Ako sa lieči cystická fibróza?

Všeobecné zásady liečby cystickej fibrózy

Pacient s cystickou fibrózou by mal byť liečený ihneď po stanovení diagnózy. Objem liekovej terapie závisí od klinických prejavov pacienta a výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení.

Pacientov s cystickou fibrózou je výhodnejšie liečiť v špecializovaných centrách za účasti nutričných poradcov, kinezioterapeutov, psychológov, zdravotných sestier a sociálnych pracovníkov. Je tiež potrebné aktívne zapojiť oboch rodičov pacienta do liečebného procesu a naučiť ich potrebné zručnosti na pomoc chorému dieťaťu.

Ciele liečby cystickej fibrózy

• Aby sa pacientovi zabezpečila čo najvyššia kvalita života.
• Na prevenciu a liečbu exacerbácií chronických infekčných a zápalových procesov v bronchopulmonálnom systéme.
• Zabezpečte primeranú stravu a výživu.

Základné zložky liečby cystickej fibrózy

• Metódy drenáže bronchiálneho stromu a terapeutického cvičenia.
• Diétna terapia.
• Mukolytická terapia.
• Antibakteriálna terapia.
• Substitučná liečba exokrinnej pankreatickej insuficiencie.
• Vitamínová terapia.
• Liečba komplikácií.

Metódy drenáže bronchiálneho stromu a terapeutického cvičenia

Kinezioterapia je jednou z dôležitých zložiek komplexnej liečby cystickej fibrózy. Hlavným cieľom kinezioterapie je očistiť bronchiálny strom od nahromadenia viskózneho spúta, ktoré blokuje priedušky a predisponuje k rozvoju infekčných ochorení bronchopulmonálneho systému. Najčastejšie sa používajú nasledujúce metódy kinezioterapie:

• posturálna drenáž;
• perkusná masáž hrudníka;
• aktívny dýchací cyklus;
• kontrolovaný kašeľ.

Kinezioterapia je indikovaná všetkým novorodencom a deťom v prvých mesiacoch života, ktoré sú choré na cystickú fibrózu. U dojčiat sa zvyčajne používajú pasívne kinezioterapeutické techniky, vrátane:

• polohy, ktoré zlepšujú odvádzanie hlienu z pľúc;
• kontaktné dýchanie;
• masáž s ľahkými vibráciami a hladením;
• Cvičenia s loptou.

Účinnosť určitých metód sa líši v závislosti od individuálnych charakteristík pacientov s cystickou fibrózou. Čím je dieťa mladšie, tým viac by sa mali používať pasívne drenážne metódy. Novorodencom sa podáva iba perkusia a stláča sa hrudník. Ako dieťa rastie, mali by sa postupne zavádzať aktívnejšie metódy a pacienti sa musia naučiť technike kontrolovaného kašľania.

Pravidelná cvičebná terapia vám umožňuje:

• účinne liečiť a predchádzať exacerbáciám chronických bronchopulmonálnych procesov;
• rozvíjať správne dýchanie;
• trénovať dýchacie svaly;
• zlepšiť ventiláciu pľúc;
• zlepšiť emocionálny stav dieťaťa.

Od raného detstva je potrebné povzbudzovať pacientov k venovaniu sa akýmkoľvek dynamickým športom spojeným s dlhodobou záťažou strednej intenzity, najmä tým, ktoré sú spojené s pobytom na čerstvom vzduchu. Fyzické cvičenia uľahčujú vyčistenie priedušiek od viskózneho spúta a rozvíjajú dýchacie svaly. Niektoré cvičenia posilňujú hrudník a správne držanie tela. Pravidelné fyzické cvičenie zlepšuje pohodu chorých detí a uľahčuje komunikáciu s rovesníkmi. V zriedkavých prípadoch závažnosť stavu pacienta úplne vylučuje možnosť venovania sa fyzickému cvičeniu.

Deti trpiace cystickou fibrózou by sa nemali venovať obzvlášť traumatickým športom (vzpieranie, futbal, hokej atď.), pretože dlhodobé obmedzenie fyzickej aktivity spojené s rekonvalescenciou po zranení nepriaznivo ovplyvňuje drenážnu funkciu pľúc.

Diétna terapia

Strava pacientov s cystickou fibrózou by sa mala čo najviac podobať normálnej: strava by mala obsahovať dostatok bielkovín a tuky a akékoľvek iné potraviny by sa nemali obmedzovať. Energetická hodnota dennej stravy pacientov s cystickou fibrózou by mala byť 120 – 150 % odporúčanej hodnoty pre zdravé deti rovnakého veku, pričom tuky pokrývajú 35 – 45 % celkovej energetickej potreby, bielkoviny 15 % a sacharidy 45 – 50 %. Zvýšenie podielu tukov v strave je spôsobené potrebou kompenzovať steatoreu.

Doplnková výživa je indikovaná pre deti s deficitom telesnej hmotnosti > 10 % a dospelých s indexom telesnej hmotnosti (BMI) < 18,5 kg/m ². Staršie deti a dospelí by mali navyše konzumovať vysokokalorické produkty – mliečne kokteily alebo nápoje s vysokým obsahom glukózy. Doplnky stravy pripravené na použitie by sa nemali predpisovať bez osobitnej potreby. Doplnková výživa by sa mala predpisovať podľa schémy:

• deti vo veku 1-2 roky dostávajú ďalších 200 kcal/deň;
• 3-5 rokov - 400 kcal/deň;
• 6-11 rokov - 600 kcal/deň:
• nad 12 rokov - 800 kcal/deň.

Sondovka (cez nazogastrickú sondu, jejunostómiu alebo gastrostómiu) sa používa, ak je diétna terapia neúčinná počas 3 mesiacov (6 mesiacov u dospelých) alebo ak je deficit telesnej hmotnosti > 15 % u detí a 20 % u dospelých (na pozadí optimálnej enzýmovej substitučnej terapie a eliminácie všetkého možného psychického stresu). Len v závažných prípadoch je potrebné prejsť na čiastočnú alebo úplnú parenterálnu výživu.

Mukolytická liečba cystickej fibrózy

Pri objavení sa príznakov bronchiálnej obštrukcie sa okrem kinezioterapie predpisujú mukolytické lieky a bronchodilatanciá. Opodstatnené je včasné podanie dornázy alfa, ktorá má výrazný mukolytický a protizápalový účinok a znižuje koncentráciu zápalových markerov (neutrofilná elastáza, IL-8) v bronchoalveolárnej tekutine. Inhalácie 0,9 % roztoku chloridu sodného sa môžu používať ako mukolytická terapia od prvých mesiacov života dieťaťa.

Mukolytické lieky znižujú viskozitu bronchiálnych sekrétov a zabezpečujú účinný mukociliárny klírens, čím zabraňujú tvorbe hlienových zrazenín a upchávaniu bronchiolov. Mukolytické lieky majú najvýraznejší účinok na sliznicu dýchacích ciest a reologické vlastnosti bronchiálneho hlienu pri inhalačnom použití.

Najúčinnejšie lieky a dávkovacie režimy

• Ambroxol sa má užívať perorálne v dávke 1 – 2 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne v 2 – 3 dávkach alebo intravenózne v dávke 3 – 5 mg/kg telesnej hmotnosti denne.
• Acetylcysteín sa užíva perorálne v dávke 30 mg/kg telesnej hmotnosti denne v 2-3 dávkach alebo sa podáva intravenózne v dávke 30 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne v 2-3 injekciách, alebo sa inhaluje 20 % roztok v dávke 2-5 ml 3-4-krát denne.
• Dornase alfa sa inhaluje pomocou nebulizéra v dávke 2,5 mg jedenkrát denne.

Pri pravidelnom užívaní dornázy alfa sa znižuje frekvencia a závažnosť exacerbácií chronických infekčných a zápalových procesov v bronchopulmonálnom systéme a znižuje sa stupeň kontaminácie pľúcneho tkaniva S. aureus a P. aeruginosa. U detí mladších ako 5 rokov je dornáza alfa účinná len pri prísnom dodržiavaní správnej inhalačnej techniky cez masku.

Použitie mukolytických látok by sa malo kombinovať s liekmi a metódami, ktoré urýchľujú evakuáciu bronchiálneho hlienu a spúta z dýchacích ciest. Na obnovenie a zlepšenie mukociliárneho klírensu a urýchlenie odstraňovania bronchiálneho hlienu sa používajú rôzne metódy drenáže bronchiálneho stromu a terapeutická gymnastika.

Antibakteriálna terapia

Nedávno sa odporúča antibakteriálna liečba cystickej fibrózy:

• začať, keď sa objavia prvé príznaky exacerbácie infekčného a zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme;
• vykonávať počas dostatočne dlhého časového obdobia;
• predpisovať na profylaktické účely.

Táto taktika nám umožňuje zabrániť alebo spomaliť tempo vývoja chronickej infekcie dolných dýchacích ciest a progresiu zmien v pľúcnom tkanive.

Antibakteriálne lieky na cystickú fibrózu sa musia podávať vo vysokých jednorazových a denných dávkach, čo je spôsobené niektorými charakteristikami ochorenia:

• Vzhľadom na vysoký systémový a renálny klírens a zrýchlený metabolizmus v pečeni zostáva koncentrácia antimikrobiálnych liekov v krvnom sére pacientov s cystickou fibrózou relatívne nízka;
• patogénne mikroorganizmy sa nachádzajú intrabronchiálne, čo spolu s pomerne slabou schopnosťou väčšiny antimikrobiálnych liekov akumulovať sa v spúte bráni tvorbe baktericídnych koncentrácií účinnej látky v mieste infekcie;
• Čoraz častejšie sa vyskytujú kmene mikroorganizmov, ktoré sú rezistentné voči mnohým antimikrobiálnym liekom (polyrezistentná mikroflóra).

Výber antimikrobiálneho liečiva závisí od typu mikroorganizmov izolovaných zo spúta pacienta s cystickou fibrózou a ich citlivosti na antimikrobiálne liečivá, od stavu pacienta a od prítomnosti komplikácií.

Antibakteriálna liečba pri zistení S. aureus v spúte

Detekcia S. aureus v spúte nám umožňuje konštatovať, že toto zhoršenie infekčného a zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme je spôsobené týmto typom mikroorganizmu. Preventívne kúry antimikrobiálnych liekov, ktoré pôsobia na S. aureus, by sa mali podávať aspoň 1-2 krát ročne. Niekedy priebeh ochorenia vyžaduje veľmi časté opakované kúry s krátkymi intervalmi medzi nimi. Bohužiaľ, nie všetci odborníci uznávajú vhodnosť preventívnych kúr antimikrobiálnych liekov pri cystickej fibróze.

Na prevenciu a liečbu miernych exacerbácií sú najúčinnejšie nasledujúce lieky a liečebné režimy:

Azitromycín sa užíva perorálne jedenkrát denne počas 3 až 5 dní v dávke:

• deti staršie ako 6 mesiacov - 10 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa;
• deti s hmotnosťou 15-25 kg - 200 mg;
• deti s hmotnosťou 26-35 kg - 300 mg;
• deti s hmotnosťou 36-45 kg - 400 mg;
• dospelí - 500 mg.

Amoxicillium sa užíva perorálne počas 3-5 dní v dávke:

• deti - 50-100 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne v 3-4 dávkach;
• dospelí - 1,0 g 4-krát denne.

Klaritromycín sa užíva perorálne počas 3 až 5 dní v dávke:

• deti s hmotnosťou <8 kg - 7,5 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa 2-krát denne;
• deti vo veku 1-2 roky - 62,5 mg 2-krát denne:
• deti vo veku 3-6 rokov - 125 mg,
• deti vo veku 7-9 rokov - 187,5 mg 2-krát denne;
• deti staršie ako 10 rokov - 250 mg 2-krát denne;
• dospelí - 500 mg 2-krát denne.

Klindamycín sa užíva perorálne počas 3-5 dní v dávke:

• deti - 20-30 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne v 3-4 dávkach;
• dospelí - 600 mg 4-krát denne.

Ko-trimoxazol sa užíva perorálne 2-krát denne počas 3-5 dní v dávke:

• deti od 6 týždňov do 5 mesiacov - 120 mg;
• deti od 6 mesiacov do 5 rokov - 240 mg;
• deti vo veku 6-12 rokov - 480 mg;
• dospelí - 960 mg.

Oxacilín sa užíva perorálne počas 3-5 dní v dávke:

• deti - 100 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne v 4 dávkach;
• dospelí - 2,0 g 3-4 krát denne.

Rifampicín sa užíva perorálne počas 3-5 dní v dávke:

• deti - 10-20 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne v 1-2 dávkach;
• dospelí - 0,6-1,2 g/deň v 2-4 dávkach.

Flukloxacilín perorálne 50 – 100 mg/kg/deň v 3 – 4 dávkach počas 3 – 5 dní (deti); 1,0 g 4-krát denne počas 3 – 5 dní (dospelí).

Kyselina fusidová sa užíva perorálne počas 3 až 5 dní v dávke:

• deti - 40-60 mg/kg telesnej hmotnosti denne v 3 dávkach;
• dospelí - 0,75 g 3-krát denne.

Cefaclor sa užíva perorálne počas 3-5 dní, 3-krát denne v dávke:

• deti do 1 roka - 125 mg;
• deti vo veku 1-7 rokov - 250 mg;
• deti staršie ako 7 rokov a dospelí - 500 mg.

Cefixím sa užíva perorálne počas 3-5 dní v 1-2 dávkach v pomere:

• deti vo veku 6 mesiacov - 1 rok - 75 mg/deň;
• deti vo veku 1-4 roky - 100 mg/deň;
• deti vo veku 5-10 rokov - 200 mg/deň;
• deti vo veku 11-12 rokov - 300 mg/deň;
• dospelí - 400 mg/deň.

Erytromycín sa užíva perorálne počas 3-5 dní v dávke:

• deti - 30-50 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne, dávka sa rozdelí na 2-4 dávky;
• dospelí - 1,0 g 2-krát denne.

V prípade závažnej exacerbácie chronického infekčného a zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme sú najúčinnejšie nasledujúce lieky a dávkovacie režimy.

Vankomycín sa podáva intravenózne počas 14 dní v dávke:

• deti - 40 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne, pričom celková dávka sa rozdelí na 4 podania;
• dospelí - 1,0 g 2-4 krát denne.

Cefazolin sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne počas 14 dní v dávke:

• deti - 50-100 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne, pričom celková dávka sa rozdelí na 3-4 podania;
• dospelí - 4,0 g/deň, pričom celková dávka sa rozdelí na 4 podania.

Ceftriaxón sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne počas 14 dní v dávke:

• deti - 50-80 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne, pričom celková dávka sa rozdelí na 3-4 podania;
• dospelí - 4,0 g/deň, pričom celková dávka sa rozdelí na 4 podania.

Cefuroxím sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne počas 14 dní v dávke:

• deti - 30-100 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne, pričom celková dávka sa rozdelí na 3-4 podania;
• dospelí - 750 mg 3-4 krát denne.

Flukloxacilín intravenózne 100 mg/kg/deň v 3-4 dávkach počas 14 dní (deti); 1,0-2,0 g 4-krát denne počas 14 dní (dospelí).

Vankomycín sa predpisuje v prípadoch, keď je exacerbácia infekčného a zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme spôsobená infekciou pacienta kmeňmi S. aureus rezistentnými na meticilín.

Antibakteriálna liečba pri detekcii H. influenzae v spúte Antibakteriálna liečba antimikrobiálnymi liekmi účinnými proti H. influenzae sa predpisuje na prevenciu (pri akútnych respiračných vírusových infekciách, detekcia tohto mikroorganizmu v spúte) a liečbu exacerbácií chronických infekčných a zápalových procesov v bronchopulmonálnom systéme spôsobených H. influenzae. Štandardná dĺžka antibakteriálnej liečby je 14 dní. Najčastejšie sa predpisuje azitromycín, amoxicilín, klaritromycín, kotrimoxazol, cefaklor, cefixím. Ak pretrvávajú príznaky exacerbácie infekčného a zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme a H. influenzae sa opäť zistí, má sa použiť intravenózne podanie antimikrobiálnych liekov (ceftriaxón, cefuroxím).

Antibakteriálna liečba pri detekcii H. aeruginosa v spúte Indikácie pre predpisovanie antimikrobiálnych liekov pri detekcii H. aeruginosa v spúte:

• exacerbácia chronického infekčného a zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme;
• prevencia vzniku chronickej infekcie (u pacientov bez príznakov exacerbácie pri prvej izolácii H. aeruginosa) a progresia infekčného a zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme (u pacientov s chronickou kolonizáciou dolných dýchacích ciest H. aeruginosa).

V prípade exacerbácie sa antibakteriálna liečba začína intravenóznym podávaním antimikrobiálnych liekov v nemocničnom prostredí. Pri pozitívnej klinickej dynamike môže liečba pokračovať ambulantne. Trvanie antibakteriálnej liečby by nemalo byť kratšie ako 14 dní.

Nasledujúce lieky a liečebné režimy sú najúčinnejšie na eradikáciu H. aeruginosa.

Azlocilín sa podáva intravenózne, pričom denná dávka sa rozdelí na 3-4 dávky na základe výpočtu:

• deti - 300 mg/kg telesnej hmotnosti denne;
• dospelí - 15 g/deň.

Amikacín sa podáva intravenózne v dávke:

• deti - 30-35 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa jedenkrát denne;
• dospelí - 350-450 mg 2-krát denne.

Gentamicín.

• Používa sa vo forme intravenóznych injekcií, podávaných raz denne, v dávke:
  • deti - 8-12 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa;
  • dospelí - 10 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta.
• Pri inhaláciách vykonávaných 2-krát denne, v dávke:
  • deti do 5 rokov - 40 mg;
  • deti vo veku 5-10 rokov - 80 mg;
  • deti staršie ako 10 rokov a dospelí - 160 mg.

Kolistín.

• Používa sa vo forme intravenóznych injekcií, pričom celková dávka sa rozdelí na 3 injekcie na základe výpočtu:
  • deti - 50 000 IU/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne;
  • dospelí - 2 000 000 IU.
• Pri inhaláciách vykonávaných 2-krát denne, v dávke:
  • dojčatá - 500 000 IU;
  • deti vo veku 1-10 rokov - 1 000 000 IU;
  • deti staršie ako 10 rokov a dospelí - 2 000 000 IU.

Meropenem sa podáva intravenózne, pričom celková dávka sa rozdelí na 3 podania na základe výpočtu:

• deti - 60-120 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne;
• dospelí - 3-6 g/deň.

Piperacilín sa podáva intravenózne, pričom celková dávka sa rozdelí na 3 injekcie na základe výpočtu:

• deti - 200-300 mg/kg telesnej hmotnosti denne;
• dospelí - 12,0-16,0 g/deň.

Piperacilín s tazobaktámom sa podáva intravenózne, pričom celková dávka sa rozdelí na 3 injekcie na základe výpočtu:

• deti - 90 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne;
• dospelí - 2,25-4,5 g/deň.

Tobramycín.

• Používa sa vo forme intravenóznych injekcií, podávaných raz denne, v dávke:
  • deti - 8,0-12,0 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne;
  • dospelí - 10 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne.
• Pri inhaláciách vykonávaných 2-krát denne, v dávke:
  • deti do 5 rokov - 40 mg,
  • deti vo veku 5-10 rokov - 80 mg:
  • deti staršie ako 10 rokov a dospelí - 160 mg.

Cefepim sa podáva intravenózne, pričom celková dávka sa rozdelí na 3 podania na základe výpočtu:

• deti - 150 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne;
• dospelí - 6,0 g/deň.

Ceftazidím.

• o Používa sa vo forme intravenóznych injekcií, pričom sa celková dávka rozdelí na 2 injekcie na základe výpočtu:
  • deti - 150-300 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa;
  • dospelí - 6-9 g/deň.
• Inhalácie 1,0-2,0 g 2-krát denne.

Ciprofloxacín.

• Užívajte perorálne, pričom dennú dávku rozdeľte na 2 dávky na základe výpočtu:
  • deti - 15-40 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne;
  • dospelí - 1,5-2,0 g/deň.
• Podáva sa intravenózne, pričom celková dávka sa rozdelí na 2 injekcie na základe výpočtu:
  • deti - 10 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne;
  • dospelí - 400 mg/deň.

Súčasne sa predpisujú 2-3 antimikrobiálne lieky z rôznych skupín, čo zabraňuje vzniku rezistencie H. aeruginosa a pomáha dosiahnuť maximálny klinický účinok. Najčastejšie sa používajú kombinácie aminoglykozidov s cefalosporínmi 3.-4. generácie. Odporúča sa pravidelne meniť kombinácie antibiotík účinných proti Pseudomonas aeruginosa. Treba mať na pamäti, že laboratórne stanovenie citlivosti mikroorganizmu na antibiotiká sa nie vždy úplne zhoduje s klinickou odpoveďou na liečbu.

Odporúča sa stanoviť koncentráciu aminoglykozidov v krvi 48 hodín po prvom podaní. Pri použití vysokých dávok aminoglykozidov by sa táto štúdia mala opakovať 1-2 krát týždenne. Zvláštny záujem o antimikrobiálne látky triedy aminoglykozidov je spôsobený aj tým, že sú schopné obnoviť funkciu defektného proteínu pri niektorých mutáciách génu regulátora transmembránovej vodivosti cystickej fibrózy.

Až donedávna sa antimikrobiálne liečivá vo forme aerosólov používali iba ako doplnok k hlavnej enterálnej a parenterálnej antibakteriálnej terapii. Treba poznamenať, že táto metóda podávania liekov je v skutočnosti alternatívou k systémovej, pretože umožňuje rýchle vytvorenie potrebnej koncentrácie antimikrobiálneho činidla v ohnisku infekčného procesu a zároveň minimalizuje riziko vzniku toxických systémových účinkov lieku. Zároveň experimentálne údaje naznačujú, že iba 6 – 10 % použitého antibiotika sa dostane do distálnych častí pľúc, preto je zvyšovanie dávok antibiotík na inhaláciu nielen bezpečné pre pacienta, ale aj vhodné na dosiahnutie maximálneho terapeutického účinku. Na inhaláciu antibiotík by sa mali používať prúdové nebulizéry, ako aj špeciálne lieky a ich dávkové formy (Tobi, Bramitob).

Preventívne kúry antibakteriálnej terapie pri chronickej kolonizácii dolných dýchacích ciest H. aeruginosa zvyšujú dĺžku života pacientov. Zároveň vykonávanie preventívnych kúr antibakteriálnej terapie nemá prakticky žiadny vplyv na rezistenciu kmeňov mikroorganizmov, iba pri včasnej zmene používaných liekov. Bohužiaľ, náklady na takéto kúry sú pomerne vysoké, takže indikáciou pre ich zavedenie je progresívne zhoršovanie FVD.

Antibakteriálna terapia sa široko používa v ambulantných podmienkach (doma) kvôli významným výhodám tejto taktiky:

• absencia rizika krížovej infekcie a vzniku superinfekcie;
• odstránenie psychoemocionálnych problémov spôsobených pobytom v lekárskom zariadení;
• ekonomická uskutočniteľnosť.

Na posúdenie možnosti vykonania antibakteriálnej terapie doma je potrebné zvážiť:

• stav dieťaťa;
• miesto a podmienky pobytu rodiny;
• možnosť neustálej konzultácie pacienta so špecialistami; možnosť rodiny poskytnúť pacientovi riadnu starostlivosť;
• úroveň komunikačných zručností a vzdelanie rodičov dieťaťa. Základné princípy vykonávania preventívnych kurzov antibakteriálnej liečby chronickej kolonizácie dolných dýchacích ciest H. aeruginosa;
• Každé 3 mesiace sa má podávať 2-týždňová antibakteriálna liečba intravenóznou cestou podávania antimikrobiálnych liekov;
• je potrebné užívať 2-3 antimikrobiálne lieky v kombinácii, berúc do úvahy citlivosť mikroflóry;
• nepretržité inhalačné užívanie antimikrobiálnych liekov.

V prípade častých exacerbácií infekčného a zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme by sa malo trvanie antibakteriálnej liečby predĺžiť na 3 týždne intravenóznou cestou podania a (alebo) intervaly medzi cyklami by sa mali skrátiť a (alebo) ciprofloxacín by sa mal užívať perorálne medzi cyklami.

V prípade kultivácie H. aeruginosa zo spúta:

• pri prvom výseve je potrebné vykonávať inhalácie s kolistínom počas 3 týždňov v dávke 1 000 000 IU 2-krát denne spolu s perorálnym podávaním ciprofloxacínu v dávke 25 – 50 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne, pričom celková dávka sa rozdelí na 2 dávky;
• pri opätovnom výseve je potrebné vykonávať inhalácie s kolistínom počas 3 týždňov v dávke 2 000 000 IU 2-krát denne spolu s perorálnym podávaním ciprofloxacínu v dávke 25 – 50 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne, pričom celková dávka sa rozdelí na 2 dávky;
• Pri viac ako 3-krát za 6 mesiacov sa majú inhalácie s kolistínom vykonávať počas 12 týždňov v dávke 2 000 000 IU 2-krát denne spolu s perorálnym podávaním ciprofloxacínu v dávke 25 – 50 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne, pričom sa celková dávka rozdelí na 2 dávky.

Ak sa po negatívnych výsledkoch bakteriologického vyšetrenia počas niekoľkých mesiacov zistí H. aeruginosa v spúte, pacienti, ktorí predtým podstúpili antibakteriálnu liečbu intravenóznou cestou podávania liekov, by mali podstúpiť inhalácie s kolistínom v dávke 2 000 000 IU 2-krát denne počas 12 týždňov spolu s perorálnym podávaním ciprofloxacínu v dávke 25 – 50 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne, pričom celková dávka sa rozdelí na 2 dávky.

Antibakteriálna liečba pri zistení B. cepacia v spúte

Pacienti s B. cepacia zistenou v spúte by mali byť izolovaní od ostatných pacientov s cystickou fibrózou, a to z dôvodu nedostatočnej schopnosti predpovedať prípady závažného a rýchleho vývoja infekcie B. cepacia v dôsledku rezistencie tohto patogénu na väčšinu antimikrobiálnych liekov.

V prípade miernej exacerbácie sú najúčinnejšie nasledujúce lieky a liečebné režimy:

Doxycyklín pre deti staršie ako 12 rokov a dospelých sa má užívať perorálne v dávke 100 – 200 mg jedenkrát denne počas 14 dní.

Ko-trimoxazol sa užíva perorálne 2-krát denne počas 14 dní v dávke:

• deti od 6 týždňov do 5 mesiacov - 120 mg; deti od 6 mesiacov do 5 rokov - 240 mg;
• deti vo veku 6-12 rokov - 480 mg;
• dospelí - 960 mg.

Chloramfenikol sa užíva perorálne v dávke 25 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta 4-krát denne počas 14 dní.

Ceftazidím sa používa vo forme inhalácií 1,0-2,0 g 2-krát denne počas 14 dní.

V prípade závažnej exacerbácie infekčného a zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme spôsobeného B. cepacia je potrebné užívať 2 alebo 3 antimikrobiálne lieky v kombinácii (fluorochinolóny, cefalosporíny 3. – 4. generácie, karbapenémy, chloramfenikol).

Ceftazidím s ciprofloxacínom sa podáva intravenózne počas 14 dní, pričom denná dávka sa rozdelí na 2 podania na základe výpočtu:

• deti - 150-300 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne ceftazidímu a 10 mg/kg denne ciprofloxacínu;
• dospelí - 6-9 g/deň ceftazidímu a 400 mg/deň ciprofloxacínu.

Meropenem sa podáva intravenózne počas 14 dní, pričom celková dávka sa rozdelí na 3 podania na základe výpočtu:

• deti - 60-120 mg/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne;
• dospelí - 3-6 g/deň.

Chloramfenikol sa užíva perorálne v dávke 25 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta 4-krát denne počas 14 dní.

V prípade exacerbácie spôsobenej inými mikroorganizmami sa kombinácia antibakteriálnych liekov a režim vyberajú na základe údajov z antibiogramu alebo sa predpisujú lieky, ktoré sú tradične účinné pri týchto formách infekcie.

Protizápalová terapia

Antibakteriálna liečba chronickej kolonizácie dolných dýchacích ciest P. aeruginosa vedie iba ku klinickému zlepšeniu a zníženiu stupňa mikrobiálnej kontaminácie, ale nepotláča nadmernú imunitnú odpoveď tela pacienta, čo bráni eradikácii infekcie.

Dlhodobé užívanie systémových glukokortikoidov v malých dávkach pomáha nielen stabilizovať stav pacienta, ale aj zlepšiť funkčné a klinické ukazovatele. Najčastejšie sa prednizolón predpisuje na udržiavaciu liečbu v dávke 0,3-0,5 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne. Mal by sa užívať perorálne každý druhý deň (neustále). Pri použití inhalačných foriem glukokortikoidov sa vedľajšie účinky vyvíjajú pomalšie a v menších množstvách.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) majú pomerne výrazný protizápalový účinok, ale pri ich dlhodobom užívaní sa často vyvíjajú závažné komplikácie. Diskutuje sa o možnosti dlhodobého užívania NSAID, ktoré selektívne inhibujú cyklooxygenázu-2 pri cystickej fibróze, ale ich protizápalová aktivita je nižšia ako u skorších analógov.

Makrolidy majú nielen antimikrobiálny účinok, ale aj protizápalový a imunomodulačný účinok. Pri dlhodobom užívaní týchto liekov sa spomaľuje progresia chronického infekčného a zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme pri cystickej fibróze. Tieto lieky by sa mali predpisovať ako doplnok k základnej liečbe:

• pri chronickej kolonizácii dolných dýchacích ciest baktériou H. aeruginosa;
• s nízkymi hodnotami FVD.

Najúčinnejšie sú nasledujúce lieky a režimy:

• Azitromycín sa užíva perorálne v dávke 250 mg/deň 2-krát týždenne počas 6 mesiacov alebo dlhšie.
• Klaritromycín sa užíva perorálne v dávke 250 mg/deň každý druhý deň počas 6 mesiacov alebo dlhšie.

Substitučná liečba exokrinnej insuficiencie pankreasu

Substitučná liečba mikrosférickými pankreatickými enzýmami by sa mala podávať všetkým novorodencom s cystickou fibrózou, ktorí majú klinické prejavy črevného syndrómu (49 %) alebo nízke koncentrácie elastázy-1 v stolici. Počas substitučnej liečby je potrebné sledovať:

• ukazovatele koprogramu; frekvencia a povaha stolice;
• mesačný prírastok hmotnosti a dynamika rastu pacienta.

Na obnovenie adekvátnej asimilácie tukov by sa mali používať vysoko účinné pankreatické enzýmy. Vo väčšine prípadov táto aplikácia umožňuje kompenzovať steatoreu a znížiť deficit telesnej hmotnosti bez použitia špecializovaných biologicky aktívnych doplnkov stravy.

Jedným z dôležitých ukazovateľov primeranosti liečby a kompenzácie stavu pacienta je dynamika prírastku hmotnosti (u detí) a BMI (u dospelých). Deficit hmotnosti sa vyvíja v dôsledku:

• poruchy trávenia a vstrebávania tukov a bielkovín spôsobené nedostatočnosťou exokrinnej funkcie pankreasu;
• nedostatočná konzumácia potravy, keď sa pacienti necítia dobre;
• relatívne vysoká miera využitia energie, čo je spôsobené zvýšeným zaťažením dýchacích orgánov;
• chronický infekčný a zápalový proces v pľúcach s častými exacerbáciami.

Keď sa odstráni deficit telesnej hmotnosti, prognóza ochorenia ako celku sa výrazne zlepšuje. Pacienti sa stávajú aktívnejšími, majú chuť cvičiť a zlepšuje sa im chuť do jedla.

V prípade malabsorpčného syndrómu u pacientov s cystickou fibrózou by sa mali predpisovať moderné prípravky pankreatických enzýmov. Moderné prípravky na enzýmovú substitučnú terapiu, široko používané v lekárskej praxi, sú mikrogranule alebo minisféry obsahujúce pankreatické enzýmy [dávka prípravku sa zvyčajne vyjadruje v aktivite lipázy - v akčných jednotkách (AU)], potiahnuté a umiestnené v želatínových kapsulách. Takéto dávkové formy sa rozpúšťajú iba v alkalickom prostredí dvanástnika, bez toho, aby sa rozkladali v kyslom prostredí žalúdka, čo zaisťuje maximálnu účinnosť prípravku.

Enzýmy sa majú užívať s jedlom dvoma možnými spôsobmi:

• celá dávka lieku sa užíva bezprostredne pred jedlom;
• Celková dávka je vopred rozdelená na 2 časti - jedna časť sa užíva pred jedlom, druhá - medzi prvým a druhým chodom.

Pankreatické enzýmy sa nemajú užívať po jedle. Kapsuly s malými, potiahnutými mikrogranulátmi alebo minisférami sa môžu otvoriť a ich obsah užiť súčasne s malým množstvom jedla a ak je pacient s cystickou fibrózou už dostatočne starý, môžu sa prehltnúť celé bez otvárania. Dávka enzýmových prípravkov na substitučnú liečbu exokrinnej pankreatickej insuficiencie sa má zvoliť individuálne. Pri výbere dávky mikrosférických pankreatických enzýmov na cystickú fibrózu sa odporúča dodržiavať nasledujúce odporúčania:

• dojčatá by mali užívať približne 4000 IU na 100 – 150 ml mlieka;
• pre deti staršie ako jeden rok:
• 2000 – 6000 U/kg telesnej hmotnosti dieťaťa denne;
• 500 – 1 000 U/kg telesnej hmotnosti dieťaťa pred (alebo počas) hlavného jedla;
• 250 – 500 U/kg telesnej hmotnosti dieťaťa pred (alebo počas) ďalších jedál.

Zvýšená kyslosť žalúdočných alebo pankreatických štiav môže spôsobiť absenciu klinického účinku z užívania enzýmovej substitučnej terapie (dávky liekov užívaných počas jedla, ktoré presahujú 3000 U/kg telesnej hmotnosti pacienta, sú neúčinné). V tomto prípade sa obal mikrogranúl alebo minisfér nerozpúšťa v kyslom prostredí dvanástnika a tenkého čreva a enzým neúčinkuje. V tomto prípade by sa mali dlhodobo užívať lieky, ktoré inhibujú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdočnej sliznici: antagonisty histamínových H2-receptorov _alebo inhibítory protónovej pumpy.

Moderná farmakoterapia bohužiaľ nedokáže úplne odstrániť príznaky pankreatickej insuficiencie pri cystickej fibróze; je nevhodné a dokonca nebezpečné neustále zvyšovať dávku enzýmov, ak pretrváva iba steatorea. Ak je enzýmová substitučná terapia neúčinná a výrazné klinické príznaky malabsorpčného syndrómu pretrvávajú dlhodobo, je potrebné dôkladné dodatočné vyšetrenie.

Spolu s prípravkami pankreatických enzýmov je potrebné neustále užívať vitamíny rozpustné v tukoch (A, D, E a K). U pacientov s cystickou fibrózou, ktorí vitamíny neužívajú, sa často vyvíja hypovitaminóza A. Nízke hladiny vitamínu E v plazme sa nemusia klinicky prejaviť dlhodobo. Vitamín K sa má predpisovať pacientom, keď sa objavia príznaky poškodenia pečene a pri dlhodobom užívaní antimikrobiálnych liekov. Pri výbere dennej dávky vitamínov rozpustných v tukoch pre pacientov s cystickou fibrózou treba vziať do úvahy, že by mala prekročiť štandardnú vekovú dávku 2-krát alebo viac.

Odporúčaný denný príjem vitamínov rozpustných v tukoch pre ľudí s cystickou fibrózou

Vitamín	Vek	Denná dávka
A	-	5 000 – 10 000 jednotiek
D	-	400 – 800 jednotiek
V	0-6 mesiacov 6-12 mesiacov 1-4 roky 4-10 rokov 10 rokov	25 mg 50 mg 100 mg 100 – 200 mg 200 – 400 mg
DO	0-1 rok Viac ako rok starý	2 – 5 mg 5-10 >mg

Génová terapia

Výskum použitia génovej terapie pri cystickej fibróze stále prebieha. Vektory obsahujúce intaktný gén regulátora transmembránovej vodivosti cystickej fibrózy už boli vyvinuté. Počas štúdií podávania týchto liekov sa, žiaľ, vyskytli zápalové a imunologické vedľajšie účinky závislé od dávky. Môže trvať ďalších 5 – 10 rokov, kým sa tieto metódy liečby ochorenia prakticky uplatnia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]