Delírium - liečba

Liečba delíria sa vykonáva dvoma hlavnými smermi. Prioritou je identifikovať a ak je to možné, odstrániť príčinu psychózy. Druhým smerom je symptomatická liečba porúch správania. Medzi bežné poruchy správania, ktoré reagujú na liekové a psychoterapeutické metódy liečby, patria poruchy spánku, psychotické poruchy, afektívna labilita, psychomotorická agitácia, zmätenosť a úzkosť.

Manažment pacienta s delíriom

• Hľadanie príčiny
• Oprava/odstránenie príčiny
• Zrušenie neesenciálnych liekov
• Maximálna/optimálna korekcia základného ochorenia
• Vytvorenie bezpečného prostredia pre pacienta
• Poskytovanie primeranej úrovne stimulácie
• Obnovenie orientácie pacienta
• Vysvetlenie pacientom a ich opatrovateľom povahy ochorenia, jeho prognózy a metód liečby

Poruchy spánku. Delírium sa môže kombinovať s kvalitatívnymi a kvantitatívnymi zmenami v spánku. U somatických pacientov hospitalizovaných v nemocnici môže byť spánok narušený v dôsledku diagnostických postupov a iných úkonov vykonávaných na oddelení. V tomto prípade je možné spánok normalizovať, ak sa upustia od nepotrebných diagnostických postupov a úroveň stimulácie sa zníži na optimálnu hodnotu pre pacienta. Niektoré potraviny, lieky a vyčerpanie môžu zvýšiť nespavosť alebo spôsobiť zvýšenú dennú ospalosť. Je potrebné analyzovať lieky, ktoré pacient užíva, znížiť dávku alebo vysadiť nepotrebné lieky – to je všeobecný princíp liečby delíria.

Keďže u pacienta s delíriom sa deň a noc môžu striedať, nedostatočný spánok by mal obmedziť vystavenie stimulačným faktorom a vyhnúť sa liekom s psychostimulačnými účinkami. Ak pacient už užíva lieky so sedatívnym účinkom, mali by sa mu predpísať na noc, aby sa zlepšila kvalita spánku. Okrem toho sa na obnovenie cyklu spánku a bdenia môžu použiť nízke dávky trazadónu, zolpidemu alebo nízke dávky benzodiazepínov. Ak psychóza preruší spánok, môžu sa použiť neuroleptiká. Akýkoľvek liek so sedatívnym účinkom pri liečbe delíria by sa mal používať s opatrnosťou. Pacienti so zvýšenou ospalosťou majú zvýšené riziko pádov a aspirácie a často nie sú schopní zvládať denné aktivity. Niekedy sa zvýšená ospalosť zamieňa s anergiou, túžbou po izolácii, depresiou a skľúčenosťou. Ak tieto príznaky nie sú spojené s účinkom sedatív, môžu byť užitočné psychostimulanty, ako je metylfenidát alebo dextroamfetamín. Pri používaní psychostimulantov je potrebné starostlivé sledovanie vitálnych funkcií, aby sa včas odhalila hyperaktivita autonómneho nervového systému. Pri užívaní týchto liekov existuje riziko vzniku psychózy a zhoršenia delíria.

Psychotické poruchy. Halucinácie alebo bludy sprevádzajúce delírium môžu vyžadovať použitie neuroleptík. Lieky s vysokou účinnosťou, ako je haloperidol, sú vhodnejšie ako chlórpromazín alebo tioridazín, pretože majú slabší anticholinergný účinok. V poslednej dobe sa začali používať atypické neuroleptiká: klozapín, risperidón, olanzapín, kvetiapín atď. Hoci klozapín môže spôsobiť epileptické záchvaty, ospalosť a agranulocytózu, môže byť liekom voľby na liečbu psychózy u pacientov s ťažkým parkinsonizmom. Risperidón s menšou pravdepodobnosťou spôsobuje extrapyramídové vedľajšie účinky ako typické neuroleptiká. Účinnosť tohto lieku pri delíriu však ešte nebola dostatočne preskúmaná a je dostupný iba vo forme tabliet na perorálne podanie. Klinické skúsenosti ukazujú, že parkinsonizmus sa môže vyvinúť v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov od začatia liečby risperidónom. Keďže olanzapín s menšou pravdepodobnosťou spôsobuje parkinsonizmus, môže sa použiť aj na liečbu delíriovej psychózy. Medzi vedľajšie účinky olanzapínu patrí ospalosť a hypotenzia. Účinnosť iného atypického antipsychotika, kvetiapínu, pri delíriu nebola dostatočne študovaná. Medzi jeho vedľajšie účinky patrí ospalosť, závraty a ortostatická hypotenzia. Po ústupe delíria sa má liečba antipsychotikami vysadiť, aby sa znížila pravdepodobnosť vedľajších účinkov.

Afektívna labilita. Hoci je afektívna labilita bežným prejavom delíria, zvyčajne si nevyžaduje farmakologickú korekciu, ako je použitie stabilizátorov nálady alebo antidepresív, pokiaľ pacient netrpí depresiou alebo mániou. Na zníženie afektívnej lability je potrebné dbať na bezpečnosť pacienta, vysvetliť mu podstatu ochorenia a dostupné možnosti liečby, vysvetliť, kde sa nachádza, a uistiť ho, že nie je „blázon“. Vysvetlenie podstaty ochorenia a vzťahu medzi poruchami správania a delíriom môže byť užitočné nielen pre pacienta, ale aj pre jeho príbuzných alebo opatrovateľov.

Psychomotorická agitácia. V prípadoch, keď sa delírium vyskytuje s výraznou agitáciou, pacienti zvyčajne priťahujú väčšiu pozornosť personálu a dostávajú intenzívnejšiu terapiu ako pacienti s „tichým“ delíriom, ktorí si cez seba ťahajú plachty, nekričia ani sa neponáhľajú. Hoci fyzické obmedzenie možno použiť na ochranu pacienta pred ujmou, malo by sa použiť ako posledná možnosť - keď sú iné, menej reštriktívne opatrenia neúčinné. Obmedzenie často len zvyšuje agitáciu a pri nesprávnom použití môže viesť k zraneniu a dokonca k smrti. Fyzická agitácia môže narušiť diagnostické opatrenia potrebné na zistenie príčiny delíria. Na upokojenie pacienta v tomto prípade môžete zapojiť jeho príbuzných, ktorí na neho môžu mať priaznivý vplyv, podporiť ho a presvedčiť ho o potrebe zákroku. V tejto súvislosti je vhodné vysvetliť príbuzným alebo priateľom, osobám, ktoré sa o neho starajú, aké sú príčiny delíria, ako postupuje, aký je účel tej či onej štúdie a ako sa vykonáva liečba.

Na zníženie psychomotorickej agitácie sa môžu použiť nízke dávky vysoko účinných neuroleptík. Haloperidol sa môže podávať perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne. Intravenózny haloperidol sa má podávať s opatrnosťou, pretože môže vyvolať srdcovú arytmiu vrátane torsades de pointes. Trvanie QTc intervalu sa ukázalo ako dôležitý prognostický ukazovateľ, ktorý dokáže predpovedať pravdepodobnosť vzniku arytmie pri intravenóznych butyrofenónoch. Na zmiernenie psychomotorickej agitácie sa často používa kombinácia neuroleptika a benzodiazepínu, pretože ich sedatívne účinky sa môžu aditívne. Ak je s pacientom neustále blízka osoba, potreba fyzického obmedzenia alebo liekovej terapie sa často výrazne zníži.

Zmätenosť. Hlavnými príznakmi delíria sú výkyvy pozornosti a častá dezorientácia. Na zníženie zmätenosti možno použiť behaviorálne opatrenia, najmä poskytovanie orientačných podnetov. Napríklad veľké hodiny môžu pomôcť znížiť zmätenosť, čo pacientovi umožní ľahko určiť čas, kalendár, známe predmety, stále osvetlenie a polohu niekoho blízkeho. Špecifická farmakoterapia na zmätenosť nebola vyvinutá. Všeobecné zásady liečby zahŕňajú identifikáciu príčiny delíria, zabezpečenie bezpečnosti pacienta, zníženie dávky alebo vysadenie liekov, ktoré nie sú nevyhnutné.

Úzkosť. V rôznych štádiách delíria sa môže vyskytnúť silná úzkosť, panika a príznaky posttraumatickej stresovej poruchy. Pacienti, ktorí nerozumejú tomu, čo sa okolo nich deje, sú často dezorientovaní, majú psychotické poruchy a dlhodobo trpia nedostatkom spánku. Po ukončení delíria môže krátkodobá podporná psychoterapia pomôcť deaktualizovať desivé a znepokojujúce spomienky na delírium. Určité ťažkosti môžu byť spojené s mozaikovou povahou spomienok na to, čo sa stalo počas delíria. Na zníženie úzkosti možno použiť benzodiazepíny a neuroleptiká, ak sa na pozadí úzkosti objavia psychotické poruchy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]