Diagnóza cystickej fibrózy

V súčasnosti je diagnostika cystickej fibrózy založená na nasledujúcich kritériách, ktoré navrhuje di Sanl'Agnese.

• chronický bronchopulmonálny proces;
• charakteristický intestinálny syndróm;
• zvýšený obsah elektrolytov v potu;
• rodinná anamnéza (prítomnosť bratov a sestier, pacienti s cystickou fibrózou).

Stačí, ak kombinujete 2 znaky. Vyvinutý a navrhnutý pre zavedenie nových kritérií diagnostiky cystickej fibrózy vrátane 2 blokov:

• jeden z charakteristických klinických príznakov alebo prípad cystickej fibrózy v rodine alebo pozitívny výsledok neonatálneho skríningu imunoreaktívneho trypsínu;
• zvýšená koncentrácia potného chloridu (> 60 mmol / l) alebo 2 identifikované mutácie alebo rozdiel v potenciáloch nosa v rozmedzí od -40 do -90 mV.

Diagnóza sa považuje za potvrdenú, ak existuje aspoň jedno kritérium z každého bloku.

Na diagnostiku cystickej fibrózy sa používa niekoľko metód, ktoré sa líšia informatívnosťou a intenzitou práce. Medzi ne patrí stanovenie koncentrácie sodíka a chlóru v pote, coprological štúdium, diagnostiku DNA, meranie nosovej potenciálny rozdiel, pre stanovenie aktivity elastázy-1 vo výkaloch.

Základom diagnostiky cystickej fibrózy sú zvyčajne typické klinické prejavy ochorenia v kombinácii s vysokým obsahom chloridu sodného v sekrécii potných žliaz.

Histórie

Veľká dôležitosť pre diagnózu cystickej fibrózy je spojená s rodinnou anamnézou, pri zbere ktorej je potrebné objasniť prítomnosť:

• zavedená diagnóza alebo príznaky cystickej fibrózy u súrodencov;
• podobné klinické prejavy u blízkych príbuzných;
• úmrtia detí v prvom roku života.

Fyzikálne vyšetrenie

Starostlivé vyšetrenie pacientov môže byť detekovaný zrýchlený dych, zvýšená veľkosť predozadný hrudníka a slabo exprimovaný, ale v súlade zasunutia dolných medzirebrových svalov. Pomocou auskultácie môžete počúvať suché a vlhké malé a veľké bublinky. Často nie je možné zistiť patologické zmeny v auskultácii pľúc.

Laboratórny výskum

Skúšobný vzor

Krvný test je najšetrnejší diagnostický test na cystickú fibrózu. Podľa štandardná metóda potu vzorky sa berie po predbežnom vodivú iontoforéza s pilokarpínom do testovacej oblasti kože. Koncentrácia chloridu sodného v sekrécii potných žliaz obvykle neprekročí 40 mmol / l. Výsledok testu potu sa považuje za pozitívny, ak koncentrácia chloridu sodného v skúšanej vzorke presiahne 60 mmol / l. Test potu sa musí opakovať, ak prvá vzorka potu:

• pozitívne;
• pochybné;
• ale klinické prejavy umožňujú vysokú pravdepodobnosť predpokladania prítomnosti cystickej fibrózy.

Pre konečnú diagnózu je potrebné pri vykonávaní 2-3 krvných testov získať pozitívne výsledky. Falošne negatívne výsledky odberu potu sú najčastejšie spojené s:

• vykonanie testu potu u novorodencov;
• technickej chyby Zdravotnícky personál v priebehu vzorke prijaté - nedbalosť pri montáži a transporte potu, čistenie pleti, váženie a stanovenie koncentrácie elektrolytov (často podobné dôjsť k chybám v laboratóriách zriedka vzorkách vodivé analýza pot);
• odber vzoriek potu u pacientov s hypoproteinemickým edémom alebo hypoproteinémiou (u pacientov s cystickou fibrózou sa test potu stáva pozitívnym po vymiznutí opuchy);
• uskutočnenie testu na pozadí liečby pacienta s kloxacilínom.

Coprologické vyšetrenie

Nedostatočnosť funkcie exokrinnú časti pankreasu, ktorý je exprimovaný vo veľmi nízku aktivitu alebo úplné neprítomnosti pankreatických enzýmov (lipázy, amylázy a trypsínu) v dvanástniku, je typické pre väčšinu pacientov s cystickou fibrózou. Tak sa jednoduchým coprological štúdie možno detekovať vyjadrená steatorrhea (až do detekcie vo výkaloch neutrálny tukových kvapôčok).

"Zlatý štandard" pre stanovenie stupňa nedostatočnosti funkcie exokrinné pankreasu u cystickej fibrózy, ktorá je nezávislá vykonávané pankreatické enzýmové substitučnej terapii, za stanovenie koncentrácie elastázy-1 vo výkaloch. Zvyčajne obsah tohto enzýmu presahuje 500 μg / g vzorky. Špecifickosť tejto metódy bola 100%, je citlivosť pre stanovenie stupňa nedostatočnosti funkcie exokrinné pankreasu u pacientov s cystickou fibrózou - 93%, a na stanovenie diagnózy cystickej fibrózy - 87%. Zníženie koncentrácie elastázy-1 slúži ako indikácia pre vymenovanie substitučnej enzýmovej terapie u pacientov s cystickou fibrózou a môže pomôcť pri výbere dávky enzýmov.

Inštrumentálny výskum

RTG hrudníka

Pri analýze hrudných rádiogramov je možné identifikovať zhutnenie steny priedušiek, rovnako ako stupeň zhutnenia alebo zvýšenú vzdušnosť pľúcneho tkaniva. Okrem toho je možné odhaliť príznaky atektázy častí a lalokov pľúc a porážka horného pravého laloku je jedným z dôležitých kritérií pre diagnózu cystickej fibrózy.

Vyšetrenie respiračných funkcií

FVD je jedným z hlavných kritérií závažnosti porážky dýchacieho systému. U pacientov s cystickou fibrózou sa používa aj ako prvé objektívne kritérium pre hodnotenie účinnosti liečby. U detí starších ako 5-8 rokov má štúdia FVD významne väčšiu diagnostickú hodnotu. Test FVD umožňuje určiť bronchiálnu odpoveď na bronchodilatátory a identifikovať pacientov, ktorí budú vhodní na účely týchto liekov.

U detí s cystickou fibrózou sa niekedy objavuje hyperaktivita priedušiek. Keď sa v bronchopulmonárnom systéme postupuje chronický infekčno-zápalový proces, objem núteného vyčerpania v 1 s, vitálna kapacita pľúc a nútená životná kapacita pľúc sa znižuje. Zničenie parenchýmu pľúc a rast reštriktívnych porúch vedie k prudkému poklesu týchto indikátorov v neskorších štádiách ochorenia.

Meranie rozdielu v nasálnych potenciáloch

Ide o informatívny spôsob ďalšej diagnostiky cystickej fibrózy u detí starších ako 6-7 rokov a dospelých. Jeho cieľom je identifikovať hlavnú poruchu, ktorá spôsobuje vývoj cystickej fibrózy. Podstatou metódy je meranie rozdielu bioelektrického potenciálu nosnej sliznice a kože predlaktia. Indexy potenciálneho rozdielu u zdravých ľudí sa pohybujú od -5 do -40 mV, u pacientov s cystickou fibrózou - od -40 do -90 mV.

Genetická analýza

Genetické testovanie na všetky známe mutácie (nájdených viac ako 1000 mutácií spôsobiť vývoj cystickej fibrózy), je nevhodné z dôvodu príliš vysoké náklady na každej štúdie. Navyše s výnimkou 10 mutácií, ktoré sú najčastejšie v regióne, je pravdepodobnosť cystickej fibrózy u tohto pacienta výrazne znížená.

Prenatálna diagnostika

Pravdepodobnosť opakovaného zrodenia pacienta s cystickou fibrózou je dostatočne vysoká - 25%. Diagnostika DNA umožňuje odhaliť túto chorobu aj vo fáze vnútromaternicového obdobia. Rozhodnutie ponechať alebo potratu trvá rodinu, ale pred otehotnením by mala vykonať diagnostiku DNA do všetkých jej členov (dieťa s cystickou fibrózou, a obaja rodičia) a konzultujte s lekárom-genetikom. V prípade výskytu každého nového tehotenstva by sa rodina mala zaoberať centra prenatálnej diagnostiky najneskôr do ôsmeho týždňa tehotenstva. Na diagnostikovanie cystickej fibrózy u plodu môžete vykonať genetickú (8-12 týždeň tehotenstva) alebo biochemickú (počas 18 až 20 týždňov tehotenstva) štúdiu. Výsledky negatívnych testov umožňujú v 96 až 100% prípadov zaručiť vznik zdravého dieťaťa.

Neonatálna diagnóza

Novorodenecké pacientov s cystickou fibrózou sú často bez príznakov (a to aj keď je to ťažké pri neskoršej) alebo klinický obraz je tak rozmazaný, ktorý neumožňuje lekári podozrenie na ochorenie.

V 70. Rokoch 20. Storočia. Vedci zistili, že v plazme pacientov s cystickou fibrózou sa zvýšila koncentrácia imunoreaktívneho trypsínu. Tento objav umožnil vyvinúť a implementovať program masového skríningu novorodencov pre cystickú fibrózu.

V prvej fáze skríningu sa stanoví koncentrácia imunoreaktívneho trypsínu v suchej kvapky krvi novorodenca. Skúška vykonaná počas prvého týždňa života vyšetrovaného je veľmi citlivá (85-90%), ale je nešpecifická. Preto druhý test, ktorý umožňuje vylúčiť falošný pozitívny výsledok prvého, sa uskutočňuje počas 3-4 týždňa života subjektu. "Zlatý štandard" in vivo diagnózu cystickej fibrózy - pot vzorky sa používa ako hlavné fázy novorodeneckého skríningu drvivú protokolov.

Bohužiaľ, napriek významnému úspechu v liečbe a diagnostike cystickej fibrózy, s vývojom klinického obrazu choroby v prvom roku života je diagnostikovaná včas iba tretina všetkých pacientov.

Skríningový protokol pre cystickú fibrózu zahŕňa štyri fázy, pričom iba prvé tri sú povinné:

• prvé stanovenie koncentrácie imunoreaktívneho trypsínu;
• opätovné stanovenie koncentrácie imunoreaktívneho trypsínu;
• vykonanie testu potu;
• Diagnostika DNA.

Dva systémy sa úspešne používajú na vykonanie testu potu, ktorý umožňuje merať elektrickú vodivosť potu. Systém pre zber a analýzu potu "Makrodakt" v spojení s analyzátorom potu Pot-Chek firmy "Veskor" (USA) umožňuje test potu mimo laboratória, pričom zber potu je 30 minút, bol úspešne použitý u detí v prvých mesiacoch života. Najmä pre vyšetrenie novorodencov od Vescoru bol vyvinutý Nanodact. Vzhľadom k minimálnemu počtu potrebného pre skúšobné kvapaliny potu, iba 3-6 l, toto zariadenie je nevyhnutné pri skúmaní novorodencov vo skríningu.

V prípade pozitívneho výsledku je vzorka potu (menej ako 40 mmol / l pri klasickej metóde Gibson Cooke, a / alebo pri použití analyzátorov 60 mmol / l potu) dieťaťa v priebehu prvého roku života bolo pozorované v obci s diagnózou neonatálneho gipertripsinogenemiya k vylúčeniu prípadov underdiagnosis. Vo výsledkoch pot testovať príprava hranice (40 až 60 mmol / l metódou Gibson-Cook a 60 až 80 mmol / l potu pri použití analyzátory) potné test by sa mal opakovať 2-3 krát. Okrem toho, na potvrdenie diagnózy v takýchto prípadoch je vhodné vykonať diagnostiku DNA. Ak pozitívny výsledok, pot vzorky, a detekcia génovej mutácie cystickej fibrózy transmembránový regulátor vodivosti (na rozhraní výsledný potu vzorky) dieťa diagnostikovaná cystická fibróza. V prípade pochybností by ste mali použiť ďalšie metódy skúmania (fekálne pankreatické Elastase-1, scatological mikroskopické štúdie. CT alebo hrudníka X-ray, plodina výter z krku).

Na správne sledovanie stavu pacientov s cystickou fibrózou vrátane bez príznakov ochorenia je potrebné pravidelné monitorovanie odborníkmi z centra cystickej fibrózy. Dojčatá mladšie ako 3 mesiace by mali byť kontrolované každé 2 týždne, kým dieťa nedosiahne 6 mesiacov - 1 raz za mesiac, až do ukončenia dojčatá - 1 krát za 2 mesiace, v neskoršom veku - na štvrťročnej báze. Pravidelné kontroly umožňujú dynamicky vyhodnotiť nárast telesnej hmotnosti a sledovať tempo fyzického vývoja s potrebnou frekvenciou na vykonanie laboratórnych testov:

• coprologic - najmenej 1 mesiac v priebehu prvého roka života dieťaťa;
• stanovenie koncentrácie pankreatickej elastázy-1 vo výkaloch - 1 krát za 6 mesiacov s pôvodne normálnymi výsledkami;
• mikroskopické vyšetrenie tampónov z orofaryngu - 1x za 3 mesiace;
• klinická analýza krvného času v priebehu 3 mesiacov.

S rozvojom chronickej infekčné zápalových procesov v pľúcach, musí byť ďalší dôkladné preskúmať (röntgen alebo CT hrudníka lipidogram výkaly, krvné chémia, proteinogramma et al.).

Diferenciálna diagnostika cystickej fibrózy

Cystická fibróza musí byť diferencovaná s inými ochoreniami, pri ktorých môže byť test potu pozitívny:

• Pseudohypoaldosteronism;
• vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek;
• nedostatok adrenálnej funkcie;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• nefrogénny diabetes insipidus;
• Moriakov syndróm;
• kachexia;
• anorexia nervosa;
• glykogenóza typu II;
• nedostatočnosť glukózo-6-fosfatázy;
• atopická dermatitída;
• ektodermální dysplázia;
• SPID;
• Downov syndróm;
• Klinefelterov syndróm;
• rodinný cholestatický syndróm;
• fukozydoz;
• mukopolisaharidoz;
• chronická pankreatitída;
• gipogammaglobulinemiya;
• celiakia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]