Diagnóza diabetes mellitus

V súlade s definíciou diabetes mellitus ako syndrómu chronickej hyperglykémie, ktorú navrhla WHO v roku 1981, je hlavným diagnostickým testom stanovenie hladiny glukózy v krvi.

Hladina glykémie u zdravých ľudí odráža stav insulárneho aparátu pankreasu a závisí od metódy testovania hladiny cukru v krvi, charakteru vzorky krvi odobratej na testovanie (kapilárna, venózna), veku, predchádzajúcej stravy, času príjmu potravy pred testom a vplyvu niektorých hormonálnych a liekov.

Na účely štúdia hladiny cukru v krvi umožňujú Somogyiho-Nelsonova, ortotoluidínová a glukózooxidázová metóda stanovenie skutočného obsahu glukózy v krvi bez redukujúcich látok. Normálne hodnoty glykémie sú 3,33 – 5,55 mmol/l (60 – 100 mg %). (Na prepočet hodnoty hladiny cukru v krvi vyjadrenej v mg % alebo mmol/l použite vzorce: mg % x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg %).

Hladina bazálnej glykémie je ovplyvnená príjmom potravy v noci alebo bezprostredne pred štúdiou; strava bohatá na tuky, príjem glukokortikoidov, antikoncepcie, estrogénov, diuretík dichlorotiazidovej skupiny, salicylátov, adrenalínu, morfínu, kyseliny nikotínovej, dilantínu môže prispieť k určitému zvýšeniu hladiny cukru v krvi.

Hyperglykémia sa môže zistiť na pozadí hypokaliémie, akromegálie, Itsenko-Cushingovej choroby, glukosterómu, aldosterómu, feochromocytómu, glukagonómu, somatostatinómu, toxickej strumy, poranení a nádorov mozgu, horúčkových ochorení, chronického zlyhania pečene a obličiek.

Na hromadnú detekciu hyperglykémie sa používa indikátorový papierik impregnovaný glukózooxidázou, peroxidázou a zlúčeninami, ktoré sa v prítomnosti glukózy zafarbia. Pomocou prenosného zariadenia - glukometra, fungujúceho na princípe fotokalorimetra, a opísaného testovacieho papierika je možné stanoviť obsah glukózy v krvi v rozmedzí od 50 do 800 mg%.

Pokles hladiny glukózy v krvi v porovnaní s normou sa pozoruje pri ochoreniach spôsobených absolútnym alebo relatívnym hyperinzulinizmom, dlhodobým hladovaním a ťažkou fyzickou námahou a alkoholizmom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orálne testy používané na stanovenie glukózovej tolerancie

Najpoužívanejšie sú štandardný orálny glukózový tolerančný test so záťažou 75 g glukózy a jeho modifikácia, ako aj test s testovacími raňajkami (postprandiálna hyperglykémia).

Štandardný glukózový tolerančný test (STT) je v súlade s odporúčaním WHO (1980) štúdia glykémie nalačno a každú hodinu počas 2 hodín po jednorazovom perorálnom podaní 75 g glukózy. Pre vyšetrované deti sa odporúča glukózová záťaž 1,75 g na 1 kg telesnej hmotnosti (ale nie viac ako 75 g).

Nevyhnutnou podmienkou pre test je, aby pacient konzumoval s jedlom niekoľko dní pred testom aspoň 150-200 g sacharidov denne, pretože významné zníženie množstva sacharidov (vrátane ľahko stráviteľných) pomáha normalizovať cukornú krivku, čo komplikuje diagnostiku.

Zmeny krvných parametrov u zdravých jedincov, pacientov so zhoršenou glukózovou toleranciou, ako aj pochybné výsledky pri použití štandardného glukózového tolerančného testu sú uvedené v tabuľke.

Obsah glukózy v krvi počas perorálneho (75 g) glukózového tolerančného testu, mmol/l

Výskumné podmienky	Plná krv		Venózna krvná plazma
	Žilový	Kapilára
Zdravé
Na lačný žalúdok	<5,55	<5,55	<6,38
2 hodiny po cvičení	<6,70	<7,80	<7,80
Zhoršená glukózová tolerancia
Na lačný žalúdok	<6,7	<6,7	<7,8
2 hodiny po cvičení	>6,7 – <10,0	>7,8 – <11,1	>7,8 – <11,1
Diabetes mellitus
Na lačný žalúdok	>6,7	>6,7	>7,8
2 hodiny po cvičení	>10,0	>11,1	>11,1

Keďže hladina cukru v krvi 2 hodiny po glukózovej záťaži má najväčší význam pri hodnotení glykemických indexov počas perorálneho glukózového tolerančného testu, Výbor expertov WHO pre diabetes mellitus navrhol skrátenú verziu pre hromadné štúdie. Vykonáva sa podobne ako bežný test, ale test hladiny cukru v krvi sa vykonáva iba raz 2 hodiny po glukózovej záťaži.

Na štúdium glukózovej tolerancie v klinickom alebo ambulantnom prostredí sa môže použiť záťažový test so sacharidmi. Subjekt musí zjesť testovacie raňajky obsahujúce aspoň 120 g sacharidov, z ktorých 30 g musí byť ľahko stráviteľných (cukor, džem, zaváraniny). Hladina cukru v krvi sa meria 2 hodiny po raňajkách. Test indikuje zhoršenú glukózovú toleranciu, ak glykémia prekročí 8,33 mmol/l (čistá glukóza).

Podľa expertov WHO nemajú iné glukózové záťažové testy žiadne diagnostické výhody.

Pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu sprevádzaných zhoršenou absorpciou glukózy (postresekčný gastrický syndróm, malabsorpcia) sa používa test s intravenóznym podaním glukózy.

Metódy diagnostiky glukozúrie

Moč zdravých ľudí obsahuje veľmi malé množstvo glukózy – 0,001-0,015 %, čo je 0,01-0,15 g/l.

Pri použití väčšiny laboratórnych metód sa vyššie uvedené množstvo glukózy v moči nestanovuje. U novorodencov počas prvých 2 týždňov a u starších ľudí nad 60 rokov sa pozoruje mierne zvýšenie glukozúrie, dosahujúce 0,025-0,070% (0,25-0,7 g/l). Vylučovanie glukózy močom u mladých ľudí závisí len málo od množstva sacharidov v strave, ale môže sa zvýšiť 2-3-krát v porovnaní s normou na pozadí diéty s vysokým obsahom sacharidov po dlhodobom hladovaní alebo glukózovom tolerančnom teste.

Pri hromadnom skríningu populácie na detekciu klinického diabetu sa používajú metódy na rýchlu detekciu glukozúrie. Indikačný papierik „Glukotest“ (vyrábaný v závode Reagent, Riga) má vysokú špecificitu a citlivosť. Podobný indikátorový papierik vyrábajú aj zahraničné spoločnosti pod názvami „test-type“, „clinistics“, „glukotest“, „biofan“ a ďalšie. Indikačný papierik je impregnovaný zložením pozostávajúcim z glukózooxidázy, peroxidázy a ortolidínu. Prúžok papierika (žltý) sa ponorí do moču; ak je prítomná glukóza, papierik po 10 sekundách zmení farbu zo svetlomodrej na modrú v dôsledku oxidácie ortolidínu v prítomnosti glukózy. Citlivosť vyššie uvedených typov indikátorového papierika sa pohybuje od 0,015 do 0,1 % (0,15-1 g/l), pričom v moči sa stanovuje iba glukóza bez redukujúcich látok. Na detekciu glukozúrie je potrebné použiť denný moč alebo moč odobratý do 2-3 hodín po testovacích raňajkách.

Glukozúria zistená jednou z vyššie uvedených metód nie je vždy znakom klinickej formy diabetes mellitus. Glukozúria môže byť dôsledkom renálneho diabetu, tehotenstva, ochorenia obličiek (pyelonefritída, akútna a chronická nefritída, nefróza), Fanconiho syndrómu.

Glykovaný hemoglobín

Metódy, ktoré umožňujú detekciu prechodnej hyperglykémie, zahŕňajú stanovenie glykozylovaných proteínov, ktorých doba prítomnosti v tele sa pohybuje od 2 do 12 týždňov. Väzbou na glukózu ju akumulujú a predstavujú druh pamäťového zariadenia, ktoré ukladá informácie o hladine glukózy v krvi (pamäť na hladinu glukózy v krvi). Hemoglobín A u zdravých ľudí obsahuje malú frakciu hemoglobínu A1c _, ktorá zahŕňa glukózu. Percento glykozylovaného hemoglobínu (HbA1c ₎ je 4-6% z celkového množstva hemoglobínu. U pacientov s diabetes mellitus s konštantnou hyperglykémiou a zhoršenou glukózovou toleranciou (s prechodnou hyperglykémiou) sa proces zabudovania glukózy do molekuly hemoglobínu zvyšuje, čo je sprevádzané zvýšením frakcie _HbA1c. Nedávno boli objavené aj ďalšie malé frakcie hemoglobínu - A1a _a A1b _, ktoré majú tiež schopnosť viazať sa na glukózu. U pacientov s diabetes mellitus celkový obsah hemoglobínu A1 _v krvi presahuje 9-10% - hodnota charakteristická pre zdravých jedincov. Prechodná hyperglykémia je sprevádzaná zvýšením hladín hemoglobínu A ₁ a A _1c počas 2-3 mesiacov (počas života erytrocytu) a po normalizácii hladiny cukru v krvi. Na stanovenie glykozylovaného hemoglobínu sa používajú nasledujúce metódy: stĺpcová chromatografia alebo kalorimetria.

Stanovenie fruktozamínov v krvnom sére

Fruktozamíny patria do skupiny glykozylovaných proteínov krvi a tkanív. Vznikajú v procese neenzymatickej glykozylácie proteínov počas tvorby aldimínu a následne ketoamínu. Zvýšenie obsahu fruktozamínu (ketoamínu) v krvnom sére odráža konštantné alebo prechodné zvýšenie hladiny glukózy v krvi počas 1-3 týždňov. Konečným produktom reakcie je formazan, ktorého hladina sa stanovuje spektrograficky. Krvné sérum zdravých ľudí obsahuje 2-2,8 mmol/l fruktozamínov a v prípadoch zhoršenej glukózovej tolerancie - viac.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Stanovenie C-peptidu

Jeho hladina v krvnom sére umožňuje vyhodnotiť funkčný stav β-bunkového aparátu pankreasu. C-peptid sa stanovuje pomocou rádioimunologických testovacích súprav. Jeho normálny obsah u zdravých jedincov je 0,1-1,79 nmol/l podľa testovacej súpravy spoločnosti „Hoechst“ alebo 0,17-0,99 nmol/l podľa spoločnosti „Byk-Mallin-crodt“ (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). U pacientov s diabetes mellitus 1. typu je hladina C-peptidu znížená, pri diabetes mellitus 2. typu je normálna alebo zvýšená a u pacientov s inzulinómom je zvýšená. Hladinu C-peptidu možno použiť na posúdenie endogénnej sekrécie inzulínu, a to aj na pozadí inzulínovej terapie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Stanovenie imunoreaktívneho inzulínu

Štúdium imunoreaktívneho inzulínu (IRI) umožňuje posúdiť sekréciu endogénneho inzulínu iba u pacientov, ktorí nedostávajú inzulínové prípravky a ani ich predtým nedostávali, pretože sa tvoria protilátky proti exogénnemu inzulínu, čo skresľuje výsledok stanovenia imunoreaktívneho inzulínu. Obsah imunoreaktívneho inzulínu v sére zdravých ľudí je 0-0,29 μU/ml. Diabetes mellitus I. typu sa vyznačuje zníženou a typ II. normálnou alebo zvýšenou hladinou bazálneho inzulínu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamidový test (podľa Ungera a Madisona)

Po vyšetrení hladiny cukru v krvi nalačno sa pacientovi podá intravenózne 20 ml 5% roztoku tolbutamidu a po 30 minútach sa hladina cukru v krvi opäť vyšetrí. U zdravých jedincov sa hladina cukru v krvi znižuje o viac ako 30% a u pacientov s cukrovkou o menej ako 30% z pôvodnej hladiny. U pacientov s inzulinómom sa hladina cukru v krvi znižuje o viac ako 50%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukagón

Obsah tohto hormónu v krvi sa stanovuje rádioimunologickou metódou. Normálne hodnoty sú 0-60 ng/l. Hladina glukagónu v krvi sa zvyšuje pri dekompenzovanej cukrovke, glukagonóme, hladovaní, fyzickej námahe, chronických ochoreniach pečene a obličiek.

Ak sa ochorenie vyvinulo v detstve alebo dospievaní a bolo dlhodobo kompenzované podávaním inzulínu, potom otázka prítomnosti diabetu 1. typu nie je spochybnená. Podobná situácia nastáva pri diagnostike diabetu 2. typu, ak sa kompenzácia ochorenia dosiahne diétou alebo perorálnymi hypoglykemickými liekmi. Ťažkosti zvyčajne vznikajú, keď pacient, ktorý bol predtým klasifikovaný ako trpiaci diabetom 2. typu, potrebuje previesť na inzulínovú liečbu. Približne 10 % pacientov s diabetom 2. typu má autoimunitné poškodenie ostrovčekového aparátu pankreasu a otázku typu diabetu možno vyriešiť iba pomocou špeciálneho vyšetrenia. Metódou, ktorá v tomto prípade umožňuje stanoviť typ diabetu, je štúdium C-peptidu. Normálne alebo zvýšené hodnoty v krvnom sére potvrdzujú diagnózu 2. typu a významne znížené hodnoty - 1. typu.

Metódy na detekciu potenciálnej zhoršenej glukózovej tolerancie (IGT)

Je známe, že do skupiny osôb s potenciálnym NTG patria deti dvoch rodičov s cukrovkou, zdravé dvojča z páru identických dvojčiat, ak druhé z nich má cukrovku (najmä II. typu), matky, ktoré porodili deti s hmotnosťou 4 kg alebo viac, ako aj pacienti s prítomnosťou genetického markera cukrovky I. typu. Prítomnosť diabetogénnych HLA histokompatibilných antigénov u subjektu v rôznych kombináciách zvyšuje riziko vzniku cukrovky I. typu. Predispozícia k cukrovke II. typu sa môže prejaviť sčervenaním tváre po užití 40 – 50 ml vína alebo vodky, ak sa tomu predchádza (12 hodín pred – ráno) užitím 0,25 g chlórpropamidu. Predpokladá sa, že u ľudí s predispozíciou k cukrovke dochádza pod vplyvom chlórpropamidu a alkoholu k aktivácii enkefalínov a dilatácii kožných ciev.

Potenciálne zhoršenie glukózovej tolerancie by malo zrejme zahŕňať aj „syndróm neprimeranej sekrécie inzulínu“, ktorý sa prejavuje periodicky sa vyskytujúcimi klinickými prejavmi spontánnej hypoglykémie, ako aj (zvýšenie telesnej hmotnosti pacientov, ktoré môže predchádzať vzniku IGT alebo klinického diabetu o niekoľko rokov. Ukazovatele GTT u subjektov v tomto štádiu sú charakterizované hyperinzulinemickým typom cukrovej krivky.

Na detekciu diabetickej mikroangiopatie sa používajú metódy vitálnej biopsie kože, svalov, ďasien, žalúdka, čriev a obličiek. Svetelná mikroskopia umožňuje detekovať proliferáciu endotelu a peritelu, dystrofické zmeny elastických a argyrofilných stien arteriol, venúl a kapilár. Pomocou elektrónovej mikroskopie je možné detekovať a merať zhrubnutie bazálnej membrány kapilár.

Na diagnostiku patológie zrakového orgánu je podľa metodických odporúčaní Ministerstva zdravotníctva RSFSR (1973) potrebné určiť zrakovú ostrosť a polia. Pomocou biomikroskopie prednej časti oka je možné zistiť cievne zmeny v spojivke, limbe a dúhovke. Priama oftalmoskopia a fluorescenčná angiografia nám umožňujú posúdiť stav ciev sietnice a identifikovať príznaky a závažnosť diabetickej retinopatie.

Včasná diagnostika diabetickej nefropatie sa dosahuje identifikáciou mikroalbuminúrie a punkčnou biopsiou obličiek. Prejavy diabetickej nefropatie sa musia odlišovať od chronickej pyelonefritídy. Jej najcharakteristickejšie znaky sú: leukocytúria v kombinácii s bakteriúriou, asymetria a zmena sekrečného segmentu renogramu, zvýšené vylučovanie beta2 mikroglobulínu močom. Pri diabetickej nefromikroangiopatii bez pyelonefritídy sa zvýšenie jeho vylučovania nezaznamenáva.

Diagnóza diabetickej neuropatie je založená na údajoch z vyšetrenia pacienta neurológom s použitím inštrumentálnych metód, vrátane elektromyografie, ak je to potrebné. Autonómna neuropatia sa diagnostikuje meraním variácie kardiointervalov (ktorá je u pacientov znížená) a vykonaním ortostatického testu, štúdiom vegetatívneho indexu atď.