Diagnóza anémie s nedostatkom železa

V súlade s odporúčaniami Svetovej zdravotníckej organizácie sú štandardizované nasledujúce kritériá diagnostiky anémie s nedostatkom železa u detí:

• zníženie hladiny SLC menej ako 12 μmol / l;
• nárast v OJSS viac ako 69 μmol / l;
• saturácia transferínu so železom menej ako 17%;
• obsah hemoglobínu je nižší ako 110 g / l vo veku menej ako 6 rokov a nižší ako 120 g / l - vo veku nad 6 rokov.

Preto WHO odporúča pomerne presné kritériá pre diagnózu anémie s nedostatkom železa, ale metódy diagnostiky si vyžadujú odobranie krvi od žily a vykonávajú pomerne drahé biochemické štúdie, čo nie je vždy možné v ukrajinských lekárskych inštitúciách. Existujú pokusy minimalizovať kritériá na diagnostiku anémie s nedostatkom železa.

Federálna služba pre výskytu, epidemiológie a vzdelávanie (federálnej vlády USA Centra pre Disease Control - CDC), so sídlom v Atlante (Georgia, USA) odporúča používanie diagnózu anémie z nedostatku železa 2 voľné kritérií: zníženie koncentrácie hemoglobínu a hematokritu (HT ) za neprítomnosti iných ochorení u pacienta. Zaviesť predpokladanú diagnózu deficitu železa a železnej liečby, podávané počas 4 týždňov v dávke 3 mg elementárneho železa na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta za deň. Výhodou týchto odporúčaní je registrácia odpovede na liečbu železa s prísne stanovenými kritériami. Na konci 4. Týždňa liečby by koncentrácie hemoglobínu mala zvýšiť na 10 g / l, pokiaľ ide o originál, HT - 3%. Táto odpoveď potvrdí diagnózu, "anémia z nedostatku železa", a pokračovať v liečbe po dobu niekoľkých mesiacov. Ak je prijatá žiadna odpoveď, je vhodné zastaviť terapiu železa a znovu zvážiť tento prípad, pokiaľ ide o diagnostického procesu. Nadmerné zaťaženie železom počas 4 týždňov pri príjme prípravkov železa je nepravdepodobné.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Laboratórna diagnostika anémie s nedostatkom železa u detí

Laboratórna diagnostika anémie s nedostatkom železa sa vykonáva pomocou:

• všeobecný krvný test vykonaný pomocou "manuálnej" metódy;
• krvný test vykonaný na automatickom analyzátore krvi;
• biochemický výskum.

Pri diagnostikovaní akejkoľvek anémie je povinné vykonať všeobecný krvný test s určením počtu retikulocytov. Lekár sa zameriava na hypochromickú a mikrocytickú povahu anémie. Vo všeobecnej analýze krvi vykonávanej "manuálnym" spôsobom odhaľujú:

• zníženie koncentrácie hemoglobínu (<110 g / l);
• normálne alebo znížené (<3,8 x 10 ¹² / l) počet červených krviniek;
• zníženie indexu farieb (<0,76);
• normálny (menej často mierne zvýšený) obsah retikulocytov (0,2-1,2%);
• zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR) (> 12-16 mm / h);
• anizocytóza (charakterizovaná mikrocytomami) a poikilocytóza erytrocytov.

Chyba určovania parametra môže dosiahnuť 5% alebo viac. Náklady na jeden všeobecný krvný test sú okolo 5 USD.

Presnou a pohodlnou metódou diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky je metóda stanovenia indexov erytrocytov na automatických analyzátoroch krvi. Štúdia sa uskutočňuje v žilovej aj kapilárnej krvi. Chyba pri určovaní parametrov je oveľa nižšia ako pri metóde "manuálna" a je menšia ako 1%. S vývojom deficitu železa v minulosti sa zvyšuje ukazovateľ expresivity anizocytózy červených krviniek - RDW (normálna hodnota <14,5%). Pri definícii MCV sa zaznamenáva mikrocytóza (normálna - 80-94 fl). Okrem toho, že znižuje priemerný obsah hemoglobínu - SIT (norma - 27 až 31 m) a priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytov - ICSU (rýchlosť - 32 až 36 g / l). Náklady na jednu analýzu vykonanú na automatickom hematologickom analyzátore sú asi 3 doláre.

Biochemické ukazovatele, ktoré potvrdzujú nedostatok železa v tele, sú informatívne, ale vyžadujú odobranie krvi od žily a sú drahé (náklady na jedno určenie SJ, OJSS, SF je viac ako 33 amerických dolárov). Najdôležitejším kritériom pre nedostatok železa je zníženie koncentrácie SF (<30 ng / ml). Avšak feritín je proteín akútnej fázy zápalu, jeho koncentrácia na pozadí zápalu alebo tehotenstva môže byť zvýšená a "maskuje" dostupný nedostatok železa. Treba mať na pamäti, že index SS je nestabilný, pretože obsah železa v tele je vystavený kolísaniu s denným rytmom a závisí od stravy. Nasýtenie transferínu železom je vypočítaný koeficient určený vzorcom:

(S / OZSS) h 100%.

Transferín nemôže byť nasýtený železom viac ako 50%, čo je spôsobené jeho biochemickou štruktúrou, najčastejšie saturácia je od 30 do 40%. Ak je nasýtenie transferínu železom pod 16%, je účinná erytropoéza nemožná.

Plán na vyšetrenie pacienta s anémiou nedostatku železa

Analgézy potvrdzujúce prítomnosť anémie s nedostatkom železa

1. Klinická analýza krvi s určením počtu retikulocytov a morfologických charakteristík erytrocytov.
2. "Komplex železa" krvi, vrátane stanovenia hladiny železa v sére, celkovej kapacity viazania železa v sére, latentnej kapacity viazania železa na skle, koeficient saturácie železa transferínu.

Pri priradení štúdie s cieľom vyhnúť sa chybám pri interpretácii výsledkov je potrebné zvážiť nasledujúce faktory.

1. Štúdia by sa mala vykonať pred začiatkom liečby prípravkami železa; ak sa štúdia uskutočňuje po prípravkoch železa dokonca aj na krátke časové obdobie, získané výsledky neodrážajú skutočný obsah železa v sére. Ak dieťa začne dostávať prípravky na prípravu železa, štúdie sa môžu uskutočniť najskôr 10 dní po ich odobratí.
2. Transfúzie erytrocytov, často vykonávané až do vyriešenia povahy anémie, napríklad s výrazným znížením hladiny hemoglobínu, tiež narúšajú odhad skutočného obsahu železa v sére.
3. Krv na štúdiu sa má užívať ráno, pretože dochádza ku každodennému kolísaniu koncentrácie železa v sére (ráno je hladina železa vyššia). Okrem toho obsah železa v krvnom sére ovplyvňuje fázu menštruačného cyklu (tesne pred menštruáciou a počas nej je hladina železa v sére vyššia), akútna hepatitída a cirhóza (zvýšenie). V študovaných parametroch môžu nastať náhodné zmeny.
4. Na skúšanie séra pre železo sa musia používať špeciálne skúmavky, dvakrát premyté destilovanou vodou, pretože používanie vody z vodovodu s menším množstvom železa ovplyvňuje výsledky štúdie. Na sušenie rúrok nepoužívajte sušiace skrinky, pretože z ich stien, keď sú zohrievané v miske, sa dostane malé množstvo železa.

[10], [11], [12], [13]

Štúdie, ktoré špecifikujú príčinu anémie s nedostatkom železa u detí

1. Biochemický krvný test: ALT, ACT, FMFA, bilirubín, močovina, kreatinín, cukor, cholesterol, celkový proteín, proteinogram.
2. Všeobecná analýza moču, coprogram.
3. Analýza výkalov pre vajíčka hlíst.
4. Analýza výkalov na odpoveď Gregersena.
5. Koagulogram s určením dynamických vlastností krvných doštičiek (podľa indikácií).
6. RNGA s intestinálnou skupinou (podľa indikácií).
7. Ultrazvuk orgánov brušnej dutiny, obličiek, močového mechúra, malá panva.
8. Endoskopické vyšetrenie: fibrogastroduodenoscopy, sigmoidoskopia, fibrokolonoskopia (podľa indikácií).
9. Röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka; irrigografia, rádiogram hrudníka (podľa údajov).
10. Vyšetrenie lekára ORL, endokrinológ, gynekológ, iní špecialisti (podľa indikácií).
11. Scintigrafia na vylúčenie Meckelovho divertikulu (podľa indikácií).

Po diagnostikovaní anémie s nedostatkom železa je potrebné objasniť jej príčinu. Na tento účel sa uskutočňuje komplexný prieskum. Po prvé, je vylúčená patológia gastrointestinálneho traktu, čo môže viesť k chronickej strate krvi a / alebo poškodeniu trávenia železa. Vykonávajú fibrogastroduodenoscopy, kolonoskopiu, sigmoidoskopiu, reakciu na latentnú krv, RTG vyšetrenie gastrointestinálneho traktu. Je nevyhnutné neustále vyhľadávať pre inváziu hlimintu uschnutou hlavou, ascaridmi, háčikmi. Dievčatá a ženy musia vyšetrovať gynekológ a vylúčiť patológiu z genitálií ako príčinu nedostatku železa v tele. Okrem toho je potrebné objasniť, či pacient nemá hemoragickú diatézu: trombocytopéniu, trombocytopatiu, koagulopatiu, telangiektáziu.

Aj keď hematúria zriedkavo vedie k vzniku anémie s nedostatkom železa, malo by sa pamätať na to, že trvalá strata erytrocytov v moči nemôže viesť k nedostatku železa. To sa týka hemoglobinúrie. Nedostatok železa v tele môže byť nielen dôsledkom zvýšenej straty krvi, ale aj dôsledkom porušenia asimilácie železa, to znamená, že musíme vylúčiť podmienky vedúce k syndrómu malabsorpcie.

Príčinou anémie s nedostatkom železa môže byť stav, v ktorom krv vstupuje do uzavretej dutiny, z ktorej sa železo prakticky nevyužíva. To je možné s nádormi glomusu, ktoré pochádzajú z arteriovenóznych anastomóz. Glomusové nádory sú lokalizované v žalúdku, retroperitoneu, mezenteriu tenkého čreva, hrubšie ako predná brušná stena. Chronické infekcie, endokrinné ochorenia, nádory, porušenie transportu železa v tele môžu tiež spôsobiť anémiu nedostatku železa. Preto pacient s anémiou nedostatku železa vyžaduje hĺbkovú a komplexnú klinickú laboratórnu štúdiu.

Podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sa v prípade ťažkostí pri určovaní príčiny nedostatku železa používa termín "anémia s nedostatočnou degradáciou železa s nešpecifikovaným pôvodom".

Diferenciálna diagnostika anémie z nedostatku železa u detí

Diferenciálna diagnóza anémia z nedostatku železa by mali byť vykonávané v chronických ochorení a anémia z nedostatku kyseliny listovej alebo vitamínu B ₁₂, tj. V rámci skupiny "deficitom" anémiou.

Anémia pri chronických ochoreniach je nezávislá nosologická forma, ktorá má kód pre ICD-10 - D63.8. Hlavné príčiny anémie pri chronických ochoreniach:

• prítomnosť hlavného chronického ochorenia (zvyčajne známe lekárom!);
• infekcie, ktoré sa vyskytujú chronicky (tuberkulóza, sepsa, osteomyelitída);
• systémové ochorenia spojivového tkaniva (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus);
• chronické ochorenia pečene (hepatitída, cirhóza);
• malígnych novotvarov.

Patogenéza anémie pri chronických ochoreniach je nejasná, ale sú známe nasledujúce mechanizmy:

• porušenie metabolizmu železa v dostatočnom množstve v tele, s použitím železa a jeho opätovné použitie z makrofágov ťažké;
• hemolýza erytrocytov;
• potlačenie erytropoézy inhibítormi (stredné molekuly, produkty lipidovej peroxidácie, cytokíny, TNF, IL-1, náhrada nádorovými bunkami;
• nedostatočná produkcia erytropoetínu: zvýšenie jeho produkcie ako reakcia na anémiu, ale jej množstvo nie je dostatočné na kompenzáciu anémie.

Laboratórne kritériá na diagnostikovanie anémie pri chronických ochoreniach:

• pokles koncentrácie hemoglobínu (neostrá);
• zníženie počtu erytrocytov (neostrá);
• mikrocytická anémia;
• normoregeneratorny charakter anémie;
• znížená hodnota SJ;
• znížená hodnota OZHSS (!);
• normálny alebo zvýšený (!) obsah SF;
• zvýšenie ESR.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]