Diagnóza myokarditídy u detí

Všetci pacienti s podozrením na myokarditídu by mali vykonať nasledujúce štúdie:

• zber anamnézy života, rodinná anamnéza, história ochorenia;
• fyzické vyšetrenie;
• laboratórny výskum;
• inštrumentálny výskum.

Diagnostický vyhľadávanie nutne zahŕňať dôkladné analýzy histórie choroby, so zameraním na srdcové symptómy kvôli predchádzajúcej epizódy vírusových, bakteriálnych infekcií a nejasné horúčky, všetky druhy alergií, očkovanie. Nie je však zriedkavé v pediatrickej praxi stretnúť sa s prípadmi myokarditídy, pri ktorých nie je definitívne viazanie srdcového ochorenia na špecifické etiologické príčiny.

[1], [2], [3], [4], [5]

Klinická diagnostika myokarditídy u detí

Pri vyšetrení sa zvyčajne zistí cyanóza definitívnej lokalizácie (akrocyanóza, cyanóza slizníc), ktorá je často prechodná, čo ju odlišuje od pľúcnych ochorení. Definujte oslabený a mierne posunutý ľavý apikálny impulz, rozšírené alebo normálne okraje srdcovej matnosti. Nad spodnými časťami obidvoch pľúc sú možné mokré, jemne prebublávané jamky. Srdcové tóny sú častejšie tlmené, možno "rytmus cvalu" a iné poruchy rytmickej aktivity. Tachykardia nezodpovedá telesnej teplote a emočnému vzrušeniu dieťaťa, je odolná proti liečbe liekmi, pretrváva počas spánku. Vyskytuje sa neintenzívny fúkací systolický šelest na vrchole srdca, alebo intenzita hluku, ktorý sa pred ním zhoršuje. Zväčšená pečeň, u malých detí a sleziny, periférny edém a ascit sa určujú pravou komorou alebo celkovou nedostatočnosťou.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Laboratórna diagnostika myokarditídy u detí

V procese overovania myokarditídy sa laboratórna diagnostika uskutočňuje v nasledujúcich smeroch:

• stanovenie aktivity plazmatických kardioselektívnych enzýmov, odrážajúce poškodenie kardiomyocytov;
• detekcia biochemických markerov zápalu;
• Vyhodnotenie expresie imunitného zápalu; o identifikácii etiologických faktorov;
• diagnostika ohniskov chronickej infekcie.

Je známe, že v prípade poškodenia akejkoľvek etiológie kardiomyocytov (hypoxia, zápalové alebo toxické) na vedomie, kardioselektívne zvýšenú aktivitu enzýmov a proteínov (CPK, CPK-MB, laktátdehydrogenázy, troponín T). Treba však mať na pamäti, že tieto biochemické markery odrážajú poškodenie kardiomyocytov s rôznym stupňom špecifickosti.

Koncentrácia LDH (najmä frakcie LDH I) v krvi odráža intenzitu anaeróbnej glykolýzy a prítomnosť laktátovej acidózy v myokarde.

Poškodenie kardiomyocytov alebo oslabenie tkanivového dýchania sprevádzaný zvýšenými hladinami anaeróbne glykolýzy, čo vedie k mliečnu acidózu a zvýšenie aktivity LDH, teda k zvýšeniu jeho koncentrácie možné bez poškodenia kardiomyocytov.

Zvýšenie aktivity CK sa môže vyskytnúť, ak je poškodený ktorýkoľvek z myocytov, vrátane strhnutých svalov. V tomto prípade je zvýšenie krvnej koncentrácie jeho srdcového izoenzýmu KFK-MB dôsledkom deštrukcie len kardiomyocytov.

Kardioselektívne proteíny troponín T a troponín I sa objavujú aj v plazme len vtedy, keď sú kardiomyocyty poškodené z mnohých dôvodov.

Stupeň poškodenia a deštrukcie kardiomyocytov pri myokarditíde vo väčšine prípadov nie je masívny, takže koncentrácia kardioselektívnych enzýmov sa zvyšuje iba o 1,5-2 krát.

Zápalový proces akejkoľvek lokalizácie spôsobuje zmeny v zložení krvnej zložky (pomery alfa, beta, y-globulínu, sialovej kyseliny, fibrinogénu, C-reaktívneho proteínu atď.). Ale zmena v dátach bežných biochemických markerov zápalu a leukocytóza, zvýšenej rýchlosti sedimentácie erytrocytov majú špecificitu pre infarkt zápalu, tak ako vhodného kritéria myokarditídy sa nepočítajú.

V posledných rokoch, odrazom zápalových lézií myokardu do úvahy zvýšenie počtu CD4 a zmeniť pomer CD4 / CD8, zvýšenie počtu CD22, IgM, IgG, IgA a CEC. Jedným z najcitlivejších laboratórnych testov je inhibícia migrácie lymfocytov na srdcový antigén. Pri myokarditíde je citlivý aj degranulačný test bazofilu, ktorý odráža percento degranulovaných foriem v periférnej krvi. Citlivý imunologické stanovenie test je srdcový špecifický antigén a cirkulujúcich imunokomplexov obsahujúcich kardialnyi antigén, protilátky na kardiomyocytov na srdcový systém, ktorý slúži ako indikátor autoimunitného zápalu srdcového svalu.

Tieto rôzne štúdie naznačujú zlepšenie tvorby prozápalových cytokínov (IL-1 beta, 6, 8, 10, a faktor nekrózy nádorov [TNF-a]), ktoré podporujú proces imunitný zápalu u pacientov s myokarditída.

Určiť príčinu myokarditídy (predovšetkým vírusové) je dôležitá, ale prideliť pôvodca u chronických prípadov zápalu srdcového ochorenia málokedy podarí. Hľadanie príčinou akútnych a chronických infekčných patogénov v krvi, nosohltanu, aspirátu od priedušnice (vírusy, baktérie, spirochéty, prvoky, atď.), A protilátky proti nim sa vykonáva kultúrnymi metódami, PCR, ELISA, apod Predpokladajme diagnosticky významné zvýšenie titra neutralizujúce vírus protilátky v plazme je 4 krát viac, ale klinický význam tejto metódy nie je doteraz preukázaná.

Spolu s vyhľadávacím myokarditída patogénom u detí sú potrebné na identifikáciu a rehabilitačných centier chronickou infekciou (Chronický zápal mandlí, chronická sinusitída, zubné periapikálnu granulómy, pulpitidy, chronická cholecystitída, atď). Analýza literatúry ukazuje, že, na jednej strane, chronická fokálnej infekcie môžu byť zdrojom infekcie, vniknutie do myokardu, na druhej strane - môže byť nepriaznivé pozadie pre vytvorenie neadekvátne imunitnej odpovede na zavedenie do myokardu iného infekčného agens. Treba mať na pamäti, že neustále intoxikácia a senzibilizácia organizmu je nepriaznivým zázemím v rozvoji myokarditídy.

Inštrumentálna diagnostika myokarditídy u detí

Základné pre stanovenie diagnózy myokarditídy majú EKG a EchoCG. Zvláštna pozornosť by sa mala venovať potrebe denného sledovania údajov o EKG Holtera, ktoré umožňujú zistiť abnormality v rytme a vodivosti, ktoré neboli zistené v bežnom EKG.

Elektrokardiografia a údaje o monitorovaní lieku Holter

Povaha zmien EKG sa značne líši, najčastejšie:

• sínusová tachykardia;
• zníženie napätia zubov;
• poruchy rytmu (častejšie extrasystoly) a vedenie (AV-blokáda stupňa I-II) srdca, častejšie zistené počas holterového monitorovania EKG údajov;
• nešpecifické zmeny v segmente ST a zub T.

Zmeny údajov EKG v akútnom období sú charakterizované rýchlou zmenou patologických funkcií, často ich kombináciou, úplná normalizácia parametrov nastáva po obnovení.

[12], [13], [14], [15], [16]

Echokardiografické údaje

Pri echokardiografickom výskume sa často vyskytujú takéto zmeny:

• porušenie systolickej a / alebo diastolickej funkcie ľavej komory;
• dilatácia dutín srdca, hlavne ľavej komory;
• príznaky mitrálnej regurgitácie v dôsledku relatívnej nedostatočnosti mitrálnej chlopne;
• exsudátu v perikardiálnej dutine.

Pri ohniskovej myokarditíde môžu byť normálne indexy. Hodnota echokardiogramu v kardiomegálii spočíva hlavne v vylúčení ďalších možných príčin zhoršenia stavu dieťaťa (vrodená srdcová choroba atď.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiografia hrudných orgánov

Významnú úlohu pri identifikácii kardiomegalie u detí hrá metódu röntgenového vyšetrenia, pretože umožňuje získať presnejší obraz o miere rozšírení srdca, než percussion, rovnako ako zhodnotiť stav pľúcnej cirkulácie (zápchy v pľúcach).

Scintigrafia myokardu

Nekrotické a zápalové zmeny v myokarde sú detegované scintigrafiou s ⁶⁷ Ga a protilátkami proti myozínu značenými s ¹¹¹ In. Hodnota tejto metódy pre klinickú prax u detí však nie je preukázaná.

Srdcová katetrizačná a transvesná endomyokardiálna biopsia

Srdcová katetrizácia umožňuje histologické a imunologické vyšetrenie myokardu na zistenie príznakov zápalu. Napriek vysokému obsahu informácií, biopsia myokardu, najmä u detí, sa vzťahujú obmedzenia, a to z niekoľkých dôvodov: v interpretácii výsledkov, existuje mnoho ťažkostí (možnosť falošne pozitívnych a lozhnootri - negatívne výsledky), pričom tento spôsob je technicky obtiažne a vyžaduje špeciálne vyškolený personál, vysoké náklady, pravdepodobnosť závažných komplikácií.

[23], [24], [25], [26]

Kritéria diagnostiky myokarditídy u detí

Diagnostika myokarditídy u detí je založený na dynamiku patologických zmien v EKG, echokardiografia, za prítomnosti kardiomegália, akútnym nástupom a progresívnym CHF, zvýšené hodnoty srdcových enzýmov. Tieto zmeny sa odhalia 2-3 týždne po infekčnom procese, sú sprevádzané typickými subjektívnymi príznakmi.

Klinický obraz chronickej myokarditídy pozostáva zo série exacerbácií, ktoré sa vyskytujú v nedefinovaných intervaloch. Každá z exacerbácií sa najprv uskutoční pre ARI a iba následné porušenie funkčného stavu srdca môže odhaliť skutočnú príčinu zhoršenia.

Na stanovenie diagnózy "myokarditídy" neexistujú všeobecne uznávané kritériá. Najznámejšie kritériá sú NYHA (1964.1973), ktoré sú doplnené a rafinované s časom.

• Veľké znaky:
  • patologické zmeny údajov EKG (repolarizačné poruchy, poruchy rytmu a vedenie);
  • zvýšenie koncentrácie kardioselektívnych enzýmov a proteínov v krvi (CK, KFK-MB, LDH, troponín T):
  • zvýšenie veľkosti srdca podľa rádiografie alebo EchoCG;
  • kongestívne zlyhanie obehu;
  • kardiogénny šok.
• Malé znaky:
  • laboratórne potvrdenie prenosu vírusovej choroby (vylučovanie patogénu, výsledky neutralizačnej reakcie, reakcia fixácie komplementu, hemaglutinačná reakcia, zvýšenie ESR, výskyt C-reaktívneho proteínu);
  • tachykardia (niekedy bradykardia);
  • oslabenie prvého tónu;
  • "Rytmus cvalu".

Diagnóza "myokarditídy" je kompetentná pri kombinácii predchádzajúcej infekcie s jedným veľkým a dvoma malými príznakmi.

Kritériá NYHA - počiatočná fáza diagnostiky nekoronárnych ochorení myokardu. Za účelom stanovenia konečnej diagnózy v moderných podmienkach vyžadovať ďalšiu vizuálna kontrola (jednofotónová emisná CT, magnetická rezonancia [MRI]) klinické alebo histologické dôkaz (pre) diagnózy.

Kritériá pre konečnú diagnózu "myokarditídy"

Prehľad	Zápal myokardu	Myokarditída kardiálna skleróza
Histológia	Bunková infiltrácia (viac ako 5 buniek v zornom poli s nárastom 400) v morfobiocytoch myokardu	Prítomnosť fibrózy "sieťoviny" v morfobiocytoch myokardu
Jednofotónové emisné CT	Akumulácia rádiofarmaka v myokarde počas CT emisie s jedným fotónom s označenými leukocytmi alebo citrátom gália	Porucha perfúzie myokardu počas CT emisií s jedným fotónom s Tc-tetrafosmínom
MRT	Detekcia extracelulárnej vody pomocou MRI srdca s kontrastným	Porucha perfúzie myokardu počas MRI srdca s kontrastujúcim účinkom
Laboratórne metódy	Prekračuje normu testovanej degranulácie bazofilov, odhaľuje prítomnosť srdcového antigénu a protilátok proti myokardu, ako aj pozitívnu inhibíciu migrácie lymfocytov so srdcovým antigénom

Inštrumentálne a laboratórne vyšetrovacie metódy umožňujú potvrdiť prítomnosť myokarditídy, avšak negatívne výsledky sa nepovažujú za kritérium na vylúčenie diagnózy.

[27], [28], [29]

Diferenciálna diagnostika myokarditídy u detí

V súvislosti s nešpecifickosťou klinického obrazu myokarditídy a údajmi z inštrumentálnych štúdií rozpoznanie tejto choroby v niektorých prípadoch predstavuje určitú zložitosť a zahŕňa veľké množstvo diagnostických chýb. Preto je pri podozrení na myokarditídu veľmi dôležitá diferenciálna diagnostika.

Pri identifikácii kardiomegalie a príznaky dysfunkcie myokardu u detí by mali byť odstránené posthypoxického syndróm neprispôsobivosť kardiovaskulárny systém, morfologicko-funkčné poškodenie myokardu drogami spôsobil, diabetická fetopatia, geneticky podmienené poruchy.

V ranom veku deti by mali najprv rozlišovať myokarditída s vrodeným srdcovým ochorením, ako je aortálna koarktácia, abnormálne vypúšťanie ľavej vencovité tepny z pľúcneho kmeňa, mitrálnej nedostatočnosti.

U starších detí by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika s reumatizmom, infekčnou endokarditídou, arytmogénnou dysfunkciou myokardu, vasorenálnou hypertenziou.

Najťažšia diferenciálna diagnostika závažnej myokarditídy s dilatovanou kardiomyopatiou, v tomto prípade je často nemožné robiť bez biopsie myokardu.

[30], [31]