Diagnóza prasknutia aneuryzmy

Diagnóza pretrhnutia aneuryzmy sa uskutočňuje na základe klinického obrazu opísaného vyššie a údajov o ďalších vyšetrovacích metódach. Súčasne sa musí zohľadniť vek, informácie o súčasných ochoreniach (vaskulitída, diabetes, krvné choroby, hypertenzia obličiek, hypertenzia).

Často sa vyskytujú aneuryzma u mladých ľudí a ľudí stredného veku, ktorí nemajú anamnézu arteriálnej hypertenzie, hoci ich prítomnosť nevylučuje možnosť ruptúry aneuryzmy. Ak sa v minulosti vyskytli podobné prípady náhleho bolesti hlavy s poruchou vedomia a fokálnych neurologických príznakov, je možné s vysokou pravdepodobnosťou predpokladať krvácanie z aneuryzmy. Súčasne, ak boli viac ako tri takéto záchvaty a pacient je funkčne zachovaný, je potrebné zvážiť pretrhnutie arteriovenóznych malformácií, pretože ich priebeh je menej závažný.

Dôležitou metódou je meranie krvného tlaku na obe brachiálne tepny. Arteriálna hypertenzia u osôb, ktoré ešte predtým nemali, potvrdzuje hypotézu možného krvácania z aneuryzmy.

Jednoduchá, cenovo dostupná a diagnosticky hodnotná metóda overovania subarachnoidálneho krvácania je lumbálna punkcia. Môže sa produkovať v najbližších hodinách po pretrhnutí a je absolútne indikovaná v prítomnosti meningeálneho syndrómu.

Kontraindikácie k bedrovej punkcii sú:

• syndróm dislokácie;
• oklúzia dráh vedúcich vodu;
• výrazné porušenie životne dôležitých funkcií: respiračná tieseň Cheyne-Stokes, Biota, terminál; nestabilný krvný tlak s tendenciou k poklesu (systolický tlak 100 mm a menej);
• prítomnosť intrakraniálneho hematómu v zadnej časti
• kraniálna fosília. 

Veľa CSF sa nesmie odobrať, pretože môže spôsobiť opakované krvácanie. Je len potrebné, aby meranie tlaku CSF a sa štúdiu 2-3 ml, s cieľom zabezpečiť, aby krv v mozgovomiechovom moku nie je spôsobená technicky nesprávnej manipulácie. Je známe, že krvácanie nastalo patognomonické funkciu je značná krvi v mozgovomiechovom moku. Často vizuálne ťažké pochopiť, či sa jedná o čistú krv alebo mozgovomiechový mok, intenzívnejšie sfarbený krvou. Dôkaz o posledne je vysoký tlak CSF merané tlakomerom, a vykonať jednoduchý test, ktorý spočíva v aplikácii kvapky do gázy (kvapka krvi má monochromatický červenú farbu, zatiaľ čo mozgovomiechová mok od krvi, takže pokles dva-tón v stredu - intenzívne sfarbená škvrna Je obklopený halo oranžovej alebo ružovej farby). Ak táto krv zostúpiť z mozgovej subarachnoidálneho priestorov, potom odstredením zrazeniny bude veľa hemolyzovaných červených krviniek a v supernatante - voľný hemoglobín, v dôsledku čoho je jeho farba ružová alebo červená. Štúdia na oneskorené obdobie, kedy je proces rehabilitácie alkohol bude posledná ksantohromnuyu farby. Dokonca aj v prípade neskoršieho prijatia môže určiť prítomnosť krvi v CSF pomocou spektrofotometrické analýzy mozgovomiechového moku, ktorý umožňuje detekciu produktov vyrábať hemoglobínu rozpad po 4 týždňoch.

Dôležité moderný spôsob diagnostiky ruptúrou aneuryzmy a monitorovanie konstriktívnej - zúžený arteriopatie je ultrazvukový transkraniálna Doppler, čo je dôležité v výrazne diagnostike a liečbe stratégie. Metóda je založená na známych Dopplerovho efektu: ultrazvukový signál odráža od pohybu krvinky menia ich rýchlosť, ktorá je daná mierou prietoku krvi lineárne rýchlosti. Zrýchlenie z jej relácií (Bernoulliho zákon) na zúženie priesvitu cievy v rámci štúdie - zúženie ciev alebo arteriopatie. Multisegmentarnaya a difúzne arteriopatie charakteristické pre prasknutie aneuryzmy a zúženie je výraznejší, čím vyššia systolický krvný prietok a vyšší index pulzácie (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred kde "= LSKsist LSKdiast + / 2).

V závislosti od toho je izolovaná mierna, výrazná a kritická arteriopatia. Tieto údaje vám umožňujú vybrať správnu terapeutickú taktiku. Ak má pacient kritickú arteriopatiu, chirurgická liečba je kontraindikovaná. Nesúci transkraniálna Doppler v dynamike umožňuje posúdenie stavu prietok krvi mozgom, postupuje od ktorého si vybrať optimálny čas pre chirurgiu s minimálnou individuálne, pokiaľ ide o mieru zhoršenia prognózy. Ako už bolo uvedené, toto obdobie sa najčastejšie vyskytuje 12-14 dní po pretrhnutí aneuryzmy. Použitie lieku Nimotop od prvého dňa krvácania vám umožňuje vykonať operáciu skôr. Dynamická zúženie cievne lumen koreluje s klinike: vybrania ischémiu sprevádzané stavu zhoršeniu pacienta, zvýšenie fokálnymi neurologickými príznakmi, progresívne poruchy vedomia.

Podobná korelácia sa pozoruje aj s údajmi o axiálnej počítačovej tomografii (ACT). Posledná z nich má nielen diagnostickú, ale aj prognostickú hodnotu, čo vám umožňuje vybrať správnu taktiku liečby a predvídať jej výsledok. Podľa ACT možno zistiť SAK, v niektorých prípadoch môže miestna akumulácia krvi v bazálnych cisternách poskytnúť informácie o lokalizácii roztrhnutého aneuryzmu. U 15-18% pacientov ACT odhalilo intracerebrálne hematómy rôzneho objemu, intraventrikulárne hemorágie. Veľmi dôležitá je závažnosť syndrómu dislokácie: deformácia a posunutie komôr mozgu, vizualizácia a stav premosťovacieho mostíka. Pri dočasnom pokuse o klinovanie sa táto nádrž deformuje alebo nie je vôbec vizualizovaná, ktorá má zhoršenú prognostickú hodnotu. Spolu s tým ACT umožňuje vizualizovať oblasť ischemického edému mozgu s podrobnosťami o jeho veľkosti a lokalizácii.

V závislosti od závažnosti stavu, klinické údaje TOZ, ACP, elektroencefalografia (EEG), existujú tri stupne závažnosti mozgovej ischémie v dôsledku vazokonstrikcie - arteriopatie: kompenzované a dekompenzovaných subcompensated.

1. Kompenzované ischémia sa vyznačuje: stavu pacientov odpovedajúcich síl I-II H-H; mierna fokálna symptomatológia; CSA zahŕňajúce 2-3 segmentov tepien mozgu bázy; ischémia podľa axiálne počítačovej tomografie objíma 1-2 laloky; EEG typu II (podľa VV Lebedev, 1988 -. Porušenie miernej cerebrálnej bioelektrická aktivita, zmeny zóny sú uložené v registroch tylovým polymorfné alfa-rytmus, v perednetsentralnyh vedie - nonroughness vyjadrené ako - 0 aktivity).
2. Subkomenzovaná ischémia: stav pacientov zodpovedajúcich stupňu III v H-H; výrazný komplex symptómov zodpovedajúci oblasti arteriálnych kŕčov a ischémie; rozšírenie CSA na 4-5 segmentov artérií; šírenie ischemického procesu podľa ACT o 2-3 časti; EEG typ III (vyjadrené poruchy elektrickej aktivity, poruchy a - na polymorfné aktivite pozadí rytmus a - rozsahu od 0 do zápisu vysokej amplitúdy svetlice na bilaterálnom základe - synchrónne s pomalými vlnami činnosť po dobu dlhšiu ako 1 ms).
3. Dekompenzovaná ischémia: závažnosť stavu podľa stupňa H-H IV-V; hrubé fokálne neurologické symptómy až do úplnej straty funkcií; CSA sa distribuuje do 7 segmentov bazálnych tepien a viac; prevalencia ischémie ACT je 4 alebo viac; IV typ zmeny EEG (hrubé porušenie bioelektrickej aktivity mozgu, činnosť bilaterálne synchrónneho charakteru pásma A dominuje nad všetkými vedeniami).

Závažnosť pacientov v prvý deň od okamihu prasknutia výdute nezávisí toľko na arteriopatie (ktorý ešte nie je čas rozvíjať a zúženie tepien spôsobené Myogénne mechanizmy a môžu byť označené ako arteriospazm) ako masívne SAH krvi prielom v komorách mozgu, prítomnosť a lokalizácia intracerebrálne hematóm, zatiaľ čo 4-7-teho dňa, a to najmä v 2. Týždni závažnosti stavu je určená hlavne závažnosti arteriopatie. Vzhľadom k tomu, tento vzor sa vyššie gradácie nie je celkom prijateľná pre všetky krvácania v priebehu obdobia, a umožňuje definovať prevádzkové riziko, ktorá sa vyvinula v dôsledku ischémie v neskoré prijatie pacientov užívajúcich multivariačný analýzy. Teda v prípade vyrovnania Cerebrolysin 50 TRÅL ischémia operáciu možno vykonať okamžite, zatiaľ čo subcompensated stav otázka zásahu rozhoduje individuálne. Dekompenzované ischémia je kontraindikáciou chirurgického zákroku a pacienti sa môžu podobné účinné konzervatívna terapia pre zlepšenie ich stavu (obvykle, sa stane možné 3-4 týždňov v prežívajúcich pacientov).

"Zlatý štandard" v diagnostike arteriálnych mozgových vydutín je cerebrálna angiografia. To umožňuje identifikovať aneuryzmatického vaku nesúci jeho tepnu, závažnosť krku a niekedy aj dieťa vrece (burst umiestnenie), prítomnosť trombu vnútri výdute, závažnosti a prevalencia arteriopatie. Spravodajskej hodnoty angiografia závisí na metódy výskumu a riešenia diagnostických schopností angiografické systému. Moderný počítačový systém vybavený angiographs matematické spracovanie angiografických obrazov, umožňuje zvýšiť kontrast požadovaná časť tepny zvýšiť jeho veľkosť, na odstránenie obrazu kostných štruktúr a sekundárne nádobe, položený na analyzovanom časti (digitálne subtrakčná angiografia). Táto technika má výhody oproti konvenčným seriálu s ohľadom na možnosti kontrastné všetky bazény jednej štúdii s minimom kontrastnej látky, čo ukazuje, kontinuálne postup kontrastné činidlo pre cievnu riečišťa (videomonitorovania) pre výpočet rýchlosti toku krvi; vedenie viacosovej osi pod ľubovoľným požadovaným uhlom, angiografia.

Presnosť diagnostiky s touto technikou dosahuje 95%. Avšak angiografická štúdia vykonaná v akútnom období môže byť falošne negatívna. V niektorých prípadoch (2%), je možné v dôsledku prevedení vydutín vaku alebo trombotických hmoty vyjadrené kŕč accumbens segmentu tepny s nedostatkom kontrastných štruktúr. Opakované štúdie sú vykonávané v 10-14 dní a môže detekovať aneuryzma. Podľa svetovej literatúry sa tieto patologické štruktúry vyskytujú u 49-61% pacientov so SAK. Zostávajúce krvácanie z iných príčin (microaneurysms nie je vizualizované angiografia, arteriálna hypertenzia, nádory, amyloidní angiopatia, koagulopatia, aterosklerotické lézie cievne steny, vaskulitída, dedičná teleangiektatická krvácavosť).

Kontraindikácie pre štúdiu sú:

• hrubé centrálne respiračné poruchy (tachypnoe, patologické dýchanie, zastavenie spontánneho dýchania), ťažká tachyarytmia;
• nestabilný systémový arteriálny tlak so sklonom k hypotenzii, vrátane liekov bola udržiavaná na 100 mm (pri tlaku menej ako 60 mm v priebehu angiografia pozorovať jav, 'Stop - kontrastné "alebo psevdokarotidotromboz v dôsledku pretlaku v dutine tlaku lebky vo vnútornej krčnej tepny, vyznačujúci sa tým, krv sa kontrastného činidlá nepreniká do intrakraniálnych ciev a aneuryzma diagnóza je nemožné);
• respiračné poruchy spôsobené oklúziou dýchacích ciest (pred ich elimináciou).

V prípade pacienta IV-V podľa NN sa štúdia môže uskutočniť iba v prípade naliehavého chirurgického zákroku; v opačných prípadoch sa odporúča odložiť ho až do zlepšenia stavu pacienta.

Metódy angiografie sú odlišné, ale všetky sa dajú rozdeliť do dvoch skupín: punkcia a katetrizácia. Techniky punkcie sa vykonávajú podľa Seldingera a líšia sa iba v ktorých z tepien sa prepichne, aby sa do neho dostalo kontrastné činidlo. Kardiologická angiografia (zavedenie kontrastu do bežnej krčnej tepny) a axilárna angiografia (zavedenie kontrastu do axilárnej artérie) sú najčastejšie vykonávané. Posledná zmienka umožňuje kontrastovať vertebrálnu artériu a ak sa vykonáva vpravo, kontrastujú panvy pravej vertebrálnej a pravej krčnej tepny.

Metóda punkcie umožňuje dosiahnuť dobrý kontrast tepien, pacienta ľahšie toleruje a dáva menej komplikácií, pretože vyžaduje zavedenie menšieho množstva kontrastného činidla. Jeho nevýhodou je neschopnosť jednej štúdie získať informácie o všetkých arteriálnych bazénoch mozgu. Preto sa pri diagnostike aneuryziem často používa katetrizácia alebo selektívna angiografia. Zvyčajne sa cez stehennú tepnu vkladá do oblúka aorty a z neho sa dôsledne prenáša do všetkých tepien, ktoré dodávajú krv do mozgu. Pre jednu štúdiu môžete získať informácie o všetkých arteriálnych mozgových kmeňoch. To je obzvlášť dôležité, keď klinika a údaje o ďalších výskumných metódach nedokážu zistiť lokalizáciu aneuryzmy. Okrem toho sú potrebné informácie o všetkých povodiach, pretože, ako už bolo spomenuté, 10-15% má niekoľko aneuryziem rôznych tepien. Nevýhodou metódy je jej pracovitosť. Trvanie štúdie a potreba používať veľké množstvo kontrastného média, ktoré v niektorých prípadoch môžu spôsobiť komplikácie vo forme prehĺbenia angiospazmu a rastu mozgovej ischémie. Tieto javy sú zvyčajne reverzibilné a úspešne sa zdravotne eliminujú.

[1], [2], [3]