Diagnostika očného herpesu

Diagnóza herpetickej a metaherpetickej keratitídy pri absencii typických znakov klinického prejavu procesu je veľmi náročná. V týchto prípadoch je potrebné vykonať laboratórne testy. Najbežnejšou metódou je cytologické vyšetrenie spojovky a metóda fluorescenčných protilátok, ktoré sa používajú pri diagnostike vírusovej konjunktivitídy. Okrem toho sa pri herpese okrem špecifických zmien v epitelových bunkách spojovky v škrabaní nachádzajú aj lymfocyty, plazmatické bunky a monocyty. Napriek zjavnému praktickému významu týchto laboratórnych diagnostických metód nemôžu vždy uspokojiť oftalmológa. V súčasnosti sa na diagnostické účely čoraz viac používa intradermálny test s antiherpetickou vakcínou.

Vakcína je prípravok získaný z kmeňov vírusu herpes simplex typu I a II, inaktivovaných formalínom. Účinnou látkou vakcíny sú špecifické antigény vírusu. 0,05 ml herpes polyvakcíny sa injekčne aplikuje do kože vnútorného povrchu predlaktia a rovnaká dávka kontrolného antigénu z neinfikovaného materiálu sa injekčne aplikuje do kože druhého predlaktia. Ak je po 24 hodinách plocha kožnej hyperémie vzniknutá v zóne injekcie herpes polyantigénu o 5 mm väčšia ako na kontrolnej strane, test sa má považovať za pozitívny.

Existuje aj fokálny alergický test s antiherpetickou vakcínou, ktorý navrhli A. A. Kasparov a kol. (1980). Je indikovaný ako diagnostický etiologický test u pacientov s častými relapsmi konjunktivitídy, keratitídy, iridocyklitídy a iných klinických foriem oftalmologického herpesu s pomalými procesmi. Test je veľmi dôležitý, pretože sa hodnotí na základe prítomnosti exacerbácie zápalového procesu v oku (zvýšená perikorneálna injekcia, bolesť, výskyt nových infiltrátov v rohovke, precipitáty, novovytvorené cievy v rohovke a dúhovke). Tieto príznaky prepuknutia procesu si vyžadujú urgentné aktívne liečebné opatrenia vo forme zvýšenej desenzibilizačnej a špecifickej antivírusovej liečby.

Existuje množstvo kontraindikácií pre test, medzi ktoré patrí akútny proces v oku, prítomnosť infekčných a alergických ochorení, ochorenia endokrinného systému, tuberkulóza a ochorenia obličiek.

Fokálny test, ktorý v niektorých prípadoch môže spôsobiť aj celkovú reakciu, by sa mal vykonávať iba v nemocničnom prostredí. Testovacia metóda zahŕňa injekčné podanie 0,05-0,1 ml antiherpetickej vakcíny do kože predlaktia. Ak vyššie uvedené príznaky exacerbácie procesu v oku chýbajú po 48 hodinách, injekcia lieku sa opakuje v rovnakej dávke po 1-2 dňoch. Diagnostická hodnota fokálneho testu je 28-60%, čo zrejme závisí od lokalizácie zápalového procesu v membránach oka. Kvôli objektivite treba poznamenať, že test sa považuje za pozitívny nielen v prípade exacerbácie zápalového procesu, ale aj v prípade zlepšenia stavu oka, ktoré sa posudzuje pomocou viacerých oftalmologických metód, od biomikroskopickej metódy až po funkčné metódy vyšetrenia zrakového orgánu. Najpresvedčivejšia metóda etiologickej diagnostiky herpetickej keratitídy je vykonanie experimentu so štepením rohovky králika alebo zavedením materiálu odobratého z postihnutej rohovky človeka do mozgu myši. Vývoj klinického obrazu herpetickej keratitídy u králika alebo vývoj encefalitídy u pacienta po zavedení materiálu naznačuje vírusovú infekciu.

S diagnostikou vírusovej iridocyklitídy, ktorá sa vyskytuje izolovane, bez klinických príznakov zo strany rohovky, sú spojené značné ťažkosti. Úloha vírusovej infekcie v patológii cievneho traktu nebola dostatočne preskúmaná. Predpokladá sa, že pacienti s herpetickou iridocyklitídou tvoria 17 – 25 % z celkového počtu pacientov s iridocyklitídou. Infekčný agens môže preniknúť do oka dvoma spôsobmi (zvonku cez epitel rohovky a potom do uveálneho traktu a hematogénne). Najčastejšie sú postihnutí mladí ľudia a deti. V 17 % prípadov je iridocyklitída bilaterálna a v 50 % recidivuje. Vývoju iridocyklitídy zvyčajne predchádzajú faktory charakteristické pre oftalmologický herpes. Patria sem horúčka, hypotermia, výskyt herpetických erupcií na koži a slizniciach v rôznych častiach tela. Iridocyklitída sa často vyskytuje v oku, ktoré v minulosti prekonalo herpetickú keratitídu. Medzi klinickými prejavmi herpetickej iridocyklitídy, rovnako ako pri iných typoch iridocyklitídy, možno rozlíšiť akútnu a pomalú formu. Akútna forma sa pozoruje menej často. Je charakterizovaná ostrou bolesťou, výraznou injekciou očnej buľvy zmiešaného charakteru, fibrinóznym výpotkom v prednej komore oka. Pomalá klinická forma, pozorovaná oveľa častejšie, sa vyznačuje miernou bolesťou alebo dokonca jej úplnou absenciou, nevýznamnou injekciou očnej buľvy. Je charakterizovaná výskytom centrálne umiestnených veľkých precipitátov mastného typu, fibrinóznych usadenín na zadnom povrchu rohovky, herpetických granulómov v dúhovke s následnou atrofiou tkaniva v miestach ich lokalizácie. V tomto prípade sa dúhovka v postihnutých oblastiach stenčuje, mení farbu a získava škvrnitý (jadvikový) vzhľad.

Pri lokalizácii granulómov v oblasti pupilárneho okraja sa vyskytujú stromálne zadné synechie. Zrenica je odolná voči pôsobeniu mydriatík. Proces je sprevádzaný aktívnym fibrinóznym výpotkom do sklovca, vznikom výrazných opacít. Pri iridocyklitíde sa môže vyvinúť komplikovaná katarakta a, čo je celkom typické, sekundárne zvýšenie vnútroočného tlaku so znížením koeficientu ľahkosti odtoku vnútroočnej tekutiny a výskytom gonioskopických zmien. Pomerne často sa iridocyklitída vyskytuje s hypervaskularizáciou dúhovky a recidivujúcou hyfémou. Praktické skúsenosti nás presviedčajú, že hemoragická zložka v celkovom klinickom obraze akejkoľvek iridocyklitídy by mala byť vždy alarmujúca z hľadiska herpetickej infekcie; iné patogény zápalového procesu zvyčajne nemajú takúto schopnosť vyvolať cievne reakcie.

Nemožno však povedať, že uvedené príznaky vírusovej iridocyklitídy majú čisto patognomonický charakter. Rovnaké zmeny, prejavujúce sa v tej či onej miere, sú vlastné serózno-fibrinóznej iridocyklitíde tuberkulóznej etiológie, iridocyklitíde vyvinutej na základe streptokokovej infekcie, iridocyklitíde sarkoidózneho pôvodu. V tomto ohľade nie je jednoduché stanoviť etiologickú diagnózu herpetickej iridocyklitídy. Je potrebné identifikovať ďalšie príznaky, najmä určiť citlivosť rohovky, ktorá môže byť pri herpetickej iridocyklitíde znížená. Dôležitú úlohu zohráva zistenie charakteristického konjunktiválneho cytogramu, ktorý sa zistí v stere z konjunktiválneho epitelu. Pri použití vhodného antiherpetického séra sa berie do úvahy pozitívna imunofluorescenčná reakcia v konjunktiválnom epiteli.

Nakoniec by sme nemali zabúdať na možnosti intradermálneho testu s antiherpetickou polyvakcínou. Osvedčil sa v prípadoch izolovanej iridocyklitídy s pomalým priebehom a relapsmi. Pri diagnostikovaní tejto alergickej reakcie by sme mali pamätať na možnosť exacerbácie procesu v prípade herpetickej infekcie, čo si vyžaduje predpísanie desenzibilizačných látok a zvýšenú antivírusovú liečbu.

Pri herpetickej iridocyklitíde s výrazným neurotropizmom vírusu herpes simplex sa môžu pozorovať zmeny v centrálnom a periférnom nervovom systéme, znížená adaptácia tempa a zmeny v zornom poli chorého aj zdravého oka. Herpetická infekcia z dúhovky a ciliárneho telesa sa môže šíriť priamo pozdĺž anatomického pokračovania dopredu aj dozadu s rozvojom zadného rohovkového herpesu a bulóznej herpetickej keratitídy, výskytom fokálnej chorioretinitídy, optickej neuritídy, retinálnej periflebitídy a sekundárneho exsudatívneho odlúčenia sietnice. Pri herpetickej infekcii však uvedená patológia nemá žiadne špecifické diferenciálne diagnostické znaky a môže slúžiť len ako pomôcka pri stanovení etiologickej diagnózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]