Dyscirkulačná encefalopatia - príznaky

Príznaky cerebrovaskulárnej insuficiencie

Hlavnými príznakmi discirkulačnej encefalopatie sú: poruchy v emocionálnej sfére, polymorfné pohybové poruchy, zhoršenie pamäti a schopnosti učiť sa, čo postupne vedie k maladaptácii pacientov. Klinické znaky chronickej mozgovej ischémie sú progresívny priebeh, staging, syndrómicita.

V domácej neurológii sa počiatočné prejavy nedostatočnosti mozgového obehu pomerne dlho pripisovali chronickej nedostatočnosti mozgového obehu spolu s discirkulačnou encefalopatiou. V súčasnosti sa považuje za neopodstatnené vyčleniť takýto syndróm ako „počiatočné prejavy nedostatočnosti mozgového prekrvenia“, vzhľadom na nešpecifickosť prezentovaných sťažností astenickej povahy a častú nadmernú diagnostiku vaskulárneho pôvodu týchto prejavov. Prítomnosť bolesti hlavy, závratov (nesystémových), straty pamäti, porúch spánku, hluku v hlave, zvonenia v ušiach, rozmazaného videnia, celkovej slabosti, zvýšenej únavy, zníženej výkonnosti a emocionálnej lability okrem chronickej nedostatočnosti mozgového obehu môže naznačovať aj iné ochorenia a stavy. Okrem toho tieto subjektívne pocity niekedy jednoducho informujú telo o únave. Ak sa vaskulárny pôvod astenického syndrómu potvrdí pomocou ďalších výskumných metód a identifikujú sa ložiskové neurologické príznaky, stanoví sa diagnóza „dyscirkulačnej encefalopatie“.

Treba poznamenať, že existuje inverzný vzťah medzi prítomnosťou sťažností, najmä tých, ktoré odrážajú schopnosť vykonávať kognitívnu činnosť (pamäť, pozornosť), a stupňom závažnosti chronickej cerebrálnej cirkulačnej insuficiencie: čím viac kognitívnych (kognitívnych) funkcií trpí, tým menej sťažností. Subjektívne prejavy vo forme sťažností teda nemôžu odrážať ani závažnosť, ani povahu procesu.

Kognitívne poruchy, ktoré sa zisťujú už v štádiu I a progresívne sa zhoršujú smerom k štádiu III, boli v poslednej dobe uznané ako jadro klinického obrazu discirkulačnej encefalopatie. Súbežne sa vyvíjajú emocionálne poruchy (emočná labilita, zotrvačnosť, nedostatok emocionálnej reakcie, strata záujmov), rôzne motorické poruchy (od programovania a kontroly až po vykonávanie zložitých neokinetických, vyššie automatizovaných a jednoduchých reflexných pohybov).

Štádiá cerebrovaskulárnej insuficiencie

Dyscirkulačná encefalopatia sa zvyčajne delí na 3 štádiá.

• V I. štádiu sú vyššie uvedené ťažkosti kombinované s difúznymi mikrofokálnymi neurologickými príznakmi vo forme anizoreflexie, konvergenčnej insuficiencie a miernych reflexov orálneho automatizmu. Možné sú mierne zmeny chôdze (skrátená dĺžka kroku, pomalá chôdza), znížená stabilita a neistota pri vykonávaní koordinačných testov. Často sa zaznamenávajú emocionálne a osobnostné poruchy (podráždenosť, emocionálna labilita, úzkostné a depresívne črty). V tomto štádiu sa už vyskytujú mierne kognitívne poruchy neurodynamického typu: spomalenie a zotrvačnosť intelektuálnej aktivity, vyčerpanosť, kolísanie pozornosti a zníženie objemu pracovnej pamäte. Pacienti zvládajú neuropsychologické testy a prácu, ktoré nevyžadujú zohľadnenie času vykonania. Životné funkcie pacientov nie sú obmedzené.
• Štádium II sa vyznačuje nárastom neurologických symptómov s možným vznikom mierneho, ale dominantného syndrómu. Objavujú sa jednotlivé extrapyramídové poruchy, neúplný pseudobulbárny syndróm, ataxia a dysfunkcia centrálneho typu hlavových nervov (prozo- a glosoparéza). Sťažnosti sa stávajú menej výraznými a pre pacienta menej významnými. Emocionálne poruchy sa zhoršujú. Kognitívna dysfunkcia sa stupňuje do miernej miery, neurodynamické poruchy sú doplnené o dysregulačné (frontálno-subkortikálny syndróm). Zhoršuje sa schopnosť plánovať a kontrolovať svoje konanie. Plnenie úloh, ktoré nie sú časovo obmedzené, je narušené, ale schopnosť kompenzácie je zachovaná (rozpoznávanie a schopnosť používať nápovedy sú zachované). V tomto štádiu sa môžu objaviť známky zníženej profesionálnej a sociálnej adaptácie.
• Štádium III sa prejavuje prítomnosťou niekoľkých neurologických syndrómov. Vyvíjajú sa hrubé poruchy chôdze a rovnováhy s častými pádmi, výrazné cerebelárne poruchy, Parkinsonov syndróm a močová inkontinencia. Znižuje sa kritika vlastného stavu, v dôsledku čoho sa znižuje počet sťažností. Výrazné poruchy osobnosti a správania sa môžu prejaviť vo forme dezinhibície, výbušnosti, psychotických porúch a apaticko-abulického syndrómu. K neurodynamickým a dysregulačným kognitívnym syndrómom sa pridávajú prevádzkové poruchy (poruchy pamäti, reči, praxe, myslenia a vizuálno-priestorových funkcií). Kognitívne poruchy často dosahujú úroveň demencie, keď sa maladaptácia prejavuje nielen v sociálnych a profesionálnych aktivitách, ale aj v každodennom živote. Pacienti sú invalidní a v niektorých prípadoch postupne strácajú schopnosť postarať sa o seba.

Neurologické syndrómy pri cerebrovaskulárnej insuficiencii

Najčastejšie syndrómy identifikované pri chronickej cerebrálnej cirkulačnej insuficiencii sú vestibulocerebelárny, pyramídový, amyostatický, pseudobulbárny, psychoorganický a ich kombinácie. Niekedy sa cefalgický syndróm vyčleňuje samostatne. Všetky syndrómy charakteristické pre discirkulačnú encefalopatiu sú založené na prerušení spojení v dôsledku difúzneho anoxicko-ischemického poškodenia bielej hmoty.

Pri vestibulocerebelárnom (alebo vestibuloataxickom) syndróme sú subjektívne sťažnosti na závraty a nestabilitu pri chôdzi kombinované s nystagmom a poruchami koordinácie. Poruchy môžu byť spôsobené ako dysfunkciou mozočkovo-mozgového kmeňa v dôsledku cirkulačnej nedostatočnosti vo vertebrobazilárnom systéme, tak aj odpojením frontálno-mozgového kmeňa s difúznym poškodením bielej hmoty mozgových hemisfér v dôsledku zhoršeného prietoku krvi mozgom v systéme vnútornej karotickej tepny. Možná je aj ischemická neuropatia vestibulo-kochleárneho nervu. Ataxia pri tomto syndróme môže byť teda 3 typov: mozočková, vestibulárna, frontálna. Tá sa nazýva aj apraxia chôdze, keď pacient stráca lokomočné schopnosti bez parézy, koordinácie, vestibulárnych porúch, senzorických porúch.

Pyramidový syndróm pri cerebrovaskulárnej insuficiencii sa vyznačuje vysokými šľachovými a pozitívnymi patologickými reflexmi, často asymetrickými. Paréza nie je výrazná alebo chýba. Ich prítomnosť naznačuje predchádzajúcu mozgovú príhodu.

Parkinsonov syndróm v kontexte discirkulačnej encefalopatie sa prejavuje pomalými pohybmi, hypomímiou, miernou svalovou rigiditou, častejšie v nohách, s fenoménom „protiakcie“, keď sa svalový odpor pri vykonávaní pasívnych pohybov mimovoľne zvyšuje. Tremor zvyčajne chýba. Poruchy chôdze sa vyznačujú spomalením rýchlosti chôdze, znížením veľkosti kroku (mikrobázia), „kĺzavým“ šuchtavým krokom, malým a rýchlym dupaním na mieste (pred začiatkom chôdze a pri otáčaní). Ťažkosti s otáčaním pri chôdzi sa prejavujú nielen dupaním na mieste, ale aj otáčaním celého tela s porušením udržiavania rovnováhy, čo môže byť sprevádzané pádom. Pády u týchto pacientov sa vyskytujú s javmi propulzie, retropulzie, lateropulzie a môžu predchádzať aj chôdzi v dôsledku porušenia iniciácie lokomócie (príznak „zaseknutých nôh“). Ak je pred pacientom prekážka (úzke dvere, úzky priechod), ťažisko sa posúva dopredu, v smere pohybu, a nohy dupajú na mieste, čo môže spôsobiť pád.

Výskyt vaskulárneho parkinsonovského syndrómu pri chronickom zlyhaní mozgového obehu je spôsobený poškodením nie subkortikálnych ganglií, ale kortikostriatálnych a kortikosteálnych spojení, preto liečba liekmi obsahujúcimi levodopu neprináša u tejto skupiny pacientov významné zlepšenie.

Treba zdôrazniť, že pri chronickej insuficiencii mozgového obehu sa motorické poruchy prejavujú predovšetkým ako poruchy chôdze a rovnováhy. Genéza týchto porúch je kombinovaná, spôsobená poškodením pyramídového, extrapyramídového a cerebelárneho systému. Nemenej dôležité je narušenie fungovania komplexných systémov motorickej kontroly, ktoré zabezpečuje frontálna kôra a jej prepojenie so subkortikálnymi a kmeňovými štruktúrami. Pri poškodení motorickej kontroly sa vyvíjajú syndrómy dysbázie a astázie (subkortikálna, frontálna, fronto-subkortikálna), inak ich možno nazvať apraxiou chôdze a udržiavania vzpriameného držania tela. Tieto syndrómy sú sprevádzané častými epizódami náhlych pádov.

Pseudobulbárny syndróm, ktorého morfologickým základom je bilaterálne poškodenie kortikonukleárnych traktov, sa vyskytuje pomerne často pri chronickej cerebrálnej cirkulačnej insuficiencii. Jeho prejavy pri discirkulačnej encefalopatii sa nelíšia od prejavov pri iných etiológiách: objavujú sa a postupne sa zvyšujú dyzartria, dysfágia, dysfónia, epizódy núteného plaču alebo smiechu a orálne automatizačné reflexy. Faryngeálne a podnebné reflexy sú zachované a dokonca vysoké; jazyk je bez atrofických zmien a fibrilárnych zášklbov, čo umožňuje odlíšiť pseudobulbárny syndróm od bulbárneho syndrómu, ktorý je spôsobený poškodením predĺženej miechy a/alebo z nej vychádzajúcich hlavových nervov a klinicky sa prejavuje rovnakou triádou symptómov (dyzartria, dysfágia, dysfónia).

Psychoorganický (psychopatologický) syndróm sa môže prejaviť v emocionálno-afektívnych poruchách (astenodepresívne, úzkostno-depresívne), kognitívnych (kognitívnych) poruchách - od miernych mnemotechnických a intelektuálnych porúch až po rôzne stupne demencie.

Závažnosť cefalgického syndrómu sa s progresiou ochorenia znižuje. Medzi mechanizmy vzniku cefalgie u pacientov s chronickou cerebrálnou cirkulačnou insuficienciou možno zvážiť myofasciálny syndróm na pozadí osteochondrózy krčnej chrbtice, ako aj tenznú bolesť hlavy (TB) - typ psychalgie, ktorá často vzniká na pozadí depresie.