Diagnostika bronchiálnej astmy u detí

Pri typických sťažnostiach pacientov sa používa špecifický algoritmus na diagnostiku bronchiálnej astmy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Pravdepodobnosť bronchiálnej astmy sa zvyšuje, ak anamnéza zahŕňa:

• atopická dermatitída;
• alergická rinokonjunktivitída;
• zaťažená rodinná anamnéza bronchiálnej astmy alebo iných atopických ochorení.

Diagnózu bronchiálnej astmy možno často predpokladať, ak má pacient nasledujúce príznaky:

• epizódy dýchavičnosti;
• sipot;
• kašeľ, ktorý sa zintenzívňuje najmä v noci alebo skoro ráno;
• preťaženie hrudníka.

Výskyt alebo zhoršenie príznakov bronchiálnej astmy:

• po epizódach kontaktu s alergénmi (kontakt so zvieratami, roztočmi z domáceho prachu, peľovými alergénmi);
• v noci a skoro ráno;
• pri kontakte so spúšťačmi (chemické aerosóly, tabakový dym, silné pachy);
• keď sa zmení teplota okolia;
• pri akýchkoľvek akútnych infekčných ochoreniach dýchacích ciest;
• pri silnom emocionálnom strese;
• počas fyzickej námahy (pacienti zaznamenávajú typické príznaky bronchiálnej astmy alebo niekedy dlhotrvajúci kašeľ, zvyčajne sa objavujúci 5-10 minút po ukončení cvičenia, zriedkavo počas cvičenia, ktorý sám odznie do 30-45 minút).

Počas vyšetrenia je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim príznakom charakteristickým pre bronchiálnu astmu:

• dýchavičnosť;
• emfyzematózna forma hrudníka;
• vynútená póza;
• vzdialené sipoty.

Pri perkusiách je možný krabicový zvuk perkusií.

Počas auskultácie sa zisťuje predĺžený výdych alebo sipot, ktorý môže chýbať pri normálnom dýchaní a detekovať sa môže iba pri nútenom výdychu.

Je potrebné vziať do úvahy, že vzhľadom na variabilitu astmy môžu prejavy ochorenia chýbať, čo nevylučuje bronchiálnu astmu. U detí mladších ako 5 rokov je diagnóza bronchiálnej astmy založená najmä na anamnéze a výsledkoch klinického (ale nie funkčného) vyšetrenia (väčšina pediatrických kliník nemá takéto presné vybavenie). U dojčiat, ktoré mali tri alebo viac epizód sipotu spojených s pôsobením spúšťačov, pri prítomnosti atopickej dermatitídy a/alebo alergickej rinitídy, eozinofílie v krvi, by sa malo predpokladať bronchiálna astma, vykonať vyšetrenie a diferenciálnu diagnostiku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika bronchiálnej astmy

Spirometria

U detí starších ako 5 rokov je potrebné vyhodnotiť funkciu vonkajšieho dýchania. Spirometria umožňuje vyhodnotiť stupeň obštrukcie, jej reverzibilitu a variabilitu, ako aj závažnosť ochorenia. Spirometria však umožňuje vyhodnotiť stav dieťaťa až v čase vyšetrenia. Pri hodnotení FEV1 _a vitálnej kapacity pľúc (FVC) je dôležité zamerať sa na vhodné ukazovatele získané v priebehu populačných štúdií, ktoré zohľadňujú etnické charakteristiky, pohlavie, vek, výšku.

Preto sa posudzujú tieto ukazovatele:

• OFV;
• FVC;
• Pomer FEV1/FVC;
• reverzibilita bronchiálnej obštrukcie - zvýšenie FEV1 o najmenej 12 % (alebo 200 ml) po inhalácii salbutamolu alebo v reakcii na pokus s glukokortikosteroidmi.

Vrcholová flowmetria

Vrcholová flowmetria (stanovenie PEF) je dôležitou metódou diagnostiky a následného monitorovania liečby bronchiálnej astmy. Najnovšie modely vrcholových prietokomerov sú relatívne lacné, prenosné, vyrobené z plastu a sú ideálne na použitie pacientmi staršími ako 5 rokov doma na účely denného hodnotenia priebehu bronchiálnej astmy. Pri analýze ukazovateľov PEF u detí sa používajú špeciálne nomogramy, ale denné monitorovanie PEF počas 2-3 týždňov je informatívnejšie na určenie individuálne najlepšieho ukazovateľa. PEF sa meria ráno (zvyčajne najnižší ukazovateľ) pred inhaláciou bronchodilatancií, ak ich dieťa dostáva, a večer pred spaním (zvyčajne najvyšší ukazovateľ). Dôležitú úlohu v stratégii liečby bronchiálnej astmy zohráva vypĺňanie denníkov samomonitoringu pacientom s denným zaznamenávaním symptómov a výsledkov PEF. Monitorovanie PEF môže byť informatívne na určenie včasných príznakov exacerbácie ochorenia. Denná zmena hodnôt PEF o viac ako 20 % sa považuje za diagnostický znak bronchiálnej astmy a rozsah odchýlok je priamo úmerný závažnosti ochorenia. Výsledky vrcholovej flowmetrie podporujú diagnózu bronchiálnej astmy, ak sa PEF zvýši aspoň o 15 % po inhalácii bronchodilatancia alebo po skúšobnom podaní glukokortikoidov.

Preto je dôležité vyhodnotiť:

• denná variabilita PSV (rozdiel medzi maximálnou a minimálnou hodnotou počas dňa, vyjadrený ako percento priemernej dennej PSV a spriemerovaný za 1-2 týždne);
• minimálna hodnota PSV za 1 týždeň (meraná ráno pred užitím bronchodilatancia) ako percento z najlepšej hodnoty za rovnaké obdobie (Min/Max).

Detekcia hyperreaktivity dýchacích ciest

U pacientov s príznakmi typickými pre astmu, ale s normálnymi funkčnými pľúcnymi testami, môže záťažové vyšetrenie dýchacích ciest pomôcť pri diagnostikovaní astmy.

U niektorých detí sa príznaky astmy spúšťajú iba fyzickou aktivitou. V tejto skupine je užitočný záťažový test (6-minútový behový protokol). Použitie tejto testovacej metódy spolu so stanovením FEV1 alebo PSV môže byť užitočné na stanovenie presnej diagnózy astmy.

Na zistenie bronchiálnej hyperreaktivity sa môže použiť test s metacholínom alebo histamínom. V pediatrii sa predpisujú extrémne zriedkavo (hlavne u dospievajúcich), s veľkou opatrnosťou, podľa špeciálnych indikácií. Pri diagnostike bronchiálnej astmy majú tieto testy vysokú citlivosť, ale nízku špecificitu.

Špecifickú alergologickú diagnostiku vykonávajú alergológovia/imunológovia v špecializovaných zariadeniach (oddeleniach/kanceláriách).

Alergologické vyšetrenie je povinné pre všetkých pacientov s bronchiálnou astmou, zahŕňa: zhromažďovanie alergologickej anamnézy, kožné testovanie, stanovenie hladiny celkového IgE (a špecifického IgE v prípadoch, keď kožné testovanie nie je možné).

Kožné testy s alergénmi a stanovenie hladín špecifického IgE v sére pomáhajú identifikovať alergickú povahu ochorenia, identifikovať kauzatívne alergény, na základe čoho sa odporúča vhodná kontrola faktorov prostredia (eliminačný režim) a vyvíjajú sa špecifické imunoterapeutické režimy.

Neinvazívne stanovenie markerov zápalu dýchacích ciest (doplnkové diagnostické metódy):

• vyšetrenie spúta, spontánne vytvoreného alebo vyvolaného inhaláciou hypertonického roztoku chloridu sodného, na prítomnosť zápalových buniek (eozinofilov alebo neutrofilov);
• stanovenie hladiny oxidu dusnatého (NO) a oxidu uhoľnatého (FeCO) vo vydychovanom vzduchu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Stanovenie závažnosti exacerbácií bronchiálnej astmy a indikácie pre hospitalizáciu počas exacerbácií

Stanovenie závažnosti exacerbácií bronchiálnej astmy

Indikátor	Mierna exacerbácia	Stredne ťažká až ťažká exacerbácia	Závažná exacerbácia	Zastavenie dýchania je nevyhnutné
Dýchavičnosť	Pri chôdzi si môže ľahnúť	Pri rozprávaní; plač je tichší a kratší, ťažkosti s kŕmením; uprednostňuje sedenie	V pokoji; prestane jesť; sedí naklonený dopredu
Reč	Ponuky	Jednotlivé frázy	Jednotlivé slová
Úroveň bdelosti	Môže byť nadšený	Zvyčajne nadšený	Zvyčajne nadšený	V letargickom alebo zmätenom stave
Čistá súčasná hodnota (NPV)	Zvýšené	Zvýšené	Vysoká (> 30 za minútu)	Paradoxné dýchanie
Sipot	Mierne	Hlasné	Zvyčajne hlučné	Žiadne
Srdcová frekvencia	<100/min	100 – 120 za minútu	>120 za minútu	Bradykardia
PSV	>80 %	60 – 80 %	<60 %
PaCO2	Zvyčajne nie je potrebné merať	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95 %	91 – 95 %	<90 %
Paradoxný pulz	Chýba, <10 mmHg	Možné, 10 – 25 mm Hg.	Často 20 – 40 mmHg.	Absencia naznačuje únavu dýchacích svalov
Účasť pomocných svalov na dýchaní, stiahnutie supraklavikulárnych jamiek	Zvyčajne nie	Zvyčajne existuje	Zvyčajne existuje	Paradoxné pohyby hrudníka a brušnej steny

Normálna frekvencia dýchania u detí:

• viac ako 2 mesiace - <60 za minútu;
• 2 – 12 mesiacov – <50 za minútu;
• 1-5 rokov - <40 za minútu;
• 6-8 rokov - <30 za minútu.

Normálny pulz u detí:

• 2-12 mesiacov - <160 za minútu;
• 1-2 roky - <120 za minútu:
• 2-8 rokov - <110 za minútu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferenciálna diagnostika bronchiálnej astmy

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Malé deti

Diagnóza bronchiálnej astmy u malých detí je zložitá kvôli vekovým obmedzeniam pri použití súboru diagnostických opatrení. Je založená predovšetkým na klinických príznakoch, posúdení symptómov a údajoch z fyzikálneho vyšetrenia.

V anamnéze malých detí sa vyskytujú tri typy sipotu:

• Prechodné skoré sipoty sa vyskytujú v prvých 3 rokoch života a súvisia s predčasným pôrodom a fajčením rodičov (hoci existujú dôkazy o tom, že bronchopulmonálna dysplázia predčasných pôrodov je prediktorom astmy u detí; Eliezer Seguerra a kol., 2006).
• Pretrvávajúce sipoty s včasným nástupom sa spájajú s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami (u detí mladších ako 2 roky - infekcia respiračným syncyciálnym vírusom) pri absencii príznakov atopie u detí.
• Sipot pri astme s neskorým nástupom je prítomný počas celého detstva a u pacientov s atopiou v anamnéze pokračuje aj v dospelosti.

Klinické kritériá pre diferenciálnu diagnostiku bronchiálnej astmy a obštrukčných symptómov na pozadí akútnej respiračnej infekcie u malých detí

Znaky	Bronchiálna astma	Príznaky obštrukcie pri ARI
Vek	Viac ako 1,5 roka	Deti do 1 roka
Výskyt bronchoobštrukčného syndrómu	Pri kontakte s alergénom a/alebo v prvý deň ARI	Žiadna súvislosť s kontaktom s alergénmi, príznaky sa objavujú na 3. deň ARI a neskôr
Trvanie epizód bronchoobštrukčného syndrómu na pozadí ARI	1-2 dni	3-4 dni alebo viac
Recidíva bronchoobštrukčného syndrómu	2-krát alebo viac	Po prvýkrát
Dedičná záťaž alergických ochorení	Jesť	Nie
Vrátane bronchiálnej astmy z matkinej strany	Jesť	Nie
Anamnéza okamžitých alergických reakcií na jedlo, lieky alebo očkovania	Jesť	Nie
Nadmerná antigénová záťaž domácnosti, prítomnosť vlhkosti, plesní v obytných priestoroch	Jesť	Nie

Ak sa epizódy sipotu vyskytujú opakovane, mali by sa vylúčiť nasledujúce ochorenia:

• aspirácia cudzieho telesa;
• cystická fibróza;
• bronchopulmonálna dysplázia;
• vývojové chyby, ktoré spôsobujú zúženie intratorakálnych dýchacích ciest;
• syndróm primárnej ciliárnej dyskinézy;
• vrodená srdcová chyba;
• gastroezofageálny reflux;
• chronická rinosinusitída;
• tuberkulóza;
• imunodeficiencie.

Staršie deti

U starších pacientov je potrebná diferenciálna diagnostika bronchiálnej astmy s nasledujúcimi ochoreniami:

• obštrukcia horných dýchacích ciest (respiračné papilomatóza);
• aspirácia cudzích telies;
• tuberkulóza;
• hyperventilačný syndróm a záchvaty paniky;
• iné obštrukčné choroby pľúc;
• dysfunkcia hlasiviek;
• neobštrukčné ochorenia pľúc (napr. difúzne lézie pľúcneho parenchýmu);
• silná deformácia hrudníka so stlačením priedušiek;
• kongestívne srdcové chyby;
• tracheo- alebo bronchomalácia.

Ak sa vyskytnú nasledujúce príznaky, je potrebné mať podozrenie na iné ochorenie ako bronchiálnu astmu.

• Anamnéza:
  • neurologická dysfunkcia v novorodeneckom období;
  • nedostatok účinku z užívania bronchodilatancií;
  • sipot spojený s kŕmením alebo vracaním;
  • ťažkosti s prehĺtaním a/alebo opakované vracanie;
  • hnačka;
  • slabý prírastok hmotnosti;
  • pretrvávajúca potreba kyslíkovej terapie dlhšie ako 1 týždeň po exacerbácii ochorenia.
• Fyzické údaje:
  • deformácia prstov vo forme „paličiek“;
  • srdcové šelesty;
  • stridor:
  • ložiskové zmeny v pľúcach:
  • krepitus pri auskultácii:
  • cyanóza.
• Výsledky laboratórnych a inštrumentálnych štúdií:
  • fokálne alebo infiltratívne zmeny na röntgenovom snímku hrudníka:
  • anémia:
  • nezvratná obštrukcia dýchacích ciest;
  • hypoxémia.