Diagnostika strabizmu

Hodnotenie stavu okulomotorického aparátu zahŕňa štúdium senzorických aj motorických funkcií.

Pri diagnostikovaní strabizmu sa musí zohľadniť aj anamnéza pacienta.

1. Čas nástupu môže naznačovať etiológiu strabizmu. Čím skorší nástup strabizmu, tým je pravdepodobnejšie, že bude potrebná chirurgická korekcia. Čím neskorší nástup strabizmu, tým je pravdepodobnejšie, že bude mať akomodačnú zložku. Vyhodnotenie predchádzajúcich fotografií môže byť užitočné pri dokumentovaní strabizmu alebo vynúteného držania hlavy.
2. Variabilita uhla je dôležitým kritériom, pretože periodický strabizmus naznačuje určité zachovanie binokulárneho videnia. Striedavý strabizmus naznačuje symetrickú zrakovú ostrosť v oboch očiach.
3. Celkový stav alebo vývojové anomálie majú znak (napríklad frekvencia strabizmu u detí s detskou mozgovou obrnou).
4. Anamnéza pôrodu vrátane obdobia tehotenstva, pôrodnej hmotnosti, patológie vnútromaternicového vývoja alebo pri narodení.
5. Rodinná anamnéza je dôležitá, pretože strabizmus je často dedičné ochorenie, hoci sa nenašiel žiadny špecifický vzorec dedičnosti. Je dôležité vedieť, aká liečba bola podaná iným členom rodiny.

Štúdium senzorických funkcií zahŕňa stanovenie binokulárneho videnia a stupňa jeho stability, hĺbkového (alebo stereoskopického) videnia, jeho ostrosti, prítomnosti alebo neprítomnosti bifoveálnej fúzie, fúznych rezerv, funkčnej supresie skotómu a povahy diplopie.

Pri skúmaní motorických funkcií sa určuje pohyblivosť očných buliev, veľkosť odchýlky a stupeň dysfunkcie rôznych okulomotorických svalov.

Pri zbere anamnézy je potrebné zistiť, v akom veku sa strabizmus vyvinul, predpokladanú príčinu jeho vzniku, prítomnosť zranení a prekonaných ochorení, či jedno oko vždy žmúrilo alebo či došlo k striedavej odchýlke oboch očí, povahu liečby a trvanie nosenia okuliarov.

Testovanie zrakovej ostrosti by sa malo vykonávať s okuliarmi aj bez nich, ako aj s otvorenými oboma očami, čo je obzvlášť dôležité v prípade nystagmu.

Okrem všeobecného oftalmologického vyšetrenia sa používajú aj špeciálne metódy.

Na určenie povahy strabizmu (jednostranný, striedavý) by sa mal vykonať fixačný test: dlaňou zakryte fixujúce (napríklad pravé) oko subjektu a požiadajte ho, aby sa pozrel na koniec ceruzky alebo rukoväť oftalmoskopu. Keď vychýlené oko (ľavé) začne fixovať predmet, odstráňte dlaň a nechajte pravé oko otvorené. Ak ľavé oko naďalej fixuje koniec ceruzky, potom má subjekt striedavý strabizmus, ale ak s oboma otvorenými očami ľavé oko opäť žmúri, potom je strabizmus jednostranný.

Typ strabizmu a veľkosť odchýlky (uhol strabizmu) sú určené smerom odchýlky oka (konvergentná, divergentná, vertikálna).

Uhol strabizmu sa dá určiť Hirschbergovou metódou. Lekár po priložení ručného oftalmoskopu k oku požiada pacienta, aby sa pozrel do otvoru oftalmoskopu, a pozoruje polohu svetelných reflexov na rohovkách oboch očí pacienta zo vzdialenosti 35 – 40 cm. Veľkosť uhla sa posudzuje podľa posunu reflexu od stredu rohovky žmúriaceho oka vo vzťahu k pupilárnemu okraju dúhovky a limbu s priemernou šírkou zrenice 3 – 3,5 mm. Pri konvergentnom strabizme sa ako vodítko používa vonkajší okraj zrenice a pri divergentnom strabizme vnútorný okraj.

Pohyblivosť očí sa určuje pohybom objektu fixácie, ktorý pacient sleduje očami, v ôsmich smeroch pohľadu: vpravo, vľavo, hore, dole, hore - vpravo, hore - vľavo, dole - vpravo, dole - vľavo. Pri sprievodnom strabizme oči vykonávajú pohyby v pomerne plnom objeme. Pri paralytickom strabizme je vhodné použiť špeciálne metódy - koordinačnú metriu a indukovanú diplopiu, ktoré umožňujú identifikovať postihnutý sval.

V prípade vertikálnej odchýlky sa uhol strabizmu určuje v laterálnych polohách - počas addukcie a abdukcie. Zväčšenie uhla vertikálneho strabizmu počas addukcie naznačuje poškodenie šikmých svalov a počas abdukcie - priamych svalov vertikálneho pôsobenia.

Pri amblyopii sa stav zrakovej fixácie hodnotí pomocou monobinoskopu, jedného z hlavných zariadení používaných na vyšetrenie a liečbu strabizmu. Zariadenie je navrhnuté ako stacionárny Gulstrandov oftalmoskop, ktorý umožňuje pri fixovanej hlave dieťaťa vyšetriť očný fundus, určiť stav zrakovej fixácie a vykonať liečebné postupy. Dieťa sa pozerá na koniec fixačnej tyče („ihly“) monobinoskopu, ktorej tieň sa premieta (na očný fundus) na oblasť fixácie.

Metódy štúdia binokulárnych funkcií pri strabizme sú založené na princípe oddelenia zorných polí pravého a ľavého oka (haploskopia), čo nám umožňuje identifikovať účasť (alebo neúčasť) mžourajúceho oka na binokulárnom videní. Haploskopia môže byť mechanická, farebná, rastrová atď.

Jedným z hlavných haploskopických zariadení je synoptofor. Oddelenie zorných polí pravého a ľavého oka v tomto zariadení sa vykonáva mechanicky pomocou dvoch (samostatných pre každé oko) pohyblivých optických trubíc, pomocou ktorých sa subjektu predkladajú spárované testovacie objekty.

Testovacie objekty synoptoforu sa môžu pohybovať (horizontálne, vertikálne, torziálne, t. j. v smere a proti smeru hodinových ručičiek) a môžu byť inštalované v súlade s uhlom strabizmu. Líšia sa ovládacími prvkami pre každé oko, čo umožňuje pri kombinovaní párových (pravých a ľavých) kresieb posúdiť prítomnosť alebo neprítomnosť binokulárnej fúzie, t. j. fúzie, a pri jej neprítomnosti - prítomnosť funkčného skotomu (keď detail alebo celá kresba pred žmúriacim okom zmizne). Pri prítomnosti fúzie sa fúzne rezervy určujú priblížením alebo oddialením testovacích objektov (optických trubíc synoptoforu), kým sa testovaný objekt nezdvojnásobí. Pri priblížení trubíc synoptoforu sa určujú pozitívne fúzne rezervy (konvergenčné rezervy), pri oddialení - negatívne fúzne rezervy (divergenčné rezervy).

Najvýznamnejšie sú pozitívne fúzne rezervy. Pri vyšetrení na synoptofore s testom č. 2 („mačka“) u zdravých jedincov sú 16 ± 8°, negatívne - 5 + 2°, vertikálne - 2-4 hranolové dioptrie (1-2°). Torzné rezervy sú: incyklorezervy (s vertikálnym meridiánom vzoru nakloneným smerom k nosu) - 14 ± 2°, excyklorezervy (s naklonením smerom k spánku) - 12 + 2°.

Fúzne rezervy závisia od výskumných podmienok (pri použití rôznych metód - synoptofor alebo hranol), veľkosti testovaných objektov, ich orientácie (vertikálnej alebo horizontálnej) a ďalších faktorov, ktoré sa zohľadňujú pri určovaní liečebnej taktiky.

Na štúdium binokulárneho videnia v prirodzených a podobných podmienkach sa používajú metódy založené na farebnom, polaroidovom alebo rastrovom delení zorných polí. Na tento účel sa používajú napríklad červené a zelené svetelné filtre (červený - pred jedným okom, zelený - pred druhým), polaroidové filtre s vertikálne a horizontálne orientovanými osami, rastrové filtre s vzájomne kolmou orientáciou pre obe oči. Použitie týchto metód nám umožňuje odpovedať na otázku o povahe videnia pacienta: binokulárne, simultánne (diplopia) alebo monokulárne.

Belostotského-Friedmanov štvorbodový farebný test má dva zelené (alebo modré) kruhy, jeden červený a jeden biely kruh. Subjekt sa pozerá cez červeno-zelené okuliare: pred pravým okom je červený filter a pred ľavým zelený (alebo modrý) filter. Stredný biely kruh, viditeľný cez červený a zelený filter okuliarov, bude vnímaný ako zelený alebo červený v závislosti od dominancie pravého alebo ľavého oka. Pri monokulárnom videní pravého oka cez červené sklo subjekt vidí iba červené kruhy (sú dva), pri monokulárnom videní ľavého oka - iba zelené (sú tri). Pri súčasnom videní vidí päť kruhov: dva červené a tri zelené, pri binokulárnom videní - štyri kruhy: dva červené a dva zelené.

Pri použití polaroidových alebo rastrových filtrov (tzv. Bagoliniho okuliare), rovnako ako vo farebnom prístroji, existuje spoločný objekt na zlúčenie a objekty viditeľné iba pravým alebo iba ľavým okom.

Metódy štúdia binokulárneho videnia sa líšia stupňom separačného („disociačného“) efektu: je výraznejší vo farebnom zariadení, menej v polaroidovom teste a v rastrových okuliaroch, pretože podmienky pre videnie v nich sú bližšie k prirodzeným.

Pri použití rastrových okuliarov je celý okolitý priestor viditeľný ako v prirodzených podmienkach (na rozdiel od videnia vo farebných červeno-zelených okuliaroch) a separačný efekt rastrov sa prejavuje iba tenkými, vzájomne kolmými svetelnými pruhmi prechádzajúcimi spoločným okrúhlym zdrojom svetla - objektom fixácie. Preto je pri vyšetrení rôznymi metódami u toho istého pacienta možné zistiť súčasné videnie na štvorbodovom teste a binokulárne videnie - v Bagoliniho rastrových okuliaroch. Toto je potrebné mať na pamäti pri posudzovaní binokulárneho stavu a určovaní liečebnej taktiky.

Existujú rôzne zariadenia na meranie hĺbky a stereoskopy, ktoré umožňujú určiť ostrosť a prahy (v stupňoch alebo lineárnych hodnotách) hĺbkového a stereoskopického videnia. V tomto prípade musí subjekt správne vyhodnotiť alebo umiestniť prezentované testovacie objekty, posunuté do hĺbky. Stupeň chyby určí ostrosť stereo videnia v uhlových alebo lineárnych hodnotách.

Konjugovaný divergentný strabizmus je priaznivejšou formou okulomotorických porúch ako konvergentný strabizmus, menej často ho sprevádza amblyopia. Poruchy binokulárneho videnia sa pri divergentnom strabizme prejavujú v miernejšej forme, odhaľuje sa najmä konvergenčná insuficiencia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]