Desmoid

V klinickej praxi sa spolu s výrazom "desmoid" používa rovnako aj pojem "agresívna fibromatóza". Menej často používajú nasledujúce synonymá: desmoidních nádorové, juvenilná fibromatóza, hlboko fibromatóza, desmoidních fibróm, fibrómy invazívne, svalové aponeurotic fibromatóza.

Desmoid (agresívna fibromatóza) je kĺbne tkanivo, ktoré sa vyvíja z šľachových a fasciálnych aponeurópskych štruktúr.

Formálne sa desmoid nepovažuje za malígny novotvar. Ako je známe, infiltračný rast a metastázy slúžia ako klinické kritériá pre nádorové malignity. Desmoid nemá metastázu, má však schopnosť lokálneho agresívneho infiltračného rastu s deštrukciou bazálnych membrán a fasciálnych prípadov - to je jeho spoločná vlastnosť s malígnymi nádormi. Súčasne potenciál invazívneho rastu desmoidu výrazne prevyšuje potenciál mnohých skutočne malígnych nádorov. Je to výrazná schopnosť napadnúť okolité tkanivá, čo určuje vysoký výskyt lokálnych rekurencií tohto nádoru po radikálnych operáciách. Takýto komplex biologických vlastností určuje polohu desmoidu na hranici dobrej kvality a malignity a zavádza tento nádor do sféry záujmov detského onkológa.

[1], [2], [3]

Epidemiológia

Z dôvodu vzácnosti nie je určená frekvencia desmoidu. Tento novotvar sa dá nájsť u pacientov z obdobia novorodenca až po senilný vek. Medzi pacientmi prevládajú muži.

[4], [5], [6], [7], [8]

Histologická štruktúra a etiopatogenéza

Zdroj rastu nádoru s desmoidom je fibrocyt. Pri transformácii nádoru hrá kľúčovú úlohu v desmoidnej bunke nadmerná tvorba proteínu B-catenínu. Jeho zvýšená hladina sa zaznamenáva u všetkých pacientov. Tento proteín je regulátorom proliferačnej aktivity fibroblastov. Zvýšenie množstva 6-katenínu môže mať dve nesúvisiace príčiny.

• Jednou z nich je somatická mutácia génu APC (adenomatózny polypózny gén hrubého čreva). Jednou z funkcií tohto génu je regulácia intracelulárneho obsahu B-cateninu. Klinicky sa somatická mutácia génu APC prejavuje Gardnerovým syndrómom - rodinnou polypózou hrubého čreva, ktorá má frekvenciu 1: 7000. Penetrácia génu APC je 90%. Gardnerov syndróm sa rozmrazil s povinným premalignantom hrubého čreva. U 15% dospelých s diagnostikovanou agresívnou fibromatózou sa deteguje somatická mutácia génu APC lokalizovaného na 5q22-q23. Okrem toho, u pacientov s Gardnera syndróm, mnohopočetná osteomas typické tvárovej kosti (čelné, čuchové, zygomatic, hornej a dolnej čeľuste), rovnako ako kožné epidermoidný cysty a fibrómy.
• Východiskovým bodom alternatívneho mechanizmu transfekcie nádorových buniek je zvýšená expresia génu c-sic a pridružená hyperprodukcia PDGF (rastový faktor odvodený od krvných doštičiek). Zistilo sa, že zvýšený obsah PDGF vedie k zvýšeniu obsahu B-cateninu. Dôležité pre pochopenie biológie desmoidu je tiež zistené zníženie expresie antiochigenu RM v nádorových bunkách. Veľkým záujmom je indikácia prítomnosti agresívnych fibromatóznych receptorov pre estrogény v bunkách. Existujú prípady, keď desmoidních demonštrácií počas tehotenstva a jej regresie na pozadí menopauzy, rovnako ako rozvojové novobrazovaniya u myší v mieste vpichu estrogénu s jeho následnou re-vývoj po ukončení injekcie.

U niektorých pacientov sa desmoid vyvíja na miestach intramuskulárnych injekcií, traumy a chirurgických zákrokov.

Symptómy desmoidu

Desmoid sa môže vyvinúť vo všetkých oblastiach tela, kde je znázornené spojivové tkanivo. Pri lokalizácii v končatinách sa novotvary vyskytujú výlučne na ohybných plochách (predné plochy ramena a predlaktia, zadné plochy holennej kosti, bokov, oblasti gluteusu). Zdrojom rastu nádorov sú vždy tkanivá umiestnené hlboko vo vzťahu k povrchovej fascii. Táto dôležitá vlastnosť desmoidu slúži súčasne ako diferenciálny diagnostický znak, ktorý odlišuje tento novotvar od iných ochorení, napríklad z palmárnej fibromatózy (Dupuytrenovej kontraktúry). Rýchlosť rastu nádoru je zvyčajne pomalá, pričom relaps z desmoidu zvyčajne dosahuje v priebehu niekoľkých mesiacov veľkosť odstránenej lézie alebo ju prekročí. Vyskytli sa prípady multifokálneho rastu nádoru. Avšak izolované izolované nádorové lézie sú zvyčajne detekované v tej istej končatine alebo anatomickej oblasti. Frekvencia multifokálnych novotvarov dosahuje 10%. Desmoid gluteálnej oblasti a stehna môže byť sprevádzaný podobným nádorom v panvovej dutine.

Klinicky sa desmoid javí ako hustý, nenahraditeľný alebo malostenný nádor nachádzajúci sa v svalovej hmote alebo úzko spojený so svalovou hmotou. V klinickom obrázku sú rozhodujúcimi faktormi prítomnosť hmotnosti novotvaru, bolesti a symptómov spojených s lokalizáciou nádoru. Vzhľadom k tomu, schopnosť agresívne fibromatózy na miestnej invázie, môže byť lokálna symptómy spojené nielen s kompresiou anatómie orgánov, ale aj s klíčením v týchto nádorov. Rozlíšenie pojmov "abdominálny desmoid" v klinike (je 5% prípadov) a "extraabdominálny desmoid" nemá morfologickú základňu. Toto rozlíšenie je spôsobené. Predovšetkým klinické príznaky tohto nádoru, kedy umiestnenie brušnej (vývoj ileus), zložitosť chirurgickej liečbe invazívnych nádorov u brušných orgánov a horšími výsledkami.

Diagnóza desmoidov

Diagnóza agresívnej fibromatózy je zameraná na posúdenie lokálneho stavu nádoru, stanovenie hormonálneho pozadia a zaznamenávanie účinku liečby. Stanovenie hraníc nádoru a jeho vzťahu s cievami je dôležité pre plánovanie následného chirurgického zákroku a ťažkú úlohu, ktorá je spojená s agresívnym lokálnym infiltračným rastom. Na tento účel by ste mali používať ultrazvuk. Dopplerovský duplex angioscanning. Magnetická rezonancia (MRI). Keď je zistená jedna forma, je potrebné vylúčiť prítomnosť ďalších novotvarov v tej istej anatomickej zóne alebo končatine. Ak je potrebné mäkkých tkanív desmoidní bokov a zadku vykonávať panvovej ultrazvuk na odstránenie klíčenie nádoru prostredníctvom väčších ischiatického foramen a prítomnosťou nádorov panvy súčasti. Rádiografia postihnutej oblasti nám umožňuje identifikovať sekundárne zmeny kostí v dôsledku kompresie kostí s nádorom.

Pomocou rezonančnej magnetickej rezonancie môže byť hranica desmoidov stanovená najspoľahlivejšie (v 70-80% prípadov). High informatívny MRI tiež môže detekovať vo študovanej anatomické oblasti viac izolované tumor ložiská s multicentrického agresívne fibromatózy (diagnostickými možnosťami ultrazvukom a CT je v tomto smere oveľa slabšie). Vykonanie MRI po operácii umožňuje vyhodnotiť jeho výsledok v porovnaní s obrazom predoperačného MRI. Treba však mať na pamäti, že v počiatočných pooperačných obdobiach s MRI je ťažké odlíšiť recidívu novotvaru od pooperačného cicavčieho procesu.

Konektivita Desmoidní rakovina hrubého čreva gén je nevyhnutné vykonávať všetky pacientov starších 10 rokov s kolonoskopia a desmoidních gasgroezofagoduodenoskopii odstrániť polypy z gastrointestinálneho traktu. Odhad hormonálneho pozadia sa uskutočňuje pomocou štúdie dynamiky sérových hladín estradiolu a pohlavne viazaného globulínu (SHBG).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Povinné diagnostické testy

• Kompletné fyzické vyšetrenie s posúdením miestneho stavu
• Klinický krvný test
• Klinická analýza moču
• Biochemický krvný test (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatinín, močovina, laktáthydrogenáza, alkalická fosfatáza, metabolizmus fosforečnej vápnika)
• Koulogramma
• Ultrazvuk retroperitoneálneho priestoru
• Rádiografia postihnutej oblasti
• MRI postihnutej oblasti
• Ultrasonografické farebné duplexné snímanie postihnutej oblasti
• Sérový estradiol
• SHBQ (pohlavne viazané globulín) krvné sérum
• FEGDS a OZS u pacientov starších ako 10 rokov
• ECG
• angiografia
• Rádiografia kostí postihnutej oblasti
• Pri lokalizácii v oblasti prednej brušnej steny a malej panvice:
  • vylučujúca urografia;
  • tsistografiya

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Liečba desmoidmi

Liečba desmoidu len chirurgickou metódou sa ukázala ako neúčinná: u 75% operovaných pacientov sa vyskytlo niekoľko lokálnych rekurencií novotvaru. Riziko relapsu nezávisí od pohlavia, miesta a počtu predchádzajúcich chirurgických zákrokov a je spojené s agresívnym infiltračným rastom desmoidu. V súčasnej fáze je obmedzenie liečby desmoidu samotnou operáciou považované za chybu.

[24], [25], [26], [27], [28]

Konzervatívna liečba

U dospelých pacientov boli dosiahnuté povzbudivé výsledky pri liečbe radiačnej terapie s desmoidom (diaľková gama terapia v dávke 60 Gy a viac), zatiaľ čo možno dosiahnuť stabilizáciu a dokonca regresiu nádoru. Pokusy o vykonanie rádioterapie u detí sa ukázali ako neudržateľné z dôvodu rizika deformácie kostry v dôsledku predčasného uzatvorenia zón rastu kostí v ožiarených oblastiach.

V súčasnej dobe je najsľubnejšie metódu pre liečbu desmoidních detí verí, že kombinácia radikálne operáciu s dlhodobou (až 1,5-2 rokov a viac) cytostatickej liečby (nízkymi dávkami metotrexátu, a vinblastín) a antiestrogén terapia (tamoxifen). Liečba sa vykonáva pred a po operácii.

• Účelom predoperačnej liečby je vymedzenie nádoru z okolitých tkanív, jej zhusťovanie a zmenšenie veľkosti alebo ich stabilizácia.
• Cieľom pooperačnej terapie je prevencia recidivujúceho desmoidného rastu z mikroskopických pozostatkov v lôžku vzdialeného nádoru.

Pri diagnostikovaní relapsu z desmoidu u pacientov, ktorí predtým nemali konzervatívnu liečbu, aj pri zjavnej resekcii novotvaru by liečba mala začať chemoterapiou.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Chirurgická liečba

Nevyhnutnou požiadavkou na chirurgickú liečbu desmoidu je radikálna povaha operácie. S lokalizáciu Desmoid v mäkkých tkanív končatín organo nárokovanie operáciu (amputácia a disartikulace) takmer vylúčiť možnosť lokálnej recidívy. Avšak v klinickej praxi prevádzke organounosyaschie sa vykonáva len vtedy, keď nie sú k dispozícii žiadne striktné kontraindikácie pre zachovanie chirurgia (klíčenie veľkých ciev a nervov vrastaniu do kĺbu, obrie DEMOID kruhovo postihuje končatiny). Chirurgická liečba zachovávajúca orgán pozostáva z vyrezania všetkých uzlov nádoru v medziach zdravých tkanív. Pri umiestnení v mäkkých tkanivách desmoidních bokov a zadku vážnym problémom je sedací nerv, ktorý môže byť čiastočne alebo úplne zapojené do Desmoid; odstránenie novotvarov spojené s rizikom pooperačnej monoparesis končatiny a nonradical možné kvôli neschopnosti úplne uvoľniť sedacieho nervu nádorom bez priesečníku. Podobné problémy s nervovými kmeňmi vznikajú s desmoidom v hornej končatine.

Typicky, v dôsledku významného objemu nádorových uzlíkov, prítomnosť jazvy procesu vyjadrený a nedostatok lokálne tkanivo neporušený po mnohých opakovaných operáciách často vykonávaných u pacientov s Desmoid o opakujúce sa relapsami významným problémom je plastové defekty vzniknuté po jeho excízii nádoru. Obzvlášť ťažké tento problém je lokalizácia Desmoid v oblasti hrudníka a brucha. V týchto prípadoch k uzavretiu defektu je možné odporučiť použitie plastov syntetických (napríklad polypropylén mesh).

Aká je prognóza desmoidu?

Pri vykonávaní kombinovanej liečby vrátane predĺženej chemoterapie a radikálnej chirurgie sa u 85-90% pacientov pozoruje prúd bez recidívy. Častejšie Rekurentné vnímavých nádorov lokalizované v tkanivách nohy a zadné nohy. Najvyššia frekvencia recidívy bola pozorovaná v priebehu 3 rokov po radikálnej operácii. V neprítomnosti schopnosti desmoidních metastatického smrti u niektorých pacientov sa vyskytuje u nádorov, ktoré sú odolné proti konzervatívnej terapie, ak je ich progresie s kompresnými alebo klíčenia životne dôležitých orgánov - najmä v lokalizácii hlavy a krku, hrudníka a brucha umiestnenia nádoru.