Diastolická funkcia ľavej komory u detí so sekundárnymi kardiomyopatiami

Štruktúra srdcovej patológie prešla v posledných desaťročiach minulého storočia významnými zmenami. Na Ukrajine pretrváva tendencia k nárastu kardiovaskulárnej morbidity nereumatického pôvodu vrátane sekundárnych kardiomyopatií (SKM). Ich prevalencia sa zvýšila z 15,6 % v roku 1994 na 27,79 % v roku 2004.

Podľa odporúčaní pracovnej skupiny WHO, Medzinárodnej spoločnosti a Federácie kardiológov (1995) sú kardiomyopatie ochorenia myokardu spojené s dysfunkciou. Za posledných 15 rokov sa uskutočnilo mnoho štúdií zameraných na objasnenie dráh dysfunkcie a poškodenia myokardu a zaviedli sa nové výskumné metódy. To všetko vytvorilo podmienky pre revíziu klasifikácie kardiomyopatie. Talianski vedci tak v roku 2004 vyjadrili názor, že pojem „srdcová dysfunkcia“ by mal zahŕňať nielen zníženie kontraktility myokardu a diastolickú dysfunkciu, ale aj poruchy rytmu a vodivého systému a stav zvýšenej arytmogenicity. V roku 2006 Americká kardiologická asociácia navrhla považovať kardiomyopatie za „heterogénnu skupinu ochorení myokardu, ktoré sú spojené s mechanickou a/alebo elektrickou dysfunkciou, zvyčajne sa prejavujú neprimeranou hypertrofiou alebo dilatáciou srdcových rovín a vznikajú v dôsledku rôznych faktorov, predovšetkým genetických. Kardiomyopatia môže byť obmedzená na postihnutie srdca alebo môže byť súčasťou generalizovaných systémových porúch, ktoré vedú k progresívnemu zlyhaniu srdca alebo kardiovaskulárnej smrti.“

Jedným z hlavných prejavov sekundárnych kardiomyopatií sú poruchy repolarizácie na EKG. Názory na ich interpretáciu v literatúre sú nejednoznačné a protichodné. Napríklad donedávna sa predpokladalo, že syndróm včasnej ventrikulárnej repolarizácie (SVR) je normálny variant. Podľa mnohých autorov však SVR môže byť markerom patologických stavov vyskytujúcich sa v myokarde.

Stabilné poruchy rytmu a vedenia u pacientov so srdcovou patológiou v prítomnosti SRRV sa vyskytujú 2-4-krát častejšie a môžu byť sprevádzané paroxyzmami supraventrikulárnej tachykardie. V elektrofyziologickej štúdii sú paroxyzmálne supraventrikulárne poruchy rytmu indukované u 37,9 % prakticky zdravých jedincov so SRRV.

Už v experimentálnych prácach E. Sonnenblicka, E. Braunwalda a F. Z. Meersona bol preukázaný spoločný príspevok systolickej a diastolickej dysfunkcie k rozvoju srdcového zlyhania, ale neskôr bola prevládajúca úloha systolickej dysfunkcie vo vývoji srdcového zlyhania prehodnotená. Je známe, že zníženie kontraktility a malá ejekčná frakcia ľavej komory (ĽK) nie vždy určujú stupeň dekompenzácie, toleranciu fyzickej aktivity a prognózu u pacientov s kardiovaskulárnou patológiou.

Teraz sa dokázalo, že poruchy diastolických vlastností myokardu zvyčajne predchádzajú zníženiu čerpacej funkcie ľavej komory a môžu samostatne viesť k objaveniu sa znakov a symptómov chronického srdcového zlyhania u dospelých so srdcovou patológiou.

Vzhľadom na to, že množstvo kardiovaskulárnych ochorení začína v detstve, je štúdium diastolickej funkcie myokardu u detí s najčastejšou patológiou - sekundárnou kardiomyopatiou - dôležitou úlohou. Zároveň vo vedeckej literatúre existuje len niekoľko publikácií charakterizujúcich relaxačné vlastnosti myokardu u detí so sekundárnou kardiomyopatiou.

Cieľom našej štúdie bolo zlepšiť včasnú diagnostiku komplikácií sekundárnej kardiomyopatie u detí na základe stanovenia porúch diastolickej funkcie ľavej komory.

Na posúdenie funkčného stavu kardiovaskulárneho systému u pacientov so sekundárnou kardiomyopatiou bolo vyšetrených 65 detí (46 chlapcov a 19 dievčat, priemerný vek 14,9 ± 0,3 roka). Najčastejšie boli sekundárne kardiomyopatie zistené na pozadí autonómnej dysfunkcie - u 44,62 ± 6,2 % detí, endokrinnej patológie - u 26,15 ± 5,5 %, chronického ochorenia obličiek 1. stupňa - u 18,46 ± 4,9 % detí. Jedným z kritérií pre zaradenie do vyšetrovacej skupiny bola zhoršená repolarizácia myokardu komôr na EKG.

Prvú skupinu (40 detí, 22 chlapcov a 18 dievčat, priemerný vek 14,8 ± 0,4 roka) tvorili deti s nešpecifickými poruchami repolarizačného procesu (NRP) na EKG vo forme zníženia amplitúdy a inverzie vlny T, depresie a elevácie segmentu ST vzhľadom na izolíniu o 2 mm alebo viac, predĺženia QT intervalu o 0,05 s alebo viac v súlade so srdcovou frekvenciou. Druhú skupinu (25 detí, 24 chlapcov a 1 dievča, priemerný vek 15,1 ± 0,4 roka) tvorili pacienti so SRRS na EKG.

U detí 1. skupiny boli NPD najčastejšie zaznamenané na pozadí autonómnej dysfunkcie (45,0 ± 8,0 %) a metabolických posunov (35,0 ± 7,6 %), najmä na pozadí diabetes mellitus 1. typu (15,0 ± 5,7 %). Medzi pacientmi 2. skupiny prevládali deti s prejavmi autonómnej dysfunkcie (44,0 + 10,1 %), u 20,0 ± 8,2 % vyšetrených bola NPD zaznamenaná na pozadí nediferencovanej dysplázie spojivového tkaniva a chronického ochorenia obličiek 1. stupňa.

Stanovenie diastolickej funkcie srdca sa uskutočnilo na základe parametrov transmitrálneho prietoku počas pulznej Dopplerovej echokardiografie na ultrazvukovom prístroji „AU3Partner“ spoločnosti „Esaote Biomedica“ (Taliansko). Kritériami zaradenia do štúdie bola absencia mitrálnej regurgitácie, stenózy mitrálnej chlopne (ako faktorov meniacich diastolickú funkciu ľavej komory) alebo tachykardie viac ako 110 – 120 úderov/min u detí.

Na posúdenie diastolickej funkcie ľavej komory (ĽK) boli merané nasledujúce parametre: maximálna rýchlosť prietoku vo fáze skorej diastolickej plnenia ĽK (E, m/s), rýchlosť prietoku vo fáze neskorej diastolickej plnenia ĽK počas systoly predsiení (A, m/s), čas zrýchlenia rýchlosti prietoku vo fáze skorej diastolickej plnenia ĽK (ATE, s), čas spomalenia rýchlosti prietoku vo fáze skorej diastolickej plnenia (DTe, s) a izovolumetrický relaxačný čas ĽK (IVRT, s). Na základe získaných hodnôt rýchlostných a časových indexov transmitrálneho prietoku boli vypočítané: pomer rýchlostí vo fáze skorej a neskorej diastolickej plnenia ĽK (E/A) a index poddajnosti myokardu (MCI). MCI je pomer času potrebného na dosiahnutie maximálnej rýchlosti prietoku a času potrebného na zníženie rýchlosti prietoku o polovicu vo fáze skorej diastolickej plnenia (ATe/DTe/2). Podľa M. Johnsona umožňuje IPM vyhodnotiť diastolickú tuhosť myokardu bez ohľadu na srdcovú frekvenciu.

Ako normatívne ukazovatele diastolickej funkcie srdca boli použité údaje získané počas vyšetrenia kontrolnej skupiny 20 prakticky zdravých detí, ktoré nemali žiadne srdcové ťažkosti ani organické srdcové ochorenia a ktorých ukazovatele systolickej funkcie sa nelíšili od normatívnych.

Pri analýze parametrov transmitrálneho prietoku malo 78,1 ± 7,2 % vyšetrených detí 1. skupiny s nešpecifickými NPD diastolickú dysfunkciu ľavej komory. Medzi deťmi 2. skupiny so SRRD bola diastolická dysfunkcia ľavej komory zaznamenaná u 65,0 ± 11,6 % pacientov. Vysoká frekvencia porúch diastolickej funkcie u vyšetrených pacientov môže byť spôsobená metabolickými poruchami v myokarde u detí s diabetes mellitus 1. typu alebo prejavmi hypersympatikotónie u pacientov s autonómnou dysfunkciou.

Identifikovali sme reštriktívne a pseudonormálne typy diastolickej dysfunkcie ľavej komory (obrázok). U detí v skupinách 1 a 2 sa nezistili žiadne významné rozdiely v type diastolickej dysfunkcie ľavej komory. Treba však poznamenať, že najnepriaznivejší reštrikčný typ diastolickej dysfunkcie ľavej komory bol častejšie zistený u detí v skupine 1 a bol sprevádzaný znížením kontraktilnej funkcie srdca (50,0 % vyšetrených, p < 0,05); miernou hypertrofiou steny ľavej komory (75,0 % vyšetrených, p < 0,05), čo by mohlo naznačovať trvanie alebo silu patologického procesu.

Pseudonormálny typ diastolickej dysfunkcie ľavej komory sa častejšie pozoroval u detí s chronickou somatickou patológiou (diabetes mellitus 1. typu, hypotalamický syndróm puberty, dysmetabolická nefropatia). Diastolická dysfunkcia ľavej komory v štádiu pseudonormalizácie transmitrálneho spektra sa prejavuje v dôsledku zvyšujúcej sa tuhosti myokardu ľavej komory a porúch jeho relaxácie, čo potvrdzuje spoľahlivosť rozdielov medzi integrálnymi ukazovateľmi diastolickej funkcie.

Vysoké percento diastolickej dysfunkcie ľavej komory (65,0 ± 11,6 %) u detí v skupine 2 s prejavmi diastolickej dysfunkcie ľavej komory na EKG nám neumožňuje považovať ju, ako sa predtým predpokladalo, za normálny variant.

V oboch skupinách vyšetrených detí sa zistil spoľahlivý pokles rýchlosti skorého a neskorého plnenia ľavej komory v porovnaní s podobnými ukazovateľmi u detí kontrolnej skupiny (p < 0,05 a p < 0,01). U detí 2. skupiny sa tiež zaznamenal spoľahlivý nárast času zrýchlenia diastolického prietoku skorého plnenia (0,107±0,005 s, p < 0,05) v porovnaní s ukazovateľmi detí 1. skupiny a kontrolnej skupiny.

Pri analýze IPM sa zistil jeho spoľahlivý pokles (IPM = 0,935±0,097, s normou 1,24±0,14, /> < 0,05) u 14,3 % pacientov v 1. skupine a u 8,7 % pacientov v 2. skupine, čo naznačuje porušenie elastických vlastností myokardu. Pokles tohto ukazovateľa sa pozoroval najmä u detí, ktoré sa profesionálne venujú športovým sekciám a dlhodobo sa venujú fyzickej aktivite.

Poruchy repolarizačných procesov, nešpecifické aj SRRF, teda nemožno považovať za neškodný EKG jav. Diastolická dysfunkcia ľavej komory sa prejavuje u 75,0 ± 6,06 % vyšetrených detí, najmä u 78,1 ± 7,2 % detí v skupine 1 a u 65,0 ± 11,6 % detí v skupine 2. Registrácia pseudonormálnych a reštriktívnych spektier transmitrálneho prietoku ľavej komory naznačuje výrazné poruchy diastolických vlastností myokardu s možným ďalším rozvojom srdcového zlyhania u pacientov so sekundárnymi kardiomyopatiami.

IA Sanin. Diastolická funkcia ľavej komory u detí so sekundárnymi kardiomyopatiami // International Medical Journal č. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]