DIC u dospelých

DIC syndróm (syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie) je konzumná koagulopatia, ktorá sa vyvíja za účasti reakcie antigén-protilátka a je sprevádzaná tvorbou trombov v kapilárach a malých cievach s vyčerpaním a narušením tvorby všetkých faktorov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny DIC u dospelých

DIC syndróm sa môže vyvinúť pri mnohých ochoreniach; v tomto prípade môžu byť za spustenie procesu zodpovedné endotoxíny, plodová voda, stróma alebo hemolyzát erytrocytov, katecholamíny, rozvíjajúca sa hypovolémia, znížený prietok krvi, hypoxia atď. Okrem krvácania sa DIC syndróm môže prejaviť ako vaskulárna hypotenzia a zlyhanie viacerých orgánov.

DIC syndróm komplikuje mnoho patologických stavov: všetky formy šoku, ochorenia sprevádzané rozvojom intoxikačného syndrómu (primárne v dôsledku poškodenia pečene, ktorá produkuje takmer všetky faktory zrážanlivosti krvi), zhrubnutie krvi, spomalenie prietoku krvi, masívna transfúzia proteínových prípravkov, najmä krvi a jej zložiek. Všetky tieto stavy majú vo svojej patogenéze faktory porúch hematopoézy, zhrubnutia krvi, aktivácie retikuloendotelového a imunitného systému. Súčasne, za účasti reakcie antigén-protilátka, dochádza k tvorbe trombov v kapilárach a malých cievach. Pri tomto procese sa spotrebuje veľmi veľké množstvo faktorov zrážanlivosti krvi, ktoré pečeň neprodukuje, najmä pri jej funkčnej nedostatočnosti. Preto sa vo veľkých cievach naopak pozoruje hypokoagulácia a sklon ku krvácaniu v dôsledku afibrinogenémie, pretože práve fibrinogén trpí vo väčšej miere a slúži ako diferenciálne kritérium pri laboratórnej diagnostike DIC syndrómu podľa koagulogramu. Celkové množstvo fibrinogénu sa znižuje (znižujú sa aj ďalšie faktory vrátane protrombínu), pozoruje sa zvýšenie parciálneho trombínového času, trombínového času, protrombínového času a produktov rozpadu fibrinogénu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenézy

Zachovanie agregátneho stavu krvi zabezpečujú 3 funkčne odlišné systémy, ktoré tvoria biologický systém zrážania krvi:

1. koagulácia - tvorba trombu;
2. antikoagulancium (antikoagulancium) - zabraňuje tvorbe krvnej zrazeniny;
3. fibrinolytické - rozpúšťanie už vytvoreného trombu.

Všetky tieto faktory sú v stave dynamickej rovnováhy.

Existujú dva hlavné mechanizmy hemokoagulácie: primárna, vaskulárno-krvná (VPH) a sekundárna, enzymaticko-koagulačná (EKG) hemostáza.

STH sa vykonáva na úrovni mikrocirkulácie a hrá dôležitú úlohu v systéme hemostázy. Jej hlavné fázy sú:

• adhézia (prilepenie sa k poškodenému cievnemu endotelu) krvných doštičiek;
• agregácia (zlepovanie) krvných doštičiek;
• uvoľňovanie biologicky aktívnych látok (BAS; najmä serotonínu a tromboxánu), ktoré spôsobujú vznik primárneho hemostatického trombu.

Aktiváciu STH podporuje vazokonstrikcia, acidóza, spomalenie prietoku krvi, zvýšená viskozita krvi, katecholamíny, trombín, ADP atď. a inhibujú ju produkty rozpadu fibrinogénu, kyselina salicylová, butadión, kurantyl, papaverín, eufylín, nízkomolekulárne dextrány.

FCG sa vykonáva hlavne v žilách a tepnách prostredníctvom interakcie plazmatických (označených rímskymi číslicami) a krvných koagulačných faktorov (označených arabskými číslicami).

Proces zrážania krvi zahŕňa 3 fázy: tvorbu tromboplastínu, trombínu a fibrínu. Proces zrážania krvi začína poškodením cievneho endotelu, vazokonstrikciou, aktiváciou Hagemanovho faktora. Dochádza k stimulácii STH, tvorbe primárneho hemostatického trombu a tvorbe tkanivového tromboplastínu (fáza 1, trvá 5-8 minút). Ďalšie dve fázy prebiehajú rýchlo (v priebehu niekoľkých sekúnd). Trombín, vytvorený na konci fázy 2, premieňa fibrinogén na fibrín. Približne 20 minút po vytvorení voľnej fibrínovej zrazeniny začína jej retrakcia (zhutnenie), ktorá je úplne ukončená za 2,5-3 hodiny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antikoagulačný systém

Medzi primárne antikoagulanciá patrí AT III, heparín, proteíny C a B. AT III zabezpečuje 80 % antikoagulačnej aktivity krvnej plazmy. Druhým najdôležitejším je heparín (tvorený v mastocytoch pečene, cievnom endoteli, RES bunkách), ktorý aktiváciou AT III blokuje tvorbu trombínu, narúša syntézu krvného tromboplastínu, súčasne zabraňuje uvoľňovaniu serotonínu z krvných doštičiek a inhibuje premenu fibrinogénu na fibrín. V malých dávkach aktivuje fibrinolýzu a vo veľkých dávkach ju inhibuje. Najaktívnejšia je nízkomolekulárna frakcia heparínu. Bielkoviny C a B sa tiež syntetizujú v pečeni za účasti vitamínu K, sú inhibítormi f. V a VIII a spolu s AT III zabraňujú tvorbe trombínu.

Sekundárne antikoagulanciá sa tvoria počas procesu zrážania krvi. Tieto vlastnosti majú produkty degradácie fibrínu (FDP; aktivujú fibrinolýzu), AT I, metafaktor V atď.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fibrinolytický systém

Fibrinolyzín (plazmín) je aktívny proteolytický enzým, ktorý lýzuje organizovaný fibrín a fibrinogén. Vzniká z profibrinolyzínu (plazminogénu) pôsobením bunkových a plazmatických aktivátorov. Medzi inhibítory fibrinolýzy patrí antiplazmín, antitrypsín I, α2-makroglobulín, ako aj trombocyty, albumín, pleurálny exsudát a spermie.

Pri DIC syndróme sa antikoagulačný a fibrinolytický hemostatický systém rýchlo vyčerpáva.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Príznaky DIC u dospelých

DIC syndróm je spôsobený prudkým poklesom funkčne aktívnych kapilár vo všetkých orgánoch a tkanivách v dôsledku stázy erytrocytov, s rozvojom hypoxického syndrómu hemického typu a tvorbou dekompenzovanej metabolickej acidózy. Kapilárny prietok krvi v pľúcach trpí vo väčšej miere s rozvojom syndrómu respiračnej tiesne a obličkách s rozvojom Gasserovho syndrómu (hemolyticko-uremický). V týchto orgánoch sa otvárajú arteriovenózne skraty, čo vo väčšej miere narúša výmenu plynov, a v obličkách sa vyvíja kortikálna nekróza. Aj pri včasnej liečbe na jednotke intenzívnej starostlivosti je úmrtnosť viac ako 60 %.

Príznaky DIC syndrómu sú spôsobené agregáciou krvných elementov, jej zrážaním, trombózou krvného a lymfatického riečiska, ako aj výslednými ischemickými a kongestívnymi javmi. Najväčšie nebezpečenstvo predstavuje generalizovaná difúzna trombóza na úrovni terminálneho mikrocirkulátora, ktorý zabezpečuje transkapilárnu výmenu: okysličenie, vstup a odstraňovanie metabolických produktov. Blokáda orgánovej mikrocirkulácie sa v prípadoch maximálnej závažnosti prejavuje ARF, ARF, ARF, mozgovou insuficienciou (kómou), katabolickým syndrómom. Krvácanie do nadobličiek u detí vedie k akútnej adrenálnej insuficiencii s klinickými príznakmi nezvládnuteľného kolapsu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Etapy

Existujú 4 štádiá DIC syndrómu:

• I - hyperkoagulácia;
• II - konzumná koagulopatia, pri ktorej dochádza k postupnému spotrebovaniu krvných doštičiek a koagulačného materiálu v tromboch a aktivuje sa fibrinolýza;
• III - ťažká hypokoagulácia, aktívna fibrinolýza, afibrinogenémia;
• IV - zotavenie alebo fáza reziduálnej trombózy a blokád.

Priebeh DIC syndrómu môže byť akútny, subakútny a chronický; niektorí rozlišujú aj fulminantnú formu.

V I. štádiu, počiatočnom štádiu, sa pozoruje centralizácia krvného obehu. Koža je hyperemická alebo bledá, pozoruje sa cyanóza nechtov a slizníc. V II. štádiu sa koža stáva bledou, studenou, s mramorovaným vzorom. Objavuje sa purpura. U dievčat sa menštruácia objavuje predčasne.

V treťom štádiu sú vyššie uvedené zmeny najvýraznejšie. Koža sa stáva mramorovanejšou, studenou, bledou cyanotickou, s opuchmi. Dominuje purpura a krvácanie z čriev, nosa a iných orgánov. Pozoruje sa arteriálna hypotenzia, hypotermia, anúria a metabolická acidóza. Výskyt symptómov ako „krvavé slzy“ a „krvavý pot“ u pacientov sa považuje za zlý prognostický znak.

V štádiu IV, pri účinnej liečbe, purpura postupne ustupuje. Obranné mechanizmy zabezpečujú rekanalizácnosť, topenie trombov, elimináciu fibrínu. Vedúcimi v štádiu IV sú astenický syndróm, vegetatívne-vaskulárna dystónia, dystrofia so znížením MT, polyhypovitaminóza, ako aj funkčné zmeny v rôznych „šokových“ orgánoch – obličkách, pečeni, mozgu atď., maximálne poškodených trombózou, dystrofiou, tukovou infiltráciou.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formuláre

Bleskové a akútne formy DIC syndrómu sa pozorujú pri sepse, rozsiahlych poraneniach, popáleninách sprevádzaných šokom. Prevláda klinický obraz narastajúcej toxikózy, mozgového a pľúcneho edému, akútneho srdcového, kardiopulmonálneho, renálneho, hepatorenálneho zlyhania. Proces je vždy sprevádzaný narastajúcim krvácaním do tkaniva, profuzívnym krvácaním. Subakútna a chronická tvorba trombov sa zvyčajne vyskytuje s prevahou I. a II. štádia DIC syndrómu, často sa zisťuje iba laboratórnymi diagnostickými metódami. Možnosť hyperkoagulácie a prítomnosť reálnych podmienok pre tvorbu trombov môže nepriamo indikovať erytrocytóza viac ako 5 miliónov v 1 μl, hladina hemoglobínu nad 160 g/l, prudko zrýchlená ESR, vysoké hodnoty hematokritu, prítomnosť hyperfibrinogenémie, významné zmeny acidobázickej rovnováhy.

Diagnostika DIC u dospelých

Laboratórna diagnostika pokročilých prejavov DIC syndrómu by mala byť založená na niekoľkých pozitívnych testoch:

1. trombocytogenémia + predĺžený čas zrážania krvi (BCT) + pozitívny koagulačný test (PCT) + hypofibrinogenémia + deficit AT III;
2. trombocytopénia + predĺženie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) + predĺženie trombínového testu + zníženie hladiny AT III + zvýšenie hladiny produktov degradácie fibrínu (FDP). Absencia hypofibrinogenémie a zníženie koncentrácie iných faktorov zrážanlivosti krvi nevylučuje DIC.

V závislosti od štádia DIC syndrómu sa laboratórne testy líšia takto:

• Štádium I: skrátenie času krvácania, ICS, APTT + hyperfibrinogenémia + hypertrombocytóza + spontánna agregácia krvných doštičiek + zvýšenie FDP + pozitívny PCT.
• Štádium II: trombocytopénia + znížená agregácia krvných doštičiek a PTI + predĺženie trombínového testu + ďalšie zvýšenie PDF + výrazný PCT + normálny fibrinogén + znížené hladiny AT III a proteínu C.
• Štádium III: prudké predĺženie času zrážania krvi + hypo- alebo afibrinogenémia + výrazná trombocytopénia + pokles všetkých faktorov zrážania krvi + deficit AT III + negatívny PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liečba DIC u dospelých

Liečba DIC syndrómu sa zvyčajne vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti a je zameraná na odstránenie existujúcich krvných zrazenín, prevenciu vzniku nových a obnovenie krvného obehu a hemostázy.

Aktívna antibakteriálna a iná etiotropná liečba. Treba vziať do úvahy, že niektoré antibiotiká (ristomycín, aminoglykozidy) zvyšujú agregáciu krvných doštičiek, zatiaľ čo iné (ampicilín, karbenicilín, cefalosporíny) ju oslabujú.

Rýchle odstránenie pacientov zo šokového stavu, odstránenie iných porúch krvného obehu, hypovolémie, korekcia metabolických a elektrolytových porúch pomocou IT.

Predpísanie antiagregačnej, antikoagulačnej, fibrinolytickej a substitučnej liečby.

V I. štádiu DIC má heparín terapeutickú hodnotu. Podáva sa v dennej dávke 100 – 300 U/kg (4 – 6 injekcií alebo rovnomerne kvapkovo rýchlosťou 15 – 20 U/kg za hodinu); intradermálne podanie je možné. Keďže strednemolekulárny heparín neinhibuje krvno-cievnu hemostázu, inhibuje najmä trombogenézu, v prípade poškodenia cievnej steny (septický šok) je lepšie použiť nízkomolekulárne formy – fraksiparín (0,1 – 0,3 ml 1 – 2-krát denne), kalciparín atď.

Odporúča sa používať antiagregačné látky (kurantil, trental, eufylín), slabé fibrinolytiká (kyselina nikotínová, komplamín) a látky, ktoré zlepšujú reológiu krvi (reopolyglucín), čím sa obnovuje BCC (albumín). V posledných rokoch sa preukázala disagregačná aktivita malých dávok kyseliny acetylsalicylovej (1-3 mg/kg jedenkrát denne). Trombolytiká (streptáza, kabikináza atď.) sa v pediatrickej praxi používajú extrémne zriedkavo, hoci pri prísne kontrolovanej trombogénnej blokáde ciev pomocou laboratórnych a inštrumentálnych metód je ich podávanie opodstatnené v prvých 4 hodinách od okamihu trombózy a ischémie.

V II. štádiu DIC syndrómu je potrebné dynamické monitorovanie koagulogramu (rýchlosť koagulácie by mala byť v rozmedzí 10-20 minút). Nedostatok plazmatických koagulačných faktorov a AT III je možné eliminovať transfúziou ich koncentrátu, FFP, kryoprecipitátu. Na zníženie aktivity STH sa používa dicynón, doxium, disagregačné látky (kurantil, angína, parmidín). Najväčšie ťažkosti vznikajú v III. štádiu DIC syndrómu. Najprv sa FFP podáva vo veľkých dávkach (30 ml/kg za deň alebo viac). Je užitočné rozdeliť kryoprecipitát, potom transfúzovať roztok glukózy s vitamínmi, roztok sódy. V posledných rokoch sa OPD často vykonáva v objeme až III OCP s opakovaným postupom po 12-24 hodinách. Pri vykonávaní (LDZ u malých detí je možné použiť plazmu od jedného darcu.

^{Pri hladine hemoglobínu < 80 g/l, erytrocytov < 2,5-1012} /l sa na náhradu predpisuje množstvo červených krviniek. Suspenzia krvných doštičiek sa používa, ak ich hladina v krvi klesne pod 30 x 109/l (2-6 dávok denne kvapkovou formou). Indikované je podávanie kortikosteroidov (GCS) (10-30 mg/kg denne vo forme prednizolónu, frakčne alebo pulznou terapiou - metipred).

Takíto pacienti sa spravidla okamžite prevedú na umelú pľúcnu ventiláciu. Odporúča sa použiť inhibítory proteolýzy (contrycal - 500-1000 ATE/kg, pantruchepin - 5000-10 000 ATE/kg, trasylol, gordox - 10 000-20 000 ATE/kg) intravenózne kvapkovo 2-3 krát denne alebo kontinuálne.

ACC sa používa iba lokálne (vnútorne, intrapleurálne). Na lokálnu hemostázu sa používajú obväzy s trombínom, dicynonom, androxónom, doxiom, ako aj fibrínovým filmom a hemostatickou špongiou.

V štádiu IV syndrómu DIC sa k antiagregačným látkam pridávajú angioprotektory na obnovenie mikrocirkulácie - stugerón, prodektín a tiež komplamín (teonikol). Používajú sa lieky série Nootropil (aminalon, piracetam) atď.

Liečba DIC syndrómu sa teda zvyčajne aktívne vykonáva iba v prípade jeho zjavných klinických prejavov (krvácanie a trombogénne zlyhanie orgánov); v iných prípadoch by sa mala pozornosť venovať liečbe základného ochorenia, zlepšeniu ventilačnej funkcie pľúc a stavu centrálnej a periférnej hemodynamiky.