Diagnostika prasknutej aneuryzmy

Diagnóza ruptúry aneuryzmy je založená na vyššie opísanom klinickom obraze a ďalších výskumných metódach. Vždy sa berie do úvahy vek a informácie o sprievodných ochoreniach (vaskulitída, cukrovka, krvné ochorenia, renálna hypertenzia, hypertenzia).

Najčastejšie k prasknutiu aneuryziem dochádza u mladých a stredne starých jedincov, ktorí nemajú v anamnéze arteriálnu hypertenziu, hoci jej prítomnosť nevylučuje možnosť prasknutia aneuryzmy. Ak sa v minulosti vyskytli podobné záchvaty náhlej bolesti hlavy so zhoršeným vedomím a fokálnymi neurologickými príznakmi, je vysoko pravdepodobné, že ide o krvácanie z aneuryzmy. Zároveň, ak sa vyskytlo viac ako tri takéto záchvaty a pacient je funkčne zachovaný, oplatí sa zvážiť prasknutie arteriovenóznej malformácie, pretože ich priebeh je menej závažný.

Dôležitou metódou je meranie krvného tlaku v oboch brachiálnych artériách. Arteriálna hypertenzia u jedincov, ktorí ju predtým nemali, potvrdzuje predpoklad možného krvácania z aneuryzmy.

Jednoduchou, dostupnou a diagnosticky cennou metódou overenia subarachnoidálneho krvácania je lumbálna punkcia. Môže sa vykonať v najbližších hodinách po ruptúre a je absolútne indikovaná pri prítomnosti meningeálneho syndrómu.

Kontraindikácie pre lumbálnu punkciu sú:

• syndróm dislokácie;
• oklúzia dráh mozgovomiechového moku;
• závažné poruchy vitálnych funkcií: respiračné poruchy typu Cheyne-Stokesov, Biotov a terminálny syndróm; nestabilný krvný tlak s tendenciou k poklesu (systolický tlak 100 mm a menej);
• prítomnosť intrakraniálneho hematómu v chrbte
• lebečná jamka.

Neodporúča sa odoberať veľa mozgovomiechového moku, pretože to môže vyvolať opakované krvácanie. Je potrebné zmerať iba tlak mozgovomiechového moku a odobrať 2-3 ml na analýzu, aby sa zabezpečilo, že prímes krvi v mozgovomiechovom moku nie je výsledkom technicky nesprávne vykonanej manipulácie. Ako je známe, patognomickým znakom vzniknutého krvácania je významná prímes krvi v mozgovomiechovom moku. Často je ťažké vizuálne rozoznať, či ide o čistú krv alebo mozgovomiechový mok intenzívne zafarbený krvou. Potvrdením druhého menovaného je vysoký tlak mozgovomiechového moku meraný manometrom a jednoduchý test pozostávajúci z nanesenia kvapky na gázovú obrúsku (kvapka krvi má jednotnú červenú farbu, zatiaľ čo mozgovomiechový mok zafarbený krvou zanecháva dvojfarebnú kvapku: v strede je intenzívne sfarbená škvrna obklopená oranžovým alebo ružovým halo). Ak ide o krv, ktorá pochádza z mozgových subarachnoidálnych priestorov, potom počas centrifugácie bude v sedimente veľa hemolyzovaných erytrocytov a v supernatante voľný hemoglobín, vďaka čomu bude jeho farba ružová alebo šarlátová. Pri vykonávaní štúdie v oneskorenom období, keď už prebieha proces sanitácie mozgovomiechového moku, bude mať tento xantochrómnu farbu. Aj v prípade neskorej hospitalizácie je možné určiť prítomnosť krvi v mozgovomiechovom moku pomocou spektrofotometrickej analýzy mozgovomiechového moku, ktorá umožňuje detekciu produktov rozpadu hemoglobínu po 4 týždňoch.

Dôležitou modernou metódou diagnostiky ruptúry aneuryzmy a monitorovania konstrikčne-stenotickej arteriopatie je transkraniálny Dopplerov ultrazvuk, ktorého význam v diagnostike a výbere liečebných taktík je veľmi významný. Metóda je založená na známom Dopplerovom jave: ultrazvukový signál odrazený od pohybujúcich sa krviniek mení svoju frekvenciu, ktorej stupeň určuje lineárnu rýchlosť prietoku krvi. Jeho zrýchlenie indikuje (podľa Bernoulliho zákona) zúženie lúmenu skúmanej cievy - angiospazmus alebo arteriopatiu. Pre ruptúru aneuryzmy je charakteristická multisegmentálna a difúzna arteriopatia a čím výraznejšie je zúženie lúmenu, tým väčšia je systolická rýchlosť prietoku krvi a tým vyšší je pulzačný index (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; kde LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

V závislosti od toho sa rozlišuje stredne ťažká, ťažká a kritická arteriopatia. Tieto údaje umožňujú zvoliť správnu liečebnú taktiku. Ak má pacient kritickú arteriopatiu, chirurgická liečba je kontraindikovaná. Transkraniálna dopplerografia v dynamike umožňuje posúdiť stav prietoku krvi mozgom, na základe čoho zvoliť optimálny čas na chirurgický zákrok s minimálnym stupňom zhoršenia individuálnej prognózy. Ako už bolo uvedené, takéto obdobie najčastejšie nastáva 12-14 dní po ruptúre aneuryzmy. Použitie Nimotopu od prvého dňa krvácania umožňuje vykonať operáciu v skoršom termíne. Dynamika zúženia cievneho lúmenu koreluje s klinickým obrazom: prehlbujúca sa ischémia je sprevádzaná zhoršením stavu pacienta, zvýšením fokálnych neurologických symptómov a progresívnym zhoršením vedomia.

Podobná korelácia sa pozoruje aj pri údajoch z axiálnej počítačovej tomografie (ACT). Tá má nielen diagnostickú, ale aj prognostickú hodnotu, ktorá umožňuje zvoliť správnu liečebnú taktiku a predpovedať výsledok. Údaje z ACT dokážu odhaliť SAH, v niektorých prípadoch môže lokálna akumulácia krvi v bazálnych cisternách poskytnúť informácie o lokalizácii ruptúry aneuryzmy. U 15 – 18 % pacientov ACT odhalí intracerebrálne hematómy rôzneho objemu, intraventrikulárne krvácania. Veľký význam má závažnosť dislokačného syndrómu: deformácia a posunutie mozgových komôr, vizualizácia a stav obklopujúcej pontínnej cisterny. V prípade temporotentoriálnej herniácie je uvedená cisterna deformovaná alebo vôbec nie je zobrazená, čo má zlú prognostickú hodnotu. Spolu s tým ACT umožňuje vizualizovať zónu ischemického edému mozgu s detailným určením jej veľkosti a lokalizácie.

V závislosti od závažnosti stavu, klinického obrazu, transkraniálnej Dopplerovej sonografie, ACT, elektroencefalografie (EEG) sa rozlišujú tri stupne závažnosti mozgovej ischémie spôsobenej angiospazmom - arteriopatiou: kompenzovaná, subkompenzovaná a dekompenzovaná.

1. Kompenzovaná ischémia je charakterizovaná: stavom pacientov zodpovedajúcim I-II stupňom podľa HN; slabo vyjadrenými fokálnymi príznakmi; CSA s postihnutím 2-3 segmentov tepien mozgovej bázy; ischémiou podľa axiálnej počítačovej tomografie, pokrývajúcou 1-2 laloky mozgu; EEG typu II (podľa V. V. Lebedeva, 1988 - mierne narušenie bioelektrickej aktivity mozgu, zonálne zmeny sú zachované. V okcipitálnych zvodoch sa zaznamenáva polymorfný alfa rytmus, v predno-centrálnych zvodoch - mierne vyjadrená aktivita a-0).
2. Subkompenzovaná ischémia: stav pacientov zodpovedajúci stupňu III podľa HH; výrazný komplex symptómov zodpovedajúci oblasti arteriálneho spazmu a ischémie; rozšírenie CSA do 4-5 segmentov artérií; rozšírenie ischemického procesu podľa ACT do 2-3 lalokov; EEG typu III (výrazné poruchy elektrickej aktivity, porucha a-rytmu na pozadí polymorfnej aktivity rozsahu a-0 s registráciou zábleskov vysokoamplitúdovej bilaterálne synchrónnej pomalovlnnej aktivity trvajúcej viac ako 1 ms).
3. Dekompenzovaná ischémia: závažnosť stavu podľa HN stupňa IV-V; hrubé fokálne neurologické symptómy až po úplnú stratu funkcií; CSA sa rozširuje na 7 alebo viac segmentov bazálnych artérií; prevalencia ischémie podľa ACT je 4 alebo viac lalokov; zmeny EEG typu IV (hrubé poruchy bioelektrickej aktivity mozgu, vo všetkých zvodoch dominuje aktivita bilaterálne synchrónneho charakteru A-rozsahu).

Závažnosť stavu pacientov počas prvého dňa od okamihu ruptúry aneuryzmy nezávisí ani tak od arteriopatie (ktorá sa ešte nestihla vyvinúť a zúženie artérií je spôsobené myogénnymi mechanizmami a možno ho klasifikovať ako arteriospazmus), ako skôr od rozsiahlosti SAH, prieniku krvi do mozgových komôr, prítomnosti a lokalizácie intracerebrálneho hematómu, zatiaľ čo na 4. – 7. deň a najmä v 2. týždni je závažnosť stavu určená najmä závažnosťou arteriopatie. Vzhľadom na tento vzorec nie je vyššie uvedená gradácia úplne prijateľná pre všetky obdobia krvácania a umožňuje určiť chirurgické riziko v dôsledku rozvinutej ischémie pri neskorej hospitalizácii pacientov pomocou multifaktoriálnej analýzy. V prípade kompenzácie mozgovej ischémie sa teda chirurgický zákrok môže vykonať okamžite, v subkompenzovanom stave sa otázka intervencie rozhoduje individuálne. Dekompenzovaná ischémia je kontraindikáciou chirurgickej liečby a takíto pacienti podliehajú aktívnej konzervatívnej terapii, kým sa ich stav nezlepší (u prežívajúcich pacientov je to spravidla možné po 3-4 týždňoch).

„Zlatým štandardom“ v diagnostike arteriálnych aneuryziem mozgových ciev je mozgová angiografia. Umožňuje identifikovať aneuryzmatický vak, tepnu, ktorá ho nesie, závažnosť krčného a niekedy aj dcérskeho vaku (miesto prasknutia), prítomnosť trombov vo vnútri aneuryzmy, závažnosť a prevalenciu arteriopatie. Informačný obsah angiografie závisí od výskumnej metódy a rozlíšenia diagnostických schopností angiografického prístroja. Moderné angiografy sú vybavené systémom počítačového matematického spracovania angiografického obrazu, ktorý umožňuje zvýšiť kontrast požadovaného úseku tepny, zväčšiť jej veľkosť, eliminovať obraz kostných štruktúr a sekundárnych ciev prekrývajúcich skúmanú oblasť (digitálna subtrakčná angiografia). Táto metóda má oproti konvenčnej viacsériovej metóde výhody vďaka nasledujúcim možnostiam: kontrastovanie všetkých skupín v jednej štúdii s minimálnym použitím kontrastnej látky, kontinuálna demonštrácia pohybu kontrastnej látky cez cievne riečisko (video monitoring) so schopnosťou vypočítať lineárnu rýchlosť prietoku krvi; vykonávanie multiaxiálnej angiografie v ľubovoľnom požadovanom uhle.

Diagnostická presnosť pri použití tejto techniky dosahuje 95 %. Angiografické vyšetrenie vykonané v akútnom období však môže byť falošne negatívne. V niektorých prípadoch (2 %) je to možné v dôsledku vyplnenia aneuryzmatického vaku trombotickými masami alebo závažného spazmu susedného arteriálneho segmentu bez kontrastovania štruktúry. Opakované vyšetrenia sa vykonávajú po 10 – 14 dňoch a umožňujú odhaliť aneuryzmu. Podľa svetovej literatúry sa tieto patologické štruktúry detegujú u 49 – 61 % pacientov so SAH. Iné krvácania sú spôsobené inými dôvodmi (mikroaneuryzmy, ktoré nie sú angiograficky zobrazené, arteriálna hypertenzia, neoplazmy, amyloidná angiopatia, koagulopatia, aterosklerotické lézie cievnej steny, vaskulitída, dedičná hemoragická teleangiektázia).

Kontraindikácie pre štúdiu sú:

• závažné centrálne respiračné poruchy (tachypnoe, abnormálne dýchanie, spontánna zástava dýchania), závažná tachyarytmia;
• nestabilný systémový arteriálny tlak so sklonom k hypotenzii, vrátane tlaku podporovaného liekmi na úrovni 100 mm (pri tlaku pod 60 mm sa počas angiografie pozoruje jav „stop-kontrastu“ alebo pseudokaratidotrombózy, spôsobený nadmerným tlakom v lebečnej dutine nad tlakom vo vnútornej krčnej tepne, pri ktorom krv s kontrastnou látkou nepreniká do intrakraniálnych ciev a diagnostika aneuryzmy je nemožná);
• poruchy dýchania spôsobené oklúziou dýchacích ciest (kým sa neodstránia).

Ak je stav pacienta podľa HH IV-V, vyšetrenie sa môže vykonať iba v prípade, že je nevyhnutný urgentný chirurgický zákrok; v opačnom prípade je vhodné ho odložiť, kým sa stav pacienta nezlepší.

Metódy vykonávania angiografie sú rôzne, ale všetky sa dajú rozdeliť do dvoch skupín: punkčné a katetrizačné. Punkčné metódy sa vykonávajú podľa Seldingera a líšia sa iba v tom, ktorá z tepien sa punkuje na zavedenie kontrastnej látky. Najčastejšie sa vykonáva karotická angiografia (zavedenie kontrastnej látky do spoločnej krčnej tepny) a axilárna angiografia (zavedenie kontrastnej látky do axilárnej tepny). Druhá umožňuje kontrastovať vertebrálnu tepnu a ak sa vykonáva vpravo, súčasne sa kontrastujú aj povodia pravej vertebrálnej a pravej krčnej tepny.

Punkčná metóda umožňuje dobrú kontrastáciu tepien, je pacientmi lepšie tolerovaná a má menej komplikácií, pretože vyžaduje zavedenie menšieho množstva kontrastnej látky. Jej nevýhodou je nemožnosť získať informácie o všetkých arteriálnych povodiach mozgu v jednom vyšetrení. Preto sa pri diagnostike aneuryziem často používa metóda katetrizácie alebo selektívnej angiografie. Zvyčajne sa katéter zavádza cez femorálnu tepnu do aortálneho oblúka a odtiaľ sa postupne zavádza do všetkých tepien zásobujúcich mozog krvou. V jednom vyšetrení je teda možné získať informácie o všetkých arteriálnych povodiach mozgu. To je obzvlášť dôležité, keď klinický obraz a údaje z ďalších výskumných metód nedokážu určiť lokalizáciu aneuryzmy. Okrem toho sú potrebné aj informácie o všetkých povodiach, pretože, ako už bolo spomenuté, 10 – 15 % má niekoľko aneuryziem rôznych tepien. Nevýhodou metódy je jej prácnosť. Trvanie vyšetrenia a potreba použitia veľkého množstva kontrastnej látky, čo v niektorých prípadoch môže spôsobiť komplikácie vo forme prehlbujúceho sa angiospazmu a zvyšujúcej sa mozgovej ischémie. Tieto javy sú spravidla reverzibilné a úspešne sa eliminujú liekmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]