať pod prikrývkou alebo potiahnuť list. Niekedy hovoria sami seba alebo obrátia svoje hlavy alebo oči na stranu pod vplyvom niektorých interných podnetov.

Afektívne poruchy, najmä depresia, sa môžu hodnotiť použitím Hamiltonskej depresívnej stupnice alebo stupnice geriatrickej depresie. Miera depresie lieku Hamilton je založená na vyhodnotení príznakov depresie od lekára. V stupni geriatrickej depresie sa posudzuje symptómy samotným pacientom. Nehodnotí však symptómy, ktoré sa môžu spájať nielen s depresiou, ale aj so somatickou alebo neurologickou chorobou, ako je sen alebo porucha chuti do jedla. Na posúdenie manických symptómov sa môže použiť Young Mania Scale. Použitie štandardizovaných stupníc v procese vyšetrovania umožňuje získať spoľahlivejšie a spoľahlivejšie údaje než bežné klinické vyšetrenie. Navyše tieto stupnice poskytujú objektívnejšiu kvantifikáciu existujúcich porúch. Ako doplnok ku klinickému vyšetreniu môžu byť váhy použité v dynamike na posúdenie účinnosti liečby.

[1], [2], [3], [4]

Kritériá pre diagnostiku deliria

• A. Porucha vedomia (napr. Neúplné povedomie o životnom prostredí) s obmedzenou schopnosťou sústrediť sa, udržať a zmeniť pozornosť
• B. Porušenie kognitívnych funkcií (strata pamäti, dezorientácia, porucha reči) alebo porucha vnímania, ktorú nemožno lepšie vysvetliť prítomnosťou predchádzajúcej, vzniknutej alebo vyvíjajúcej sa demencie
• C. Poruchy sa vyvíjajú v krátkom čase (obvykle hodiny alebo dni) a sú náchylné na výkyvy počas dňa
• D. Údaje o anamnéze, daňovej kontrole alebo ďalších výskumných metódach potvrdzujú, že poruchy sú priamym fyziologickým dôsledkom všeobecného ochorenia

[5], [6], [7], [8], [9]

Kritériá pre diagnostiku intoxikácie deliria

• A. Poruchy vedomia (napr. Neúplné povedomie o životnom prostredí) s obmedzenou schopnosťou sústrediť sa, udržiavať a meniť pozornosť
• B. Porušenie kognitívnych funkcií (strata pamäti, dezorientácia, porucha reči) alebo porucha vnímania, ktorú nemožno lepšie vysvetliť prítomnosťou predchádzajúcej, vzniknutej alebo vyvíjajúcej sa demencie
• C. Poruchy sa vyvíjajú v krátkom čase (obvykle hodiny alebo dni) a sú náchylné na výkyvy počas dňa
• D. Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie alebo ďalšie výskumné metódy sú podporované (1) alebo (2):
  • Symptómy uvedené v kritériách A a B sa vyvinú počas intoxikácie
  • Porušenia sú etiologicky spojené s používaním liekov

[10], [11], [12], [13], [14],

Kritériá pre diagnózu abstinenčných príznakov

• A. Poruchy vedomia (napr. Neúplné povedomie o životnom prostredí) s obmedzenou schopnosťou sústrediť sa, udržiavať a meniť pozornosť
• B. Porušenie kognitívnych funkcií (strata pamäti, dezorientácia, porucha reči) alebo porucha vnímania, ktorú nemožno lepšie vysvetliť prítomnosťou predchádzajúcej, vzniknutej alebo vyvíjajúcej sa demencie
• C. Poruchy sa vyvíjajú v krátkom čase (obvykle hodiny alebo dni) a sú náchylné na výkyvy počas dňa
• D. Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie alebo ďalšie výskumné metódy potvrdzujú, že symptómy identifikované v kritériách A a B sa vyvinuli počas alebo krátko po abstinenčnom syndróme

[15], [16],

Kritériá pre diagnózu delíria s viacerými etiológiami

• A. Poruchy vedomia (napr. Neúplné povedomie o životnom prostredí) s obmedzenou schopnosťou sústrediť sa, udržiavať a meniť pozornosť
• B. Porušenie kognitívnych funkcií (strata pamäti, dezorientácia, porucha reči) alebo porucha vnímania, ktorú nemožno lepšie vysvetliť prítomnosťou predchádzajúcej, vzniknutej alebo rozvíjajúcej sa demencie
• C. Poruchy sa vyvíjajú v krátkom čase (obvykle hodiny alebo dni) a sú náchylné na výkyvy počas dňa
• D. História, fyzikálne vyšetrenie alebo ďalšie výskumné metódy potvrdzujú, že delirium sa rozvíja pod vplyvom viac ako jednej príčiny (napríklad kombináciou niekoľkých bežných ochorení alebo kombináciou jednej z chorôb s účinkom toxickej látky alebo vedľajším účinkom lieku)

[17], [18], [19]

Ďalšie výskumné metódy

Laboratórne údaje pomáhajú pri určovaní etiológie deliria. Po starostlivom anamnéza a fyzikálne vyšetrenie vykonaná štúdia sérum vrátane kompletnej krvný obraz, stanovenie hladiny elektrolytov (vrátane vápnika a horčíka), glukózy, kyseliny listovej, vitamínu B12, testy na funkciu obličiek, pečene, štítnej žľazy, sérologické testy na syfilis a infekcia HIV, ESR. Komplex prieskum vhodné zaradiť rozbor moču, testy toxických látok v moči, stanovenie krvných plynov a röntgenu hrudníka a EKG. Okrem toho v niektorých prípadoch môže byť potrebné EEG, lumbálna punkcia, plodiny telesné tekutiny, Neuroimaging. Neexistuje žiadna štandardnú sadu testov, ktoré boli použité konzistentne pre stanovenie etiológie delíria. Širší prieskumu, tým viac informácií poskytuje, ale zároveň vyžaduje značné investície. Praktický lekár môže zapojiť konzultanta, ktorý pomôže určiť požadované množstvo inšpekcie a optimálnu liečbu.

• Klinický krvný test s určením vzorca a ESR
• elektrolyty
• Funkcia obličiek
• Funkcia pečene
• glukóza
• Funkcia štítnej žľazy
• Sérologické testy na syfilis
• HIV test
• vápnik
• magnézium
• Kyselina listová
• Všeobecná analýza moču
• Toxikologické vyšetrenie moču
• Plyny arteriálnej krvi
• RTG hrudníka
• ECG
• EEG
• lumbálna punkcia
• Neyrovieualizatsiya

[20], [21], [22], [23],

Inštrumentálne metódy diagnostiky deliria

Elektroentsefalotsshfiya. EEG môže byť užitočná pri diagnostikovaní deliria. Asi pred 50 rokmi, Romano ourtk korelácia medzi znížením úrovne bdelosti, frekvencie pozadia a dezorganizáciou EEG. Neskôr navrhli termín "akútna mozgová nedostatočnosť" na určenie stavu, ktorý teraz nazývame delirium. EEG s kvantitatívnou analýzou sa môže použiť pri diferenciálnej diagnóze deliria a demencie u starších pacientov s nejasnou diagnózou. Zvýšenie reprezentácie aktivity theta v 89% prípadov umožňuje správne diagnostikovať delirium a len v 6% dáva falošný negatívny výsledok spočívajúci v nesprávnej diagnóze demencie.

Neuroimaging

U pacientov užívajúcich antidepresíva, ktoré majú vyššie riziko deliria, MRI odhaľuje štrukturálne zmeny bazálnych ganglií. Mierne alebo vážne poškodenie bielej hmoty zvyšuje pravdepodobnosť vzniku deliria počas elektrokonvulzívnej liečby. U pacientov, ktorí podstúpili delirium, CT odhalila častejšie fokálne zmeny v asociačných zónach pravého hemisféra, kortikálna atrofia, expanzia komôr ako v kontrolnej skupine.

Diferenciálna diagnostika deliria

DSM-IV rozlišuje varianty delíria v závislosti od jeho etiológie. Diferenciálna diagnóza delíria sa zhoduje s diferenciálnou diagnózou psychotických porúch. Príčinou deliria môže byť demencia, schizofrénia, afektívne poruchy s psychotickými prejavmi, bežné ochorenia, intoxikácie a abstinenčné príznaky. Často je vývoj deliria spôsobený niekoľkými dôvodmi.

Poruchy pamäti sú často pozorované pri demencii a delíriu. Avšak pacient s počiatočnou fázou demencie má zvyčajne jasné vedomie bez kolísania úrovne bdelosti. Vzhľadom k tomu, pacienti s demenciou sú náchylní k rozvoju delíria, je potrebné poznamenať, že zhoršujúca sa porušovaniu pozornosti a ďalších kognitívnych porúch, môže byť spojené nielen s chorobou samotnú, ktorá spôsobuje demenciu. V takomto prípade by mal byť stav pacienta s demenciou analyzovaný na možný vývoj deliria. Často pacienti nie sú schopní hlásiť akútny vývoj nepohodlia, ktorý sa môže vyskytnúť v dôsledku exacerbácie chronického zdravotného stavu alebo infekcie. U pacientov s demenciou môže príčinou porúch správania byť delirium. S rozvojom delírium pacienta by malo byť vykonané fyzikálne vyšetrenie, je nutné vykonať štúdiu o krvnom sére a moču, röntgen hrudníka, EKG, pretože jeho príčinou môže byť závažné pridružené ochorenia. Okrem toho je potrebné dôkladne zozbierať anamnézu, lebo lieky, ktoré pacient užíva na liečbu komorbidít alebo porúch správania spojených s demenciou, môžu spôsobiť delirium.

V niektorých prípadoch delirium pôsobí ako predchodca demencie alebo upozorňuje na rozvoj kognitívnych porúch, ktoré predtým zostali bez povšimnutia. Krátkodobé obdobie, počas ktorého sa delírium vyvíja, ho odlišuje od demencie.

[24], [25], [26], [27], [28]

Schizofrénie

Dobre zozbieraná anamnéza často pomáha pri diferenciálnej diagnostike deliria so schizofréniou alebo schizofreniformnou psychózou. Napríklad porušenie schopnosti sústrediť sa a zmeniť pozornosť rozlišuje delirium od schizofrénie. Navyše schizofrénia nie je charakterizovaná poruchami pamäti a orientácie. Niekedy sa demencia vyvíja u pacienta so schizofréniou. Pri diagnostike takýchto situácií sa berú do úvahy body uvedené vyššie. Pri diferenciálnej diagnóze medzi deliériou a schizofréniou je dôležité zvážiť vzťah deliria k príjmu určitých liekov, sprievodných ochorení, intoxikácií alebo abstinenčných príznakov. Delízové bludy zvyčajne nemajú taký bizarný a systematizovaný charakter ako pri schizofrénii. Okrem toho sa schizofrénia a delirium nevylučujú navzájom, pretože u pacientov so schizofréniou sa môže vyvinúť delirium.

Neuroleptiká používané na liečbu schizofrénie môžu spôsobiť delirium. Vedľajšie účinky neuroleptík spojených s delíriom zahŕňajú malígny neuroleptický syndróm, ktorý je núdzový, a akatízia, subjektívna úzkosť, zvyčajne sprevádzaná psychomotorickou agitáciou. Známky malígneho neuroleptického syndrómu sú horúčka, rigidita, hyperaktivita autonómneho nervového systému, zvýšenie hladiny CK, leukocytóza. Navyše mnohé antipsychotiká majú anticholinergnú aktivitu, ktorá môže prispieť k rozvoju deliria.

Afektívne poruchy s psychotickými prejavmi

Afektívne poruchy, ako napríklad depresia alebo mánia sprevádzané psychotickými prejavmi (afektívne psychózy), sa môžu mylne pokladať za delirium a naopak. Tieto stavy sú dôležité na správne rozlíšenie, pretože ich prognóza a liečba sú veľmi odlišné. Nerozpoznaná a neliečená depresia je spojená so zvýšenou chorobnosťou, invaliditou, zvýšenými nákladmi na zdravotnú starostlivosť, zvýšenou úmrtnosťou. Mania je tiež spojená s postihnutím a zvýšenou chorobnosťou. Zmena pozadia nálady pre delirium nie je taká výrazná ako pri afektívnych poruchách, hoci u pacientov s delím sa môže vyskytnúť dysfória, expanzívna nálada alebo afektívna labilita. U pacientov s afektívnymi poruchami je častejšia anamnéza zmeny nálady. Obsah psychotických porúch u pacientov s poruchami nálady majú často depresívne alebo manické charakter, vrátane bludy sebaobviňovanie, samovražedné myšlienky a hanlivé depresie alebo velikášstvo mánie. Súčasne delirium delirium má rozdrobnejší charakter. Trvalo pretrvávajúce zmeny nálady sú charakteristické pre afektívne poruchy ako delirium. Detekcia neuropsychologického vyšetrenia poškodenia pozornosti a iných kognitívnych funkcií pomáha aj pri diferenciálnej diagnostike deliria a afektívnej poruchy s psychotickými prejavmi. Depresia s psychotickými poruchami je zvyčajne dobre liečená antidepresívami a neuroleptikami alebo elektrokonvulzívnou liečbou. U pacientov s bipolárnou poruchou môže byť manická fáza s psychotickými prejavmi liečená normotimickými látkami, neuroleptikami alebo elektrokonvulzívnou liečbou. V rovnakej dobe, delírium, chybne diagnostikovaná ako afektívne psychóza, zhorší počas liečby týmito liekmi - vzhľadom na to, že sú schopné zvýšiť zmätok, a príčinu delíria, zostane nepovšimnutý, nie je opravené správne.

[29], [30], [31], [32], [33]