Diagnostika aortálnej stenózy

Indikácie pre konzultácie s inými špecialistami

Ak existujú indikácie na chirurgickú liečbu, odporúča sa konzultácia s kardiochirurgom.

Fyzikálna diagnostika aortálnej stenózy

Predpokladanú diagnózu ťažkej aortálnej stenózy možno stanoviť na základe:

• systolický ejekčný šelest;
• spomalenie a zníženie pulzu v krčných tepnách;
• difúzny apikálny impulz;
• zníženie intenzity aortálnej zložky pri tvorbe druhého srdcového zvuku s možným paradoxným štiepením.

Auskultácia

Systolický šelest pri aortálnej stenóze je drsný, objavuje sa krátko po prvom tóne, zvyšuje sa na intenzite a dosahuje vrchol v polovici ejekčnej periódy, po ktorej postupne klesá a mizne pred uzavretím aortálnej chlopne. Šelest je najlepšie počuť na srdcovej báze, je dobre vedený do ciev krku. Pri CAS, na rozdiel od reumatickej a bikuspidálnej aortálnej stenózy, je zvýšenie závažnosti defektu sprevádzané nasledujúcimi zmenami systolického šelestu:

• zníženie jeho intenzity;
• zmena zafarbenia z drsného na mäkký;
• posun auskultátorného maxima k srdcovému hrotu (Galaverdinov príznak).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Elektrokardiografia pri aortálnej stenóze

Hlavnými elektrokardiografickými indikátormi aortálnej stenózy sú príznaky hypertrofie myokardu ľavej komory a zároveň ich absencia nevylučuje prítomnosť ani kritickej aortálnej stenózy, najmä u starších ľudí. Často sa pozoruje inverzia vlny E a depresia segmentu ST vo zvodoch s kortikálnou polohou ventrikulárneho komplexu. Často sa zisťuje depresia segmentu ST o viac ako 0,2 mV, čo je nepriamym znakom súbežnej hypertrofie ľavej komory. Zriedkavo možno pozorovať „infarktové“ zmeny EKG, ktoré spočívajú v znížení amplitúdy vlny R v pravých hrudných zvodoch.

Fibrilácia predsiení u pacientov s nekritickou aortálnou stenózou naznačuje postihnutie mitrálnej chlopne. Šírenie kalcifikácií z aortálnej chlopne do prevodového systému srdca vedie k rôznym typom atrioventrikulárnej a intraventrikulárnej blokády, ktoré sa zvyčajne vyskytujú u pacientov so súbežnou kalcifikáciou mitrálnej chlopne.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Röntgen hrudníka

Zvyčajne sa diagnostikuje kalcifikácia aortálnej chlopne a poststentická dilatácia aorty. V neskorších štádiách sa zaznamenáva dilatácia dutiny ľavej komory a príznaky preťaženia v pľúcach. Pri súbežnom poškodení mitrálnej chlopne sa určuje dilatácia ľavej predsiene.

Echokardiografia

Odporúča sa pacientom s aortálnou stenózou na nasledujúce účely (trieda I).

• Diagnóza a posúdenie závažnosti aortálnej stenózy (úroveň dôkazu B).
• Vyhodnotenie závažnosti hypertrofie ľavej komory, veľkosti komory a funkcie ľavej komory (úroveň dôkazu B).
• Dynamické vyšetrenie pacientov s preukázanou aortálnou stenózou pri zmene závažnosti klinických prejavov alebo symptómov (úroveň dôkazu B).
• Vyhodnotenie závažnosti defektu a funkcie ľavej komory u pacientok s preukázanou aortálnou stenózou počas tehotenstva (úroveň dôkazu B).
• Dynamické monitorovanie asymptomatických pacientov; ročne pri ťažkej aortálnej stenóze; každé 1 – 2 roky pri stredne ťažkej a každé 3 – 5 rokov pri miernej aortálnej stenóze (úroveň dôkazu B).

Závažnosť aortálnej stenózy sa posudzuje podľa nasledujúcich kritérií.

Závažnosť aortálnej stenózy podľa 2D echokardiografickej štúdie

Indikátor;		Titul
	Ja	Druhý	III.
Plocha aortálneho otvoru, cm2	>1,5	1,0 – 1,5	<1,0
Priemerný tlakový gradient na aortálnej chlopni (normálny <10), mmHg.	<25	25 – 40	>40
Maximálna rýchlosť prietoku krvi cez predsieňovú chlopňu (normálna 1,0 – 1,7) m/s	<3,0	3,0 – 4,0	>4,0
Index otvorenia ventilu, cm2 / m2	-	-	< 0,6

V niektorých prípadoch existujú značné ťažkosti v diferenciálnej diagnostike medzi reumatickou a kalcifikačnou aortálnou stenózou, ktorej ďalšie príznaky sú uvedené v tabuľke.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Porovnávacia charakteristika reumatickej a kalcifikačnej aortálnej stenózy

Znaky	Kalcifikovaná aortálna stenóza	Reumatická aortálna stenóza
Vek	20 – 50 rokov	Viac ako 60 rokov
Poschodie	Prevažne muži	Prevažne ženy
Anamnéza	História ARF	Žiadna anamnéza ARF
Dynamika symptómov ochorenia	Postupný rozvoj Robertsovej triády (angína, synkopa, dyspnoe)	Príznaky sú neurčité, ochorenie začína objavením sa príznakov CHF (76 – 85 %)
Charakteristiky systolického šumu	Hrubý zvuk lokalizovaný nad aortou a vyžarujúci do ciev krku	Jemný, často melodický šelest („krik čajky“) nad aortou s prevažujúcim vedením k srdcovému hrotu, kde často dosahuje svoje maximum (Gailave-dinov príznak)
II. tón	Oslabený	Normálne alebo vylepšené
IV tón	Zriedkavo	Často
Zmeny v chlopniach aortálnej chlopne	Okrajové adhézie, kalcifikácia. Imobilizácia chlopní s následnou kalcifikáciou fibrózneho prstenca aortálnej chlopne.	Expanzia, kalcifikácia fibrózneho prstenca s následným zmenšením plochy otvoru a šírením kalcifikácie k cípom. Zhutnenie a zhrubnutie cípov (aortálna skleróza) s dlhodobo zachovanou pohyblivosťou.
Poststenózna dilatácia aorty	Veľmi zriedkavé (<10 %)	Často (45 – 50 %)
Poškodenie iných ventilov	Často	Zriedkavo
Súbežné ochorenia (arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca)	Zriedkavo (<20 %)	Často (> 50 %)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Záťažové testovanie aortálnej stenózy

Môže sa vykonať u asymptomatických pacientov s aortálnou stenózou na zistenie symptómov alebo abnormálnych zmien krvného tlaku (pokles alebo zvýšenie systolického krvného tlaku o menej ako 20 mmHg) vyvolaných fyzickou aktivitou (úroveň dôkazu B). Záťažové testovanie nie je indikované v prípade symptómov aortálnej stenózy (úroveň dôkazu B).

Koronárna angiografia

Je indikovaný pacientom s aortálnou stenózou na overenie súbežného ochorenia koronárnych artérií, ako aj pred náhradou aortálnej chlopne (AVR) na určenie rozsahu chirurgického zákroku.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]