Diagnostika megaloblastických anémií

Pri zhromažďovaní anamnézy pacienta sa pozornosť venuje:

• dlhodobé užívanie antibiotík a antikonvulzív;
• typ stravy/výživy;
• prítomnosť a trvanie hnačky;
• chirurgické zákroky na gastrointestinálnom trakte.

Kompletný krvný obraz odhalí:

• anémia;
• zvýšenie indexov erytrocytov (MCV - môže byť až 110-140 fl, RDW);
• makrocytóza erytrocytov;
• veľa makroovalocytov;
• výrazná anizopoikilocytóza erytrocytov;
• prítomnosť Jollyho teliesok a Cabotových prstencov;
• leukopénia (až 1,5x109 ^/ l);
• hypersegmentácia neutrofilných jadier (5 alebo viac segmentov);
• trombocytopénia (až 50x109 ^/ l).

Pri vyšetrení kostnej drene sa zistia príznaky megaloblastickej hematopoézy:

• bunky sú veľké;
• jadrá sú zrnité, priečne pruhované;
• cytoplazma buniek je v porovnaní s jadrom zrelšia;
• disociácia jadra a cytoplazmy je výraznejšia v zrelších bunkách;
• nachádzajú sa bunky obsahujúce jadrá so slabo kondenzovaným chromatínom;
• viacnásobné, niekedy patologické mitózy;
• jadrové zvyšky, Jollyho telieska;
• bunky obsahujúce 2 alebo 3 jadrá;
• kvalitatívne poruchy erytropoézy;
• obrovské (gigantické) metamyelocyty s jadrami v tvare podkovy;
• hypersegmentácia neutrofilov;
• viacjadrové megakaryocyty.

Výsledky analýzy moču odhaľujú pretrvávajúcu proteinúriu (príznak špecifického poškodenia absorpcie vitamínu B12 _v ileu). Stanovte:

• _{Hladina vitamínu B 12} v krvnom sére: normálne hodnoty - 200-300 pg/ml;
• hladina folátu v sére: normálna hodnota - viac ako 5-6 ng/ml (nízka - menej ako 3 ng/ml, hraničná - 3-5 ng/ml);
• hladina folátu v erytrocytoch: normálna hodnota - 74-640 ng/ml;
• hladina vylučovania kyseliny orotovej na diagnostiku orotúrie.

Deoxyuridínový test sa vykonáva na rozlíšenie medzi nedostatkom vitamínu B12 _a folátu.

Schillingov test sa vykonáva na stanovenie aktivity IF a absorpcie vitamínu B12 _v čreve.

Schillingov test s použitím komerčného IF sa vykonáva v prípade zhoršeného jednoduchého Schillingovho testu na rozlíšenie medzi patológiou IF a špecifickou malabsorpciou vitamínu B12 _v ileu (Imerslund-Gräsbeckov syndróm) alebo deficitom transkobalamínu II. V prípade superponovanej bakteriálnej infekcie sa má test po absolvovaní antibakteriálnej liečby zopakovať (po liečbe tetracyklínom sa test zvyčajne vráti do normálu).

Vykonáva sa štúdia žalúdočnej kyslosti (počiatočnej a po stimulácii histamínom), obsahu IF v žalúdočnej šťave (vrátane po pridaní kyseliny chlorovodíkovej na detekciu protilátok proti IF v žalúdočnej šťave) a biopsie žalúdočnej sliznice.

V krvnom sére sa stanovujú protilátky proti IF a parietálnym bunkám.

Okrem toho sa stanovuje hladina holotranskobalamínu II v krvnom sére: v prípade nedostatku vitamínu B12 _je koncentrácia holotranskobalamínu II (kobalamín asociovaný s transkobalamínom II) výrazne nižšia ako normálne hodnoty, čo predchádza poklesu hladiny celkového kobalamínu v krvnom sére.

Koncentrácia kyseliny metylmalónovej a homocysteínu sa stanovuje v krvnom sére a moči: v prípade nedostatku folátu je obsah kyseliny metylmalónovej v normálnom rozmedzí, zatiaľ čo homocysteín je zvýšený.

Na diagnostikovanie vrodenej metylmalonovej acidúrie je možné stanoviť metylmalonát v plodovej vode alebo v moči tehotnej ženy.

Vykonávajú sa testy malabsorpcie.

Alizerínová červená sa používa na diferenciálnu diagnostiku medzi nedostatkom vitamínu B12 _a nedostatkom kyseliny listovej. Pri farbení náterov kostnej drene sa farbia megaloblasty vytvorené v dôsledku nedostatku vitamínu B12 _, nie nedostatok kyseliny listovej.

Absorpcia vitamínu B12 _sa hodnotí Schillingovým testom, ktorý využíva rádioaktívny vitamín. Pacient požije malé množstvo vitamínu B12 _značeného 57Co ^; v tele sa viaže s vnútorným faktorom žalúdočnej sekrécie a vstupuje do terminálneho ilea, kde sa vstrebáva. Keďže absorbovaný vitamín sa viaže na bielkoviny v krvi a tkanivách, normálne sa nevylučuje močom. Následne sa parenterálne podáva veľká dávka (1000 μg intramuskulárne) nerádioaktívneho vitamínu, aby sa nasýtili cirkulujúce proteíny viažuce kobalamín (transkobalamíny I a II) a zabezpečilo sa maximálne vylúčenie rádioaktívneho vitamínu absorbovaného z čreva močom. Normálne sa v dennej dávke moču objaví 10 – 35 % predtým absorbovaného vitamínu; u pacientov s nedostatkom kobalamínu sa vylúči menej ako 3 % podanej dávky. Súvislosť malabsorpcie vitamínu s absenciou vnútorného faktora možno potvrdiť modifikovaným Schillingovým testom: rádioaktívny vitamín sa podáva spolu s 30 mg vnútorného faktora. Ak je malabsorpcia vitamínu B12 _spôsobená absenciou vnútorného faktora, rádioaktívny vitamín sa absorbuje v dostatočnom množstve a vylučuje sa močom. Na druhej strane, ak je malabsorpcia vitamínu spôsobená abnormalitou receptorových zón v ileu alebo inými príčinami spojenými s črevom, procesy absorpcie vitamínu sa po podaní vnútorného faktora nenormalizujú. Ak nie je porucha absorpcie kompenzovaná, test sa môže opakovať po liečbe širokospektrálnymi antibiotikami (potlačenie nadmerného rastu baktérií) a následnom použití pankreatických enzýmov (korekcia pankreatickej insuficiencie). Schillingov test je indikatívny len pri starostlivom odbere moču. Schillingov test na zistenie malabsorpcie vitamínu B12 _sa u detí nepoužíva, pretože zahŕňa zavedenie rádioaktívneho liečiva do tela.

Na vylúčenie malabsorpcie folátu sa vykoná nasledujúci test: pacient dostane perorálne 5 mg kyseliny pteroylglutámovej, čo vedie k zvýšeniu hladiny folátu na 100 ng/ml do hodiny. Ak sa hladina folátu v krvnom sére nezvýši, malabsorpcia folátu sa považuje za preukázanú.

Vyšetrovací plán pre pacienta s megaloblastickou anémiou

1. Testy potvrdzujúce prítomnosť megaloblastickej anémie.
   1. Klinický krvný test so stanovením počtu retikulocytov a morfologických charakteristík erytrocytov.
   2. Biochemický krvný test vrátane stanovenia bilirubínu a jeho frakcií, sérového železa.
   3. Myelogram.
2. Testy na objasnenie variantov megaloblastickej anémie.
   1. Morfologické vyšetrenie náterov kostnej drene zafarbených aliserínovou červenou.
   2. Špeciálne metódy:
      1. stanovenie koncentrácie vitamínu B12 _v krvnom sére;
      2. stanovenie koncentrácie kyseliny listovej v krvnom sére a erytrocytoch;
      3. hladina vylučovania kyseliny metylmalonovej močom;
      4. hladina vylučovania kyseliny formi-glutámovej močom.
3. Všeobecné klinické vyšetrenie na objasnenie príčiny anémie: testy moču a stolice, endoskopické vyšetrenie, stanovenie sekrécie žalúdočnej šťavy, RTG a morfologické (podľa indikácie) vyšetrenie gastrointestinálneho traktu, špecializované vyšetrenia, všetky vyšetrenia podľa individuálnych indikácií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]