Diagnostika anémie z nedostatku železa

V súlade s odporúčaniami WHO boli štandardizované nasledujúce diagnostické kritériá pre anémiu z nedostatku železa u detí:

• zníženie hladiny SF na menej ako 12 μmol/l;
• zvýšenie TIBC o viac ako 69 μmol/l;
• saturácia transferínu železom menej ako 17 %;
• obsah hemoglobínu pod 110 g/l vo veku do 6 rokov a pod 120 g/l vo veku nad 6 rokov.

WHO teda odporúča pomerne presné kritériá na diagnostiku anémie z nedostatku železa, ale diagnostické metódy vyžadujú odber krvi zo žily a vykonávanie pomerne drahých biochemických štúdií, čo nie je vždy možné v ukrajinských zdravotníckych zariadeniach. Existujú pokusy minimalizovať kritériá na diagnostiku anémie z nedostatku železa.

Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb ( CDC) federálnej vlády Spojených štátov amerických so sídlom v Atlante v štáte Georgia v USA odporúčajú na diagnostiku anémie z nedostatku železa použiť 2 dostupné kritériá: znížené koncentrácie hemoglobínu a hematokritu (Ht) pri absencii iných ochorení u pacienta. Stanoví sa predpokladaná diagnóza anémie z nedostatku železa a predpíše sa liečba prípravkami železa počas 4 týždňov v dávke 3 mg elementárneho železa na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta za deň. Výhodou týchto odporúčaní je, že odpoveď na liečbu železom sa zaznamenáva podľa prísne stanovených kritérií. Do konca 4. týždňa liečby by sa koncentrácia hemoglobínu mala zvýšiť o 10 g/l v porovnaní s počiatočnou hladinou a Ht o 3 %. Takáto odpoveď potvrdzuje diagnózu anémie z nedostatku železa a liečba pokračuje niekoľko mesiacov. Ak sa nedostane žiadna odpoveď, odporúča sa ukončiť liečbu prípravkami železa a preskúmať prípad z hľadiska diagnostiky procesu. Preťaženie tela železom po 4 týždňoch pri perorálnom užívaní prípravkov železa je nepravdepodobné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratórna diagnostika anémie z nedostatku železa u detí

Laboratórna diagnostika anémie z nedostatku železa sa vykonáva pomocou:

• všeobecný krvný test vykonaný pomocou „manuálnej“ metódy;
• krvný test vykonaný na automatickom analyzátore krvi;
• biochemický výskum.

Pri diagnostikovaní akejkoľvek anémie je potrebné vykonať všeobecný krvný test so stanovením počtu retikulocytov. Lekár sa zameriava na hypochromickú a mikrocytárnu povahu anémie. Pri všeobecnom krvnom teste vykonanom „manuálnou“ metódou sa zistí:

• znížená koncentrácia hemoglobínu (<110 g/l);
• normálny alebo znížený (<3,8x1012 ^/ l) počet erytrocytov;
• pokles farebného indexu (<0,76);
• normálny (zriedkavo mierne zvýšený) počet retikulocytov (0,2 – 1,2 %);
• zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR) (> 12 – 16 mm/h);
• anizocytóza (charakterizovaná mikrocytmi) a poikilocytóza erytrocytov.

Chyba pri určovaní parametrov môže dosiahnuť 5 % alebo viac. Cena jedného všeobecného krvného testu je približne 5 amerických dolárov.

Presnou a pohodlnou metódou diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky je metóda stanovenia parametrov erytrocytov na automatických analyzátoroch krvi. Štúdia sa vykonáva v žilovej aj kapilárnej krvi. Chyba pri stanovení parametrov je výrazne nižšia ako pri „manuálnej“ metóde a je menšia ako 1 %. S rozvojom nedostatku železa sa predovšetkým zvyšuje ukazovateľ závažnosti anizocytózy erytrocytov - RDW (norma je <14,5 %). Stanovením MCV sa zaznamenáva mikrocytóza (norma je 80 – 94 fl). Okrem toho sa znižuje priemerný obsah hemoglobínu v erytrocyte - MCH (norma je 27 – 31 pg) a priemerná koncentrácia Hb v erytrocyte - MCHC (norma je 32 – 36 g/l). Cena jednej analýzy vykonanej na automatickom hematologickom analyzátore je približne 3 americké doláre.

Biochemické ukazovatele potvrdzujúce nedostatok železa v tele sú informatívne, ale vyžadujú odber krvi zo žily a sú pomerne drahé (cena jednorazového stanovenia SF, TIBC, SF je viac ako 33 USD). Za najdôležitejšie kritérium nedostatku železa sa považuje zníženie koncentrácie SF (<30 ng/ml). Feritín je však proteín akútnej fázy zápalu, jeho koncentrácia na pozadí zápalu alebo tehotenstva sa môže zvýšiť a „maskovať“ existujúci nedostatok železa. Je potrebné mať na pamäti, že indikátor SF je nestabilný, pretože obsah železa v tele podlieha výkyvom, ktoré majú denný rytmus a závisia od stravy. Sýtosť transferínu železom je vypočítaný koeficient určený vzorcom:

(SJ/OZHSS) x 100 %.

Transferín nemôže byť nasýtený železom o viac ako 50 %, čo je spôsobené jeho biochemickou štruktúrou; najčastejšie je nasýtenie od 30 do 40 %. Keď nasýtenie transferínu železom klesne pod 16 %, účinná erytropoéza je nemožná.

Plán vyšetrenia pre pacienta s anémiou z nedostatku železa

Testy na potvrdenie prítomnosti anémie z nedostatku železa

1. Klinický krvný test so stanovením počtu retikulocytov a morfologických charakteristík erytrocytov.
2. „Železný komplex“ krvi vrátane stanovenia hladiny železa v sére, celkovej väzbovej kapacity séra pre železo, latentnej väzbovej kapacity séra pre železo a koeficientu saturácie transferínu železom.

Pri predpisovaní štúdie je potrebné zohľadniť nasledujúce faktory, aby sa predišlo chybám pri interpretácii výsledkov.

1. Test by sa mal vykonať pred začatím liečby prípravkami železa; ak sa test vykoná po užití prípravkov železa, aj keď len krátkodobo, získané hodnoty neodrážajú skutočný obsah železa v sére. Ak dieťa začalo užívať prípravky železa, test sa môže vykonať najskôr 10 dní po ich vysadení.
2. Transfúzie červených krviniek, často vykonávané pred určením povahy anémie, napríklad pri výrazne zníženej hladine hemoglobínu, tiež skresľujú hodnotenie skutočného obsahu železa v sére.
3. Krv na štúdiu by sa mala odoberať v ranných hodinách, pretože dochádza k denným výkyvom koncentrácie železa v sére (v ranných hodinách je hladina železa vyššia). Okrem toho je obsah železa v krvnom sére ovplyvnený fázou menštruačného cyklu (bezprostredne pred a počas menštruácie je hladina sérového železa vyššia), akútnou hepatitídou a cirhózou pečene (zvýšenie). Môžu sa pozorovať náhodné odchýlky v skúmaných parametroch.
4. Na testovanie obsahu železa v sére by sa mali použiť špeciálne skúmavky, dvakrát premyté destilovanou vodou, pretože použitie vody z vodovodu na premytie, ktorá obsahuje malé množstvo železa, ovplyvňuje výsledky testu. Na sušenie skúmaviek by sa nemali používať sušičky, pretože pri zahrievaní sa do misiek dostáva malé množstvo železa z ich stien.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Výskum na objasnenie príčiny anémie z nedostatku železa u detí

1. Biochemický krvný test: ALT, AST, FMFA, bilirubín, močovina, kreatinín, cukor, cholesterol, celkový proteín, proteinogram.
2. Všeobecná analýza moču, koprogram.
3. Analýza výkalov na vajíčka hlíst.
4. Analýza výkalov na Gregersenovu reakciu.
5. Koagulogram so stanovením dynamických vlastností krvných doštičiek (podľa indikácie).
6. RNGA s črevnou skupinou (ako je uvedené).
7. Ultrazvuk brušných orgánov, obličiek, močového mechúra, panvy.
8. Endoskopické vyšetrenie: fibrogastroduodenoskopia, rektoskopia, fibrokolonoskopia (podľa indikácie).
9. Röntgen pažeráka a žalúdka; irrigografia, röntgen hrudníka (podľa indikácie).
10. Vyšetrenie ORL lekárom, endokrinológom, gynekológom a ďalšími špecialistami (podľa indikácie).
11. Scintigrafia na vylúčenie Meckelovho divertikulu (podľa indikácie).

Po stanovení diagnózy anémie z nedostatku železa je potrebné objasniť jej príčinu. Na tento účel sa vykoná komplexné vyšetrenie. V prvom rade sa vylúči patológia gastrointestinálneho traktu, ktorá môže byť príčinou chronickej straty krvi a/alebo zhoršeného vstrebávania železa. Vykoná sa fibrogastroduodenoskopia, kolonoskopia, rektoskopia, test na skryté krvácanie a röntgenové vyšetrenie gastrointestinálneho traktu. Je potrebné dôsledne hľadať helmintickú inváziu tenkohlavcami, škrkavkami a ankylostómiami. Dievčatá a ženy je potrebné vyšetriť gynekológom a vylúčiť patológiu z pohlavných orgánov ako príčinu nedostatku železa v tele. Okrem toho je potrebné objasniť, či pacient trpí hemoragickou diatézou: trombocytopéniou, trombocytopatiou, koagulopatiou, teleangiektáziou.

Hoci hematúria zriedkavo vedie k rozvoju anémie z nedostatku železa, treba mať na pamäti, že neustála strata červených krviniek močom nemôže viesť inak ako k nedostatku železa. To platí aj pre hemoglobinúriu. Nedostatok železa v tele môže byť nielen dôsledkom zvýšenej straty krvi, ale aj dôsledkom zhoršenej absorpcie železa, to znamená, že je potrebné vylúčiť stavy vedúce k syndrómu malabsorpcie.

Anémia z nedostatku železa môže byť spôsobená stavom, pri ktorom krv vstupuje do uzavretej dutiny, z ktorej sa železo prakticky nevyužíva. Toto je možné pri glomusových nádoroch, ktoré pochádzajú z arteriovenóznych anastomóz. Glomusové nádory sú lokalizované v žalúdku, retroperitoneálnom priestore, mezentériu tenkého čreva a hrúbke prednej brušnej steny. Chronické infekcie, endokrinné ochorenia, nádory a poruchy transportu železa v tele môžu tiež spôsobiť anémiu z nedostatku železa. Pacient s anémiou z nedostatku železa preto vyžaduje hĺbkové a komplexné klinické a laboratórne vyšetrenie.

Podľa odporúčaní WHO by sa v prípade ťažkostí s určením príčiny nedostatku železa mal používať termín „anémia z nedostatku železa nešpecifikovaného pôvodu“.

Diferenciálna diagnostika anémie z nedostatku železa u detí

Diferenciálna diagnostika anémie z nedostatku železa by sa mala vykonávať s anémiou pri chronických ochoreniach a anémiami spôsobenými nedostatkom kyseliny listovej alebo vitamínu B12 _, teda v rámci skupiny „deficitných“ anémií.

Anémia pri chronických ochoreniach je nezávislá nozologická forma s kódom ICD-10 D63.8. Hlavné príčiny anémie pri chronických ochoreniach sú:

• prítomnosť základného chronického ochorenia (zvyčajne známeho lekárom!);
• chronické infekcie (tuberkulóza, sepsa, osteomyelitída);
• systémové ochorenia spojivového tkaniva (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus);
• chronické ochorenia pečene (hepatitída, cirhóza);
• zhubné novotvary.

Patogenéza vzniku anémie pri chronických ochoreniach nie je úplne jasná, ale sú známe nasledujúce mechanizmy:

• narušenie metabolizmu železa, keď je v tele dostatok železa, čo sťažuje využitie železa a jeho opätovné využitie z makrofágov;
• hemolýza erytrocytov;
• potlačenie erytropoézy inhibítormi (molekuly média, produkty lipidovej peroxidácie, cytokíny, TNF, IL-1, nahradenie nádorovými bunkami);
• Nedostatočná produkcia erytropoetínu: jeho produkcia sa zvyšuje v reakcii na anémiu, ale jeho množstvo nie je dostatočné na kompenzáciu anémie.

Laboratórne kritériá pre diagnostiku anémie pri chronických ochoreniach:

• zníženie koncentrácie hemoglobínu (mierne);
• zníženie počtu červených krviniek (mierne);
• mikrocytárnu povahu anémie;
• normogeneratívna povaha anémie;
• pokles SJ;
• pokles TIBC (!);
• normálny alebo zvýšený (!) obsah SF;
• zvýšená ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]