Diagnóza gestózy

Diagnózu gestózy možno urobiť na základe kombinácie klinických a laboratórnych kritérií.

Diagnóza preeklinickej gestózy na začiatku druhého trimestra gravidity sa uskutočňuje na základe nasledujúcich zmien laboratórnych indikátorov:

• test s inverziou (trikrát meranie krvného tlaku s intervalom 5 minút v pozícii ženy na jej boku, na chrbte a znova na jej boku). Test sa považuje za pozitívny, ak sa diastolický tlak mení o viac ako 20 MMHg;
• porušenie uteroplacentárneho prietoku krvi (bez poklesu SDS v maternicových artériách a špirálových tepnách myometria v období 14-16 týždňov);
• zníženie počtu krvných doštičiek v priebehu tehotenstva (menej ako 160 - ^{10 9} / l);
• hyperkoagulácia v bunkových a plazmatických článkoch hemostázy (zvýšenie agregácie doštičiek na 76%, zníženie APTT kratšie ako 20 sekúnd, hyperfibrinogénia až do 4,5 g / l);
• zníženie hladiny antikoagulancií (endogénny heparín až 0,07 jednotky ml, antitrombín III až 63%);
• lymfopénia (18% alebo menej);
• aktivácia lipidovej peroxidácie;
• zníženie hladiny antioxidačnej aktivity krvi.

Kritériom gestózy je proteinúria vyššia ako 0,3 g / l, hypertenzia - pri arteriálnom tlaku nad 135/85 mm Hg. A s hypotenziou zvýšenie systolického krvného tlaku o viac ako 30 mm Hg. Art. Z počiatočnej a diastolickej - 15 mm Hg. Článok. Opuchy by sa mali zvážiť len vtedy, ak po spánku nezmiznú.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Špeciálne metódy výskumu gestózy

Požadované vyšetrovacie metódy zahŕňajú meranie telesnej hmotnosti, krvného tlaku v oboch ramenách, tepovej frekvencie, diuréza, klinické krvi a moču analýzy, denné bielkoviny v moči, biochemickú analýzu krvi (celkový proteín, albumín, močoviny, glukózy, elektrolytov, kreatinínu, zvyškového dusíka, cholesterolu, priame a nepriame bilirubín, alanínaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST), alkalickej fosfatázy, triglyceridy).

Ako ďalšie skúšobné metódy platia:

• denné monitorovanie arteriálneho tlaku, EKG, CTG;
• dopplerometria materskej a fetálnej hemodynamiky;
• preskúmanie fondu;
• analýza moču podľa Nechiporenka, analýza moču podľa Zimnického, Rebergov test, bakteriálna kultúra moču;
• Ultrazvuk životne dôležitých orgánov matky a plodu;
• hemostasiogram [Tromboelastografie, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT), a počet zhlukovaniu krvných doštičiek, produkty degradácie fibrinogénu, endogénne hladiny heparínu, antitrombínu III];
• definícia lupusového antikoagulancia;
• definícia protilátok proti chorionickému gonadotropínu;
• meranie centrálneho venózneho tlaku (CVP).

Diagnóza gestózy v I. A II. Trimestri pred prejavom klinických príznakov sa vykonáva na základe nasledujúcich zmien:

• progresívne znižovanie počtu krvných doštičiek (až 160 × 10 ⁹ / l alebo menej) v dôsledku pokroku tehotenstva ;
• hyperkoagulácia v bunkovej a plazmatickej väzbe hemostázy:
  • zvýšenie agregácie trombocytov až na 76%;
  • zníženie APTT kratšie ako 20 s;
  • hyperfibrinogenémia až do 4,5 g / l;
• zníženie hladiny antikoagulancií:
  • endogénny heparín do 0,07 U / ml;
  • antitrombín III až do 63%;
• lymfopénia (18% alebo menej);
• aktivácia lipidovej peroxidácie (nad normou v závislosti od metódy stanovenia);
• zníženie hladiny antioxidačnej aktivity krvi (pod normou, v závislosti od metódy stanovenia);
• porušenie prietoku krvi v cievach utero-placentárneho lôžka. Prítomnosť 2-3 z vyššie uvedených príznakov naznačuje vysokú pravdepodobnosť gestózy po 20 týždňoch tehotenstva.

Gestóza sa môže prejaviť ako zvýšenie krvného tlaku vo forme monosymptómu a tiež v kombinácii s proteinúriou a / alebo edémom, ku ktorému dochádza po 20 týždňoch gravidity.

Pretrvávajúci edém je skorým príznakom gestózy. Existujú nasledujúce typy edémov.

• Skrytý edém (patologický prírastok hmotnosti 500 g a viac po dobu 1 týždňa, pozitívny symptóm krúžku, noktúria, nižšia diuréza pod 900-1000 ml pri náplni vody 1400-1500 ml).
• Výrazný (viditeľný) edém:
  • Stupeň I - edém dolných a horných končatín;
  • Stupeň II - opuch dolných a horných končatín, brušná stena;
  • Stupeň III - edém dolných a horných končatín, brušnej steny a tváre;
  • IV stupeň - anasarca.

V 88 až 90% prípadov sa opuch tehotných žien stane gestózou.

Organizácia gestózy hodnotí závažnosť gestózy podobnú stupnici.

Na posúdenie závažnosti gestózy sa v GM modifikácii používa stupnica Goecke. Savelieva a spol.

Z hľadiska závažnosti je gestóza rozdelená na ľahké (až 7 bodov), stredné (8-11 bodov) a ťažké (12 alebo viac bodov).

Rozsah stupnice na hodnotenie závažnosti nefropatie je celkom vhodný. Neberie však do úvahy krvný tlak pred tehotenstvom, čo je veľmi dôležité pre diagnostiku hypertenzných stavov. Preto je priradenie 3 stupňov závažnosti arteriálnej hypertenzie založené na stupni nárastu krvného tlaku počas tehotenstva, v porovnaní s predtým ako je gravidita.

Nasledujúce kritériá sa považujú za objektívne kritériá závažnosti gestózy:

• systolický krvný tlak 160 mm Hg. Art. A vyššie, diastolický 110 mm Hg. Art. A vyššie;
• proteinúria až do 5 g / deň alebo viac;
• oligúria (objem moču denne <400 ml);
• objaví hypokinéza predzmesi centrálna hemodynamika (GUO) so zvýšenou OPSS vyjadrené ľudskej obličkovej prietok krvi, krvného toku narušenie bilaterálnych maternicových tepien, zvýšenie indexu pulzácia v carotis interna> 2,0, spätný tok krvi v tepnách suprapubických;
• absencia normalizácie alebo zhoršenia hemodynamických parametrov na pozadí intenzívnej liečby gestózy;
• trombocytopénia (100 x ¹⁰⁹ / l);
• gipokoagulyatsiya;
• zvýšená aktivita pečeňových enzýmov;
• hyperbilirubinémie.

S ohľadom na závažnosť komplikácií, ktoré so sebou nesie hypertenzie v tehotenstve, je nevyhnutné použitie ambulantného sledovanie krvného tlaku s cieľom zabezpečiť včasné a správnej diagnózy hypertenzie v tehotenstve a predikciu preeklampsie, ako aj údaje a prípravky pre organizovanie antihypertenzívnej terapiu. 24-hodinové sledovanie s intervalmi 24-30 minút medzi meraniami dostatočne reprodukuje dennú dynamiku arteriálneho tlaku. Okrem toho, ambulantné monitorovanie krvného tlaku umožňuje určiť prípady overdiagnosis, čo je veľmi dôležité, pretože vymenovanie antihypertenzív môže spôsobiť iatrogénna komplikácie.

V štúdii materskej hemodynamiky sú identifikované štyri hlavné patogenetické varianty porúch obehového systému.

• Hyperkinetický typ CMG bez ohľadu na hodnoty OPSS a eukinetického typu s normálnymi hodnotami OPSS. V tomto type miernemu mozgových porúch (9%), obličkách (9%), maternice, placenty a plodu (7,2%) a vnutriplatsentarnogo (69,4%) z obehu. U 11% sa zaznamená intrauterinná retardácia vývoja plodu. U 91% pacientov je klinicky zistená mierna gesta. Vedená gestačná liečba je účinná vo väčšine prípadov. Prognóza pre matku a plod je priaznivá.
• Eukinetický typ CMG so zvýšenými hodnotami OPSS a hypokinetickým typom CMG s normálnymi hodnotami OPSS. V tomto type sú poruchy krvného toku prevažne II. Stupňa zaznamenané v systéme renálnej artérie, utero-placentárno-fetálny a intraplacentálny prietok krvi. Prevažujúce stredne závažné formy gestózy. Intrauterinné oneskorenie vývoja plodu sa uvádza v 30%, dekompenzovaná placentárna insuficiencia - u 4,3%, preeklampsia - 1,8%. Kontrolovaná liečba gestózy je účinná u 36%.
• Hypokinetický typ CMG so zvýšením OPSS. Abnormality renálneho, utero-placentárneho a intraplacentálneho krvného toku prevažne II. A III. Stupňa sa odhalili na 100%. V 42% sa určuje bilaterálna porucha prietoku krvi v tepnách maternice. Pre tento typ typické stredne ťažkou a ťažkou formou preeklampsia, vnútromaternicové spomalenie rastu u 56%, dekompenzované placentofetal zlyhanie až 7%, 9,4% preeklampsia. Zlepšenia hemodynamických a klinických ukazovateľov na pozadí prebiehajúcej liečby sa nezaznamenajú a polovica tehotných žien sa zhoršuje. Predikcia pre matku i plod nepriaznivé, pretože pre daný typ bankoviek hemodynamických najväčšie množstvo závažnou preeklampsiou, placentárnu nedostatočnosť dekompenzovanú a perinatálnej a skoré dodacie straty.
• Vyjadrené poruchy cerebrálnej hemodynamiky (zvýšenie pulzačného indexu vo vnútornej krčnej tepne viac ako 2,0 a / alebo retrográdneho prietoku krvi v suprapubických artériách). S týmto typom sa formy gestózy odhaľujú s rýchlym nárastom klinického obrazu (v priebehu 2-3 dní). Bez ohľadu na ukazovatele centrálnej, obličkovej, utero-placentárnej a intraplacentálnej hemodynamiky spôsobuje 100% preeklampsiu. Maximálna doba od registrácie patologických hodnôt prietoku krvi vo vnútorných karotických tepnách po vývoj klinického obrazu preeklampsie nepresiahne 48 hodín.

Diferenciálna diagnostika gestózy

Zvýšený krvný tlak počas tehotenstva môže byť spôsobené tým, hypertenzia predchádza tehotenstvo (zvyčajne hypertenzia), diabetes, ochorenia obličiek, hypotyreóza, obezita, arteriálna hypertenzia vyskytujúce sa počas tehotenstva (hypertenzia tehotenstva), a preeklampsia. Napriek bežným prejavom ide o rôzne choroby. Ich patogenéza, liečba a prognóza pre matku a plod sa líšia. Je však dôležité mať na pamäti, že tieto ochorenia je možné kombinovať.

Klasické komplikácie gestózy:

• akútna renálna insuficiencia;
• kardiopulmonálna nedostatočnosť;
• Syndróm HELLP a akútna tuková hepatóza tehotných žien (OZHGB);
• edém mozgu a krvácanie v ňom;
• mozgová kóma.
• oddelenie sietnice;
• predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty.

V súčasnosti nadobúda narastajúci význam syndróm HELLP a OZHGB.

Otázka, či je HELLP syndrómu by sa malo zaobchádzať ako samostatná choroba, alebo ako jednu z komplikácií tehotenstva, už dlho zostala sporná. Prvýkrát HELLP syndróm opísal JA Pritchard v roku 1954. V roku 1982, Weinstein navrhli termín «HELLP-syndróm" definovať špeciálne skupinu tehotných žien s preeklampsiou, ktorí označených hemolýzy hyperfermentemia a zníženie počtu krvných doštičiek. Mnoho lekárov považuje HELLP-syndróm za komplikáciu gestózy.

HELLP-syndróm: hemolýza H (hemolýza), zvýšená aktivita pečeňových enzýmov EL (zvýšené pečeňové enzýmy), nízky počet krvných doštičiek LP (nízky počet krvných doštičiek). Pri závažnej gestóze a eklampsii sa vyskytuje u 4-12% a je charakterizovaná vysokou materskou (až 75%) a perinatálnou mortalitou. HELLP-syndróm sa rozvíja v treťom trimestri tehotenstva od 33. Až 39. Týždňa, častejšie v období 35 týždňov. HELLP-syndróm v 30% prípadov sa zistil v poporodenom období. Klinický obraz je charakterizovaný agresívnym priebehom a rýchlym nárastom symptómov. Počiatočné prejavy sú nešpecifické a zahŕňajú bolesť hlavy, únava, vracanie, bolesť brucha, častejšie lokalizované v správnom hypochondriu alebo difúzne. Potom sa vyskytujú zvracanie, farebná krv, krvácanie v mieste vpichu injekcie, rast žltačky a zlyhania pečene, kŕče, výrazná kóma. Často pozorujte prasknutie pečene s krvácaním do brušnej dutiny. V poporodenom období, v dôsledku porušenia koagulačného systému, môže dôjsť k hromadnému krvácaniu z maternice. HELLP-syndróm sa môže prejaviť klinikou úplného predčasného oddelenia normálne umiestnenej placenty sprevádzaného masívnym krvácaním koagulopatií a rýchlou tvorbou zlyhania pečene a obličiek.

Laboratórne znaky syndrómu HELLP sú:

• zvýšenie hladiny transamináz (AST> 200 U / l, ALT> 70 U / l, LDH> 600 U / l);
• trombocytopénia (<100 x ¹⁰⁹ / l); zníženie hladiny antitrombínu III pod 70%;
• intravaskulárna hemolýza a zvýšené hladiny bilirubínu, zvýšený protrombínový čas a APTT;
• zníženie hladiny fibrinogénu - v priebehu tehotenstva sa znižuje, ako je potrebné;
• zvýšenie obsahu dusíkatých trosiek v krvi;
• zníženie hladiny cukru v krvi až po hypoglykémiu.

Nie všetky príznaky syndrómu HELLP sa môžu pozorovať. Pri absencii hemolytického syndrómu sa komplex symptómov označuje ako syndróm NELLP. Ak neexistuje žiadna alebo málo exprimovaná trombocytopénia, choroba sa nazýva HEL-syndróm.

Akútna steatóza tehotná (OZHGB) - vzácny, vyskytujúce sa s frekvenciou 1 za 13.000 pôrodov, ale aj nebezpečné komplikácie tehotenstva, často sa vyvíja v primigravidas .. Materská úmrtnosť s ním je 60-85%, plod zomiera ešte častejšie. V klinickom priebehu ochorenia existujú tri štádiá.

• Prvý z nich - dozheltushnaya začína zvyčajne na 30-34 týždňa tehotenstva. Existujú nezrozumiteľné príznaky gestózy. Typickými príznakmi nevoľnosti, zvracanie, nechutenstvo, bolesti brucha, slabosť, únava, svrbenie, pálenie záhy, ktorá je spočiatku krátkodobá, prerušované, a potom stáva bolestivé, nie je liečiteľná a končí vracaním "kávovú usadeninu". Patologická Základom tohto príznaku je erozirovanie alebo ulcerácia sliznice pažeráka s rozvojom syndróm roztrúsenej intravaskulárnej koagulácie (DIC).
• Druhá (po 1-2 týždňoch od nástupu ochorenia) je ikterická. Žltačka je zvyčajne intenzívna, ale môže byť mierna. Do tejto doby, rastúca slabosť, zhoršenie pálenie záhy, nevoľnosť a vracanie (často krvavé), tachykardia 120-140 za minútu, pálenie v hrudníku, bolesti brucha, horúčka, oligoanuria, periférny edém, nahromadenie tekutiny v serózna dutín, rastúce príznaky zlyhania pečene. Renálna nedostatočnosť sa v dôsledku poškodenia obličiek vyvíja v jednom či druhom stupni. Klinické príznaky sa kombinujú s rýchlym poklesom pečene.
• Tretí (1-2 týždne po nástupe žltačky) je charakterizovaný ťažkou fulminantnou hepatálnou insuficienciou a akútnym zlyhaním obličiek. Vedomie pacientov pretrváva dlho, až do koncového štádia ochorenia. Závažný DVS syndróm sa vyvinie s najsilnejším krvácaním z maternice, iných orgánov a tkanív. OZHGB je často komplikovaný ulceráciou slizníc pažeráka, žalúdka a čriev. V mozgu dochádza k masívnym krvácaním, pankreasu, ktorá urýchľuje smrteľný výsledok ochorenia. S OZGBB sa často objavuje hepatálna kóma so zhoršenou funkciou mozgu z menších porúch vedomia až po jeho hlbokú stratu s inhibíciou reflexov. Na rozdiel od bežnej hepatickej kómy v tejto patológii sa nevyvíja alkalóza, ale metabolická acidóza. Trvanie ochorenia je niekoľko dní až 7-8 týždňov.

Keď sa zistil biochemický krvný test:

• Hyperbilirubinémia spôsobená priamou frakciou;
• hypoproteinémia (<60 g / l); hypofibrinogenémia (<2 g / l);
• neexprimovaná trombocytopénia; mierne zvýšenie hladiny transamináz, prudký pokles hladiny antitrombínu III;
• zvýšená hladina kyseliny močovej v sére, leukocytóza (až 20 000 - 30 000), metabolická acidóza.

Pri ultrazvuku pečene sa zistí zvýšená echogenicita a pomocou počítačovej tomografie sa znižuje rádiografická hustota.

Morfologické znaky OZHGB sú veľmi špecifické a charakterizované skutočnosťou, že v centrolobulárnej časti orgánu vykazujú výraznú mastnú dystrofiu hepatocytov v neprítomnosti nekrózy. Pečeňové bunky v centrálnych lalokoch z orgánov vydutia a majú penivý vzhľad kvôli akumulácii najmenších kvapôčok tuku v cytoplazme.

Biopsia pečene je zvyčajne nemožná z dôvodu závažných porúch krvácania.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]