Diagnostika vegetatívnych kríz

Diagnostika a diferenciálna diagnostika vegetatívnych kríz

Diagnóza vegetatívnych kríz je založená na troch kritériách:

1. paroxysmálny výskyt a časové obmedzenie;
2. polysystémové autonómne poruchy;
3. prítomnosť emocionálnych a afektívnych syndrómov.

Ako variant vegetatívnej krízy by sa mali považovať ataky, pri ktorých je prejav emocionálno-afektívnych syndrómov minimálny alebo existujú samostatné funkčno-neurologické poruchy. Je potrebné odlišovať vegetatívne krízy od fenomenologicky blízkych paroxyzmálnych stavov epileptického a neepileptického charakteru.

Vylúčenie paroxyzmov, ktoré navonok pripomínajú vegetatívnu krízu, z diagnostického rozsahu je prvou fázou diferenciálnej diagnostiky. V druhej fáze je potrebné určiť, v štruktúre ktorej klinickej (nozologickej) jednotky vegetatívna kríza vznikla. Rozsah nozologických jednotiek zahŕňa duševné, neurologické, somatické, endokrinné ochorenia a intoxikácie.

Najčastejšie sa vegetatívna kríza vyskytuje v klinickom obraze neurotických porúch (až v 70 %) a môže sa vyskytnúť takmer pri všetkých formách neuróz.

Vegetatívne krízy pri endogénnych depresiách

Podľa štatistík sa vegetatívne krízy vyskytujú u 28 % pacientov s endogénnymi depresiami a u tretiny z nich predchádzajú nástupu vegetatívnej krízy depresívne epizódy. Vitálna povaha depresívnych porúch, samovražedné tendencie, výrazné denné výkyvy nálad a prítomnosť depresívnych epizód v anamnéze naznačujú súvislosť medzi vegetatívnou krízou a veľkou depresiou.

V súčasnosti sa vášnivo diskutuje o patogenetickej súvislosti medzi vegetatívnou krízou a depresiou, ktorej dôvodom je:

1. častá kombinácia vegetatívnej krízy a depresie;
2. zjavná účinnosť antidepresív v oboch prípadoch.

Proti pohľadu na jedno ochorenie však svedčí niekoľko faktov: v prvom rade ide o rôzne účinky pod vplyvom biologických faktorov. Spánková deprivácia teda zlepšuje stav pacientov s endogénnou depresiou a zhoršuje ho pri vegetatívnej kríze; dexametazónový test je v prvom prípade pozitívny a v druhom negatívny; podanie kyseliny mliečnej prirodzene spôsobuje krízy u pacientov s vegetatívnou krízou alebo pacientov s depresiou s vegetatívnou krízou, ale nespôsobuje - u pacientov s čisto endogénnou depresiou.

Vzhľadom na častú kombináciu vegetatívnej krízy a endogénnej depresie možno predpokladať, že prítomnosť endogénnej depresie je pravdepodobne faktorom prispievajúcim k vzniku vegetatívnej krízy, hoci mechanizmy tejto interakcie zostávajú nejasné.

Vegetatívna kríza pri schizofrénii

Pri schizofrénii sú vegetatívne krízy opisované ako klinické rarity a ich zvláštnosťou je zahrnutie halucinačných a bludných porúch do štruktúry vegetatívnej krízy.

Vegetatívna kríza pri poruchách hypotalamu

V štruktúre neurologických ochorení sa vegetatívna kríza najčastejšie vyskytuje u pacientov s poruchami hypotalamu. Klinicky sú poruchy hypotalamu reprezentované neurometabolicko-endokrinnými a motivačnými poruchami, zvyčajne konštitucionálno-exogénneho charakteru. Vegetatívna kríza sa pridáva do štruktúry psychovegetatívneho syndrómu neurotického pôvodu alebo v rámci psychofyziologických porúch. Hoci sa obraz vegetatívnej krízy v týchto prípadoch významne nelíši od iných foriem, je potrebné si uvedomiť individuálne klinické znaky tejto skupiny pacientov.

V prvom rade sa poruchy regulácie hypotalamusu a hypofýzy zisťujú dlho pred nástupom vegetatívnej krízy. Anamnéza týchto pacientok môže zahŕňať oligoopsomenoreu, primárnu neplodnosť, galaktoreu (primárnu alebo sekundárnu), syndróm centrálnych polycystických ovárií, výrazné výkyvy telesnej hmotnosti atď. Stresové faktory spolu s hormonálnymi zmenami (puberta, tehotenstvo, laktácia atď.) sú často provokujúcimi faktormi; nástup sa často vyskytuje na pozadí hormonálnej dysregulácie (galaktorea, dysmenorea). Nástup vegetatívnej krízy je niekedy sprevádzaný výraznými výkyvmi telesnej hmotnosti (až do ±12-14 kg) a spravidla sa v prvých šiestich mesiacoch až roku po nástupe ochorenia pozoruje pokles telesnej hmotnosti a zvýšenie je častejšie spôsobené liečbou psychotropnými liekmi. V priebehu ochorenia sa u tejto kategórie pacientov môžu vyskytnúť bulimické záchvaty, ktoré niektorí výskumníci hodnotia ako analógy vegetatívnej krízy na základe skutočnosti, že u pacientov s bulímiou podávanie kyseliny mliečnej prirodzene vyvoláva vegetatívnu krízu. Liečba týchto pacientov psychotropnými liekmi je často komplikovaná sekundárnou galaktoreou spolu s významným nárastom telesnej hmotnosti. Paraklinické štúdie v týchto prípadoch ukazujú normálnu hladinu prolaktínu alebo prechodnú hyperprolaktinémiu.

Vegetatívna kríza pri epilepsii temporálneho laloku

Temporálna epilepsia je organické neurologické ochorenie! Môže sa kombinovať s vegetatívnou krízou. Je potrebné rozlišovať medzi dvoma situáciami:

• keď štruktúra epileptického záchvatu temporálneho laloku (parciálne záchvaty) zahŕňa prvky vegetatívnej krízy a je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi vegetatívnou krízou a epileptickým záchvatom;
• keď pacienti spolu s epileptickými záchvatmi v temporálnom laloku pociťujú vegetatívne krízy.

Pri diskusii o vzťahu medzi týmito dvoma formami paroxyzmov možno predpokladať tri možné vzťahy:

1. Temporálne záchvaty a vegetatívne krízy sú „spúšťané“ patológiou tých istých hlbokých temporálnych štruktúr;
2. Vegetatívne krízy sú klinickým prejavom porúch správania u pacientov s epilepsiou temporálneho laloku;
3. Ataky spánkového laloku a autonómne krízy sú dva nezávislé klinické javy pozorované u toho istého pacienta.

Vegetatívne krízy pri endokrinných ochoreniach

Pri endokrinných ochoreniach sa vyskytujú vegetatívne krízy, ktoré si vyžadujú diferenciálnu diagnostiku najčastejšie pri patológii štítnej žľazy a feochromocytóme. U pacientok s vegetatívnymi krízami špeciálne vyšetrenie funkcie štítnej žľazy (obsah T3, T4 a tyreostimulačného hormónu v plazme) nepreukázalo významné odchýlky od normy, pričom 11,2 % žien trpiacich vegetatívnymi krízami má v anamnéze patológiu štítnej žľazy - hyper- a hypotyreózu (v populácii sa patológia štítnej žľazy v anamnéze vyskytuje u 1 %). U pacientok počas obdobia vegetatívnej krízy je teda pravdepodobnosť zistenia patológie štítnej žľazy veľmi malá. Zároveň pacientky s patológiou štítnej žľazy (hyper- a hypotyreóza) často pociťujú príznaky pripomínajúce vegetatívne krízy, v súvislosti s ktorými je diferenciálna diagnostika vegetatívnej krízy a patológie štítnej žľazy nepochybne relevantná.

Na rozdiel od rozšíreného názoru o významnom zastúpení vegetatívnej krízy s vysokou arteriálnou hypertenziou pri feochromocytóme treba poznamenať, že feochromocytóm je zriedkavé ochorenie a vyskytuje sa u 0,1 % všetkých pacientov s arteriálnou hypertenziou. Zároveň v klinickom obraze feochromocytómu prevláda permanentná hypertenzia: vyskytuje sa v 60 % prípadov, zatiaľ čo paroxyzmálna hypertenzia sa vyskytuje v 40 %. Feochromocytóm je často klinicky „tichý“; v 10 % prípadov má feochromocytóm extraadrenálnu lokalizáciu.

Je dôležité mať na pamäti, že tricyklické antidepresíva inhibujú spätné vychytávanie a metabolizmus katecholamínov, takže ak existuje podozrenie na feochromocytóm, antidepresívam sa treba vyhnúť.

Vegetatívne krízy pri somatických ochoreniach

Diferenciálna diagnostika psychogénnych foriem vegetatívnej krízy a hypertenzie predstavuje pre klinických lekárov značné ťažkosti, ktoré súvisia so skutočnosťou, že v oboch prípadoch sa ochorenie vyvíja na pozadí zvýšeného tonusu a reaktivity sympatoadrenálneho systému. To možno vysvetľuje klinickú a patogenetickú blízkosť vegetatívnej krízy a hypertenznej krízy, najmä v skorých štádiách hypertenzie.

Vzťah medzi vegetatívnou krízou a hypertenziou môže byť veľmi rôznorodý. Ako najtypickejšie by sa mali zdôrazniť dva varianty.

V prvom variante ochorenie debutuje vegetatívnou krízou, ktorej zvláštnosťou je výrazné zvýšenie arteriálneho tlaku a bez ohľadu na dynamiku afektívnej zložky zostáva arteriálna hypertenzia naďalej súčasťou krízy. V ďalšom priebehu ochorenia sa zaznamenávajú epizódy arteriálnej hypertenzie mimo kríz, ale vedúcimi sú vegetatívne krízy s arteriálnou hypertenziou. Zvláštnosťou priebehu takejto „krízovej“ formy hypertenzie je absencia alebo neskorá detekcia somatických komplikácií hypertenzie (retinálna angiopatia a hypertrofia ľavej komory). Niekedy je možné vysledovať familiárnu (dedičnú) povahu takéhoto variantu hypertenzie.

V druhom variante sa vegetatívne krízy objavujú na pozadí tradičného priebehu hypertenzie; spravidla v týchto prípadoch pacienti sami jasne rozlišujú medzi hypertenznou krízou a vegetatívnou krízou a tie druhé sú subjektívne tolerované oveľa ťažšie ako tie prvé. Diagnóza hypertenzie je v tomto prípade založená na klinických príznakoch (permanentná a paroxyzmálna arteriálna hypertenzia) a paraklinických údajoch (retinálna angiopatia a hypertrofia ľavej komory).

V prvom a druhom variante, z hľadiska diferenciálnej diagnostiky, poskytuje určitú pomoc dedičná predispozícia k hypertenzii.

Vegetatívne krízy pri prolapse mitrálnej chlopne (MVP)

Vzťah medzi vegetatívnou krízou a prolapsom mitrálnej chlopne je stále predmetom diskusií. Rozsah zastúpenia MVP u pacientov s vegetatívnou krízou kolíše od 0 do 50 %. Najpravdepodobnejším hľadiskom sa javí, že frekvencia MVP u pacientov s krízami sa blíži k jej frekvencii v populácii (od 6 do 18 %). Zároveň je v klinickom obraze pacientov s MVP väčšina symptómov (tachykardia, pulzácia, dýchavičnosť, závraty, presynkopálne stavy atď.) identická s tými, ktoré sa pozorujú pri vegetatívnej kríze, preto sú otázky diferenciálnej diagnostiky pri tejto forme somatickej patológie relevantné.

Pri diagnostike prolapsu mitrálnej chlopne je dvojrozmerné echokardiografické vyšetrenie absolútne dôležité.

Podľa literatúry práve prítomnosť prolapsu mitrálnej chlopne u pacientov s vegetatívnou krízou určuje prognosticky nepriaznivý priebeh ochorenia s fatálnymi následkami (mozgové a srdcové katastrofy). Existuje názor, že základom zvýšenej úmrtnosti pri vegetatívnej kríze je asymptomatický priebeh prolapsu mitrálnej chlopne.

Na záver je vhodné vo všeobecnosti predstaviť niekoľko ochorení a stavov, pri ktorých sa môžu vyskytnúť vegetatívne krízy alebo kríze podobné stavy.

1. Kardiovaskulárny systém
   • Arytmie
   • Angína pectoris
   • Hyperkinetický srdcový syndróm
   • Syndróm prolapsu mitrálnej chlopne
2. Dýchací systém
   • Exacerbácia chronických pľúcnych ochorení
   • Akútny astmatický záchvat
   • Pľúcna embólia (opakovaná)
3. Endokrinný systém
   • Hypertyreóza
   • Hypoparatyreóza
   • Hyperparatyreóza
   • Hypoglykémia
   • Cushingov syndróm
   • Feochromocytóm
4. Neurologické ochorenia
   • Epilepsia temporálneho laloku
   • Meniérova choroba
   • Hypotalamický syndróm
5. Súvisiace s drogami
   • Zneužívanie stimulačných drog (amfetamín, kofeín, kokaín, anorektici)
   • Abstinenčný syndróm (vrátane alkoholu)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]