Diagnostika chronickej prostatitídy

Pred klasifikáciou a liečbou musí byť akékoľvek ochorenie vrátane chronickej prostatitídy diagnostikované, to znamená, že klinické prejavy a laboratórne zmeny u konkrétneho pacienta musia byť rozpoznané a správne interpretované.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Prieskum

Takže pri prvom stretnutí s pacientom je potrebné starostlivo zhromaždiť anamnézu vrátane epidemiologickej. Klasik domácej medicíny S. P. Botkin uistil, že správne zozbieraná anamnéza je 90 % diagnózy. Nie je možné obmedziť sa na krátku otázku, či pacient trpel pohlavnými chorobami, je potrebné podrobne objasniť každú chorobu a zistiť, či sexuálny partner pacienta v súčasnosti dostáva nejakú liečbu pohlavných chorôb. Naša doba je epidemicky nepriaznivá pre tuberkulózu, preto je nevyhnutné objasniť, či pacient, ako aj jeho príbuzní, priatelia, kolegovia atď., trpeli touto chorobou.

Je potrebné zistiť, kedy sa príznaky ochorenia objavili, či vznikli náhle alebo sa ich intenzita postupne zvyšovala, s čím si pacient spája ich výskyt, čo spôsobuje zhoršenie a čo stav zmierňuje. Lekár by mal stanoviť režim a intenzitu sexuálneho života, prípustnosť análneho sexu, najmä bez kondómu, počet sexuálnych partnerov a metódy antikoncepcie. Posledná otázka by sa nemala považovať za nečinnú zvedavosť - niekedy je odpoveď na ňu kľúčová. Napríklad pacient má nového sexuálneho partnera, ktorý používa vaginálny krém na antikoncepciu, na ktorý je pacient alergický. Intenzívnejší sexuálny život ako zvyčajne plus lokálny alergén môže vyvolať dyzúriu, bolesť v semenníkoch a bolesť v hlavičke penisu - typické príznaky prostatitídy, ktorá v tomto prípade nie je prítomná.

Teraz je však anamnéza zhromaždená, všetky zhoršujúce sa príznaky sú známe. V tejto fáze sa pacientom s adenómom prostaty ponúka vyplnenie špeciálneho dotazníka - stupnice Medzinárodného skóre symptómov prostaty (IPSS). Pokusy o vývoj podobných dotazníkov pre pacientov s chronickou prostatitídou sa urologickou komunitou stretli s nadšením, až kým Klinická výskumná sieť chronickej prostatitídy NIH nepublikovala stupnicu indexu symptómov chronickej prostatitídy, ktorá opisuje hlavné prejavy tohto ochorenia: bolesť, poruchu močenia a zohľadňuje aj kvalitu života. Táto stupnica je dotazník s deviatimi otázkami, na ktoré musí pacient odpovedať samostatne. Veľmi jednoduché výpočty sa ukázali byť užitočné v praktickej aj vedeckej práci. IPCN navrhla používať túto stupnicu vo všetkých vedeckých štúdiách na objektívne porovnávanie a porovnateľnosť údajov.

Po zhromaždení anamnézy a systematizácii klinických prejavov pristúpime k vyšetreniu pacienta. A tu vzniká veľa sporov a rozporov týkajúcich sa potrebných testov a postupnosti manipulácií.

Diagnóza chronickej prostatitídy: 4-sklenený test

V roku 1968 Meares a Stamey navrhli tzv. 4-sklársky test. Často sa používa jeho upravená modifikácia, ktorá však neodstraňuje žiadne z nevýhod, ktoré sú s touto metódou spojené. Schéma vykonania testu je teda nasledovná. Pacient je pozvaný na vyšetrenie k urológovi s podmienkou, že subjekt nebude močiť 3-5 hodín s obvyklým množstvom vypitej tekutiny. Pred vykonaním testu je požiadaný, aby dôkladne umyl žaluď penisu mydlom a odhalil predkožku (v tomto stave sa ponechá až do konca testu). Pacient je požiadaný, aby uvoľnil malú (10-20 ml) časť moču do sterilnej skúmavky (toto je prvá časť moču), potom pokračoval v močení do samostatnej nádoby - približne 100-150 ml (priemerná alikvotná časť, ktorá nie je predmetom analýzy a neberie sa do úvahy) a naplnil druhú sterilnú skúmavku (10 ml). Po ukončení močenia lekár masíruje pacientovu prostatu. Výsledný sekrét tvorí tretiu časť testu. Štvrtou časťou sú nezávisle uvoľnené zvyšky moču po masáži. Meares a Stamey vylúčili kontamináciu močovej rúry vyšetrením prvej časti moču; prítomnosť alebo neprítomnosť zápalu v močovom mechúre a obličkách bola určená druhou časťou. Tretia časť je sekrét prostaty a štvrtá časť moču zmýva zvyšky sekrétu zo sliznice močovej rúry. Každá časť by sa mala vyšetriť mikroskopicky a bakteriologicky.

Diagnóza bakteriálnej chronickej prostatitídy sa stanoví iba vtedy, ak je počet leukocytov v sekréte prostaty alebo v moči po masáži prostaty aspoň 10-krát vyšší ako v moči z prvej a druhej porcie.

Hoci je táto metóda podrobne opísaná a je uznávaná ako „zlatý štandard“ diagnostiky a stala sa v skutočnosti urologickou dogmou, v skutočnosti špecialisti tento test nepoužívajú. Uvádza sa mnoho dôvodov a vysvetlení, ale hlavný argument je nasledovný: použitie tohto zložitého, drahého a časovo náročného postupu nehrá významnú úlohu v taktike a stratégii liečby. Účinnosť, citlivosť a špecifickosť 4-skleneného testu nikdy nikto nehodnotil, napriek tomu sa tento test z nejakého dôvodu považuje za „zlatý štandard“ a používa sa, na rozdiel od zdravého rozumu, už mnoho desaťročí. Tento názor zdieľa mnoho špecialistov, najmä uznávaný odborník na prostatológiu Nickel JS

Interpretácia výsledkov testu so 4 sklami podľa Mearesa a Stameyho

• Prvá časť je pozitívna, druhá a tretia sú negatívne - Zápal močovej rúry - uretritída
• Prvá a druhá časť sú negatívne, tretia je pozitívna - Zápal prostaty - prostatitída
• Všetky tri vzorky moču sú pozitívne - infekcia močových ciest (cystitída, pyelonefritída)
• Prvá a tretia časť sú pozitívne, druhá je negatívna - uretritída a prostatitída alebo iba prostatitída

OB Laurent a kol. (2009) poznamenávajú: „Mearesov-Stameyov viacsklenený lokalizačný test, predtým považovaný za najdôležitejšiu metódu diagnostiky chronickej prostatitídy, alebo jeho rovnako informatívna (v zmysle rovnako NEinformatívna) zjednodušená dvojporciová verzia, môže mať diagnostickú hodnotu u maximálne 10 % pacientov s infekčnou formou chronickej prostatitídy (NIH-I1).“

Aby sa metóda Mearesa a Stameyho neodmietla bez akýchkoľvek dôkazov, je potrebné logicky vysvetliť argumenty proti nej. Po prvé, test je ťažké vykonať. Zatiaľ čo je ľahké uvoľniť trochu moču do špeciálnej nádoby a pokračovať v močení do inej nádoby, nie každý muž je schopný prestať močiť a ponechať časť moču v močovom mechúre. Okrem toho zastavenie močenia silou vôle znamená zavedenie turbulencie do laminárneho prúdenia a vyvolanie refluxu moču do prostatických kanálikov, čo, ako je známe, je plné vzniku chemického popálenia, zápalu a prostatolitiázy. Pacient navyše nie je poučený, aby močil nepretržite, preto pred druhou dávkou stiahne aj zvierač, čo môže prispieť k vytlačeniu leukocytov aj mikroflóry do moču. Nakoniec ide o veľmi prácny zákrok, ktorý si vyžaduje samostatnú miestnosť.

Zahraničná literatúra odráža pokusy o adaptáciu 4-sklárneho testu, napríklad bol navrhnutý test pred a po masáži (PPMT) s mikroskopiou a kultiváciou moču získanou pred a po masáži prostaty. PPMT bol navrhnutý ako skríningový postup; klasický 4-sklársky test sa vykonával iba v prípade detekcie uropatogénnej mikroflóry alebo zvýšeného počtu leukocytov a iba vtedy, ak existovali indikácie - na vylúčenie uretritídy.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza chronickej prostatitídy: 3-sklenený test

V reálnych podmienkach má však tento test len malú, pomocnú hodnotu. Oveľa jednoduchšie sa vykonáva a je informatívnejší test s tromi pohármi, keď sa pacienta požiada, aby močil v približne rovnakých dávkach do troch nádob postupne bez prerušenia prúdu. Prvá dávka odráža stav močovej rúry, druhá - obličiek a močového mechúra.

Prítomnosť patologických prvkov v tretej porcii naznačuje, že prostata nie je v dobrom stave, pretože táto časť je kontaminovaná obsahom prostaty, ktorá ako vonkajší zvierač močového mechúra sa na konci močenia stiahne. Je veľmi dôležité - 3-sklársky test sa musí vykonať pred digitálnym rektálnym vyšetrením, aby sa získala predstava o stave horných močových ciest. Niektoré odporúčania odporúčajú obmedziť sa na 2-sklársky test, ale to zjavne nestačí - táto technológia neumožňuje posúdiť stav močových ciest: prvá časť bude obsahovať močový výplach a druhá bude kontaminovaná sekrétom prostaty.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostický algoritmus pre chronickú prostatitídu

Lekár na klinike alebo v nemocnici by sa mal pri vyšetrení pacienta s podozrením na chronickú prostatitídu riadiť nasledujúcim algoritmom:

• zber anamnézy;
• kontrola a fyzické vyšetrenie vonkajších genitálií;
• 3-pohárový test moču;
• rektálne vyšetrenie so zberom sekrétov, po ktorom nasleduje farbenie podľa Grama a vyšetrenie pomocou svetelnej mikroskopie;
• všeobecná analýza moču po masáži prostaty;
• analýza ejakulátu (podľa indikácie);
• bakteriologické štúdie (vrátane Mycobacterium tuberculosis) so stanovením citlivosti identifikovanej mikroflóry na antibakteriálne lieky;
• ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) obličiek;
• TRUS prostaty s Dopplerovým ultrazvukom;
• uroflowmetria (podľa indikácie);
• DNA diagnostika pohlavne prenosných infekcií a Mycobacterium tuberculosis pomocou metódy polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) so zoškrabaním sekrétu z močovej rúry a prostaty;
• stanovenie hladín PSA v krvnej plazme mužov nad 45 rokov;
• biopsia prostaty (podľa indikácie) s patomorfologickým a bakteriologickým vyšetrením biopsií, ako aj DNA diagnostikou;
• v prípade tendencie k neustále sa opakujúcemu typu priebehu je indikovaná vzostupná uretrografia.

Vyššie uvedený zoznam manipulácií je postačujúci na stanovenie diagnózy u prevažnej väčšiny pacientov; v prípade potreby ho možno doplniť počítačovou tomografiou, optimálne multispirálnou, ako aj uretroskopiou, laserovou Dopplerovou flowmetriou (LDF), ale tieto výskumné metódy sú spravidla vedecky zaujímavé.

Pozrime sa podrobnejšie na niektoré nuansy vyššie uvedených diagnostických manipulácií.

Pri zbere moču pre test s tromi pohármi je potrebné znovu zdôrazniť dôležitosť nepretržitého močenia (pacient musí dostať jasné a jednoznačné pokyny).

Vyšetrenie a palpácia vonkajších genitálií pacienta sa často zanedbáva a je úplne márna, pretože práve počas týchto manipulácií možno zistiť hypospádiu žaluďa, varikokélu, skrotálnu herniu, hydrokélu semenníkov, epididymitídu alebo orchiepididymitídu, agenézu semenníkov, hypopláziu semenníkov, skrotálne a perineálne fistuly, papilómy a kondylómy močovej trubice, ktorým samotný pacient nevenoval pozornosť a práve tieto stavy určovali klinický obraz.

V poslednej dobe sa objavila smutná tendencia (nielen v Rusku, ale aj v zahraničí) upúšťať od digitálneho rektálneho vyšetrenia, nahrádzať ho TRUS a obmedzovať sa na analýzu ejakulátu namiesto sekrétu prostaty. Je to hlboko chybná prax. Po prvé, informácie získané palpáciou prostaty sú nenahraditeľné, TRUS ich iba dopĺňa. Po druhé, ejakulát obsahuje sekrét iba z tých lalokov prostaty, ktorých vývody sú voľné, a z najviac postihnutých lalokov sa sekrét musí vytlačiť mechanicky - jednak kvôli atónii ich hladkého svalstva, jednak kvôli hnisavo-nekrotickým zátkam. Nie vždy je možné získať sekrét počas masáže - z rôznych dôvodov. Môže sa to stať pri fibróze alebo skleróze prostaty, po ejakulácii deň predtým (preto sa ejakulát na vyšetrenie odoberá až po získaní sekrétu), pri silnej bolestivosti žľazy. V tomto prípade je pacient požiadaný, aby bezprostredne po digitálnom rektálnom vyšetrení vymočil malé množstvo a výsledný výter sa považuje za analóg sekrétu prostaty.

Výsledný sekrét sa umiestni na podložné sklíčko, kvapka sa prikryje krycím sklíčkom a potom sa preparát odošle do laboratória na svetelnú mikroskopiu. Ďalšia kvapka sa odoberie do sterilnej skúmavky a okamžite sa odošle do bakteriologického laboratória; na dosiahnutie spoľahlivých výsledkov by medzi odberom materiálu a výsevom nemala uplynúť viac ako hodina. Ďalšia, tretia kvapka sa opatrne nanesie na sklo a nechá sa uschnúť - tento preparát sa následne zafarbí podľa Grama. Potom sa z močovej trubice odoberie škrab na DNA diagnostiku intracelulárnych infekcií a pohlavne prenosných vírusov metódou PCR. Tento materiál sa môže zmraziť, ale treba mať na pamäti, že po rozmrazení sa musí urýchlene zapojiť do diagnostického procesu, opakované zmrazenie je neprijateľné. Hlavné je teda, že ak sa sekrét nezískal, na všetky testy sa po odbere použije výplach močovej trubice.

Pre porovnanie môžeme uviesť prístup čínskych lekárov k liečbe pacientov s chronickou prostatitídou. Do prieskumu bolo zapojených 627 urológov z 291 nemocníc v 141 mestách v Číne. Vekové rozpätie bolo 21 – 72 rokov s priemerom 37 rokov.

Len niekoľko nemocníc v Číne má špecializované urologické oddelenia, takže väčšina lekárov pracuje na univerzitných klinikách. 75,2 % respondentov malo viac ako 5 rokov praxe. 64,6 % špecialistov sa domnievalo, že hlavnou príčinou chronickej prostatitídy je nebakteriálna infekcia (zápal); 51 % pripustilo, že infekcia je etiotropným faktorom, 40,8 % považovalo psychosomatické poruchy za dôležité. Škála diagnostických manipulácií používaných čínskymi urológmi pri vyšetrení pacientov na chronickú prostatitídu je uvedená nižšie:

• Mikroskopia sekrétu prostaty - 86,3 %
• Kultivácia sekrétov na mikroflóru - 57,4 %
• Všeobecné vyšetrenie vrátane digitálneho rektálneho vyšetrenia - 56,9 %
• Analýza moču - 39,8 %
• Ultrazvuk - 33,7 %
• Psychologické testovanie - 20,7 %
• Krvný test vrátane PSA - 15,5 %
• Spermogram - 15,2 %
• Uroflowmetria - 12,1 %
• Biopsia prostaty - 8,2 %
• Röntgenové metódy - 2,1 %

Štvorsklenený test vo svojej praxi používalo iba 27,1 % urológov, dvojsklenený test 29,5 %. V súlade s klasifikáciou NIH stanovilo diagnózu 62,3 % špecialistov, ale 37,7 % rozdelilo pacientov na: bakteriálnu chronickú prostatitídu, nebakteriálnu chronickú prostatitídu a prostatodýniu.

Leví podiel liečby drogami pripadá na antibiotiká (74 %), medzi ktorými prevažujú fluorochinolóny (79 %). Makrolidy (45,7 %) a cefalosporíny (35,2 %) sa používajú v menej ako polovici prípadov, alfa-blokátory predpisuje 60,3 % urológov (z ktorých 70,3 % používa alfa-blokátory iba pri príznakoch obštrukcie a 23 % vždy, bez ohľadu na klinický obraz), bylinné prípravky - 38,7 %, tradičnú čínsku medicínu - 37,2 % špecialistov. Pri predpisovaní antibiotík sa 64,4 % respondentov spolieha na údaje z bakteriologického výskumu, pre 65,9 % je dostatočným podkladom zvýšený počet leukocytov vo vzorkách pohlavných žliaz a 11,4 % vždy predpisuje antimikrobiálne lieky bez ohľadu na výsledky laboratórnych testov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]