Diagnostika osteochondrózy lumbosakrálnej chrbtice

Degeneratívne-dystrofické zmeny medzistavcových platničiek pri osteochondróze lumbosakrálnej chrbtice, sprevádzané jednou alebo druhou neurologickou symptomatológiou, sú takmer vždy sprevádzané poruchami normálnej statiky a biomechaniky chrbtice, čo je obzvlášť zrejmé v lumbosakrálnej chrbtici.

Klinické vyšetrenie pacienta sa vykonáva v stoji:

• Pri vyšetrení zboku sa určí stupeň zmeny zakrivenia bedrovej oblasti (sploštenie lordózy alebo prítomnosť kyfózy);
• Výsledky vizuálneho pozorovania sa potvrdzujú palpáciou tŕňových výbežkov (podobne ako v hrudnej oblasti);
• Pri vyšetrení zozadu sa určí typ skoliózy a jej stupeň;
• Určuje sa prítomnosť, stupeň a strana napätia dlhých svalov chrbta a končatín;
• Skúma sa rozsah pohybu (aktívny a pasívny);
• Prítomnosť bolesti sa zaznamenáva pri palpácii tŕňových výbežkov a interspinóznych priestorov, ako aj bolesť v paravertebrálnych bodoch zodpovedajúcich interspinóznym priestorom;
• Identifikujú sa myofasciálne bolestivé body (MPP).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Štúdium svalovej sústavy

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Svaly lýtka a chodidla

Pohyby v kĺboch chodidla sa vykonávajú pomocou svalov, ktoré sa nachádzajú na dolnej časti nohy v troch skupinách: predných, zadných a bočných.

Zadná svalová skupina je 4-krát silnejšia ako predná. To sa vysvetľuje tým, že chodidlo je páka 1. a 2. druhu v závislosti od polohy a vykonávanej funkcie.

• V pokoji je chodidlo pákou prvej triedy, v ktorej sa oporný bod nachádza medzi bodmi pôsobenia sily a odporu;
• Pri zdvíhaní sa na špičky chodidlo správa ako páka druhej triedy, v ktorej sa bod odporu nachádza medzi bodmi pôsobenia sily a opory.

Funkcia svalov chodidiel:

• Plantárna flexia členkového kĺbu je produkovaná rôznymi svalmi v závislosti od toho, či je chodidlo zaťažené alebo nie.

Pri nezaťaženej nohe (pacientova východisková poloha leží na bruchu s nohami spustenými cez okraj pohovky) sa plantárna flexia vykonáva pomocou mm. tibialis posterior, peroneus longus a v menšej miere aj m. peroneus brevis.

POZOR! Lýtkový sval sa nesťahuje.

• Dorzálnu flexiu voľne visiacej nohy v členkovom kĺbe vykonávajú svaly mm. tibialis anterior a peroneus tertius. Vzhľadom na to, že m. tibialis anterior pri kontrakcii supinuje nohu, m. peroneus brevis sa synergicky sťahuje, čím sa dosiahne izolovaná dorzálna flexia. Na dorzálnej flexii sa podieľa dlhý extenzor palca na nohe a spoločný dlhý extenzor prstov, ktorý sa podieľa aj na pronácii nohy.
• Supinácia - otočenie chodidla chodidlom dovnútra so súčasným privedením prednej časti do stredovej roviny tela - prebieha v talokalkaneonavikulárnom kĺbe. Pri SP pacienta ležiacom na boku je tento pohyb vytvorený iba m. tibialis posterior. Ak sa však pridá odpor, do činnosti vstupujú aj ďalšie supinátory (súčasne m. tibialis anterior a triceps surae), pretože musia neutralizovať svoj flexio-extenzný účinok na členkový kĺb a sumarizovať supináciu.

POZOR! Neexistuje žiadny sval, ktorý by vykonával izolovanú addukciu chodidla.

• Pronácia je pohyb opačný k supinácii, charakterizovaný rotáciou chodidla s chodidlom smerom von so súčasnou abdukciou prednej časti chodidla od stredovej roviny tela. Pronáciu iniciuje sval peroneus brevis, ktorý vykonáva iba abdukciu prednej časti chodidla. Sval peroneus longus vykonáva rotáciu chodidla smerom von, abdukciu a plantárnu flexiu. Okrem toho sa na pronacii chodidla podieľa aj spoločný dlhý extenzor prstov.

[ 12 ]

Štúdium funkcie jednotlivých svalov

1. Dlhý extenzor pollicis.

Funkciou svalu je dorzálna flexia 1. prsta a chodidla.

Svaly sa vyšetrujú v polohe SP pacienta v ľahu, chodidlo zviera s holeňou pravý uhol. Pacient je požiadaný o dorzálnu flexiu palca na nohe (pohyb sa vykonáva aktívne s odporom voči ruke lekára). Pri kontrakcii svalu sa šľacha ľahko nahmatá nad prvou metatarzálnou kosťou.

2. Dlhý extenzor prstov.

Funkciou svalu je dorzálna flexia chodidla a prstov (II-III-IV-V), ako aj pronácia chodidla.

POZOR! Odmeňujúci účinok sa zosilňuje v dorzálnej flexnej polohe.

Pri skúmaní sily svalu dlhého extenzora prstov sa pacient požiada, aby umiestnil chodidlo do polohy maximálnej dorzálnej flexie s narovnanými prstami. V inom prípade lekár jednou rukou pôsobí proti tomuto pohybu a druhou rukou palpuje šľachu svalu.

3. Predný holenný sval.

Hlavnou funkciou svalu je dorzálna

Flexia a supinácia členku. Sval tiež pomáha udržiavať pozdĺžnu klenbu chodidla.

Na určenie funkcií tohto svalu sa chodidlo, ak je to možné, umiestni do polohy miernej plantárnej flexie a abdukcie a pacient sa požiada, aby vykonal dorzálnu flexiu so zdvihnutím vnútorného okraja chodidla, rovnaký pohyb, ale lekár sa jednou rukou bráni pohybu a druhou rukou palpuje šľachu pod kožou chrbta chodidla.

4. Dlhý hlúby peroneus.

Sval vykonáva rôzne funkcie:

• vytvára plantárnu flexiu chodidla,
• spôsobuje pronáciu (zdvíhanie vonkajšieho okraja chodidla),
• udržiava maximálnu klenbu chodidla.

Funkcia svalu sa určuje s nohou ohnutou v kolennom kĺbe, chodidlo sa položí na povrch pohovky vnútorným okrajom. Pacient je požiadaný, aby zdvihol distálnu časť chodidla nad povrch pohovky (rovnaký pohyb, ale lekár sa tomuto pohybu jednou rukou bráni). Napätie svalu sa určuje druhou rukou na hlave fibuly.

POZOR! Napätie šľachy nie je možné určiť, pretože v chodidle pred prechodom na plantárnu plochu prechádza vedľa šľachy krátkeho peroneus brevis.

5. Krátky peroneus brevis.

Funkciou svalu je vyvolať plantárnu flexiu, abdukciu a eleváciu vonkajšieho okraja chodidla.

POZOR! Krátky peroneus je jediný sval, ktorý zabezpečuje čistú abdukciu chodidla.

Na určenie funkcie svalu sa pacient požiada, aby pohol chodidlom smerom von (rovnaký pohyb, ale s odporom lekára). Napätie šľachy sa určí za styloidným výbežkom 5. metatarzálnej kosti.

6. Triceps surae je najsilnejší sval dolnej končatiny. Sval sa skladá z 3 hláv - dvoch povrchových a jednej hlbokej. Dve povrchové hlavy tvoria lýtkový sval a hlboká hlava tvorí chodidlový sval.

Tento sval je silný plantárny flexor chodidla. Jeho napätie udržiava telo vo vzpriamenej polohe.

Na určenie funkcie svalov sa pacientovi ponúka:

• v počiatočnej polohe v stoji sa postavte na špičky;
• v počiatočnej polohe, v stoji, si sadnite na špičky. Lekár zmeria vzdialenosť (v cm) medzi pätami a podlahou;
• v počiatočnej polohe - ležiac na chrbte, je noha ohnutá v bedrovom a kolennom kĺbe;
• vykonávanie plantárnej flexie chodidla, zatiaľ čo lekár odoláva pohybu;
• pacient vykonáva rovnaký pohyb bez odporu.

7. Zadný holenný sval.

Funkciou svalu je vyvolať plantárnu flexiu chodidla a supináciu. Okrem toho sa podieľa na udržiavaní pozdĺžnej klenby chodidla a zabraňuje posunutiu talu na mediálnu stranu.

Funkcia svalu sa skúma s nohou ohnutou v bedrovom a kolennom kĺbe, chodidlo sa položí na povrch pohovky vonkajším okrajom. Pacient je požiadaný, aby zdvihol distálnu časť chodidla, lekár jednou rukou kladie meraný odpor voči pohybu; druhou rukou palpuje šľachu svalu medzi vnútorným členkom a tuberkulozou člnkovej kosti (rovnaký pohyb sa vykonáva bez odporu).

8. Dlhý ohýbač prstov.

Sval vytvára plantárnu flexiu koncových falangov II-V prstov a chodidla, okrem toho zdvíha vnútorný okraj chodidla.

Funkcia svalu sa vyšetruje s chodidlom v pravom uhle k holennej kosti. Pacient je požiadaný, aby ohnul prsty, lekár jednou rukou kladie odpor pohybu a druhou rukou palpuje šľachu svalu za vnútorným členkom (rovnaký pohyb, ale bez odporu).

9. Dlhý sval ohýbača palca.

Funkciou svalu je vyvolať plantárnu flexiu prvého prsta na nohe a zdvihnúť vnútorný okraj chodidla.

Funkcia svalu sa vyšetruje s chodidlom v pravom uhle k holennej kosti. Pacient je požiadaný, aby ohnul palec na nohe, lekár jednou rukou kladie odpor pohybu a druhou rukou palpuje šľachu nachádzajúcu sa za vnútorným členkom (rovnaký pohyb, ale bez odporu).

Po určení funkcie každého svalu samostatne má lekár kompletný obraz o stave lýtkových svalov.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Stehenné svaly

A. Nasledujúce svaly sa podieľajú na flexii bedrového kĺbu:

• iliopsoasový sval;
• priamy stehenný sval;
• krajčírsky;
• pektinálny sval;
• sval, ktorý napína širokú fasciu stehna.

Na určenie funkcie svalov zapojených do flexie bedrového kĺbu je pacient požiadaný, aby ohnul nohu v bedrovom a kolennom kĺbe. Pri vykonávaní tohto pohybu sú možné nasledujúce možnosti vyšetrenia:

• Lekár jednou rukou drží pacientovu holeň (v dolnej tretine holene alebo za pätu)! Druhou rukou palpuje napäté svaly;
• lekár jednou rukou zabraňuje ohýbaniu bedrového kĺbu;
• pacient aktívne ohýba nohu v bedrových a kolenných kĺboch.

Predná skupina stehenných svalov zahŕňa štvorhlavý stehenný sval (quadriceps femoris), ktorý má štyri hlavy:

• priamy stehenný sval;
• široké bočné;
• široký stredný;
• široký mediálny sval.

Široké svaly stehna vychádzajú z predného, bočného a čiastočne zadného povrchu stehennej kosti. V dolnej tretine stehna sa všetky štyri hlavy spájajú do spoločnej šľachy, ktorá sa pripája k tuberozite holennej kosti.

Jabĺčko leží v hrúbke šľachy.

Funkcia svalu:

• natiahne nohu;
• Priamy brušný sval ohýba stehno.

Štúdium funkčného stavu svalu sa vykonáva v počiatočnej polohe pacienta - ležiac na chrbte:

• aktívny pohyb - predĺženie nohy;
• pohyb s odporom rúk lekára.

POZOR! Ak dôjde k skráteniu zadnej skupiny stehenných svalov, nie je možné vykonať úplnú kontrakciu štvorhlavého stehenného svalu. Ak sa zistí skrátenie svalu napínajúceho fasciu širokého stehna, pozoruje sa disociácia mediálnej časti štvorhlavého stehenného svalu.

B. Nasledujúce činnosti sa podieľajú na extenzii bedrového kĺbu:

• veľký sedací sval (gluteus maximus);
• biceps stehenného svalu;
• semimembranózny sval;
• semitendinosus sval.

Kontrakcia zadných stehenných svalov nastáva:

• pri predkláňaní tela dopredu;
• hyperlordóza;
• spondylolistéza, keď sa zdvíha zadný okraj panvy a následne aj sedacia tuberkulóza, odkiaľ tieto svaly vychádzajú.

V dôsledku kompresie vlákien peroneálneho nervu (keď je ešte súčasťou sedacieho nervu) bicepsovým svalom môže dôjsť k tunelovému syndrómu jeho poškodenia s príznakmi prolapsu až po parézu chodidla. Rovnakú úlohu môžu zohrávať svaly semitendinosus a semimembranosus. Platí to najmä pre ľudí, ktorých práca vyžaduje drepovanie alebo kľačanie.

Funkčný stav svalov sa vyšetruje v počiatočnej polohe pacienta, ležiacej na bruchu. Pri oslabení svalov pacient nedokáže zdvihnúť nohu nad horizontálnu úroveň. Normálne by ju mal pacient podľa I. Durianovovej zdvihnúť o 10-15° nad horizontálnu úroveň. Izolované vyšetrenie skupiny sedacích svalov sa vykonáva s nohou pokrčenou v kolennom kĺbe (aby sa zabránilo substitučnému stresu v zadnej skupine stehenných svalov).

Rovnaké pohyby je možné vykonávať s meraným odporom (rukou lekára).

B. Nasledujúce orgány sa podieľajú na addukcii bedrového kĺbu:

• veľký adduktor;
• dlhé a krátke adduktorové svaly;
• pektinálny sval;
• citlivý sval.

Vyšetrenie adduktorových svalov stehna sa vykonáva v počiatočnej polohe pacienta ležiacej na chrbte a sediacej.

1. Funkcia krátkych adduktorových svalov stehna sa kontroluje s nohou ohnutou v bedrovom a kolennom kĺbe.
2. Funkciu dlhých adduktorov je vhodné určiť s vystretými nohami.

Testovací pohyb sa vykonáva s odporom rúk lekára. Pri pokuse o privedenie nohy môže pacient pociťovať bolesť. V týchto prípadoch sa odporúča palpovať myalgickú zónu. Podľa K. Levita (1993) sa myalgická zóna v prípadoch poškodenia sakroiliakálneho kĺbu nachádza v mieste úponu adduktorových svalov stehna, na jeho mediálnom povrchu, a v prípadoch koxalgie - na okraji acetabula v oblasti iliofemorálneho väzu.

G. Nasledujúce sa podieľajú na abdukcii bedrového kĺbu:

• stredný sedací sval;
• malý sedací sval.

Štúdia sa vykonáva s pacientom v počiatočnej polohe, ležiacim na chrbte a sediacim. Testovací pohyb sa vykonáva s odporom rúk lekára.

D. Nasledujúce svaly vykonávajú vnútornú rotáciu stehna:

• predné zväzky stredného sedacieho svalu;
• predné zväzky malého sedacieho svalu.

Vyšetrenie svalov sa vykonáva v počiatočnej polohe pacienta ležiacej na chrbte. Testovací pohyb sa vykonáva s odporom rúk lekára.

E. Nasledujúce svaly vykonávajú vonkajšiu rotáciu stehna:

• veľký sedací sval (gluteus maximus);
• zadné časti stredného a malého sedacieho svalu;
• krajčírsky;
• vnútorné a vonkajšie obturačné svaly;
• štvorcový stehenný sval;
• piriformisový sval.

Funkčný stav svalov sa skúma v počiatočnej polohe pacienta ležiacej na chrbte. Testovací pohyb sa vykonáva s odporom rúk lekára.

Panvové svaly

V panvovej oblasti sa rozlišujú vnútorné a vonkajšie svaly.

A. Vnútorné svaly panvy.

1. Iliopsoasový sval.

Funkcia:

• ohýba bedrový kĺb a otáča ho smerom von;
• s fixovanou dolnou končatinou nakláňa panvu a trup dopredu (flexia).

Funkčný stav svalu sa skúma, keď pacient leží na chrbte:

• aktívne pohyby nôh, ohnutých v bedrových a kolenných kĺboch. Rovnaký pohyb sa vykonáva s odporom ruky lekára;
• aktívne pohyby - ohýbanie bedrového kĺbu, vykonávané s rovnými nohami (striedavo a súčasne). Rovnaký pohyb sa vykonáva s odporom lekárovej ruky.
• aktívne pohyby - s fixovanými dolnými končatinami - predklon tela. Rovnaký pohyb sa vykonáva s odporom rúk lekára alebo so závažím.

2. Piriformis sval.
3. Vnútorný obturátorový sval.

Funkcia: otáča stehno smerom von.

B. Vonkajšie panvové svaly.

1. Sval gluteus maximus.

Funkcia svalu:

• naťahuje bedrový kĺb, otáča ho smerom von;
• s pevnými končatinami predlžuje trup.

Na vyšetrenie funkcie svalu gluteus maximus je potrebné z východiskovej polohy pacienta ležiacej na bruchu:

• ohnite nohu v kolennom kĺbe;
• S fixovanými nohami narovnajte trup.

Rovnaké pohyby sa vykonávajú s odporom rúk lekára.

2. Stredný sedací sval.

Funkcia svalu:

• abdukuje bedrový kĺb;
• predné zväzky otáčajú stehno dovnútra;
• Zadné zväzky otáčajú stehno smerom von.

3. Malý sedací sval.

Funkcia svalu je podobná funkcii svalu gluteus medius.

Funkčný stav stredného a malého sedacieho svalu sa vyšetruje v polohe pacienta na boku. Pacient je požiadaný, aby pohol rovnou nohou do strany. Normálny uhol nohy do strany je 45°. Pohyb je možné vykonať s odporom rúk lekára.

POZOR! Ak sa pri únose rovnej nohy chodidlo otáča smerom von, naznačuje to napätie vo svalových vláknach stredného a malého sedacieho svalu.

4. Sval tensor fasciae latae.

Funkcia - napína širokú fasciu.

5. Kvadratový stehenný sval.

Funkcia - otáča stehno smerom von.

6. Vonkajší obturátorový sval.

Funkcia - otáča bedrový kĺb smerom von. Ďalšou zložkou vertebrálneho syndrómu je reflexné napätie paravertebrálnych svalov, zamerané na obmedzenie pohybov v postihnutom segmente chrbtice.

Kontraktúra je jasne viditeľná pri jednoduchom vyšetrení, často je asymetrická a výraznejšia na postihnutej strane. Pri pohyboch chrbtice, najmä pri pokuse o flexiu trupu, sa svalová kontraktúra zväčšuje a stáva sa výraznejšou.

[ 16 ], [ 17 ]

Vyšetrenie paravertebrálnych svalov

A. Povrchové paravertebrálne svaly:

• v počiatočnej polohe pacienta v stoji. Ak je postihnutý sval erektor chrbtice, môže ohnúť trup len o niekoľko stupňov.

POZOR! V tejto polohe je palpácia príslušných svalov neúčinná kvôli posturálnemu svalovému napätiu a ochrannému zapojeniu zdravých svalov.

• Pre lepšiu svalovú relaxáciu by mal byť pacient uložený na boku s nohami pritiahnutými k hrudníku. Táto poloha umožňuje efektívnejšie prehmatanie svalu.

B. Hlboké paravertebrálne svaly:

• v počiatočnej polohe pri státí pacient nemôže voľne vykonávať ohyby trupu do strán, rotáciu a naťahovanie trupu;
• pri ohýbaní tela sa môže medzi tŕňovými výbežkami zistiť priehlbina alebo sploštenie;
• poškodenie multifidusových svalov alebo rotátorových svalov je sprevádzané bolesťou v oblasti priľahlých tŕňových výbežkov.

POZOR! Smer palpácie je smerom k telu stavca, kde je lokalizovaná najväčšia bolesť.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metodika vyšetrenia brušných svalov

Abdominálne TP sa zvyčajne vyvíjajú vo svaloch, ktoré sú vystavené akútnemu alebo chronickému preťaženiu, alebo vo svaloch, ktoré sa nachádzajú v oblasti bolesti vychádzajúcej z vnútorných orgánov.

POZOR! Napätie brušných svalov umožňuje rozlíšiť myofasciálnu bolesť od viscerálnej bolesti.

Dlhý test:

• počiatočná poloha pacienta - ležiaci na chrbte, nohy rovné;
• Pacient zdvihne rovné nohy z pohovky; lekár prehmatá napäté svaly. Ak sa bolesť pri tomto pohybe nezvyšuje, naznačuje to jej svalový pôvod; ak sa bolesť zmierni, možno posúdiť jej viscerálny pôvod.

Vyšetrenie priamych brušných svalov:

• východisková poloha pacienta - leží na chrbte, nohy pokrčené v kolenách a bedrových kĺboch, ruky za hlavou; na povel by sa mal pacient pomaly, bez trhania, posadiť;
• Na pokyn lekára pacient pomaly narovná nohy, zdvihne hlavu a ramená a drží ich v tejto polohe 5-7 sekúnd.

Vyšetrenie vnútorných a vonkajších šikmých brušných svalov:

• počiatočná poloha pacienta - ležiaci na chrbte, nohy ohnuté v kolenách a bedrových kĺboch, ruky za hlavou;
• Na pokyn lekára pacient pomaly zdvihne trup (do uhla 45°) a mierne ho otočí (30°). Porovnáva sa fungovanie šikmých brušných svalov na postihnutej a zdravej strane (J. Ďurianová).

Testovanie rozsahu pohybu

A. Štúdium aktívnych pohybov:

• Predklon u pacientov je zvyčajne obmedzený - chrbát zostáva plochý, nemá tvar oblúka a samotný ohyb sa dosahuje flexiou v bedrových kĺboch a do malej miery aj hrudnou chrbticou.

POZOR! U niektorých pacientov je možné predklonenie tela len o 5 – 10° a ďalšie pokusy spôsobujú zvýšenú bolesť.

• Naklonenie dozadu je obmedzené u 90 % pacientov (kompenzačná a ochranná úloha sploštenia lordózy a kyfózy) – čím viac je lordóza narovnaná, tým menší je stupeň natiahnutia dozadu.

POZOR! Počas funkčnej blokády sa pacienti snažia natiahnuť hrudnú a dokonca aj krčnú chrbticu, pričom ohýbajú nohy v kolenných kĺboch, čo smerom navonok vytvára ilúziu tohto pohybu.

• Bočné náklony sú najčastejšie obmedzené a závisia od:

A) typ skoliotického zarovnania chrbtice. Typický je obraz ostrého alebo dokonca úplného bloku pohybov v smere konvexnosti zakrivenia s uspokojivým zachovaním pohybov v opačnom smere.

POZOR! Tento mechanizmus úplne závisí od vzťahu koreňa k herniácii disku, pretože akýkoľvek pohyb smerom k konvexnosti skoliózy vedie k zvýšenému napätiu na koreň.

B) funkčný blok PDS (L3 L4) - obmedzený rozsah pohybu sa dosahuje nadložnými segmentmi chrbtice.

• Rotačné pohyby nie sú výrazne ovplyvnené a sú znížené o 5-15° (rotácia trupu s fixovanými nohami o 90° sa považuje za normálnu).

B. Štúdium pasívnych pohybov.

Anatomické znaky štruktúry medzistavcových kĺbov predurčujú relatívne vysokú pohyblivosť tohto úseku v sagitálnej rovine, výrazne menšiu vo frontálnej rovine a nevýznamnú (s výnimkou lumbosakrálneho kĺbu) v horizontálnej rovine.

Bočné ohyby:

• počiatočná poloha pacienta - ležiaci na boku s nohami ohnutými v pravom uhle (v kolenách a bedrových kĺboch);
• Lekár uchopí pacientove nohy v oblasti členkov rukami, zdvihne mu nohy a panvu a zároveň vykoná pasívny bočný náklon v bedrových segmentoch.

Rozšírenie:

• počiatočná poloha pacienta - ležiaci na boku s ohnutými nohami;
• Jednou rukou lekár pomaly a plynulo narovnáva pacientove nohy a tento pohyb v každom segmente ovláda ukazovákom druhej ruky, ktorý sa nachádza medzi tŕňovými výbežkami.

Ohyb:

• počiatočná poloha pacienta - ležiaci na boku, nohy pokrčené;
• Lekár pomocou kolena pomaly a plynulo ohýba trup pacienta a ovláda pohyb v každom segmente rukami umiestnenými na chrbtici.

Rotácia:

• počiatočná poloha pacienta - sedenie alebo ľahnutie;
• Lekár položí prsty ruky na 2-3 tŕňové výbežky susedných stavcov a postupne sa pohybuje v lebečnom smere.

POZOR! Keďže rotácia v segmentoch L4-5 je nevýznamná, diagnostickú hodnotu má iba štúdium posunutia tŕňového výbežku L5 vo vzťahu k S1.

Priama palpácia útvarov panvového pletenca je možná v relatívne obmedzených oblastiach. Kostná základňa panvy sa nachádza hlboko v hrúbke mäkkých tkanív a v niektorých prípadoch je pre priamu palpáciu neprístupná. V dôsledku toho priama palpácia panvy vo väčšine prípadov umožňuje len čiastočne identifikovať lokalizáciu lézie. Lézie hlboko umiestnených častí panvy sa určujú nasledujúcimi metodologickými technikami:

1. príznak priečnej koncentrickej kompresie panvy. Lekár položí ruky na bočné plochy panvy pacienta (sp - ležiaci na chrbte), fixuje bedrové hrebene a potom stláča panvu v priečnom smere. V postihnutej oblasti sa objavuje bolesť.
2. príznak priečnej excentrickej kompresie panvy:

• počiatočná poloha pacienta - ležiaci na chrbte;
• Lekár uchopením bedrových hrebeňov (v blízkosti predných horných bedrových tŕňov) sa pokúša „rozložiť“ (roztiahnuť) okraje panvy a odtiahnuť predné časti hrebeňov od stredovej čiary tela. Pri poškodení sa objavuje bolesť.

3. Príznak vertikálneho tlaku rúk lekára v smere od sedacej kosti (2) k bedrovému hrebenu (I) dopĺňa údaje o lokalizácii hlboko uložených lézií panvových kostí.

V prípade posunutia osi panvového pletenca v dôsledku ochorení chrbtice, dolných končatín, deformácie kĺbov atď. sa odporúča určiť veľkosť posunutia panvových krídel vzdialenosťou predných horných bedrových ostňov od stredovej čiary tela (prípadne vzdialenosťou od konca xiphoidného výbežku hrudnej kosti) k predným horným panvovým ostňom vpredu a od tŕňového výbežku jedného zo stavcov k zadným horným ostňom (pri dislokáciách, subluxáciách bedrovej kosti v sakroiliakálnom kĺbe).

POZOR! V prípadoch poškodenia sakroiliakálneho kĺbu sa pri vykonávaní diferencovaných techník treba vyhýbať akýmkoľvek pohybom v bedrovej chrbtici, ktoré môžu napodobňovať vzhľad pohyblivosti v kĺbe a v dôsledku toho aj výskyt bolesti.

Tieto techniky zahŕňajú nasledovné:

1. V. V. Kernigov manéver. Pacient leží v počiatočnej polohe na chrbte. Lekár mu jednu ruku položí pod chrbát v oblasti dolných bedrových stavcov. Touto rukou je potrebné prehmatať tŕňové výbežky stavcov L5 a S1. Druhou rukou lekár uchopí pacientovu natiahnutú nohu a pomaly ju ohne v bedrovom kĺbe. Aby sa určil, ktorý z kĺbov je postihnutý - sakroiliakálny alebo lumbosakrálny, je dôležité presne určiť čas nástupu bolesti. Ak sa bolesť objaví pred začiatkom pohybov bedrových stavcov (hmatajú sa rukou lekára umiestnenou pod chrbtom pacienta), potom to naznačuje ochorenie sakroiliakálneho kĺbu; ak sa bolesť objaví od okamihu začiatku pohybov chrbtice, potom to naznačuje ochorenie lumbosakrálneho kĺbu.

POZOR! Pri vykonávaní zákroku nezabudnite, že k pohybu dochádza najprv v sakroiliakálnom kĺbe. Vyšetrenie sa vykonáva na oboch stranách.

Výskyt bolesti u pacientov počas tejto techniky sa vysvetľuje menšími pohybmi v sakroiliako-bedrových kĺboch, ku ktorým dochádza v dôsledku trakcie svalov pripojených k sedaciemu hrbolčeku (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus).

2. Technika vyvíjania tlaku na pubickú symfýzu. Počiatočná poloha pacienta je ležať na chrbte. Pri vykonávaní tejto techniky môže dôjsť k pohybu v sakroiliakálnom kĺbe a ako reakcia sa môže na postihnutej strane objaviť bolesť.
3. Manéver hyperextenzie nohy. Príznak je založený na bolesti v sakroiliakálnom kĺbe spôsobenej pasívnym pohybom vo vyšetrovanom kĺbe. Testuje sa na oboch stranách. Pacient sa umiestni na okraj stola tak, aby noha na strane vyšetrovaného kĺbu voľne visela. Druhá noha sa s pomocou pacientových rúk pokrčí a pritiahne k bruchu, aby sa fixovala panva. Lekár opatrne hyperextenziuje voľne visiace stehno a postupne zvyšuje úsilie. Hyperextenzia vedie k rotačnému pohybu v sakroiliakálnom kĺbe v dôsledku trakcie iliofemorálneho väzu a svalov pripojených k predným (horným a dolným) bedrovým chrbticiam. V dôsledku pohybov sa vyskytuje lokálna vyžarujúca bolesť vo vyšetrovanom kĺbe.
4. Campbellov príznak. Pacient sedí na stoličke. Pri postihnutí sakroiliakálneho kĺbu zostáva panva fixovaná a pri predklone trupu sa bolesť neobjavuje. Pri narovnaní trupu sa bolesť objavuje v oblasti postihnutého kĺbu.
5. Test kolena a päty (technika abdukcie bedrového kĺbu). Pacient leží na chrbte, panva je fixovaná rukou lekára. Extrémna abdukcia stehna, ohnutého v bedrovom a kolennom kĺbe a otočeného smerom von (päta sa dotýka stehna narovnanej druhej nohy), spôsobuje bolesť v rovnomennom sakroiliakálnom kĺbe a obmedzuje rozsah pohybu stehna. V tomto prípade by sa mala zmerať vzdialenosť (v cm) medzi kolenom a pohovkou a výsledok by sa mal porovnať s výsledkami štúdií vykonaných na druhej strane. Normálne by koleno ohnutej nohy malo ležať na povrchu pohovky.

Tento príznak zahŕňa flexiu (flexio), abdukciu (abductio), vonkajšiu rotáciu (rotatio) a extenziu (extensio). Nazýva sa aj Faberov príznak podľa začiatočných písmen každého pohybu. V neskorších vydaniach sa tento príznak nazýval Patrickov fenomén.

Nasledujúce sú orientačné testy na vyšetrenie sakroiliakálneho kĺbu, založené na výskyte bolesti v kĺbe pri určitých pohyboch:

• výskyt bolesti, keď si pacient rýchlo sadne (Larreyho test);
• objavenie sa bolesti pri vstávaní na stoličku, najprv zdravou nohou, potom chorou nohou a pri spúšťaní chorej nohy, potom zdravou nohou, zo stoličky (Fergusonov test);
• výskyt bolesti pri polohovaní - jedna noha je položená na druhej; pacient sedí na stoličke (Soobraze test);
• bolesť pri stlačení ruky na stredný krížový hrebeň; poloha pacienta - ležanie na bruchu (Volkman-Ernesenov test);
• bolesť pri otáčaní stehna dovnútra s nohou ohnutou v kolennom kĺbe; poloha pacienta - ležiaca na chrbte (Bonnetov test);
• bolesť v oblasti sakroiliakálneho kĺbu spôsobená podráždením nervových koreňov bedrovej oblasti sa dá rozlíšiť Steindlerovým testom; injekcia roztoku novokaínu do najbolestivejšej oblasti v bedrovej chrbtici nezmierňuje bolesť v oblasti sakroiliakálneho kĺbu.

[ 21 ], [ 22 ]

Statické porušenia

A. Sploštenie bedrovej lordózy je jedným z kompenzačných mechanizmov, ktoré zabezpečujú zníženie objemu herniovaného disku, čo následne znižuje kompresiu zadného pozdĺžneho väzu a priľahlého koreňa.

POZOR! Zmena statiky vo forme sploštenia alebo vymiznutia bedrovej lordózy pri osteochondróze chrbtice je ochranná poloha trupu.

B. Lumbálna kyfóza. Ochranný mechanizmus fixovanej kyfózy spočíva v natiahnutí zadného vláknitého polokruhu, ktorý stratil svoju elasticitu a pružnosť.

POZOR! V kyfóznom stave bedrovej chrbtice sa znižuje prolaps fragmentov fibrozného kruhu spolu s nucleus pulposus do lúmenu miechového kanála, čo vedie k zníženiu alebo zastaveniu neurologických porúch na určitý čas.

B. Hyperlordóza vzniká ako ochranná a kompenzačná reakcia tela v reakcii na posunutie ťažiska tela dopredu (napríklad počas tehotenstva, obezity, flexnej kontraktúry bedrového kĺbu atď.).

Pri hyperlordóze sa priemer medzistavcového otvoru znižuje, zvyšuje sa tlak na zadné časti medzistavcovej platničky, dochádza k pretiahnutiu predného pozdĺžneho väzu, kompresii medzispinóznych väzov medzi zbiehajúcimi sa tŕňovými výbežkami a pretiahnutiu kapsúl medzistavcových kĺbov. Extenzia je náročná, pretože prispieva k zmenšeniu intravertebrálneho priestoru.

G. Skoliotické polohovanie chrbtice je spôsobené reflexnou reakciou svalového systému, ktorá zabezpečuje, že chrbtica dostane polohu, ktorá uľahčuje posunutie koreňa z maximálnej veľkosti výčnelku herniálneho disku do strany (doprava alebo doľava), čím sa znižuje stupeň napätia koreňa a obmedzuje sa tok bolestivých impulzov.

POZOR! Strana skoliózy bude závisieť od umiestnenia hernie (laterálnej alebo paramediálnej), jej veľkosti, pohyblivosti koreňa, ako aj od štrukturálnych znakov miechového kanála a povahy rezervných priestorov.

• Pri homolaterálnej skolióze je koreň posunutý laterálne a často je pevne pritlačený k vnútornému povrchu žltého väzu. Lokalizácia hernie je paramediálna.
• Pri heterolaterálnej skolióze sa pozoruje opačný vzťah – hernia disku je umiestnená laterálnejšie a koreň má tendenciu sa posúvať mediálne.

Okrem statických porúch sa u pacientov vyskytuje aj výrazné zhoršenie biomechaniky chrbtice, najmä v dôsledku pohyblivosti bedrovej oblasti.

• Predklon trupu je zvyčajne obmedzený, chrbát zostáva plochý, nemá tvar oblúka, ako je to normálne, a samotné predklonenie sa vykonáva ohýbaním v bedrových kĺboch a v malej miere aj hrudnou chrbticou. U niektorých pacientov je predklon trupu možný len o 5-10 a ďalšie pokusy spôsobujú prudké zvýšenie bolesti. Predklon v plnom rozsahu sa zvyčajne dokážu vykonať iba pacienti s vytvorenou kyfózou bedrovej chrbtice.
• Naklonenie tela dozadu je najčastejšie obmedzené tým, že čím viac je lordóza narovnaná, tým menší je stupeň natiahnutia dozadu. Úplná absencia pohybov bedrovej chrbtice v jednom alebo druhom smere sa nazýva „blok“. Keď je bedrová chrbtica zablokovaná dozadu, pacienti sa snažia vykonať natiahnutie na úkor hrudnej a dokonca aj krčnej chrbtice, pričom ohýbajú nohy v kolenných kĺboch, čo navonok vytvára ilúziu tohto pohybu.
• Zvyčajne je rozsah pohybov tela do strán narušený, čo závisí od typu skoliózy. Typickým obrazom je ostré obmedzenie alebo dokonca úplná blokáda pohybov v smere konvexnosti skoliózy s uspokojivým zachovaním pohybov v opačnom smere. Tento mechanizmus závisí od vzťahu koreňa k herniácii disku, pretože akýkoľvek pohyb v smere konvexnosti skoliózy vedie k zvýšenému napätiu koreňa. Spolu s tým je často potrebné pozorovať blokádu pohybov v bedrovej oblasti v oboch smeroch, pričom III-V a niekedy aj II bedrové stavce sú z pohybov úplne vylúčené. Obmedzený rozsah pohybov sa vykonáva v dôsledku prekrývajúcich sa segmentov chrbtice. U niektorých pacientov dochádza k blokáde všetkých typov pohybov v bedrovej oblasti, ktorá je spôsobená reflexnou kontrakciou všetkých svalových skupín, ktoré znehybňujú postihnutú časť chrbtice v najvýhodnejšej polohe.
• Rotačné pohyby chrbtice nie sú výrazne ovplyvnené a sú znížené o 5-15° (rotácia trupu s fixovanými nohami o 90° sa považuje za normálnu).

Lumbosakrálny prechod a panva Kosti panvového pletenca sú vpredu spojené pubickým polo-kĺbom a vzadu tvoria s krížovou kosťou sakroiliakálne kĺby. V dôsledku toho sa vytvorí panva.

Sakroiliakálny kĺb je tvorený ušnými plochami krížovej a bedrovej kosti a je to plochý kĺb. Kĺbové puzdro je vpredu a vzadu vystužené silnými krátkymi väzmi. Sakroiliakálny medzikostný väz, natiahnutý medzi bedrovým hrbolčekom a sakrálnym hrbolčekom, zohráva hlavnú úlohu pri posilňovaní kĺbu.

Lonková kosť (pubická symfyze) je tvorená lonovými (ohanbovými) kosťami, ktoré sú pevne zrastené s fibrochrupavčitou medziložkou umiestnenou medzi nimi. V hrúbke disku je štrbinovitá dutina. Lonková kosť je zhora spevnená horným lonovým väzom a zospodu oblúkovitým lonovým väzom.

Panva je normálne uzavretý kruh s mierne pohyblivými článkami. Poloha a sklon panvy závisia od polohy bedrovej chrbtice, stavu bedrových kĺbov a brušných svalov, ako aj svalov, ktoré uzatvárajú dolný otvor panvy. Medzi panvou a polohou dolných končatín existuje priamy vzťah. Pri vrodenej dislokácii, koxyitíde, ankylóze, kontraktúre v bedrovom kĺbe sa poloha panvy výrazne mení. Vzájomne pohyblivými časťami panvy sú na jednej strane bedrové kosti a krížová kosť a na druhej strane lonová kosť. Medzi bedrovou kosťou a krížovou kosťou sa nachádza kĺb (art. sacroiliaса), ktorý nepostrehnuteľne dopĺňa pohyb v krížovo-bedrovom kĺbe a v bedrovom kĺbe.

Pre vertikálnu polohu tela v priestore musí byť panva umiestnená striktne horizontálne. Pri asymetrickej polohe panvy je normálne fungovanie vestibulocerebelárneho, striopalidálneho a antigravitačného systému ľudského tela narušené.

Zmeny v chrbtici (skoliotické zarovnanie) vedú k posturálnym poruchám a nesprávnemu umiestneniu nôh. Tieto skreslené biomechanické účinky sa prenášajú cez panvové kĺby, ktoré môžu byť zdrojom pseudoradikulárnej bolesti vyžarujúcej do oblasti slabín, zadku, holene a posterolaterálnej plochy stehna. Podľa Klevita (1993) bolesť zo sakroiliakálneho kĺbu nikdy nevyžaruje pozdĺž stredovej čiary tela. Toto je dôležitý rozlišovací znak bolesti v sakroiliakálnom kĺbe.

Počas vizuálnej kontroly by ste mali venovať pozornosť:

• možné skreslenie sakrálneho Michaelisovho kosoštvorca;
• asymetria gluteálnych záhybov;
• možné posunutie jedného zadku smerom nadol;
• asymetria línie panvového pletenca.

Palpácia je povinná:

• bedrový hrebeň;
• tŕňové výbežky;
• kostrč.

[ 23 ], [ 24 ]