Dyscirkulačná encefalopatia - diagnóza

Diagnóza cerebrovaskulárnej insuficiencie

Na diagnostikovanie chronickej cerebrálnej cirkulačnej insuficiencie je potrebné stanoviť súvislosť medzi klinickými prejavmi a patológiou mozgových ciev. Pre správnu interpretáciu zistených zmien je veľmi dôležitý starostlivý zber anamnézy s posúdením predchádzajúceho priebehu ochorenia a dynamické pozorovanie pacientov. Je potrebné mať na pamäti inverzný vzťah medzi závažnosťou ťažkostí a neurologickými príznakmi a paralelizmus klinických a paraklinických príznakov počas progresie cerebrálnej vaskulárnej insuficiencie.

Odporúča sa používať klinické testy a škály s ohľadom na najčastejšie klinické prejavy tejto patológie (hodnotenie rovnováhy a chôdze, identifikácia emocionálnych a osobnostných porúch, neuropsychologické testovanie).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anamnéza

Pri zbere anamnézy od pacientov trpiacich určitými cievnymi ochoreniami je potrebné venovať pozornosť progresii kognitívnych porúch, emocionálnym a osobnostným zmenám, fokálnym neurologickým symptómom s postupnou tvorbou rozšírených syndrómov. Identifikácia týchto údajov u pacientov s rizikom vzniku cievnej mozgovej príhody alebo u pacientov, ktorí už prekonali mozgovú príhodu a tranzitórne ischemické ataky, s vysokou mierou pravdepodobnosti umožňuje podozrenie na chronickú cievnu mozgovú insuficienciu, najmä u starších ľudí.

Z anamnézy je dôležité zaznamenať prítomnosť ischemickej choroby srdca, infarktu myokardu, angíny pectoris, aterosklerózy periférnych artérií končatín, arteriálnej hypertenzie s poškodením cieľových orgánov (srdce, obličky, mozog, sietnica), zmien v chlopňovom aparáte srdcových komôr, porúch srdcového rytmu, diabetes mellitus a iných ochorení.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Fyzikálne vyšetrenie nám umožňuje identifikovať patológiu kardiovaskulárneho systému. Je potrebné určiť integritu a symetriu pulzácie v hlavných a periférnych cievach končatín a hlavy, ako aj frekvenciu a rytmus pulzných výkyvov. Krvný tlak by sa mal merať na všetkých 4 končatinách. Je potrebné vypočuť si srdce a brušnú aortu na zistenie šelestov a porúch srdcového rytmu, ako aj hlavné tepny hlavy (cievy krku), čo nám umožňuje určiť šum nad týmito cievami, čo naznačuje prítomnosť stenózneho procesu.

Aterosklerotické stenózy sa zvyčajne vyvíjajú v počiatočných častiach vnútornej krčnej tepny a v oblasti bifurkácie spoločnej krčnej tepny. Takáto lokalizácia stenóz umožňuje počuť systolický šum počas auskultácie krčných ciev. Ak je nad cievou šum, pacient by mal byť odoslaný na duplexné skenovanie hlavných tepien hlavy.

Laboratórny výskum

Hlavným smerom laboratórneho výskumu je objasnenie príčin chronického zlyhania mozgového obehu a jeho patogenetických mechanizmov. Vyšetruje sa klinický krvný test, ktorý odráža obsah krvných doštičiek, erytrocytov, hemoglobínu, hematokritu, leukocytov s rozšíreným leukocytovým vzorcom. Študujú sa reologické vlastnosti krvi, lipidové spektrum, systém zrážania krvi a obsah glukózy v krvi. V prípade potreby sa vykonávajú ďalšie testy na vylúčenie špecifickej vaskulitídy atď.

Inštrumentálny výskum

Úlohou inštrumentálnych metód je objasniť úroveň a stupeň poškodenia ciev a mozgovej hmoty, ako aj identifikovať základné ochorenia. Tieto úlohy sa riešia pomocou opakovaných EKG záznamov, oftalmoskopie, echokardiografie (podľa indikácie), cervikálnej spondylografie (ak existuje podozrenie na patológiu vertebrobazilárneho systému), ultrazvukových vyšetrovacích metód (ultrazvuková dopplerografia hlavných artérií hlavy, duplexné a triplexné skenovanie extra- a intrakraniálnych ciev).

Štrukturálne hodnotenie mozgovej hmoty a dráh mozgovomiechového moku sa vykonáva pomocou zobrazovacích metód (MRI). Na identifikáciu zriedkavých etiologických faktorov sa vykonáva neinvazívna angiografia, ktorá umožňuje identifikovať cievne anomálie a určiť stav kolaterálneho obehu.

Dôležité miesto sa venuje ultrazvukovým vyšetrovacím metódam, ktoré umožňujú odhaliť poruchy prietoku krvi mozgom aj štrukturálne zmeny v cievnej stene, ktoré môžu spôsobiť stenózu. Stenózy sa zvyčajne delia na hemodynamicky významné a nevýznamné. Ak dôjde k poklesu perfúzneho tlaku distálne od stenotického procesu, naznačuje to kritické alebo hemodynamicky významné zúženie cievy, ktoré sa vyvíja so znížením lúmenu tepny o 70 – 75 %. V prítomnosti nestabilných plakov, ktoré sa často zisťujú pri súbežnom diabete mellitus, bude hemodynamicky významná oklúzia lúmenu cievy o menej ako 70 %. Je to spôsobené tým, že pri nestabilnom plaku je možná arterioarteriálna embólia a krvácanie do plaku so zväčšením jeho objemu a zvýšením stupňa stenózy.

Pacienti s takýmito plakmi, ako aj s hemodynamicky významnými stenózami, by mali byť odporučení na konzultáciu k cievnemu chirurgovi, aby rozhodol o otázke chirurgického obnovenia prietoku krvi v hlavných tepnách hlavy.

Nemali by sme zabúdať ani na asymptomatické ischemické cievne mozgové príhody, ktoré sa zisťujú iba pri použití ďalších vyšetrovacích metód u pacientov bez sťažností a klinických prejavov. Táto forma chronickej cievnej mozgovej insuficiencie sa vyznačuje aterosklerotickými léziami hlavných tepien hlavy (s plakmi, stenózou), „tichými“ mozgovými infarktmi, difúznymi alebo lakunárnymi zmenami v bielej hmote mozgu a atrofiou mozgového tkaniva u jedincov s cievnymi léziami.

Predpokladá sa, že chronické zlyhanie mozgového obehu existuje u 80 % pacientov so stenóznymi léziami hlavných tepien hlavy. Je zrejmé, že tento ukazovateľ môže dosiahnuť absolútnu hodnotu, ak sa vykoná adekvátne klinické a inštrumentálne vyšetrenie na identifikáciu príznakov chronickej mozgovej ischémie.

Vzhľadom na to, že chronická cerebrovaskulárna insuficiencia postihuje primárne bielu hmotu mozgu, uprednostňuje sa MRI pred CT. MRI u pacientov s chronickou cerebrovaskulárnou insuficienciou odhaľuje difúzne zmeny v bielej hmote, mozgovú atrofiu a ložiskové zmeny v mozgu.

MRI vyšetrenia ukazujú periventrikulárnu leukoaraiózu (zriedenie, znížená hustota tkaniva), ktorá odráža ischémiu bielej hmoty mozgu; vnútorný a vonkajší hydrocefalus (dilatácia komôr a subarachnoidálneho priestoru) spôsobený atrofiou mozgového tkaniva. Môžu sa zistiť malé cysty (lakúny), veľké cysty, ako aj glióza, čo naznačuje predchádzajúce mozgové infarkty vrátane klinicky „tichých“.

Treba poznamenať, že všetky uvedené príznaky sa nepovažujú za špecifické, je nesprávne diagnostikovať cerebrovaskulárnu insuficienciu iba na základe zobrazovacích vyšetrovacích metód.

Diferenciálna diagnostika cerebrovaskulárnej insuficiencie

Vyššie uvedené ťažkosti, charakteristické pre počiatočné štádiá chronickej cerebrálnej cirkulačnej insuficiencie, sa môžu vyskytnúť aj pri onkologických procesoch, rôznych somatických ochoreniach, byť odrazom prodromálneho obdobia alebo astenického „chvosta“ infekčných chorôb, byť súčasťou symptomatologického komplexu hraničných duševných porúch (neurózy, psychopatia) alebo endogénnych duševných procesov (schizofrénia, depresia).

Príznaky encefalopatie vo forme difúzneho multifokálneho poškodenia mozgu sa tiež považujú za nešpecifické. Encefalopatie sa zvyčajne definujú hlavným etiopatogenetickým príznakom (posthypoxické, posttraumatické, toxické, infekčno-alergické, paraneoplastické, dysmetabolické atď.). Dyscirkulačnú encefalopatiu je najčastejšie potrebné odlišovať od dysmetabolických, vrátane degeneratívnych procesov.

Dysmetabolická encefalopatia spôsobená poruchami metabolizmu mozgu môže byť buď primárna, vznikajúca v dôsledku vrodenej alebo získanej metabolickej poruchy v neurónoch (leukodystrofia, degeneratívne procesy atď.), alebo sekundárna, keď sa poruchy metabolizmu mozgu vyvíjajú na pozadí extracerebrálneho procesu. Rozlišujú sa nasledujúce varianty sekundárnej metabolickej (alebo dysmetabolickej) encefalopatie: hepatálna, renálna, respiračná, diabetická, encefalopatia s ťažkým zlyhaním viacerých orgánov.

Diferenciálna diagnostika cerebrovaskulárnej insuficiencie s rôznymi neurodegeneratívnymi ochoreniami, ktoré zvyčajne zahŕňajú kognitívne poruchy a fokálne neurologické prejavy, predstavuje veľké ťažkosti. Medzi tieto ochorenia patrí mnohopočetná systémová atrofia, progresívna supranukleárna paralýza, kortikobazálna degenerácia, Parkinsonova choroba, difúzna Lewyho telieska, frontotemporalná demencia a Alzheimerova choroba. Rozlišovanie medzi Alzheimerovou chorobou a cerebrovaskulárnou insuficienciou nie je často jednoduchá úloha: cerebrovaskulárna insuficiencia často iniciuje subklinickú Alzheimerovu chorobu. Vo viac ako 20 % prípadov je demencia u starších ľudí zmiešaného typu (vaskulárno-degeneratívna).

Dyscirkulačnú encefalopatiu je potrebné odlišovať od nozologických foriem, ako je mozgový nádor (primárny alebo metastatický), normotenzný hydrocefalus prejavujúci sa ataxiou, kognitívnymi poruchami, zhoršenou kontrolou panvových funkcií, idiopatickou dysbáziou so zhoršenou chôdzou a stabilitou.

Je potrebné mať na pamäti prítomnosť pseudodemencie (syndróm demencie mizne na pozadí liečby základného ochorenia). Tento termín sa spravidla používa u pacientov s ťažkou endogénnou depresiou, keď sa nielen zhoršuje nálada, ale oslabuje aj motorická a intelektuálna aktivita. Práve táto skutočnosť dala dôvod zahrnúť časový faktor do diagnózy demencie (pretrvávanie symptómov dlhšie ako 6 mesiacov), pretože do tohto obdobia sa symptómy depresie zmierňujú. Pravdepodobne sa tento termín môže použiť aj na iné ochorenia s reverzibilnými kognitívnymi poruchami, najmä pri sekundárnej dysmetabolickej encefalopatii.

[ 9 ], [ 10 ]