Diagnóza systémového lupus erythematosus

Diagnóza systémového lupus erythematosus je založená na klinických, inštrumentálnych, laboratórnych a morfologických charakteristikách pacienta, čo si vyžaduje komplexné vyšetrenie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Laboratórna diagnostika systémového lupus erythematosus

Klinický krvný test. Aktívne obdobie systémového lupus erythematosus sa vyznačuje nárastom ESR, rozvojom leukopénie s lymfopéniou a menej často hemolytickou anémiou s pozitívnou reakciou Coombs. Hypochromická anémia môže byť dôsledkom chronického zápalu a intoxikácie, skrytého krvácania atď.

Trombocytopénia (zvyčajne mierna) sa zvyčajne diagnostikuje u pacientov so sekundárnym AFS. V niektorých prípadoch sa autoimunitná trombocytopénia vyvíja v dôsledku výskytu protilátok proti krvným doštičkám.

Všeobecná analýza moču. Odhaľujú proteinúriu, hematúriu, leukocyturiu, cylindruriu rôzneho stupňa závažnosti, korelujúc s typom a aktivitou nefritídy lupusu.

Biochemický krvný test. Zmeny v biochemických parametroch sú nešpecifické, ich výskum sa vykonáva na vyhodnotenie funkcií rôznych orgánov a systémov. Zvýšenie hladiny C-reaktívneho proteínu pre systémový lupus erythematosus nie je typické, zvyčajne sa zistí, keď je pripojená sekundárna infekcia.

Imunologická diagnostika systémového lupus erythematosus

ANF (antinukleárne protilátky) je heterogénna skupina protilátok reagujúcich s rôznymi zložkami jadra. Citlivosť tohto testu je veľmi významný (95% pacientov so systémovým lupus erythematosus), ale špecificita je malý (často sa určí, u pacientov s inými reumatickými a non-reumatických ochorení).

Protilátky k dvojvláknovej DNA sú zaznamenané u 20-70% pacientov so systémovým lupus erythematosus. Veľmi špecifické pre systémový lupus erythematosus, ich hladina obvykle koreluje s aktivitou ochorenia, najmä v prítomnosti nefritídy lupusu.

Protilátky proti histónom sú charakteristické pre liečivý lupus-like syndróm so systémovým lupus erythematosusom spojeným s vývojom artritídy.

Protilátky proti Sm-antigénu sú veľmi špecifické pre systémový lupus erythematosus, ale sú definované iba u 20-30% pacientov.

Zaznamenané nízke AT titre na malé jadrové ribonukleoproteíny pri systémovom lupus erythematosus sú zvyčajne spojené so Raynaudovým syndrómom a leukopéniou; ich vysoké titre sa vyskytujú u pacientov so zmiešaným ochorením spojivového tkaniva.

Protilátky proti SS-A / Ro-antigén, SS-B / La-antigén menej charakteristika systémový lupus erythematosus, spojené s lymfopénia, trombocytopénia, fotodermatitída a pľúcnej fibrózy. Nachádzajú sa u 60-80% pacientov so Sjogrenovým syndrómom, tieto antigény sú tiež charakteristické pre subakútnu kožu a lupus liekov.

Antikardiolipinové protilátky (ACL) protilátky proti S ₂ -glycoprotein 1, lupus antikoagulans stanovenie priemerného 60% detí s systémový lupus erythematosus. Toto sú ukazovatele sekundárneho AFS.

Reumatoidný faktor (autoprotilátky triedy IgM reagujúce s Fc fragmentom IgG) sú často pozorované u detí so systémovým lupus erythematosus, ktorí majú výrazný artikulárny syndróm.

LE-buniek - polymorfonukleárnych neutrofilov (menej často eozinofily alebo bazofily) s jadrom z buniek fagocytovať alebo jeho jednotlivé fragmenty sú vytvorené prítomnosťou protilátok proti komplex "DNA-Histon". Tieto bunky sa nachádzajú v priemere u 70% detí so systémovým lupus erythematosus.

Nižšie celkové gemolitigeskoy aktivity komplementu (CH50) a jeho súčasti (DS, C4) všeobecne koreluje s aktivitou lupus nefritída a v niektorých prípadoch môže byť v dôsledku geneticky určenú deficitu.

Inštrumentálne metódy diagnostiky lupus erythematosus

Muskuloskeletálna: rádiografia kostí a kĺbov, ultrazvuk kĺbov a mäkkých tkanív, MRI (v prítomnosti indikácií), denzitometria.

Respiračný systém: radiografia hrudných orgánov (najmenej raz za rok), CT hrudníka (ak sú indikácie), echokardiografia (na zistenie pľúcnej hypertenzie).

Kardiovaskulárny systém: EKG, echokardiografia, monitorovanie EKG v Holteri (ak existujú indikácie).

Gastrointestinálny trakt: ultrazvuk brušnej dutiny, esofagogastroduodenoskopia, CT a MRI (v prítomnosti indikácií).

Nervový systém: v prítomnosti indikácií - elektroencefalografia, CT, MRI.

Na stanovenie diagnózy systémového lupus erythematosus sú najrozšírenejšie klasifikačné kritériá Americkej asociácie pre reumatológiu.

Kritériá pre Americkú reumatologickú asociáciu pre diagnostiku systémového lupus erythematosus (1997)

Kritériá	Definícia
Vyrážky v oblastiach lícnej kosti	Pevný erytém sploštený alebo zvýšený na zygomatických oblúkoch so sklonom k rozšíreniu na nasolabiálne záhyby
Diskoidné vyrážky	Erytematózne zvýšené plaky s keratotickou dysfunkciou a folikulárne zátky; staré ohniská môžu mať atrofické jazvy
Photosensitization	Kožné vyrážky v dôsledku nezvyčajnej reakcie na slnečné žiarenie podľa anamnézy alebo pozorovania lekára
Vredy v ústach	Vredy v ústach alebo nosohltanu, zvyčajne bezbolestné, pozorované lekárom
Artritída	Neerozívna artritída s 2 alebo viacerými periférnymi kĺbmi, charakterizovaná bolesťou, opuchom alebo výtokom
Serozitida	A) pleurisy (pleurálna bolesť v anamnéze, hluk pleurálneho trenia pri auskultácii, pleurálny výpotok); B) perikarditída (hluk z perikardiálneho trenia, perikardiálny výpotok, znaky EKG)
Poškodenie obličiek	A) pretrvávajúca proteinúria> 0,5 g / deň; B) cylindruria (erytrocyty, hemoglobín, granulované, zmiešané valce)
Neurologické poruchy	Kŕče alebo psychóza, ktoré nie sú spojené s medikáciou alebo metabolickými poruchami spôsobenými uremia, ketoacidózou, nerovnováhou elektrolytov
Hematologické poruchy	A) hemolytická anémia s retikulocytózou; B) leukopénia (<4x10 9 / l) na 2 alebo viac stanovenie; C) lymfopénia (<1,5 x 109 / l) s 2 alebo viacerými štúdiami; D) trombocytopénia (<100 x 109 / l), ktorá nie je spojená s užívaním liekov
Poruchy imunitného systému	A) Protilátky na natívnu DNA vo zvýšených titroch; B) prítomnosť protilátok proti Sm-antigénu; C) prítomnosť AFA: Zvýšený titer ACL (IgM alebo IgG); detekcia lupusového antikoagulancia štandardnou metódou; falošne pozitívne Wassermann reakcie po dobu aspoň 6 mesiacov, v neprítomnosti syfilis potvrdená reakcie Treponema pallidum imobilizácia testu alebo fluorescenčné absorpcie protilátok anti-treponemám
ANF (antinukleárne protilátky)	Zvýšenie titra ANP v imunofluorescenčnom teste alebo v inom podobnom, ktoré nesúvisia s príjmom liekov schopných indukovať lupus erythematosus

Ak má pacient 4 alebo viac príznakov v akejkoľvek kombinácii, diagnóza sa považuje za spoľahlivú, ak existujú 3 príznaky, je pravdepodobné.

Citlivosť týchto kritérií je 78-96% a špecifickosť je 89-96%.

Stupne aktivity systémového lupus erythematosus

Aktivita systémového lupus erythematosus sa stanovuje na základe závažnosti stavu pacienta, berúc do úvahy totality a závažnosť dostupných klinických a laboratórnych príznakov ochorenia.

Existuje 3 stupne aktivity systémového lupus erythematosus:

Keď vysoká aktivita (III Stupeň) na vedomie vysokú horúčku, vyslovuje zmeny vnútorných orgánov (nefritída s nefrotickým syndrómom endomyocarditis, perikarditída s výpotkom a / alebo pleurálny výpotok), ťažká CNS, kože (dermatitída), muskuloskeletálna (akútna polyartritída a / alebo polymyositidy) a ďalšie, sprevádzané výraznými zmenami v laboratórnych parametrov, vrátane významného zvýšenia ESR (45 mm / h) a imunologické parametre (zvýšenie ANF a titre protilátok proti DNA, významné znížená celková hemolytická aktivita komplementu a jeho zložiek C3, C4).

Lupus erythematosus je diagnostikovaný u pacientov v kritických podmienkach, charakterizovaných vývojom funkčného zlyhania orgánu na pozadí nadmerne vysokej aktivity patologického procesu.

Pri strednej aktivite (stupeň II) je horúčka zvyčajne subfebrila, mierne sa prejavujú známky poškodenia rôznych orgánov. Pacienti môžu označiť alebo polyarthralgia artritídy, dermatitídy, mierna reakcia od serózna membrán, nefritída bez nefrotického syndrómu a renálnej dysfunkcie, myokarditída a kol. ESR zvýšil počas 25-45 mm / h, zvýšenie bodových titrov ANF protilátok proti DNA, cirkulujúcich imunitných komplexov.

Pri nízkej aktivite (stupeň I) sa všeobecný stav pacientov zvyčajne neruší, laboratórne parametre sa menia len málo, príznaky vnútorných orgánových lézií sa určujú iba pomocou komplexného inštrumentálneho výskumu. Klinicky si poznačte jemné príznaky kožných a artikulárnych syndrómov.

Hodnotenie stupňa aktivity patologického procesu je rozhodujúce pre určenie taktiky liečby pacienta v každom štádiu ochorenia.

Stav remisie sa zistí bez klinických a laboratórnych príznakov aktivity pacienta.

Ak chcete presnejšie posúdiť stav pacientov s dynamickým pozorovaním, použite rôzne indexy skóre.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Hodnotenie aktivity systémového lupus erythematosus podľa ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Všeobecné príznaky (niektoré z nasledujúcich x 0,5 bodov)

Horúčka	Teplota ráno nad 37,5 ° C, nie je spojená s infekciou
únava	Subjektívny pocit zvýšenej únavy

2. Príznaky poškodenia kĺbu (niektoré z nasledujúcich x 0,5 bodov)

Artritída	Neerozívna artritída s léziami dvoch alebo viacerých periférnych kĺbov (zápästia, distálne alebo proximálne interfalangeálne kĺby, metakarpofalangeálne kĺby)
Bolesti kĺbov	Lokalizovaná bolesť bez objektívnych symptómov zápalu 2 alebo viacerých periférnych kĺbov)

Over. Symptómy poškodenia aktívnej pokožky a slizníc

Erythematózna vyrážka v zygomatickej oblasti	Pevný erytém plochý alebo vyvýšený v zygomatickej oblasti s tendenciou šíriť sa do nasolabiálnej oblasti
Generalizovaná vyrážka	Škvrnitá papulová vyrážka, ktorá nie je spojená s užívaním liekov. Môže byť na akejkoľvek časti tela, bez ohľadu na to, či je vystavené slnku
Diskoidná vyrážka	Erythematózna alebo depigmentovaná zarastená plaketa s adherentnými keratotickými šupinami alebo folikulárnou zátkou
Kožná vaskulitída	Zahŕňa digitálne vredy, purpuru, žihľavku, bulózne erupcie
Vredy v ústnej dutine	Vredy v ústach alebo nosohltanu, zvyčajne bezbolestné, ktoré dokáže doktor dokázať

3b. Výskyt príznakov poškodenia kože a slizníc (x 1 bod, ak sa vyššie uvedené znaky znova objavia, bod +1, ak dôjde k zvýšeniu závažnosti príznakov po poslednom pozorovaní)
4. Myozitída (x 2 body, ak je potvrdená zvýšenými hladinami CK a / alebo EMG údajov alebo histologickým vyšetrením)
5. Perikarditída (x 1 bod, ak je potvrdené EKG alebo EchoCG alebo počúvaním hluku z trenia hrudníka počas auskultácie)
6. Známky ochorenia čriev (ktorékoľvek z nasledujúcich x 2 bodov)
Vaskulitída čreva	Zjavné známky akútnej vaskulitídy čriev
Aseptická peritonitída	Exsudácia v brušnej dutine bez prítomnosti infekcie
7. Symptómy pľúcnych porúch (niektorý z nasledujúcich bodov x 1 bod)
Zápal pohrudnice	Adhezívne alebo exsudatívne, auskultatívne alebo rádiologicky potvrdené)
Pneumonitída	Jednorazové alebo viacnásobné tiene na snímke, ktoré odrážajú aktivitu ochorenia a nesúvisia s infekciou
Progresívna dyspnoe	-
8. Symptómy psychoneurologických porúch (niektoré z nasledujúcich x 2 bodov)
Bolesť hlavy / migréna	Nedávno vyvinuté, perzistentné alebo pretrvávajúce, ťažko liečiteľné analgetikami a ľahko liečiteľné kortikosteroidmi
Epipristupy	Malé alebo veľké záchvaty a choreokinetický syndróm neboli vyvinuté v dôsledku vedľajších účinkov liekov a metabolických porúch
Urážka	-
Encefalopatia	Znížená pamäť, orientácia, vnímanie, schopnosť počítať
Psychózy	Pri absencii liekov
9a. Symptómy poškodenia obličiek (niektoré z nasledujúcich x 0,5 bodov)
Proteinúria	Denná proteinúria> 0,5 g / deň
Močový sediment	Erythrocyturia, cylinduria
Gematuriya	Makroskopické alebo mikroskopické
Zvýšená hladina kreatinínu alebo znížený klírens kreatinínu	"
9b. Výskyt príznakov poškodenia obličiek (x 2 body, ak sa znova zistí niektorý z vyššie uvedených znakov poškodenia obličiek alebo pozoruje zhoršenie v porovnaní s posledným pozorovaním)
10. Znaky hematologických abnormalít (ktorékoľvek z nasledujúcich x 1 bodov)
Nehemolytická anémia	Coombs-negatívna hypochromická alebo normochromická anémia bez retikulocytózy)
Hemolytická anémia	Coombsovo pozitívna hemolytická anémia s retikulocytózou
Leukopénia	<3500 alebo lymfopénia <1500 v μL
Trombocytopénia	<100 000vmkl
11. Menej	<25 mm / h pri absencii iných príčin
12. Hypokomplemenémia (ktorýkoľvek z nasledujúcich x 1 bodov)
SZ	Radiálna difúzia alebo nefelometria
CH50	Štandardná hemolytická metóda
12b. Rozvoj hypokomplemémie (x 1 bod s výrazným poklesom hladiny komplementu (C4) v porovnaní s posledným pozorovaním

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Konečné skóre

Ak je myositída, príznaky psychoneurologických porúch a poškodenie obličiek jediné, zaznamenané medzi bodmi 1 až 10, je potrebné pridať 2 body. Ak výpočet nie je celé číslo, mal by byť zaokrúhlený na menšie číslo s hodnotou menšou ako 6 a na väčšiu - pri hodnote väčšej ako 6. Ak je konečné skóre viac ako 10, musí byť zaokrúhlené na 10.

Vyhodnotenie aktivity systémového lupus erythematosus podľa stupnice SLEDAI-2K

Body	SLEDAI-skóre	Príznaky	Definícia
8	-	Epileptické záchvaty	Nedávno sa objavil. Je potrebné vylúčiť metabolické, infekčné a liečivé príčiny
8		Psychóza	Zhoršená schopnosť vykonávať akcie v normálnom režime v dôsledku významných zmien vo vnímaní reality, vrátane halucinácie, nepokoj myslenie, došlo k významnému zníženiu asociatívne schopnosti, vyčerpanie duševnej činnosti, označené nelogické myslenie, bizarné zmätený alebo katatonické správania. Mal by byť odlíšený od podobných stavov spôsobených uremia alebo lieky
8		Organické mozgové syndrómy	Porušovanie duševnej činnosti so zameraním poruchou pamäti a iných duševných schopností s akútnym nástupom a nestabilných klinické príznaky, vrátane rozostreného vedomie so zníženou koncentráciou sphobnostyu a neschopnosť udržať pozornosť k životnému prostrediu, a navyše najmenej dvaja z nasledujúceho dôvodu: porucha vnímania, nesúvislá reč, nespavosť alebo ospalosť v priebehu dňa zníženie alebo zvýšenie psychomotorickej aktivity. Je potrebné vylúčiť možnosť metabolických, infekčných a liečivých účinkov
8		Vizuálne poruchy	Zmeny v sietnici (vrátane buniek, krvácania, sérového exsudátu alebo hemorágií v choroidoch) alebo optickej neuritídy. Malo by sa odlišovať od porúch spôsobených hypertenziou, infekciou, liečivými účinkami
8	-	Porušenie funkcií kraniálnych nervov	Prvou sa objavila citlivá alebo motorická neuropatia kraniálnych nervov
8	-	Bolesť hlavy	Výrazné pretrvávajúce bolesti hlavy, ktoré nie sú prístupné liečbe narkotickými analgetikami
8	-	Porušenie mozgového obehu	Prvý výskyt poruchy cerebrálnej cirkulácie. Malo by byť odlíšené od porúch, ktoré vznikli v dôsledku aterosklerózy
8		Vaskulitída	Vredy, gangréna, bolestivé uzliny na prstoch, infarkty okolonogtevy, krvácanie alebo údaje o biopsii alebo angiogramy, ktoré potvrdzujú vaskulitídu
4	-	Artritída	> 2 bolestivé kĺby so známkami zápalu (edém alebo výpotok)
4	~	Myositis	Proximálna svalová bolesť / slabosť spojená so zvýšenou hladinou CK / aldózy alebo EMG údaje alebo biopsie potvrdzujúca myozitídu
4	-	Cylindrúria	Granulované alebo erytrocytové fľaše
4		Gematuriya	> 5 erytrocytov v n / sp. Je potrebné vylúčiť hematúriu spôsobenú urolitiázou, infekciami a inými príčinami
4	-	Proteinúria	> 0,5 g / deň
4	-	Leukocytúria	> 5 leukocytov v n / sp. Je potrebné vylúčiť možnosť infekčných príčin leukocytúrie
2	-	Vyrážky na koži	Vyrážky zápalovej povahy
2	-	Alopécia	Zvýšená ohnisková alebo difúzna strata vlasov
2	-	Vredy sliznice	Ulcerácia sliznice úst a nosa
2	-	Zápal pohrudnice	Bolesť v hrudníku s pleurálnym trením alebo výpotkom alebo pleurálnymi radosťami
2	-	Pericarditis	Perikardiálna bolesť s jedným z nasledujúcich znakov: hluk z perikardiálneho trenia, elektrokardiografické alebo echografické potvrdenie
2	-	Nízke dopĺňanie	Pokles hladiny СН50, С3 alebo С4 je nižší ako dolná hranica normy (podľa skúšobného laboratória)
2	-	Zvýšené hladiny anti-DNA	> 25% Farr väzba alebo prebytok normálnych hodnôt testovacieho laboratória
1	-	Horúčka	> 38 C, mali by sa vylúčiť infekčné príčiny
1	-	Trombocytopénia	<100x10 7 l, faktor expozície lieku by sa mal vylúčiť
1	-	Leukopénia	<3x10 9 / l, je potrebné vylúčiť faktor liečebného účinku

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],

Všeobecný účet SLEDAI

Z grafu SLEDAI tvorby bodového hodnotenia, či je aktívna príznak v čase kontroly alebo došlo počas 10 dní predchádzajúcich vyšetrení. SLEDAI-1K na rozdiel od sled meradle umožňuje posúdiť trvalú aktivitu spojenú s prítomnosťou kožné vyrážky, slizničnej ulcerácia, proteinúria alopécia. Stupnica SLEDAI vziať do úvahy iba počiatočné výskytu alebo recidívy symptómov, ako je kožná vyrážka, alopécia, vredy slizníc a proteinúria a rozsahu SLEDAI-2K - všetky varianty značky dát (novo vzniknutých, opakujú, trvalá aktivita).

Diferenciálna diagnostika lupus erythematosus

U väčšiny detí (> 80%), zvyčajne niekoľko týždňov (menej často mesiacov) od okamihu objavenia sa prvých symptómov, vzniká polysyndromický klinický obraz so znakmi postihnutia rôznych orgánov a systémov. Ak má pacient lupus "motýľ", diagnostika sa zvyčajne stanovuje v skorom období od okamihu nástupu ochorenia. Ťažkosti pri diagnostikovaní systémového lupus erythematosus vznikajú pri absencii charakteristickej erytematóznej vyrážky u dieťaťa. Diferenciálna diagnostika v takýchto prípadoch sa má uskutočniť s ochoreniami, ktoré majú polysyndromický klinický obraz:

• systémové reumatické formy juvenilnej reumatoidnej artritídy, juvenilná dermatomyozitída, akútna reumatická horúčka, Henoch-Schonleinova ochorenie, primárne antifosfolipidové syndróm, nodulárna polyarteritis, mikroskopické polyarteritis a ďalšie;
• hematologické ochorenia: hemolytická anémia, ITP;
• lymfoproliferatívne ochorenia: lymfogranulomatóza, lymfóm;
• infekčné ochorenia: borrelióza (lymská choroba), hepatitída B a C s extrahepatálnymi prejavmi, tuberkulóza, syfilis, iersinióza, infekcia HIV atď .;
• zápalové ochorenia čriev: nešpecifická ulceratívna kolitída so systémovými prejavmi, Crohnova choroba;
• ochorenia obličiek: glomerulonefritída atď .;
• infekčná endokarditída;
• lupus erythematosus a paraneoplastický lupus-like syndróm.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]