Strabizmus

Strabizmus (heterotropia) je odchýlka jedného oka od spoločného fixačného bodu, sprevádzaná porušením binokulárneho videnia. Toto ochorenie sa prejavuje nielen tvorbou kozmetickej vady, ale aj porušením monokulárnych aj binokulárnych zrakových funkcií.

Strabizmus je jednou z najčastejších foriem patológie zrakových orgánov. Strabizmus sa zisťuje u 1,5 – 2,5 % detí. Okrem kozmetickej vady, ktorá je psychicky veľmi znepokojujúca, je strabizmus sprevádzaný závažnou poruchou binokulárnych funkcií. To komplikuje zrakovú činnosť a obmedzuje možnosť výberu povolania.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny strabizmu

Strabizmus je polyetiologický. Jeho vývoj môže byť spôsobený ametropiou (hypermetropia, myopia, astigmatizmus), anizometropiou (rozdielna refrakcia oboch očí), nerovnomerným tonusom okulomotorických svalov, dysfunkciou ich funkcie, ochoreniami vedúcimi k slepote alebo výraznému zníženiu videnia jedného oka, vrodenými chybami binokulárneho vidiaceho mechanizmu. Všetky tieto faktory ovplyvňujú ešte nevytvorený a nedostatočne stabilný mechanizmus binokulárnej fixácie u detí a v prípade vystavenia nepriaznivým faktorom (infekčné choroby, stres, zraková únava) môžu viesť k rozvoju strabizmu.

Typy a príznaky strabizmu

Existujú dva typy strabizmu - sprievodný a paralytický, ktoré sa líšia patogenézou aj klinickým obrazom.

Pri imaginárnom strabizme je uhol tvorený zornou čiarou a optickou osou oka o 2-3° väčší ako jeho normálna hodnota (normálne je uhol v rozmedzí 3-4"). Dojem strabizmu môže byť vytvorený epikantom, znakmi šírky očnej štrbiny, nezvyčajne malou alebo veľkou vzdialenosťou medzi zreničkami oboch očí. Absencia nastavovacích pohybov a prítomnosť binokulárneho videnia potvrdzujú diagnózu imaginárneho strabizmu, v takom prípade nie je potrebná liečba.

Latentný strabizmus (heterophoria) sa vyznačuje správnou polohou oboch otvorených očí, absenciou binokulárneho videnia. Pri latentnom strabizme sa oko môže vychýliť dovnútra, von, nahor alebo nadol.

Ideálna svalová rovnováha oboch očí sa nazýva ortoforia. Heteropória je oveľa častejšia ako ortoforia. Heteropóriu možno zistiť pozorovaním nastavovacieho pohybu a vylúčením podmienok pre binokulárne videnie. Ak sa jedno oko odchýli na jednu alebo druhú stranu podľa typu heteroforie a po odtiahnutí ruky vykoná nastavovací pohyb na stranu opačnú, ako bola odchýlka, naznačuje to prítomnosť strabizmu, korigovaného impulzom pre binokulárne videnie. Pri ortoforii zostáva oko v pokoji. Imaginárny strabizmus, väčšina typov heteroforie, sa nepovažuje za patológiu okulomotorického aparátu. Patológiou je iba pravý strabizmus, ktorý sa delí na sprievodný a paralytický.

Latentný strabizmus alebo heterofória

Ideálna svalová rovnováha oboch očí sa nazýva ortofória (z gréckeho ortos - rovný, správny). V tomto prípade, aj keď sú oči oddelené (napríklad ich zakrytím), zostáva ich symetrická poloha a binokulárne videnie zachované.

Väčšina (70-80 %) zdravých ľudí má heterofóriu (z gréckeho heteros - iný) alebo skrytý strabizmus. Pri heterofórii neexistuje ideálna rovnováha funkcií okulomotorických svalov, ale symetrická poloha očí sa zachováva vďaka binokulárnej fúzii vizuálnych obrazov oboch očí.

Heterofória môže byť spôsobená anatomickými alebo nervovými faktormi (štruktúra očnice, tonus okulomotorických svalov atď.). Diagnóza heterofórie je založená na vylúčení podmienok pre binokulárne videnie.

Jednoduchý spôsob, ako určiť heterofóriu, je test zakrývania. Pacient fixuje predmet (konec ceruzky, prst vyšetrovateľa) oboma očami, potom lekár zakryje jedno oko rukou. Ak je prítomná heterofória, zakryté oko sa vychýli v smere prevládajúceho svalu: dovnútra (pri ezofórii) alebo von (pri exofórii). Ak sa ruka odstráni, toto oko, kvôli snahe o binokulárnu fúziu (ktorá je pri zakrytí rukou vylúčená), vykoná nastavovací pohyb do východiskovej polohy. V prípade ortofórie sa zachová symetrická poloha očí.

V prípade heterofórie nie je potrebná žiadna liečba, iba ak je výrazná, môže sa vyskytnúť binokulárna dekompenzácia a astenopia (bolesť v oblasti očí, nad obočím). V týchto prípadoch sa na uľahčenie videnia predpisujú okuliare (sférické alebo prizmatické).

Falošné škúlenie

Väčšina ľudí má malý uhol (3-4°) medzi optickou osou prechádzajúcou stredom rohovky a uzlovým bodom oka a zrakovou osou vedúcou od centrálnej jamky makuly k objektu fixácie - tzv. gama uhol (y). V niektorých prípadoch tento uhol dosahuje 7-8° alebo viac. Pri vyšetrení takýchto pacientov sa svetelný reflex z oftalmoskopu na rohovke posúva z jej stredu do nosa alebo spánku, čo má za následok dojem strabizmu. Správnu diagnózu možno stanoviť po stanovení binokulárneho videnia: pri imaginárnom strabizme je binokulárne videnie prítomné a nevyžaduje si liečbu.

Súbežný strabizmus

Súbežný strabizmus je patológia pozorovaná najmä v detstve, najčastejšie sa rozvíjajúca forma okulomotorických porúch, ktorá sa okrem odchýlky oka od spoločného fixačného bodu vyznačuje aj porušením binokulárneho videnia. Zisťuje sa u 1,5 – 2,5 % detí. Pri súbežnom strabizme sú funkcie okulomotorických svalov zachované, pričom jedno oko bude fixovať a druhé – žmúriť.

V závislosti od smeru vychýlenia žmúriaceho oka sa rozlišuje konvergentný strabizmus (ezotropia), divergentný strabizmus (exotropia), vertikálny strabizmus s vychýlením jedného oka nahor alebo nadol (hyper- a hypotropia). Pri torzných posunoch oka (naklonenie jeho vertikálneho meridiánu smerom k nosu alebo spánku) hovoríme o cyklotropii (ex- a incyklotropia). Možný je aj kombinovaný strabizmus.

Zo všetkých typov sprievodného strabizmu sa najčastejšie pozorujú konvergentné (70 – 80 % prípadov) a divergentné (15 – 20 %). Vertikálne a torzné odchýlky sa zvyčajne pozorujú pri paretickom a paralytickom strabizme.

V závislosti od charakteru vychýlenia oka sa rozlišuje jednostranný, teda monolaterálny, strabizmus, keď jedno oko neustále žmúri, a striedavý, pri ktorom žmúri striedavo jedno oko, potom druhé.

V závislosti od stupňa účasti akomodácie na výskyte strabizmu sa rozlišuje akomodačný, čiastočne akomodačný a neakomodačný strabizmus. Impulz k akomodácii je zvýšený pri hypermetropii a znížený pri krátkozrakosti. Normálne existuje určitá súvislosť medzi akomodáciou a konvergenciou a tieto funkcie sa vykonávajú súčasne. Pri strabizme sú ich vzťahy narušené. Zvýšený impulz k akomodácii pri hypermetropii, najčastejšie pozorovaný v detstve, zosilňuje stimul ku konvergencii a spôsobuje vysokú frekvenciu konvergentného strabizmu.

Súbežný strabizmus

Akomodačný strabizmus

Akomodačný strabizmus (viac ako 15 % pacientov) sa vyznačuje tým, že deviácia (vychýlenie oka) sa eliminuje optickou korekciou ametropie, teda neustálym nosením okuliarov. V tomto prípade sa binokulárne videnie často obnoví a pacienti nepotrebujú chirurgickú liečbu. V prípade neakomodatívneho strabizmu nosenie okuliarov neodstraňuje deviáciu a liečba musí nevyhnutne zahŕňať chirurgický zákrok. V prípade čiastočne akomodačného strabizmu nosenie okuliarov znižuje, ale úplne neodstraňuje deviáciu.

Strabizmus môže byť tiež trvalý alebo periodický, keď sa prítomnosť odchýlky strieda so symetrickým postavením očí.

Súbežný strabizmus je sprevádzaný nasledujúcimi senzorickými poruchami: znížená zraková ostrosť, excentrická fixácia, funkčný skotóm, diplopia, asymetrické binokulárne videnie (abnormálna sietnicová korešpondencia) a zhoršené hĺbkové videnie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba strabizmu

Liečba strabizmu zahŕňa predpisovanie okuliarov, pleoptických pomôcok, ortoptických pomôcok a chirurgický zákrok na okulomotorických svaloch.

Okuliare na strabizmus sa predpisujú na korekciu refrakčnej chyby. Zlepšujú zrak, majú významný vplyv na polohu očí, normalizujú vzťah medzi akomodáciou a konvergenciou a vytvárajú podmienky pre rozvoj binokulárneho videnia. Okuliare sa predpisujú na základe údajov z objektívneho stanovenia refrakcie za podmienok medikamentóznej relaxácie akomodácie (instilácia atropínu). Následne, ako oko rastie a refrakcia sa mení smerom k emetropii, by sa mala optická sila korekčných šošoviek znižovať a nakoniec sa okuliare môžu úplne vysadiť.

Pri konvergentnom strabizme má takmer 70 % detí hypermetropiu. Je plne korigovaná so zľavou 0,5 – 1 D pre tonus ciliárneho svalu. U 60 % detí s divergentným strabizmom sa vyvíja krátkozrakosť. V týchto prípadoch sa predpisuje úplná korekcia krátkozrakosti.

Strabizmus - liečba

Liečba strabizmu chirurgickým zákrokom

Na odstránenie strabizmu sa používajú dva typy operácií: posilnenie a oslabenie činnosti svalov. Medzi operácie, ktoré posilňujú činnosť svalov, patrí resekcia - skrátenie svalu vyrezaním jeho úseku v mieste úponu k bielku a jeho zošitím späť na toto miesto. Z operácií, ktoré oslabujú činnosť svalov, je najčastejšia recesia - posunutie svalu, prerezaného v mieste úponu, dozadu (pri zákrokoch na priamych svaloch) alebo dopredu (pri zákrokoch na šikmých svaloch) s jeho zošitím k bielku.

Optimálny vek na vykonanie operácie pri sprievodnom strabizme by sa mal považovať za 3-5 rokov, keď je neúčinnosť optickej korekcie ametropie už celkom jasná a v predoperačnom a pooperačnom období je možné vykonávať aktívne ortoptické cvičenia.

Typ chirurgického zákroku, veľkosť resekcie alebo recesie sa vyberajú v závislosti od typu a uhla strabizmu. V mnohých prípadoch je potrebné uchýliť sa ku kombinovaným operáciám (napríklad recesia a resekcia súčasne), zákrokom na oboch očiach (v prípade striedavého strabizmu) a vykonať chirurgickú korekciu strabizmu v niekoľkých fázach. Ak po prvej fáze operácie pretrváva zvyškový uhol strabizmu, druhá fáza operácie sa vykonáva po 6-8 mesiacoch.

V pooperačnom období pokračuje pleopto-ortoptická liečba zameraná na obnovenie a posilnenie binokulárneho videnia pomocou vyššie uvedených metód.

Strabizmus - Operácia