Diagnóza chronickej obštrukčnej bronchitídy

Vermeirc (1996) navrhol nasledujúce diagnostické kritériá pre chronickú obštrukčnú bronchitídu:

• skutočná bronchiálna obštrukcia (klinické prejavy a zníženie FEV1 menej ako 84% a / alebo zníženie indexu Tiffno pod 88% očakávaných hodnôt);
• ireverzibilita alebo čiastočná reverzibilita bronchiálnej obštrukcie, variabilita (spontánna variabilita) hodnôt FEV o menej ako 12% počas dňa;
• Stabilne potvrdená bronchiálna obštrukcia - najmenej trikrát počas ročného pozorovania;
• vek je spravidla viac ako 50 rokov;
• zistenie ochorenia zvyčajne u fajčiarov alebo osôb vystavených priemyselným aerosólom;
• fyzické a rádiologické príznaky emfyzému;
• trvalý vývoj ochorenia v neprítomnosti adekvátnej liečby, ktorý sa prejavuje zvýšenou dyspnoeou a ročným poklesom OVB1 o viac ako 50 ml.

Hodnotenie závažnosti chronickej obštrukčnej bronchitídy

Podľa smerníc "chronickej obštrukčnej bronchitídy" hrudnej spoločnosť Rusku (Moskva, 1997), závažnosť chronickej obštrukčnej bronchitídy odhaduje hodnotu FEV1. Prístup k posúdeniu závažnosti chronickej obštrukčnej bronchitídy je doplnený o stanovenie štádia ochorenia, založená na celkovom hodnotení závažnosti ochorenia, bronchiálnou obštrukciou podľa odporúčania American Thoracic Society.

• Fáza I. FEV1 je viac ako 50% správnej hodnoty. Choroba má zanedbateľný vplyv na kvalitu života. Pacienti nepotrebujú časté vyšetrenia praktickým lekárom. Prítomnosť ťažkej dušnosti u týchto pacientov si vyžaduje ďalšie vyšetrenia a konzultácie pulmonológa.
• Stadión II FEV1 je 35-49% správnej hodnoty. Choroba výrazne znižuje kvalitu života. Je potrebná častá návšteva lekárskej inštitúcie a dohľad nad pľúcnym lekárom.
• Štádium III. FEV1 je menej ako 34% správnej hodnoty. Choroba dramaticky znižuje kvalitu života. Je potrebná častá návšteva lekárskych zariadení a dohľad nad pľúcnym lekárom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Program vyšetrenia chronickej obštrukčnej bronchitídy

1. Všeobecná analýza krvi a moču.
2. BAC: obsah celkového proteínu a proteínových frakcií, fibrín, haptoglobín seromucoid, sialových kyselín, bilirubínu, transamináz, glukózy, kreatinínu.
3. IAK: obsah krvi a stanovenie funkčnej schopnosti T a B lymfocytov, stanovenie subpopulácií T-lymfocytov, imunoglobulínov, cirkulujúcich imunitných komplexov.
4. Röntgenové vyšetrenie pľúc.
5. Spirograph; maximálna prietoková alebo pneumotachometria.
6. EKG.
7. Echokardiografia.
8. Všeobecná a bakteriologická analýza sputa.

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika

Veľmi dôležité je dôkladné dotazovanie pacienta v raných fázach vývoja ochorenia, vyhodnotenie anamnestických údajov a možných rizikových faktorov počas tohto obdobia ciele klinické štúdie, ako aj laboratórne a inštrumentálnych metód málo informatívne. Po čase, keď sa objavia prvé príznaky bronchiálneho obštrukčného syndrómu a respiračného zlyhania, objektívne klinicko-laboratórne a inštrumentálne údaje sa stále viac a viac diagnostikujú. Okrem toho, objektívne hodnotenie štádia vývoja ochorenia, závažnosť priebehu CHOCHP, účinnosť terapie je možné len s využitím moderných výskumných metód.

Röntgenové vyšetrenie

X-ray vyšetrenie hrudníka v dvoch projekciách je požadované posúdenie všetkých pacientov s CHOCHP. Štúdia ukazuje známky bronchiálnou obštrukciou, vrátane rozdutie pľúc, CHOCHP niektorých komplikácií (bronchiektázii zápal pľúc, pneumotorax, pľúcna hypertenzia, chronické pľúcne ochorenie srdca, atď.) Nepriamo hodnotiť fáze ochorenia.

Dôležitým cieľom tejto štúdie je rádiografický diferenciálnu diagnostiku ochorení COPD, tiež sprevádzaný trvalým kašľa a sipot (rakovina pľúc, tuberkulóza, bronchiektázia, cystická fibróza a ďalšie.).

V počiatočnom štádiu CHOCHP môžu chýbať zmeny röntgenového žiarenia. Po progresii ochorenia sa objavujú jasné rádiografické príznaky pľúcneho emfyzému, ktoré odrážajú v prvom rade zvýšenie vzdušnosti pľúc a zníženie cievnej vrstvy. Medzi takéto rádiografické funkcie patria:

• zvýšenie celkovej plochy pľúcnych polí;
• pretrvávajúci pokles priehľadnosti pľúc;
• ochudobnenie pľúcneho vzoru na periférii pľúcnych polí;
• výskyt obmedzených oblastí s veľmi vysokou transparentnosťou, čo zodpovedá veľkým emfyzémovým búľam;
• sploštenie dómu bránice a významné obmedzenie jeho pohyblivosti počas dýchania (menej ako 3 až 5 cm);
• zníženie priečnych rozmerov srdca ("kvapôčka" alebo "visiace" srdce);
• zvýšiť retrosterspalyogo priestor a ďalšie.

Uvedené röntgenové príznaky pľúcneho emfyzému sú najdôležitejším potvrdením pacientovho bronchiálneho obštrukčného syndrómu.

Je ťažšie zistiť rádiografické príznaky bronchiálneho zápalu. U pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP, bronchitída môže byť sprevádzaný opuchy a potom vývoj sklerózu multiplex peribronchiálním a intersticiálnej tkaniva a pôvodné tyazhistostyu pľúc vzor. V relatívne zriedkavých prípadoch, obvykle pri dlhodobej histórie choroby, je deformácia vzoru sieťoviny vo forme pľúcnej fibrózy sieťoviny, lokalizované najmä v nižších častí pľúc. Deformácia pľúcnej vzor - To zmení normálny priebeh a tvoria prvky pľúcna vzor, ktorý sa tvorí náhodne vetvenia siete. Tieto zmeny sú spôsobené peribronchiálním tkanivá sklerózou a interlobulárnych a intersegmental oddielov.

Jednou z príčin ochudobnenia pľúcneho modelu sú závažné porušenia bronchiálnej priechodnosti u pacientov s CHOCHP, často sprevádzané vývojom mikroteleklaktáz. V týchto prípadoch je vyčerpanie pľúcneho vzoru súčasne spôsobené kompenzačným nadmerným výrastom pľúcneho tkaniva, ku ktorému dochádza v uzavretej zóne nachádzajúcej sa bezprostredne vedľa miesta mikrotelepatov.

A konečne, v závažných prípadoch môžete identifikovať rádiologické príznaky pľúcnej arteriálnej hypertenzie a chronickej pľúcnej chorobou srdca s hypertrofiu a dilatáciu pravej komory. Na rozvoji pľúcnej arteriálnej hypertenzie ukazuje rozšírenie všetkých hlavných vetiev pľúcnice v koreňoch (viac ako 5 / 1-6 / 1 cm) a poklesom kalibri malých periférnych tepien ( "skok-kaliber" značka). K dispozícii je tiež vypuklý kužeľ trupu pľúcnej tepny vo forme nárastu v druhom oblúku ľavého obrysu srdca.

Dobre známe röntgenové známky hypertrofia pravej komory u pacientov s CHOCHP sa ukázalo, nie je vždy, najmä v dôsledku poklesu celkovej priečnej srdcovej veľkosti ( "visí" srdca) a prítomnosť ťažkého emfyzému, ktoré zvyšuje retrosternálna priestor, ako v prípade, že pravá komora tlačí na stenu smerom od prednej časti hrudnej steny.

X-ray výpočtovej tomografie (CT) má významné výhody oproti tradičným röntgenových lúčov a umožňuje detekovať príznaky zápalové lézie priedušiek a pľúc emfyzém aj pas najskorších štádiách ochorenia.

Pre diagnózu pľúcneho emfyzému sa napríklad používa CT technika s kvantitatívnym meraním priehľadnosti pľúc pri inšpirácii a vypršaní. Napriek vysokému informačnému obsahu je však technika CT zriedka používaná u pacientov s CHOCHP na potvrdenie lézií priedušiek a pľúcneho parenchýmu. Často sa CT používa na vylúčenie pľúcnych nádorov, tuberkulózy alebo iných ochorení pripomínajúcich klinický obraz CHOCHP.

Krvný test

Exacerbácia CHOCHP môže byť sprevádzaná neutrofilnou leukocytózou s posunom krvného vzorca na ľavej strane a zvýšením ESR, hoci tieto zmeny nie sú povinné.

S dlhodobý priebeh ochorenia, sprevádzané výskytom chronického respiračného zlyhania a hypoxémia môže určiť známky sekundárneho erythrocytózy (zvýšenie počtu erytrocytov v periférnej krvi, zvýšenie hemoglobínu, zvýšenie viskozity krvi a hodnôt hematokritu (u žien nad 47%, a u mužov vyššia ako 52%). V tomto kontexte sa často vyskytuje pokles ESR na 1-3 mm / h.

Došlo tiež k zvýšeniu sérových hladín proteínov akútnej fázy (a1-antitrypsínu, a2-glykoproteínu, a2-makroglobulínu, gaptoglobulina, ceruloplazmín, seromucoid, C-reaktívny proteín), rovnako ako A2 a beta globulipov, čo ukazuje aktivitu zápalového procesu priedušky.

[10], [11], [12], [13]

Vyšetrenie spúta

Vyšetrenie spúta u pacientov s CHOCHP sa u pacientov s pneumóniou málo líši od zodpovedajúceho postupu. Pri mikroskopii mukopurulentní vykašliavanie zodpovedajúce zvyčajne miernu zápalovú aktivitu v prieduškách, neutrofily prevládajú v náteroch (až 75%) a alveolárnych makrofágov. Hnisavá endobronchitída je charakterizovaná ešte vyšším obsahom neutrofilov (až do 85-95%) a dystroficky zmenených buniek bronchiálneho epitelu.

U pacientov s ťažkou exacerbáciou obštrukčnej bronchitídy, hnisavého spúta alebo s častými recidivami bronchiálneho zápalu je nevyhnutné určiť pôvodcu endobronchitídy. Na tento účel sa vykonáva bakteriologické vyšetrenie sputa alebo BALF.

Najbežnejšie exacerbácie chronickej bronchitídy sú spôsobené hemofilnou tyčinkou alebo asociáciou hemofilnej tyčinky s morocelulou. Obzvlášť často sa táto asociácia vyskytuje u fajčiarov, vrátane tých, ktorí nemajú chronickú obštrukčnú bronchitídu. V iných prípadoch je príčinou endobronchitídy pymmokoky a iné streptokoky.

U starších pacientov môžu v spúte prevládnuť oslabené pacientky s ťažkou CHOCHP, stafylokokmi, pseudomonázou a Klebsiellou.

A konečne, v posledných rokoch, u pacientov s ohľadom na mladom a strednom veku častejšie (v niektorých krajinách až o 20-30%) v prieduškách pôvodcom zápalového procesu sa stáva vnútrobunkovej ( "atypické") mikroorganizmy: Chlamydia, Mycoplasma a Legionella.

Bronchoskopia

Bronchoskopia je v súčasnosti jednou z najbežnejších a informatívnych metód výskumu dýchacích ciest. Metóda umožňuje:

1. vizuálne posúdiť anatomické znaky dýchacieho traktu, priedušnice, hlavné, segmentové a subsegmentové prieduchy;
2. uskutočniť biopsiu tracheobronchiálnych stromov a získať materiál na histologické a cytologické vyšetrenie;
3. s odsávaním bronchiálnej umývacej vody na získanie materiálu na cytologické, imunologické a bakterioskopické vyšetrenie
4. s terapeutickým účelom na udržanie výplachu priedušiek.

Bronchoskopia u pacientov s CHOCHP sa odporúča v nasledujúcich prípadoch:

• v prítomnosti klinických a rádiologických príznakov, podozrivých z prítomnosti pľúcneho nádoru;
• s purulentným sputom;
• ak existuje podozrenie na tracheobronchiálnu dyskinézu;
• pri určovaní zdroja pľúcneho krvácania;
• ak je potrebné získať aspiračný materiál na objasnenie etiológie ochorenia (napríklad identifikácia pôvodcu infekčného procesu a priedušiek a pľúc);
• v prípade potreby s terapeutickým účelom lokálneho podávania liekov (napr. Antibiotiká) priamo do postihnutej oblasti;
• pri terapeutickej výplach priedušiek.

Hlavnými kontraindikáciami bronchoskopie sú:

• akútny infarkt myokardu alebo nestabilná angína;
• závažné obehové zlyhanie v štádiu II6-III a / alebo hemodynamická nestabilita;
• paroxysmálne arytmie;
• Arteriálna hypertenzia so zvýšeným krvným tlakom nad 200 a 110 mm Hg. Art. Alebo hypertenzívnej krízy;
• akútne narušenie cerebrálneho obehu;
• rýchlo progresívna hyperkapnia;
• bezvedomie pacienta, úplná absencia kontaktu s pacientom;
• akútne zápalové ochorenia alebo nádory horných dýchacích ciest (akútna zápal hltanu, rakovina hrtana atď.);
• nedostatočné vybavenie a odbornú prípravu zdravotníckych pracovníkov.

Treba zdôrazniť, že u pacientov s arteriálnou hypoxémiou a dokonca u pacientov s poruchami krvného zrážania a trombocytopénie je bronchoskopia celkom bezpečná. Avšak posledné prípady nevykazujú biopsiu bronchiálnej sliznice a pľúcneho parenchýmu a iné invazívne postupy.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Technika výskumu

Bronchoskopia sú zložité dosť technicky inštrumentálne metódy spojené s určitým rizikom pre pacienta, by sa malo uskutočniť len v špecializovaných Pulmonology oddelení nemocnice s obsluhou intenzívnej starostlivosti. Výskum je vykonávaný v špeciálnych rentgenobronhologicheskih kanceláriách, spĺňajú požiadavky malých prevádzkových či obväzový materiál, alebo v endoskopiu izbe, ktorý je vybavený mobilným X-ray jednotky, najlepšie s elektrónovým optickým prevodníkom a TV.

U pacientov s CHOCHP sa štúdia uskutočňuje použitím flexibilného bronchopraposkopu pri lokálnej anestézii s 2,4% roztokom trimekaínu, 2-4% roztokom lidokaínu alebo 1% roztokom dikainu. Po prvé, anestézia horných dýchacích ciest, orofaryngu a hlasiviek je dosiahnutá zavlažovaním alebo mazaním miestnym anestetikom. Po 5 minútach sa bronchopiskroskop vložil cez dolný nosový kanál alebo do ústnej dutiny a inhaloval cez vokálnu dutinu. Inštaláciou aseptických látok cez bronchoskop sa vykonáva anestézia priedušnice a hlavných priedušiek.

Štúdia využívajúca bronchoskop zahŕňa niekoľko fáz:

Vizuálne posúdenie stavu vokálnych záhybov, obloženia, priedušnice, hlavného, segmentálneho a subsegmentálneho priedušiek.

Nasávanie obsahu bronchusu so špeciálnym bronchophoboskopom. Nasnímajte obsah bronchusu pre následné bakteriologické, cytologické a iné vyšetrenia. Pri malé množstvo bronchiálnych sekrétov, instiliruyut prvý priedušky v asi 20 ml izotonického roztoku a tento roztok sa potom odsaje spolu s obsahom priedušky, čím sa získa tzv módne bronchiálna výplachy, ktoré boli následne vystavené na bakteriologickú a cytológia.

Diagnostické subsegmentary bronchoalveolárnej výplach (BAL) pre cytologické a bakteriologické vyšetrenie bronchoalveolárnej obsahu. Na vykonanie tohto postupu podľa vizuálna kontrola bronchofiberscope privádzaného subsegmentární priedušiek až k ústiu a cez aspiračnej kanál bronchofiberscope zavedeného do priedušky asi 50 až 60 ml izotonického roztoku chloridu sodného, potom sa nasaje do osobitnej plastickej kadičky kvapaliny prichádzajúce z lumen bronchu (Balf). Zavedenie riešenia a aspiračnej BAL opakuje 2 až 3 radosť. BALF pozostáva z bunkového proteínu; a ďalších zložiek alveolárneho a v menšej miere bronchiálneho obsahu. Pre zníženie nečistôt bronchiálnu sekréciu a pre bakteriologické cytológiu nemožno použiť prvú a druhú alebo tretiu časť získanej BAL. Bronchiálna biopsia, ktorý je realizovaný pomocou špeciálnych pružných pinzetou (priamy bronchiálna biopsia) alebo štetcom okolo 2 mm v priemere (čistiacej kefy-biopsia), dodané na miesto záujmu cez aspiračná kanál bronchofiberscope endoskopické pod vizuálnou kontrolou. Po obdržaní biopsie materiálu z neho okamžite pripravené škvrny.

Ak je to potrebné, môže sa vykonať intrabronchiálna (intrapulmonálna) biopsia a biopsia punkcie trachrobronchiálnych lymfatických uzlín.

Niektoré z týchto metód sú veľmi komplikované a nie sú bezpečné pre pacienta, takže voľba každý závisí od konkrétnych indikácií a kontraindikácií pre bronchoskopia, bronchoskopického vybavenie skrine, najmä X-ray televíznej techniky a zručnosť-endoskopista lekára. Vizuálne posúdenie stavu priedušnice a bronchu sa vykonáva vo všetkých prípadoch bronchoskopie

Vizuálne hodnotenie priedušnice a priedušiek

Účinnosť pri diagnostike ochorení dýchacích ciest s využitím bronchoskopia závisí nielen na endoskopické vybavenie kancelárií a kvalifikácii lekára-endoskopista, ale tiež na správnej voľbe konkrétneho spôsobu výskumu, ako aj znalostí prítomných terapeut diagnostické možnosti metódy

Starostlivé skúmanie hlasiviek, podskladochnogo priestor, priedušnice a priedušiek zhodnotiť anatomické charakteristiky horných a dolných dýchacích ciest, na identifikáciu zápalovú, nádorové ochorenia a iné zmeny sliznice, ako aj vyhodnotiť niektoré nezrovnalosti priedušnice a priedušiek funkciu.

Hypotonická tracheobronchiálna dyskinéza. U pacientov s CHOCHP je veľmi charakteristické porušenie elastické vlastnosti bronchiálna steny s rastom niektorých prípadoch klinické hypotonický tracheobronchiálny dyskinéza, ktoré diagnóza môže byť potvrdená endoskopicky.

Tracheobronchiálny dyskinéza - A výhrez do lumenu priedušnice alebo veľké priedušky zadnej membranózna časti sliznice týchto orgánov, spôsobujúce záchvaty bolestivé suchý kašeľ, sprevádzané záchvatmi dusenie, stridor, a dokonca stratu vedomia. Je potrebné pripomenúť, že jediná spoľahlivá a zároveň cenovo dostupný spôsob, ako identifikovať traheobron hialnuyu dyskinézy je bronchoskopia.

Hlavným rysom endoskopického tracheobronchiálneho dyskinéziami je výrazný nárast v porovnaní s normou amplitúd dýchacieho pohybu membránové steny priedušnice a hlavné priedušky, a teda na stupni výdychové zúženie. Pripomeňme, že v norme počas prílivová boli zle označené vydutie membranózna sliznice do lumen priedušnice a priedušiek vdychovať sa vráti do svojej pôvodnej polohy. Keď nútený expiračná dýchanie alebo kašeľ vydutie steny priedušnice a priedušiek sa zvyšuje, ale rýchlosť nie je exspiračný luminální zúženie väčšia ako 30%.

Pri dyskinéze prvého stupňa sa pozoruje zúženie priedušnice priedušnice a hlavného bronchu do 2/3 ich lúmenov pri zachovaní ich normálnej (zaoblenej) konfigurácie alebo určitého sploštenia lúmenu. Pri dyskinéze druhého stupňa je charakteristické úplné uzavretie počas výdechu zadných a predných membránových stien a významné sploštenie lumen priedušnice a priedušiek.

Tracheobronchiálna dyskinéza u pacientov s CHOCHP môže výrazne zvýšiť odolnosť priedušnice a hlavných priedušiek pri nútenom výdychu a zhoršiť obštrukciu dýchacích ciest.

Zápal slizníc. Endoskopické príznaky zápalových zmien v sliznici priedušnice a priedušiek zahŕňajú:

• hyperémia sliznice priedušnice a priedušiek;
• opuch sliznice;
• krvácanie sliznice s inštrumentálnym palpáciou;
• zmena vaskulárneho vzoru sliznice;
• niektoré zhluky mukóznych alebo mukopurulentní sekrétmi (na katarálnej endobronchitis), alebo veľkým obsahom hnisavých v lumena priedušiek (napr., hnisavé endobronchitis) a ďalšie.

Druhá funkcia je nezávislá a veľmi dôležitým diagnostickým hodnota a dôkaz hnisavých procesov v pľúcach, aj keď to môže byť vždy v dôsledku zápalu priedušiek, hnisavé (hnis môže prúdiť do dutiny priedušiek alveolárnej tkaniva, absces, atď.). Takýto endoskopický obraz vždy vyžaduje ďalšie hĺbkové vyšetrenie pacientov.

Podľa najbežnejšej klasifikácie rozlišuje J. Lemoine (1965) tri hlavné formy bronchiálnych zápalových ochorení, ktoré možno zistiť vizuálnym vyšetrením:

1. Difúzna endobronchitída, charakterizovaná šírením zápalu na všetky viditeľné prieduchy a absenciou distálnej hranice zápalu sliznice.
2. Čiastočne difúzna endobronchitída, pri ktorej pretrvávajú príznaky zápalu vo všetkých viditeľných prieduškách, s výnimkou priedušiek horného laloku.
3. Obmedzená (lokálna) endobronchitída s jasne definovanými hranicami zápalových zmien, ktoré sú lokalizované v hlavnom a lobárnom priedušieku a chýbajú v segmentových a subsegmentálnych prieduškách.

Pri štúdiu vizuálneho endoskopického obrazu, ako aj histologických a cytologických zmien v rámci opísaných foriem endobronchitídy je možné rozlíšiť rôzne morfologické typy bronchitídy:

• jednoduchá (katarálna) endobronchitída;
• hnisavá endobronchitída;
• atrofická endobronchitída.

Katarálna (jednoduchá) endobronchitída je najčastejšia u pacientov s CHOCHP. Súčasne endoskopia odhaľuje hyperémiu, opuch a zvýšené krvácanie zo sliznice bronchov. Hnisavá endobronchitída sa líši predovšetkým prítomnosťou purulentného hlienu v priesvitku. A konečne, atrofická endobronchitis vyznačujúci suchosť a stenčenie sliznice, zvýšenie vaskulárnej štruktúru, výskyt charakteristického skladacie plytké slizničnej zapustevaniem a rozšírenie otvorov bronchiálna žľazy a tendenciou ku krvácaniu.

Pri odhadovaní výsledkov endoskopie je potrebné mať na pamäti, že vizuálne vyšetrenie sliznice sa môže uskutočniť iba na úrovni 5-7 stupňovania segmentálnych priedušiek. Na získanie informácií o poškodení menších priedušiek, ktoré sú charakteristické pre pacientov s CHOCHP, môžete použiť výsledky štúdie o bronchiálnych návaloch alebo BALF.

Štúdia BALF získaná z bronchoskopie zahŕňa:

1. štúdium bunkového zloženia bronchoalveolárneho obsahu;
2. detekcia patogénnych mikroorganizmov a, ak je to možné, identifikácia pôvodcu infekčného zápalového procesu a ak je to potrebné,
3. biochemická analýza BALF (stanovenie proteínov, lipidov, enzýmov, imunoglobulínov atď.).

Rozsah štúdie BALF je určený vždy špecifickými diagnostickými úlohami, ktorým čelí lekár.

Cytologická analýza BALF. Pre štúdium bunkového zloženia bronchoalveolárnej obsahu Balf bol centrifugován pri teplote + 4 ° C a zrazenina sa pripraví z ťahy, ktoré sú sfarbené podľa Romanovský-Gamzo alebo inými farbivami, a podrobených mikroskopia. Celkový počet buniek v 1 ml BALF sa počíta na hemocytometri alebo v automatickom hemo-analyzátore.

Zvyčajne je počet buniek v 1 ml Balf 0,5-10,5 x 10 ⁵. Z nich alveolárne makrofágy predstavujú viac ako 90% všetkých bunkových prvkov, približne 7% pre lymfocyty a menej ako 1% pre neutrofily. Ostatné bunkové prvky sú extrémne zriedkavé.

Diagnostika pľúcnych chorôb podľa výsledkov tekutine získanej bronchoalveolárnej lavážou cytologické vyšetrenie založené na pomere zmeny základných bunkových prvkov (alveolárne makrofágy, lymfocyty a neutrofily), pre identifikáciu ďalších inklúzií v týchto bunkách a porušenie ich morfológia analytickými a histo vlastností, ako aj na detekciu nových abnormálnych buniek. U pacientov s CHOCHP vykazujú nárast BAL neutrofilov a lymfocytov.

Mikrobiologické vyšetrenie BALF

Dôležitou praktickou hodnotou je detekcia zápalového procesu v pľúcach v bronchiálnom a bronchoalveolárnom obsahu patogénov. Diagnostický význam mikrobiologického vyšetrenia tracheobronchiálneho laváže (splachovacej vody priedušiek) a BAL je o niečo vyššia, než je zodpovedajúca hlienu, ako materiál pre štúdium možno získať priamo od lézie. Zvlášť vysoká diagnostická hodnota z mikrobiologického vyšetrenia BAL má sa infekcia dýchacích ciest spôsobené Pneumocystis Carini, Mycobacterium tuberculosis, cytomegalovírusu, hubám a iným patogénom.

V rovnakej dobe, zložitosť bronchoskopia postupy bronchiálna aspirácie alebo bronchoalveolárnej obsah neumožňuje široké použitie tejto metódy na identifikáciu pôvodcu zápalu a stanovenie citlivosti mikroorganizmov k antibiotikám. Preto vo väčšine prípadov zostáva najvhodnejšie mikrobiologické vyšetrenie spúta.

Bronchoskopickom spôsob získavania BAL určiť pôvodcu infekčného procesu, sa zdá byť opodstatnené iba v prípadoch, keď z rôznych dôvodov nie je spútum alebo výsledky mikrobiologických štúdií je diskutabilné, a klinicky odhalil rýchle progresiu zápalového procesu a nedostatok účinku predpísanej liečby. V klinickej praxi, spôsob mikrobiologické vyšetrenie bronchoalveolárnej výplachu získaných počas bronchoskopia, je zvyčajne používaný, ak existujú iné náznaky bronchoskopia.

Biochemické Balf sa stanovenie obsahu bielkovín, kyseliny sialovej, haptoglobín, peroxidácie lipidov výrobkov, antioxidantov a ďalších látok je veľmi perspektívny trieda pre hodnotenie a stupňa aktivity a zápalu pľúc a priedušiek a diferenciálnu diagnostiku niektorých formách bronchiálnej lézií. Zatiaľ však v klinickej praxi nezaujali široké uplatnenie.

Vyšetrovanie materiálu získaného biopsiou

Cytologické vyšetrenie. Materiál pre cytológie sú získané počas bronchoskopia tampóny, stery kefa v oblasti porážky, bronchiálna obsah vdychovanie z BAL, pozoroval po biopsii a vytlačí kus tkanivových biopsiou. Cytologické vyšetrenie získaného materiálu v biopsiu je veľmi pravdepodobné, že diagnostikovať morfologické zmeny buniek, charakteristických pre veľké skupiny pľúcnych lézií (napr. Akútne alebo chronické zápalové ochorenie), alebo príznaky ochorenia patognomonické špecifické.

Tak pre akútne zápalové zmeny v pľúcach a priedušiek (bronchitída, pneumónia, abscesy), vyznačujúci sa prítomnosťou amorfný nekrotických hmôt, veľké množstvo polymorfonukleárnych leukocytov, reaktívne štrukturálne zmeny epitelových buniek až do vývoja atypiu.

V chronických zápalových ochorení vo biopsia vykazujú bunkovej zápalového infiltrátu (polymorfonukleárne leukocyty, lymfocyty, monocyty, plazmatické bunky, makrofágy a pod), reaktívne zmeny v bronchiálnych epiteliálnych buniek, pohárikových buniek hyperplázia.

Histologické vyšetrenie bioptických vzoriek. Pre histologické štúdie pomocou snímok pripravené z kusu tkaniny získanej priamym biopsie sliznice priedušnice a priedušiek, transbronchiální, transbronchiální biopsia a iné druhy tracheobronchiálneho stromu, pľúcneho tkaniva, lymfatických uzlín, a pleury.

Pacientov s CHOCHP použití tejto metódy, sú možné detekovať typické morfologické znaky chronického zápalu bronchiálnej sliznice - zmena bronchiálneho epitelu, edém, a infiltrácia leukocytov bronchiálna steny, hyperplázia bronchiálnych žliaz, atď. U pacientov s atrofickej endobronchitis ukazujú pokles počtu sekretujících pohárikových buniek a bazálnych buniek vrstvy. , významné zvýšenie obsahu degenerovaných buniek bronchiálneho epitelu, histologické známky atrofia a metaplázia bronchiálneho epitelu.

Hodnotenie funkcie vonkajšieho dýchania

Najdôležitejšou metódou na kvantifikáciu stupňa ventilačných porúch u pacientov s CHOCHP, závažnosťou priebehu ochorenia a povahou bronchiálnej obštrukcie je stanovenie funkcie vonkajšieho dýchania (FVD).

Najkomplexnejší obraz týchto ochorení možno získať analýzou štruktúry celkovej kapacity pľúc, ktorá sa určuje metódou všeobecnej pletyzmografie tela. Napriek tomu je široká klinická prax používania tejto komplexnej a nákladnej metódy výskumu obmedzená. Hodnotenie HPD u pacientov s CHOCHP sa preto zvyčajne vykonáva pomocou metódy počítačovej spirografie a kvantitatívnej analýzy slučky prietoku a objemu. U pacientov s CHOCHP poskytuje táto metóda celkom prijateľné výsledky na posúdenie závažnosti bronchiálneho obštrukčného syndrómu.

Podľa moderných myšlienok je hlavným spirografickým znakom obštrukčného syndrómu spomalenie núteného výdechu kvôli zvýšeniu odolnosti dýchacích ciest. Hlavné indikátory spirogramu, ktoré odrážajú tieto poruchy, sú:

• FEV1 - objem núteného uplynutia za 1 sekundu;
• FEV1 / FVC (index Tiffno);
• Priemerná objemová rýchlosť vynúteného vyčerpania je 25-75% FVC (25% až 75% COC).
• Maximálna objemová rýchlosť vynúteného vypršania platnosti na úrovni 25%, 50% a 75% FVC (MOS25%, MOC50%, MOS75%).

V širokej klinickej praxi sa používa indikátor FEV1, ktorý sa považuje za marker bronchiálneho obštrukčného syndrómu. Predpokladá sa, že pokles tohto ukazovateľa pod 80% očakávaných hodnôt je znakom bronchiálneho obštrukčného syndrómu.

Zároveň je potrebné pripomenúť, že absolútne hodnoty FEV1 môže byť znížená nielen v bronchiálnou obštrukciou, ale ak sú vyjadrené obmedzujúce poruchy kvôli úmerné zníženie pľúcnych objemov a kapacít, vrátane FVC a FEV1. Preto je spoľahlivejším indikátorom bronchiálnou obštrukciou je index Tiff - pomer FEV1 nútenej vitálnej kapacity (FEV1 / FVC). Zníženie tohto indikátora o menej ako 70% vo väčšine prípadov naznačuje prítomnosť syndrómu bronchiálnej obštrukcie.

Ešte informatívnejší ukazovateľ obštrukcie malých dýchacích ciest je pravdepodobne hodnota SOS 25-75%, t.j. Priemerná priestorová rýchlosť toku vzduchu počas núteného výdychu meraná na úrovni relatívne malých objemov pľúc. Ukazuje sa napríklad, že index COC25-75% je skorší a citlivý spirografický marker na zvýšenie odolnosti malých dýchacích ciest. V tomto prípade sa zmení tvar slučky prietoku a objemu: koncová oblasť výdychovej časti slučky sa stáva konkávna. Znamená to, že časť FVC na úrovni malých objemov pľúc sa vydychuje pri relatívne nízkych objemových rýchlostiach, čo je typické pre obštrukciu malých dýchacích ciest.

Zároveň treba mať na pamäti, že táto interpretácia zmien v parametroch COC25-75% a tvaru poslednej časti slučky prietoku a objemu ešte nie je všeobecne akceptovaná.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Posúdenie stupňa bronchiálnej obštrukcie

Podľa odporúčaní Európskej spoločnosti pre respiračné (ERS) v roku 1995 na dosiahnutie stupňa obštrukcie dýchacích ciest u pacientov s CHOCHP, a teda závažnosti CHOCHP, v súčasnej dobe FEV1 hodnôt použitých v klinickej praxi, pretože napriek všetkým obmedzeniam, je toto číslo sa líši núdze jednoduchosť merania a dostatočnú reprodukovateľnosť. Existujú tri stupne poklesu relatívnych hodnôt FEV1%

• stupeň svetla - FEV1> 70% správnych hodnôt;
• priemerný stupeň je FEV1 v rozmedzí od 50 do 69%;
• závažný stupeň - FEV1 <50%.

Stupeň poklesu absolútnych hodnôt FEV1 dobre koreluje s prognózou ochorenia. U pacientov so stredne závažnými príznakmi obštrukcie dýchacích ciest a FEV1 väčších ako 1 liter je 10-ročná miera úmrtnosti mierne vyššia ako u pacientov bez COPD. V prípade pacientov s CHOCHP absolútnej hodnoty FEV1 menší ako 0,75, úmrtnosť len počas prvého roka od začiatku pozorovania je asi 30%, a počas 10 rokov nasledujúcich po 90-95%.

Kritériá pre klasifikáciu pacientov s CHOCHP v jednotlivých štádiách choroby, ktoré odporúča Americká Thoracic Society a ktoré sú široko zastúpené v modernej národnej lekárskej literatúre, sú tiež založené hlavne na posúdení miery poklesu FEV1. Mierne sa líšia od vyššie uvedených odporúčaní EPO. Podľa návrhu American Thoracic Society by sa mali rozlišovať tri etapy kurzu CHOCHP:

• 1. Stupeň - FEV1 viac ako 50% správnej hodnoty. Ochorenie mierne znižuje kvalitu života a vyžaduje pravidelnú návštevu praktického lekára (terapeuta). Podrobnejšie vyšetrenie pacientov vrátane štúdie zloženia plynov z arteriálnej krvi a objemov pľúc sa nevyžaduje.
• Druhý stupeň - FEV1 od 35% do 49% správnej hodnoty. Výrazne klesá kvalita života. Časté návštevy lekárskych zariadení, pozorovanie pulmonológa a stanovenie zloženia krvi v krvi, štruktúra celkovej kapacity pľúc, difúzna kapacita pľúc a ďalšie parametre sú potrebné.
• 3. Stupeň - FEV1 menej ako 35% z príslušnej hodnoty. Choroba dramaticky znižuje kvalitu života. Časté návštevy lekárskych zariadení, pozorovanie pulmonológa, hĺbkové vyšetrenie pacientov vrátane stanovenia zloženia krvi v krvi, štruktúra celkovej kapacity pľúc, difúzna kapacita pľúc, bronchiálna rezistencia atď. Sú potrebné. Keď je zistená arteriálna hypoxémia (PaO2 je menej ako 55 mm Hg), pacienti sú kandidátmi na kyslíkovú terapiu.

Tak, podľa tejto klasifikácie, zníži FEV1 menej ako 50%, môže byť považovaná za známku druhej fáze ochorenia (a priemernej závažnosti CHOCHP), zatiaľ čo ešte kritériá stupňom bronchiálnou obštrukciou odporúča ERS, podobné zníženie tohto indexu zodpovedá ťažkú bronchiálnou obštrukciou.

Kritériá pre stupňa bronchiálnou obštrukciou, ktoré odporúča European Respiratory Society, sú vhodnejšie pre domáce lekárskej praxi ako lekár orientovaná na skoršie zapojenie špecialistov (pneumológov) na správanie sa pacientov s CHOCHP. Okrem toho by bolo správne diagnózy ukazujú žiadny krok COPD, ktorý, mimochodom, závisí nielen na OFB1 hodnotách a objektívne funkčné a morfologické charakteristiky ochorenia: stupeň obštrukcie dýchacích ciest a respiračné zlyhanie, prítomnosť pľúcneho emfyzému, stupeň a podstata riešenia výmenu plynov , známky pľúcnej arteriálnej hypertenzie, rovnako ako kompenzovanou a dekompenzované chronické pľúcne ochorenie srdca, atď.

[27], [28], [29], [30], [31],

Určenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie

Na stanovenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie u pacientov s CHOCHP sa odporúča použiť bronchodilatačné testy. Pre test najčastejšie používané inhalačné podanie beta-agonistov ₂ - adrenergných receptorov krátkodobo pôsobiaceho:

• salbutamol (2,5-5 mg);
• fenoterol (0,5 až 1,5 mg); ,
• tebutamín (5-10 mg).

V tomto prípade sa bronchodilatačný účinok odhaduje po 15 minútach.

Je tiež možné použiť anticholinergné lieky, napríklad ipratropiumbromid v dávke 0,5 mg (inhalácia) s meraním bronchodilatačného účinku 30 minút po inhalácii.

Zvýšenie hodnôt FEV1 o 15% alebo viac naznačuje prítomnosť reverzibilnej zložky bronchiálnej obštrukcie, hlavne bronchokonstrikcie, čo určite znamená, že je vhodné označiť vhodné bronchodilatátory na liečbu údajov o pacientoch. Zároveň treba mať na pamäti, že nedostatok odpovede na inhaláciu bronchodilatátorov počas jediného testu nie je vôbec príčinou ooplazmy z vymenovania bronchodilatačnej liečby.

[32], [33], [34]

Monitorovanie FEV1

Opakované stanovenie FEV1 (monitorovanie) umožňuje konečne potvrdiť diagnózu CHOCHP, pretože pre túto chorobu je ročný pokles FEV1 viac ako 50 ml. Zvyčajne v dospelom a pokročilom veku, začínajúc od 35-40 rokov, fyziologický pokles tohto indikátora zvyčajne nepresahuje 25-30 ml ročne. Ročný pokles FEV1 u pacientov s CHOCHP je najsilnejším prognostickým ukazovateľom, čo naznačuje rýchlosť progresie bronchiálneho obštrukčného syndrómu. A miera poklesu FEV1 u pacientov s CHOCHP je závislá na veku pacientov, doba trvania údenie, počet denne vyfajčených cigariet v túto chvíľu, frekvencia a závažnosť ročné zhoršenie zápalových procesov v prieduškách. Ukazuje sa, že klinicky významné exacerbácie chronickej obštrukčnej bronchitídy vedú k prudkému poklesu FEV1, ktorý trvá až 3 mesiace po zmiernení zápalu.

Stanovenie štruktúry celkovej kapacity pľúc (OEL)

Vo väčšine prípadov, charakteristiky stupňa obštrukcie dýchacích ciest u pacientov s CHOCHP je FEV1, FEV1 / FVC, SOS25-75% dostatočne stanovenie. Avšak, keď sú všeobecne k výraznému poklesu FEV1 (menej ako 50% predikované hodnoty) vzniká nutnosť Podrobnejšie štúdium mechanizmov zníženie pľúcnej ventilácie. Pripomeňme, že prispievajú k vzniku týchto porúch môžu prispievať k zápalovým a štrukturálne zmeny vo veľkých i malých dýchacích ciest, tracheobronchiálneho dyskinéza dýchacích, výdychovej kolapsu malých dýchacích ciest, emfyzém, atď Podrobnejší opis účasti týchto mechanizmov na znižovaní pľúcneho vetrania je možný len pri štúdiu štruktúry celkovej kapacity pľúc (OEL).

Vo všeobecnosti majú pacienti s CHOCHP zvýšenie celkovej kapacity pľúc (OEL), funkčnej reziduálnej kapacity (FOE), reziduálneho objemu (OOL) a pomeru OOL / OEL. Avšak ďaleko od všetkých pacientov existuje pomerné zvýšenie OOL a OEL, pretože posledný parameter môže zostať normálny. To je spôsobené predovšetkým rozdielmi v úrovni bronchiálnej obštrukcie. Takže ak prevažuje prekážka hlavných dýchacích ciest, pozoruje sa nárast OOL, zatiaľ čo OEL zvyčajne nezvyšuje. Naopak, pri obštrukcii menších periférnych priedušiek sa oba indikátory súčasne zvyšujú.

U pacientov s emfyzémovým typom COPD sa pozoruje signifikantné zvýšenie OOL a OEL, čo odráža výrazné nadmerné prehĺbenie parenchýmu pľúc. U týchto pacientov sa zistilo signifikantné zníženie FEV1, zatiaľ čo celková bronchiálna inspiračná rezistencia zostáva normálna.

U pacientov s bronchiálnou COPD dochádza k významnému zvýšeniu reziduálneho objemu pľúc (OOL), hoci celková kapacita pľúc (OEL) môže zostať normálna alebo len mierne zvýšená. FEV1 klesá paralelne so zvýšením bronchiálnej rezistencie pri inšpirácii.

Pri prevalencii reštriktívnych porúch OOL a OEL zostávajú normálne alebo sa s FDE znižujú. Pri obštrukčnom syndróme sa zvyšuje »OOL / OEL (viac ako 35%) a FOE / OEL (viac ako 50%). Pri zmiešaných ventilačných poruchách sa pozoruje pokles hodnoty OEL a súčasné zvýšenie pomeru OOL / OEL a FOE / OEL.

Malo by sa však pamätať na to, že definícia štruktúry celkovej kapacity pľúc zostáva výsadou veľkých špecializovaných zdravotníckych centier.

[35], [36], [37], [38], [39],

Vyšetrenie difúzie pľúc

Porucha difúzie pľúc je tiež jedným z najdôležitejších rytmov arteriálnej hypoxémie u pacientov s CHOCHP s pľúcnym emfyzémom. Zníženie difúzie pľúc je spojené s poklesom účinnej plochy alveolárnej-kapilárnej membrány, čo je veľmi typické pre pacientov s primárnym pľúcnym emfyzémom. Pri bronchiálnom type COPD trpí difúzna kapacita pľúc menej.

Zloženie krvi v plyne

Stanovenie zloženia plynu (PaO2, PaCO2) a pH krvi sa vzťahuje na základné charakteristiky respiračného zlyhania sa vyvíja u pacientov s ťažkou CHOCHP. Pripomeňme, že príčinou arteriálnej hypoxémia (zníženie PaO2) u pacientov s CHOCHP je porušením ventilácia-perfúzia pľúc spôsobené ťažkou nerovnomerné alveolárnej ventiláciu, rovnako ako porušenie difúzny kapacity pľúc vo vývoji emfyzém. Hyperkapnia (zvýšenie PaCO2> 45 mm Hg. V.), ktorý sa vyskytuje v neskorších štádiách ochorenia spojené s vetracím respiračným zlyhaním uvelicheniemfunktsionalnogo mŕtvy priestor a znížiť funkciu dýchacích bránicu).

Respiračná acidóza (pokles pH v krvi nižšia ako 7,35), charakteristická pre pacientov s chronickým respiračným zlyhaním, je dlhodobo kompenzovaná zvýšením produkcie hydrogenuhličitanu sodného v obličkách, čo je dôvodom na udržanie normálnej hodnoty pH.

Potreba určiť zloženie plynu v krvi a stav kyseliny a bázy sa spravidla vyskytuje u pacientov s CHOCHP, ktorí sú v kritickom stave, napríklad u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním. Tieto merania sa vykonávajú v jednotkách intenzívnej starostlivosti (resuscitácia). Vzhľadom na to, že je potrebné získať arteriálnu krvnú vzorku punkciou femorálnej alebo brachiálnej artérie na stanovenie zloženia plynu, postup nemožno považovať za rutinný a úplne bezpečný. Preto sa v praxi často používa pomerne jednoduchá metóda, pulzná oximetria, na posúdenie schopnosti pľúc nasýtiť krv kyslíkom (oxy-ozárenie).

Pulzná oxymetria je metóda určovania nasýtenia (nasýtenia) kyslíka v hemoglobíne (SaO2) v pulzujúcich arteriálnych cievach.

Metóda neumožňuje posúdiť hladinu PaCO2, ktorá významne obmedzuje jej diagnostické schopnosti. Okrem toho je potrebné pamätať na to, že index O2 je ovplyvnený množstvom faktorov, ako je napríklad telesná teplota, koncentrácia hemoglobínu v krvi, pH krvi a niektoré technické charakteristiky prístroja.

Predpokladá sa, že ak je index SaO2 nižší ako 94%, odporúča sa invazívne určiť zloženie plynu v arteriálnej krvi, ak si väčší stav vyžaduje presnejšie hodnotenie okysličovania a ventilácie pľúc.

Skúška pacienta

Tieto inšpekcie závisí od závažnosti a trvania chronickej obštrukčnej bronchitídy. V počiatočných štádiách ochorenia nie sú žiadne špecifické črty. Vzhľadom k tomu, progresie chronickej obštrukčnej bronchitídy v dôsledku vývoja tvare emfyzém mení hrudník, stáva sa barel krk - rozloženie krátka rebrá - horizontálne, znovu veľkosť dnezadny zvýšenie hrudníka, stáva výrazný kyfózy hrudnej chrbtice, supraklavikulární vybuhayut priestor. Exkurzia hrudníka pri dýchaní obmedzenej výraznejšej zaťahovanie medzirebrové priestor.

Pri ťažkom priebehu chronickej obštrukčnej bronchitídy dochádza k zdureniu krčných žíl, najmä pri vdychovaní; počas inšpirácie klesá opuch krčných žíl.

S rozvojom respiračného zlyhania a arteriálnej hypoxémie sa objavuje difúzna teplá kyanóza kože a viditeľných slizníc. S rozvojom pľúcneho srdcového zlyhania vzniká akrocyanóza, edém dolných končatín, epigastrická pulzácia a postavenie orthopnea sa stáva charakteristickým.

Typickým znakom chronickej obštrukčnej bronchitídy je spomalenie núteného výdechu. Na identifikáciu tohto príznaku sa pacientovi ponúkne, aby sa zhlboka nadechl a potom vydychoval čo najrýchlejšie a najúplnejšie. Normálne úplné nútené vydychovanie trvá menej ako 4 s, s chronickou obštrukčnou bronchitídou - oveľa dlhšou.

Pľúcna skúška

Perkutánny zvuk vo vývoji emfyzému má sfarbený odtieň, spodné okraje pľúc sú vynechané, pohyblivosť dolnej časti pľúc je výrazne znížená.

Pri auskultácii pľúc sa zaznamenáva dlhotrvajúca exhalácia a tvrdý charakter vesikulárneho dýchania. Klasický posluchový príznakom chronickej obštrukčnej bronchitídy píska šelesty sušiť pri normálnom dýchaní alebo počas usilovného výdychu. Všimnite si, že pri miernej bronchiálnou obštrukciou identifikovať bzučanie alebo pískanie šelesty môžu byť v horizontálnej polohe, a to najmä pri nútenom výdychu ( "latentné bronchiálnou obštrukciou"). S ťažkou bronchiálnou prekážkou je dýchavé dýchavičnosť sipotavé aj na diaľku.

Na diagnostikovanie bronchiálnej obštrukcie je možné aplikovať navrhované palpovanie výdychu a test so zápalom navrhnutým spoločnosťou BE Votchal.

Palpácia výdychu je nasledovná. V postojovej polohe pacient inhala hlboko a potom vydychuje maximálnou silou do dlaní lekára, ktorý sa nachádza vo vzdialenosti 12 cm od úst pacienta. Lekár určuje silu prúdu vydychovaného vzduchu (silný, slabý, mierny) v porovnaní s intenzitou jeho výdychu. Súčasne sa určuje trvanie exhalácie (dlhý - viac ako 6 s, krátky - od 3 do 6 s, veľmi krátky - až 2 s). Pri narušení priedušnosti je výdatná sila obmedzená, jeho trvanie je predĺžené.

Vzorka so zhody sa vykoná nasledovne. Vo vzdialenosti 8 cm od úst pacienta dochádza k pádu a pacient je vyzvaný, aby ho vyfúkol. Ak ho pacient nemôže uhasiť, znamená to výrazné porušenie priedušnosti.

Skúmanie kardiovaskulárneho systému

V štúdii kardiovaskulárneho systému sa často zaznamenáva tachykardia a môže sa zvýšiť krvný tlak. Tieto zmeny sa vysvetľujú hyperkapniou s periférnou vazodilatáciou a zvýšeným srdcovým výdajom.

U mnohých pacientov je epigastrická pulzácia určená pravou komorou. Toto zvlnenie môže byť spôsobené hypertrofiou pravej komory (v chronickom pľúcnom srdci) alebo pozitívnymi zmenami v srdci v dôsledku pľúcneho emfyzému.

Srdcové tóny sú tlmené kvôli emfyzému, často dôraz druhého tónu na pľúcnej tepne je spôsobený pľúcnou hypertenziou.

[40], [41], [42], [43], [44],

Výskum tráviaceho systému

Pri závažnej chronickej obštrukčnej bronchitíde sa často zistí chronická gastritída so zníženou sekrečnou funkciou, pravdepodobne vznik žalúdočného vredu alebo dvanástnikového vredu. Pri ťažkom emfyzéme sa zníži pečeň, jeho priemer je normálny; na rozdiel od stagnujúcej pečene je bezbolestná a jeho veľkosť sa po použití diuretík nemení.

Klinické prejavy hyperkapnie

S trvalým postupovaním bronchiálnej obštrukcie je možný vznik chronickej hyperkapnie. Skoré klinické príznaky hyperkapnie sú:

• porucha spánku - nespavosť, ktorá môže byť sprevádzaná miernym zmätkom;
• bolesť hlavy, ktorá sa zintenzívňuje hlavne v noci (v tejto dobe sa zvýšená hyperkapnia spôsobuje zlé vetranie);
• zvýšené potenie;
• prudký pokles chuti do jedla;
• svalové zášklby;
• veľký svalový tremor.

Pri štúdiu zloženia plynu v krvi sa určuje zvýšenie čiastočného napätia oxidu uhličitého.

Keď hyperkapnia rastie ďalej, zmätok vedomia sa zvyšuje. Extrémnym prejavom ťažkej hyperkapnie je hyperkalická hypoxemická kóma, sprevádzaná kŕčmi.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Spirograph

Porušenie bronchiálnej priechodnosti je indikované znížením nútenej vitálnej kapacity pľúc (FVC) a objemom vynúteného vyčerpania v prvej sekunde (FEV1).

FVC je množstvo vzduchu, ktoré možno vydychovať najrýchlejším, vynúteným vyčerpaním. U zdravých ľudí je hodnota FVC vyššia ako 75% LEL. Pri bronchiálnej obštrukcii FVC výrazne klesá.

Pri absencii porušenia priechodnosti priedušiek prinajmenšom 70% vzduchu opustí pľúca v prvej sekunde núteného výdychu.

Zvyčajne FEV1 sa vypočíta ako percento ZHEL - indexu Tiffno. Je v norme 75-83%. Pri chronickej obštrukčnej bronchitíde je index Tiffno výrazne znížený. Prognóza chronickej obštrukčnej bronchitídy koreluje s indexmi FEV1. Pri FEV1 s viac ako 1,25 litra je desaťročná miera prežitia okolo 50%; Pri FEV1 rovnajúcej sa 1 litru je priemerná dĺžka života 5 rokov; s FEV1 0,5 litrami, pacienti zriedka žijú viac ako 2 roky. Podľa odporúčaní Európskej respiračnej spoločnosti (1995) sa závažnosť chronickej obštrukčnej bronchitídy odhaduje s prihliadnutím na hodnotu FEV1. Na určenie progresie ochorenia sa použije opätovné stanovenie FEV1. Pokles FEV1 o viac ako 50 ml za rok naznačuje progresiu ochorenia.

Pre bronchiálnu obštrukciu je typický pokles poklesu maximálneho objemového expiračného prietoku v rozmedzí 25-75% FVC (MOC25%), ako je stanovené analýzou krivky objem-tok.

MOC25-75 je menej závislý na námahe ako FEV1 a preto slúži ako citlivejší indikátor bronchiálnej obštrukcie v počiatočných štádiách ochorenia.

Pri chronickej obštrukčnej bronchitíde sa výrazne zníži maximálna ventilácia pľúc (MVL) - maximálne množstvo vzduchu vetraných pľúcami počas 1 minúty s hlbokým a častým dýchaním.

Normálne hodnoty MVL:

• muži do veku 50 rokov - 80-100 litrov za minútu;
• muži nad 50 rokov - 50-80l / min;
• ženy do 50 rokov - 50-80 l / min;
• ženy nad 50 rokov - 45-70 l / min;

Správna maximálna ventilácia pľúc (DMVL) sa vypočíta podľa vzorca:

DMVL = ZHEL x 35

Normálne je MVL 80-120% DMVL. S COB je MBL výrazne znížená.

Pneumotachometry

Pomocou pneumotachometrie sa rýchlosť objemu prúdu vzduchu určuje vdýchnutím a výdychom.

U mužov je maximálna rýchlosť výdychu približne 5-8 l / s, u žien - 4-6 l / s. Tieto indikátory tiež závisia od veku pacienta. Navrhuje sa určiť správnu maximálnu rýchlosť expirácie (BMD).

DMV = aktuálna LIVES x 1.2

Ak dôjde k porušeniu priedušnosti, rýchlosť prúdu vzduchu pri výdychu sa výrazne zníži.

Vrcholové prietokomery

V posledných rokoch došlo k rozšíreniu stanovenia stavu priedušnej priechodnosti pomocou maximálneho prietokomeru - meranie maximálneho objemového výdychového prietoku (l / min).

V skutočnosti nám maximálna prietoková rýchlosť umožňuje určiť špičkový výdychový prietok (PSV), t.j. Maximálna rýchlosť, pri ktorej môže vzduch unikať z dýchacích ciest počas núteného výdechu po maximálnej vdýchnutí.

Hodnota PSV pacienta sa porovnáva s normálnymi hodnotami, ktoré sa vypočítajú v závislosti od výšky, pohlavia a veku pacienta.

Keď je priechodnosť priedušiek PSV výrazne nižšia ako normálne. Hodnota PSV úzko koreluje s hodnotami núteného výdychového objemu v prvej sekunde.

Odporúča sa vykonávať maximálnu prietokovú rýchlosť nielen v nemocnici, ale aj doma na sledovanie priechodnosti priedušiek (PEF sa určuje v rôznych časoch dňa pred a po užití bronchodilatancií).

Pre podrobnejšiu charakterizáciu stavu bronchiálnej priechodnosti a vytvorenie reverzibilnej zložky bronchiálnej obštrukcie sa používajú vzorky s bronchodilatátormi (anticholinergiká a beta2-adrenostmulanty).

Test s berodualom (kombinovaná aerosólový prostriedok, obsahujúci ipratropium bromid, anticholinergné látky a beta 2 agonistov fenoterol) umožňuje objektívne hodnotiť ako adrenergných alebo cholinergný komponentov reverzibility obštrukcie dýchacích ciest. Väčšina pacientov po inhalácii anticholinergík a beta 2 agonistov zvýšenie dochádza FVC. Bronchiálnou obštrukciou je považovaný za reverzibilný s nárastom FVC o 15% alebo viac po inhalácii týchto liekov. Pred vymenovaním liečby bronchodilatanciá sa odporúča, aby tieto farmakologických testov. Výsledok inhalačného testu sa hodnotí po 15 minútach.

Formulácia diagnózy

Pri formulovaní diagnózy chronickej bronchitídy by sa mali plne zohľadniť nasledujúce charakteristiky ochorenia:

• forma chronickej bronchitídy (obštrukčná, ne-obštrukčná);
• Klinicko-laboratórne a morfologické charakteristiky zápalového procesu v priedušiek (katarálna, mukopurulantná, purulentná);
• fáza ochorenia (exacerbácia, klinická remisia);
• stupeň závažnosti (podľa klasifikácie ERS);
• prítomnosť komplikácií (emfyzém, respiračné zlyhanie, bronchiektázia, pľúcna arteriálna hypertenzia, chronické pľúcne srdce, srdcové zlyhanie).

Okrem toho, ak je to možné, dešifrujte infekčnú povahu choroby, čo naznačuje možný pôvodca zápalového procesu v prieduškách. V takýchto prípadoch, keď môžete jasne identifikovať nosologickú afektívnosť choroby (bronchitída), nemožno použiť termín "CHOCHP". Napríklad:

• Chronická katarálna jednoduchá (ne-obštrukčná) bronchitída, fáza exacerbácie spôsobená pneumokokom.
• Chronická perobstuktivna purulentná bronchitída, fáza exacerbácie.
• Chronická obštrukčná katarálna bronchitída, emfyzém pľúc. Ľahký stupeň závažnosti. Fáza exacerbácie. Poruchy dýchania stupňa I.

Termín "COPD" sa obvykle používa pri formulácii diagnózy v ťažších prípadoch (stredne ťažkou alebo ťažkou závažnosť) pri výbere nozologické ochorenia patrí spôsobuje niektoré problémy, ale tam je klinickým prejavom bronhoobstruktiviogo respiračný syndróm a pľúcne lézie štruktúr. Pojem "CHOCHP" je, pokiaľ je to možné, dešifrovaný s označením chorôb, ktoré viedli k jeho vývoju. Napríklad:

• CHOCHP: chronická obštrukčná katarálna bronchitída, emfyzém pľúc. Priemerná závažnosť. Fáza exacerbácie. Porucha dýchania stupeň II. Chronické pľúcne srdce, kompenzované.
• CHOCHP: chronická obštrukčná hnisavá bronchitída, obštrukčný pľúcny emfyzém. Silný prúd. Fáza klinickej remisie. Dýchací nedostatok 2. Stupňa. Polycythemia. Chronické pľúcne srdce, dekompenzované. Chronické zlyhanie srdca II FC.
• CHOCHP: bronchiálna astma, chronická obštrukčná hnisavá bronchitída, amfizém pľúc. Silný prúd. Fáza exacerbácie spôsobená asociáciou hemofilnej tyčinky a moraxely. Porucha dýchania stupeň II. Chronické pľúcne srdce, dekompenzované. Chronické zlyhanie srdca II FC.