Desmoid

V klinickej praxi sa spolu s termínom „desmoid“ rovnako používa aj termín „agresívna fibromatóza“. Menej často sa používajú nasledujúce synonymá: desmoidný nádor, juvenilná fibromatóza, hlboká fibromatóza, desmoidný fibróm, invazívny fibróm, svalovo-aponeurotická fibromatóza.

Desmoid (agresívna fibromatóza) je nádor spojivového tkaniva, ktorý sa vyvíja zo šľachy a fasciálno-aponeurotických štruktúr.

Formálne sa desmoid nepovažuje za malígny nádor. Ako je známe, klinickými kritériami pre malignitu nádoru sú infiltratívny rast a metastázovanie. Desmoid nemetastázuje, ale má schopnosť lokálneho agresívneho infiltratívneho rastu s deštrukciou bazálnych membrán a fasciálnych pošvov - to je jeho spoločná vlastnosť so zhubnými nádormi. Zároveň potenciál invazívneho rastu desmoidu výrazne prevyšuje potenciál mnohých skutočne zhubných nádorov. Práve výrazná schopnosť invázie do okolitých tkanív predurčuje vysokú frekvenciu lokálnych relapsov tohto nádoru po radikálnych operáciách. Takýto komplex biologických vlastností určuje polohu desmoidu na hranici benígnosti a malignity a zavádza tento nádor do sféry záujmu detského onkológa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Vzhľadom na jeho zriedkavosť nie je frekvencia výskytu desmoidu stanovená. Tento novotvar sa vyskytuje u pacientov od novorodeneckého obdobia až po starobu. Medzi pacientmi prevažujú muži.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histologická štruktúra a etiopatogenéza

Zdrojom rastu nádoru v desmoidnom bunkovom tkanive je fibrocyt. Pri jeho nádorovej transformácii na desmoidnú bunku zohráva kľúčovú úlohu nadmerná tvorba proteínu B-katenínu. Jeho zvýšený obsah sa pozoruje u všetkých pacientov. Tento proteín je regulátorom proliferatívnej aktivity fibrocytov. Zvýšenie množstva B-katenínu môže mať dve nesúvisiace príčiny.

• Jednou z nich je somatická mutácia génu APC (gén adenomatóznej polypózy coli). Jednou z funkcií tohto génu je regulácia intracelulárneho obsahu B-katenínu. Klinicky sa somatická mutácia génu APC prejavuje ako Gardnerov syndróm - familiárna polypóza hrubého čreva, ktorá má frekvenciu 1:7000. Penetrancia génu APC je 90 %. Gardnerov syndróm je obligátny prekancerózny stav hrubého čreva. U 15 % dospelých s diagnózou agresívnej fibromatózy sa zistí somatická mutácia génu APC, lokalizovaná na 5q22-q23. Okrem toho sú pacienti s Gardnerovim syndrómom typickí pre mnohopočetné osteómy tvárových kostí (frontálna, etmoidálna, zygomatická, horná a dolná čeľusť), ako aj epidermoidné cysty a fibrómy kože.
• Spúšťacím bodom alternatívneho mechanizmu transformácie nádorových fibrocytov je zvýšená expresia génu c-sic a s ňou spojená hyperprodukcia PDGF (rastový faktor odvodený z krvných doštičiek). Bolo zistené, že zvýšené hladiny PDGF vedú k zvýšeniu hladín B-katenínu. Zistený pokles expresie RM antionkogénu v nádorových bunkách je tiež dôležitý pre pochopenie biológie desmoidu. Veľmi zaujímavá je indikácia prítomnosti estrogénových receptorov v bunkách agresívnej fibromatózy. Opisujú sa prípady manifestácie desmoidu počas tehotenstva a jeho regresie na pozadí menopauzy, ako aj vývoj novotvarov v experimentoch na myšiach v miestach injekcií estrogénu s ich následným spätným vývojom po ukončení injekcií.

U niektorých pacientov sa desmoid vyvíja v miestach intramuskulárnych injekcií, poranení a chirurgických operácií.

Príznaky desmoidu

Desmoid sa môže vyvinúť vo všetkých oblastiach tela, kde sa nachádza spojivové tkanivo. Pri lokalizácii v končatinách vznikajú neoplazmy výlučne na ohýbacích plochách (predné plochy ramena a predlaktia, zadné plochy holene, stehna, gluteálnej oblasti). Zdrojom rastu nádoru je vždy tkanivo nachádzajúce sa hlboko vzhľadom na povrchovú fasciu. Tento dôležitý znak desmoidu slúži aj ako diferenciálno-diagnostický znak, ktorý umožňuje odlíšiť tento neoplazmus od iných ochorení, ako je palmárna fibromatóza (Dupuytrenova kontraktúra). Rýchlosť rastu nádoru je zvyčajne pomalá, zatiaľ čo relaps desmoidu zvyčajne dosahuje veľkosť odstráneného neoplazmu alebo ju prekročí v priebehu niekoľkých mesiacov. Boli zaznamenané prípady multifokálneho rastu nádoru. V tomto prípade sa izolované ložiská nádoru zvyčajne detegujú v rámci tej istej končatiny alebo anatomickej oblasti. Frekvencia multifokálnych neoplazmov dosahuje 10 %. Desmoid gluteálnej oblasti a stehna môže byť sprevádzaný podobným nádorom v panvovej dutine.

Klinicky sa desmoid javí ako hustý, nenahraditeľný alebo mierne dislokovateľný nádor umiestnený v hrúbke svalov alebo úzko spojený so svalovou hmotou. V klinickom obraze sú určujúcimi faktormi prítomnosť nádorovej masy, bolesť a symptómy spojené s lokalizáciou nádoru. Vzhľadom na schopnosť agresívnej fibromatózy lokálnej invázie môžu byť lokálne symptómy spojené nielen s kompresiou orgánov danej anatomickej oblasti, ale aj s rastom nádoru do nich. Rozdiel v klinike medzi pojmami „brušný desmoid“ (predstavuje 5 % prípadov) a „extraabdominálny desmoid“ nemá morfologický základ. Takéto rozlíšenie je spôsobené najmä zvláštnosťami klinického obrazu tohto nádoru s jeho abdominálnou lokalizáciou (rozvoj črevnej obštrukcie), zložitosťou chirurgickej liečby v prípade invázie nádoru do brušných orgánov, ako aj horšími výsledkami liečby.

Diagnóza desmoidu

Diagnostika agresívnej fibromatózy je zameraná na posúdenie lokálneho stavu nádoru, určenie hormonálneho pozadia a zaznamenanie účinku liečby. Určenie hraníc nádoru a jeho vzťahu s cievami je dôležitou úlohou pre plánovanie následnej operácie a je náročné kvôli agresívnemu lokálnemu infiltratívnemu rastu. Na tento účel by sa mal použiť ultrazvuk, Dopplerov duplexný angioskening a magnetická rezonancia (MRI). Ak sa zistí jeden útvar, je potrebné vylúčiť prítomnosť ďalších nádorov v tej istej anatomickej oblasti alebo končatine. V prípade desmoidu mäkkých tkanív stehna a zadku je potrebné vykonať ultrazvuk panvy, aby sa vylúčil rast nádoru cez veľký sedací otvor a prítomnosť nádorovej zložky v panve. Rádiografia postihnutej oblasti umožňuje identifikovať sekundárne zmeny kostí v dôsledku kompresie kostí nádorom.

MRI sa dá najspoľahlivejšie použiť na určenie hraníc desmoidného výbežku (v 70 – 80 % prípadov). Vysoký informačný obsah MRI tiež umožňuje detekciu ďalších izolovaných nádorových ložísk v skúmanej anatomickej oblasti v prípade multicentrickej agresívnej fibromatózy (diagnostické možnosti ultrazvuku a CT sú v tomto ohľade oveľa slabšie). Vykonanie MRI po operácii umožňuje vyhodnotiť jej výsledky v porovnaní s predoperačným MRI obrazom. Treba však vziať do úvahy, že v skorom pooperačnom období môže MRI sťažiť rozlíšenie relapsu novotvaru od pooperačného jazvového procesu.

Možnosť spojenia desmoidného nádoru s génom rakoviny hrubého čreva si vyžaduje vykonanie kolonoskopie a denoskopie gastroezofageálneho traktu u všetkých pacientov starších ako 10 rokov s desmoidným nádorom, aby sa vylúčili polypy gastrointestinálneho traktu. Hormonálne pozadie sa hodnotí pomocou štúdie dynamiky sérového estradiolu a pohlavne súvisiaceho globulínu (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Povinné diagnostické testy

• Kompletné fyzikálne vyšetrenie s posúdením lokálneho stavu
• Klinický krvný test
• Klinická analýza moču
• Biochemické vyšetrenie krvi (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatinín, močovina, laktáthydrogénaza, alkalická fosfatáza, metabolizmus fosforu a vápnika)
• Coulogram
• Ultrazvuk retroperitoneálneho priestoru
• Röntgen postihnutej oblasti
• MRI postihnutej oblasti
• Ultrazvukové farebné duplexné skenovanie postihnutej oblasti
• Sérový estradiol
• SHBQ (pohlavne podmienený globulín) krvné sérum
• FEGDS a OZH u pacientov starších ako 10 rokov
• EKG
• Angiografia
• Röntgen kostí v postihnutej oblasti
• Pri lokalizácii v oblasti prednej brušnej steny a panvy:
  • vylučovacia urografia;
  • cystografia

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liečba desmoidmi

Liečba desmoidu iba chirurgickou metódou sa ukázala ako neúčinná: 75 % operovaných pacientov malo viacnásobné lokálne relapsy nádoru. Riziko relapsu nezávisí od pohlavia, lokalizácie a počtu predchádzajúcich chirurgických zákrokov a je spojené s agresívnym infiltratívnym rastom desmoidu. V súčasnosti sa obmedzenie liečby desmoidu iba chirurgickou metódou považuje za chybu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Konzervatívna liečba

U dospelých pacientov sa dosiahli povzbudivé výsledky pri vykonávaní rádioterapie desmoidu (vzdialená y-terapia v dávke 60 Gy alebo viac) a je možné dosiahnuť stabilizáciu a dokonca regresiu novotvaru. Pokusy o vykonávanie rádioterapie u detí sa ukázali ako neúspešné kvôli riziku deformácie skeletu v dôsledku predčasného uzavretia zón rastu kostí v ožiarených oblastiach.

V súčasnosti sa za najsľubnejšiu metódu liečby desmoidu u detí považuje kombinácia radikálnej operácie s dlhodobou (až 1,5-2 roky alebo viac) terapiou cytostatikami (nízke dávky metotrexátu a vinblastínu) a antiestrogénovými liekmi (tamoxifen). Liečba liekmi sa vykonáva pred a po operácii.

• Cieľom predoperačnej liečby je izolovať novotvar od okolitých tkanív, zhutniť ho a zmenšiť jeho veľkosť alebo ho stabilizovať.
• Cieľom pooperačnej terapie je zabrániť opätovnému rastu desmoidu z mikroskopických zvyškov v lôžku odstráneného nádoru.

Pri diagnostikovaní relapsu desmoidu u pacientov, ktorí predtým nepodstúpili konzervatívnu liečbu, by sa liečba mala začať chemohormonálnou terapiou, aj keď sa nádor javí ako resekovateľný.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chirurgická liečba

Nevyhnutnou požiadavkou na chirurgickú liečbu desmoidu je radikálny charakter operácie. Pri lokalizácii desmoidu v mäkkých tkanivách končatín operácie na odstránenie orgánov (amputácie a disartikulácie) takmer vylučujú možnosť lokálneho relapsu. V klinickej praxi sa však operácie na odstránenie orgánov vykonávajú iba pri absencii prísnych kontraindikácií pre operácie na zachovanie orgánov (vrastanie hlavných ciev a nervov, vrastanie do kĺbu, obrovský demoid, kruhové postihnutie končatiny). Chirurgická liečba na zachovanie orgánov spočíva v excízii všetkých uzlín novotvaru v zdravých tkanivách. Pri lokalizácii desmoidu v mäkkých tkanivách stehna a sedacieho svalu je vážnym problémom sedací nerv, ktorý môže byť čiastočne alebo úplne postihnutý desmoidom; odstránenie novotvaru je spojené s rizikom pooperačnej monoparézy končatiny a možnou neradikálnosťou kvôli nemožnosti úplného uvoľnenia sedacieho nervu z nádoru bez jeho prerezania. Podobné problémy s nervovými kmeňmi sa vyskytujú pri desmoide v hornej končatine.

Spravidla, vzhľadom na významný objem nádorových uzlín, prítomnosť výrazného jazvového procesu a nedostatok neporušených lokálnych tkanív po početných opakovaných operáciách, často vykonávaných u pacientov s desmoidmi v dôsledku opakovaných relapsov, predstavuje významný problém plastická chirurgia defektov vytvorených po excízii novotvaru. Tento problém je obzvlášť zložitý, keď je desmoid lokalizovaný v hrudníku a bruchu. V druhom prípade sa na uzavretie defektov môže odporučiť použitie syntetických plastových materiálov (napríklad polypropylénovej sieťoviny).

Aká je prognóza desmoidu?

Pri kombinovanej liečbe, ktorá zahŕňa dlhodobú chemo-hormonálnu terapiu a radikálnu operáciu, sa u 85 – 90 % pacientov pozoruje priebeh bez relapsu. Nádory lokalizované v tkanivách chodidla a zadnej časti nohy podliehajú častejším relapsom. Najvyššia frekvencia relapsov sa pozoruje do 3 rokov po radikálnej operácii. Vzhľadom na nedostatočnú schopnosť desmoidu metastázovať dochádza k úmrtiu niektorých pacientov pri neoplazmoch rezistentných na konzervatívnu liečbu v prípade ich progresie s kompresiou alebo inváziou životne dôležitých orgánov – najmä s lokalizáciami v oblasti hlavy a krku, hrudníka a s brušnou lokalizáciou nádoru.