Typy poškodenia mozgu

Traumatické poranenie mozgu môže spôsobiť štrukturálne poškodenie rôzneho typu. Štrukturálne zmeny môžu byť makro- alebo mikroskopické v závislosti od mechanizmu poranenia a sily nárazu.

Pacient s menej závažným traumatickým poranením mozgu nemusí mať závažné štrukturálne poškodenie. Príznaky traumatického poranenia mozgu sa značne líšia v závažnosti a následkoch. Poranenia sa zvyčajne klasifikujú ako otvorené alebo uzavreté.

Patofyziológia traumatického poranenia mozgu

Pri priamej traume (napr. úder, rana) môže byť funkcia mozgu okamžite narušená. Krátko po počiatočnej traume sa môže spustiť kaskáda procesov, ktoré vedú k ďalšiemu poškodeniu.

Akékoľvek traumatické poranenie mozgu môže spôsobiť edém poraneného tkaniva. Objem lebky je fixovaný jej kosťami a je takmer úplne obsadený nestlačiteľným mozgovomiechovým mokom (CSF) a mierne stlačiteľným mozgovým tkanivom; preto akékoľvek zvýšenie objemu v dôsledku edému, krvácania alebo hematómu nemá pre seba voľný priestor a nevyhnutne vedie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku. Prietok krvi mozgom je úmerný úrovni mozgového perfúzneho tlaku (CPP), čo je rozdiel medzi stredným arteriálnym tlakom (MAP) a stredným intrakraniálnym tlakom. S rastúcim intrakraniálnym tlakom (alebo poklesom MAP) sa CPP znižuje a keď klesne pod 50 mmHg, začína mozgová ischémia. Tento mechanizmus môže viesť k ischémii na lokálnej úrovni, keď tlak z lokálneho edému alebo hematómu zhoršuje prietok krvi mozgom v oblasti poranenia. Ischémia a edém môžu spustiť uvoľňovanie excitačných neurotransmiterov a voľných radikálov, čo ďalej zvyšuje edém a intrakraniálny tlak. Systémové komplikácie traumy (napr. hypotenzia, hypoxia) môžu tiež prispieť k rozvoju mozgovej ischémie, ktorá sa často označuje ako sekundárna mozgová mozgová príhoda.

Nadmerný intrakraniálny tlak vedie spočiatku ku globálnemu poškodeniu mozgových funkcií. Ak sa intrakraniálny tlak nezníži, môže to viesť k herniácii mozgového tkaniva do foramen magnum a pod cerebelárny tentorium s tvorbou mozgových hernií, čo významne zvyšuje riziko komplikácií a úmrtia. Okrem toho, ak sa intrakraniálny tlak porovná so systolickým krvným tlakom (SBP), medzikružie sa rovná nule, čo vedie k úplnej mozgovej ischémii, ktorá rýchlo vedie k mozgovej smrti. Absencia prietoku krvi mozgom môže byť použitá ako jedno z kritérií pre mozgovú smrť.

Otvorená kraniocerebrálna trauma

Otvorené poranenia hlavy sú poranenia, ktoré prenikajú cez pokožku hlavy a lebku (a zvyčajne aj cez tvrdú pleť a mozgové tkanivo). Otvorené poranenia sa vyskytujú pri strelných poraneniach alebo poraneniach spôsobených ostrými predmetmi, ale za otvorené sa považujú aj zlomeniny lebky, ktoré postihujú tkanivá pokrývajúce lebku v dôsledku silného nárazu ťažkým tupým predmetom.

Uzavreté kraniocerebrálne poranenie

K uzavretým kraniocerebrálnym poraneniam zvyčajne dochádza, keď hlava narazí na predmet alebo je vystavená náhlemu otrasu mozgu, ktorý spôsobí okamžité zrýchlenie a spomalenie mozgu v lebečnej dutine. Zrýchlenie a spomalenie môže poškodiť mozgové tkanivo v mieste priameho nárazu alebo v oblasti oproti nemu (protiúder), ako aj difúzne. Najčastejšie sú postihnuté čelové a spánkové laloky. Možné sú natrhnutia alebo pretrhnutia nervových vlákien, krvných ciev alebo oboch. Poškodené cievy sa stávajú nadmerne priepustnými, čo vedie k tvorbe kontúznych zón, intracerebrálnemu alebo subarachnoidálnemu krvácaniu a hematómom (epidurálnym a subdurálnym).

[ 1 ]

Otras mozgu

Otras mozgu je definovaný ako posttraumatická, dočasná a reverzibilná zmena úrovne vedomia (napr. strata vedomia alebo pamäti), ktorá trvá od niekoľkých sekúnd do minút až po konvenčne definované obdobie <6 hodín. Nedochádza k žiadnemu väčšiemu štrukturálnemu poškodeniu mozgu ani k reziduálnym neurologickým zmenám, hoci dočasné funkčné poškodenie môže byť významné.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Difúzne axonálne poškodenie

Difúzne axonálne poranenie (DAI) nastáva, keď náhle spomalenie vytvorí šmykové sily, ktoré spôsobujú generalizované, rozsiahle poškodenie axonálnych vlákien a myelínových pošvov (hoci DAI sa môže vyskytnúť aj po menšej traume). Nedochádza k významnému štrukturálnemu poškodeniu, ale na CT (a histológii) sa často pozorujú malé petechiálne krvácania v bielej hmote mozgu. Klinicky sa DAI niekedy definuje ako strata vedomia trvajúca viac ako 6 hodín bez fokálnych neurologických deficitov. Traumatický edém často zvyšuje intrakraniálny tlak (ICP), čo vedie k rôznym klinickým prejavom. DAI je bežne základom tzv. syndrómu traseného dieťaťa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pomliaždenie mozgu

Pomliaždenie mozgu je možné pri otvorených (vrátane penetrujúcich) aj uzavretých poraneniach. Patologický stav môže narušiť širokú škálu mozgových funkcií v závislosti od veľkosti a umiestnenia lézie. Veľké pomliaždenia môžu spôsobiť rozsiahly opuch mozgu a prudké zvýšenie intrakraniálneho tlaku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mozgové hematómy

Hematómy (nahromadenie krvi v mozgovom tkanive alebo okolo neho) sú možné pri penetrujúcich aj uzavretých poraneniach; môžu byť epidurálne, subdurálne a intracerebrálne. Subarachnoidálne krvácanie (SAH) je typické pre kraniocerebrálnu traumu.

Subdurálny hematóm je nahromadenie krvi medzi tvrdou plenou a pavúčím jadrom. Akútne subdurálne hematómy sú často spôsobené deštrukciou mozgových žíl alebo ich kôry, alebo prasknutím komunikujúcich žíl medzi kôrou a dura mater a najčastejšie sa vyskytujú po pádoch a dopravných nehodách. V dôsledku kompresie mozgového tkaniva hematómom sa môže vyvinúť edém so zvýšeným intrakraniálnym tlakom, ktorého prejavy sú rôzne. Úmrtnosť a komplikácie po hematómoch sú významné.

Príznaky chronického subdurálneho hematómu sa môžu objaviť postupne, v priebehu niekoľkých týždňov po poranení. Sú častejšie u starších ľudí (najmä u tých, ktorí užívajú antiagregačné lieky a antikoagulanciá), ktorí môžu považovať poranenie hlavy za mierne a dokonca zabudnúť, že sa stalo. Na rozdiel od akútnych subdurálnych hematómov nie sú opuch a zvýšený intrakraniálny tlak typické pre chronické hematómy.

Epidurálne hematómy (nahromadenie krvi medzi kosťami lebky a dura mater) sú menej časté ako subdurálne hematómy. Epidurálne hematómy sú zvyčajne spôsobené arteriálnym krvácaním, klasicky v dôsledku ruptúry strednej meningeálnej tepny pri zlomeninách spánkovej kosti. Bez urgentného zásahu sa stav pacienta s veľkým alebo arteriálnym epidurálnym hematómom môže rýchlo zhoršiť a zomrieť. Malé, venózne epidurálne hematómy sú zriedkavé a majú nízku úmrtnosť.

Intracerebrálne hematómy (hromadenie krvi v samotnom mozgovom tkanive) sú často výsledkom progresie kontúzie, takže klinicky nie je hranica medzi kontúziou a intrakraniálnym hematómom jasne definovaná. Následne sa môže vyvinúť zvýšený intrakraniálny tlak, herniácia a funkčná insuficiencia mozgového kmeňa, najmä pri hematómoch v spánkových lalokoch alebo mozočku.

[ 15 ]

Zlomeniny lebečných kostí

Prenikajúce poranenia sú podľa definície sprevádzané zlomeninami. Avšak aj pri uzavretých poraneniach hlavy sú možné zlomeniny lebky, ktoré sa delia na lineárne, vtlačené a trieštivé. Hoci sú možné ťažké a dokonca smrteľné poranenia hlavy bez zlomenín, ich prítomnosť naznačuje značnú silu úderu. Zlomeniny u pacientov s difúznym poranením hlavy naznačujú vysoké riziko intrakraniálneho poškodenia. Zlomeniny pri lokalizovanom poranení hlavy (napr. úder malým predmetom) nemusia nevyhnutne naznačovať vysoké riziko intrakraniálneho poškodenia. Jednoduchá lineárna zlomenina tiež zvyčajne nie je spojená s vysokým rizikom, pokiaľ nie je sprevádzaná neurologickými príznakmi alebo pokiaľ sa nevyskytne u dojčaťa.

Pri vtlačených zlomeninách je riziko ruptúry tvrdej pleny a/alebo mozgového tkaniva najvyššie.

Ak zlomenina spánkovej kosti prechádza cez oblasť strednej meningeálnej artérie, je pravdepodobný vznik epidurálneho hematómu. Zlomeniny, ktoré prechádzajú cez ktorýkoľvek z veľkých dutín tvrdej pleny, môžu spôsobiť masívne krvácanie a vznik venózneho epidurálneho alebo subdurálneho hematómu. Zlomeniny, ktoré prechádzajú cez karotický kanál, môžu viesť k ruptúre karotickej artérie.

Kosti týlovej kosti a bázy lebky sú veľmi hrubé a pevné a ich zlomeniny naznačujú vysoko intenzívny vonkajší náraz. Zlomeniny bázy lebky, ktoré prechádzajú cez skalnú časť spánkovej kosti, často poškodzujú štruktúry vonkajšieho a vnútorného ucha a môžu zhoršiť funkciu tvárového, vestibulo-kochleárneho a vestibulárneho nervu.

U detí je možné, že mozgové blany sa zachytia v lineárnej zlomenine lebky s následným vývojom leptomeningeálnych cýst a zväčšením primárnej zlomeniny („rastúca“ zlomenina).