Dysfunkčné krvácanie z maternice - liečba

Pri liečbe dysfunkčného maternicového krvácania sa stanovujú dve úlohy:

1. zastaviť krvácanie;
2. zabrániť jeho opakovaniu.

Pri riešení týchto problémov nemožno konať štandardne, stereotypne. Prístup k liečbe by mal byť prísne individuálny, berúc do úvahy povahu krvácania, vek pacientky, jej zdravotný stav (stupeň anémie, prítomnosť sprievodných somatických ochorení).

Škála možností liečby, ktoré má všeobecný lekár k dispozícii, je pomerne rozmanitá. Zahŕňa chirurgické aj konzervatívne metódy liečby. Medzi chirurgické metódy zastavenia krvácania patrí zoškrabovanie sliznice maternice, vákuová aspirácia endometria, kryodestrukcia, laserová fotokoagulácia sliznice a nakoniec extirpácia maternice. Škála konzervatívnych metód liečby je tiež pomerne široká. Zahŕňa nehormonálne (lieky, preformované fyzikálne faktory, rôzne druhy reflexoterapie) a hormonálne metódy ovplyvňovania.

Rýchle zastavenie krvácania sa dá dosiahnuť iba zoškrabaním sliznice.maternica. Okrem terapeutického účinku má táto manipulácia, ako je uvedené vyššie, aj veľkú diagnostickú hodnotu. Preto sa dysfunkčné maternicové krvácanie, ktoré sa prvýkrát objavilo u pacientok v reprodukčnom a premenopauzálnom období, racionálne zastavuje touto metódou. V prípade opakovaného krvácania sa kyretáž uchyľuje iba vtedy, ak je konzervatívna terapia neúčinná.

Juvenilné krvácanie si vyžaduje odlišný liečebný prístup. Zoškrabovanie sliznice tela maternice u dievčat sa vykonáva iba z vitálnych indikácií: v prípade silného krvácania na pozadí akútnej anémie pacientok. U dievčat je vhodné uchýliť sa k kyretáži endometria nielen z vitálnych indikácií. Onkologická pohotovosť diktuje potrebu diagnostickej a terapeutickej kyretáže maternice, ak sa krvácanie, aj mierne, často opakuje počas 2 rokov alebo dlhšie.

U žien v neskorom reprodukčnom a premenopauzálnom období s pretrvávajúcim dysfunkčným maternicovým krvácaním sa úspešne používa metóda kryodestrukcie sliznice tela maternice. J. Lomano (1986) uvádza úspešné zastavenie krvácania u žien v reprodukčnom veku fotokoaguláciou endometria pomocou hélium-neónového laseru.

Chirurgické odstránenie maternice pri dysfunkčnom maternicovom krvácaní je zriedkavé. LG Tumilovich (1987) sa domnieva, že relatívnou indikáciou chirurgickej liečby je recidivujúca glandulárno-cystická hyperplázia endometria u žien s obezitou, cukrovkou, hypertenziou, teda u pacientok z „rizikovej“ skupiny pre rakovinu endometria. Bezpodmienečnej chirurgickej liečbe podliehajú ženy s atypickou hyperpláziou endometria v kombinácii s myómom alebo adenomyómom maternice, ako aj so zväčšením vaječníkov, čo môže naznačovať ich tekamatózu.

Krvácanie je možné konzervatívne zastaviť ovplyvnením reflexogénnej zóny krčka maternice alebo zadného vaginálneho fornixu. Elektrická stimulácia špecifikovaných oblastí pomocou komplexného neurohumorálneho reflexu vedie k zvýšeniu neurosekrécie Gn-RH v hypofyziotropnej zóne hypotalamu, čoho konečným výsledkom sú sekrečné transformácie endometria a zastavenie krvácania. Fyzioterapeutické postupy, ktoré normalizujú funkciu hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, prispievajú k zosilneniu účinku elektrickej stimulácie krčka maternice: nepriama elektrická stimulácia nízkofrekvenčnými pulznými prúdmi, longitudinálna induktotermia mozgu, galvanický golier podľa Shcherbaka, cervikofaciálna galvanizácia podľa Kellata.

Hemostáza sa dá dosiahnuť rôznymi metódami reflexológie, vrátane tradičnej akupunktúry, alebo vystavením akupunktúrnych bodov héliovo-neónovému laserovému žiareniu.

Hormonálna hemostáza je medzi praktizujúcimi lekármi veľmi obľúbená ; možno ju použiť u pacientov rôzneho veku. Treba však mať na pamäti, že rozsah hormonálnej terapie v dospievaní by mal byť čo najviac obmedzený, pretože zavedenie exogénnych pohlavných steroidov môže spôsobiť vyradenie funkcií vlastných endokrinných žliaz a hypotalamických centier pacienta. Iba pri absencii účinku nehormonálnych liečebných metód u dievčat a mladých žien v puberte je vhodné používať syntetické kombinované estrogén-gestagénové lieky (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Tieto lieky rýchlo vedú k sekrečným zmenám v endometriu a potom k rozvoju tzv. fenoménu glandulárnej regresie, v dôsledku čoho vysadenie liekov nie je sprevádzané významnou stratou krvi. Na rozdiel od dospelých žien sa im na hemostázu predpisujú maximálne 3 tablety ktoréhokoľvek z vyššie uvedených liekov denne. Krvácanie sa zastaví do 1-2-3 dní. Dávka lieku sa neznižuje, kým krvácanie úplne neprestane, a potom sa postupne znižuje na 1 tabletu denne. Trvanie užívania hormónov je zvyčajne 21 dní. Menštruačné krvácanie sa objaví 2-4 dni po vysadení lieku.

Rýchla hemostáza sa môže dosiahnuť podávaním estrogénových liekov: 0,5-1 ml 10% roztoku sinestrolu alebo 5000-10 000 U folikulínu sa podáva intramuskulárne každé 2 hodiny, kým sa krvácanie nezastaví, čo sa zvyčajne vyskytuje v prvý deň liečby v dôsledku proliferácie endometria. V nasledujúcich dňoch sa denná dávka lieku postupne (nie viac ako o tretinu) znižuje na 1 ml sinestrolu pri 10 000 U folikulínu, podávaných najprv v 2, potom v 1 dávke. Estrogénové lieky sa používajú 2-3 týždne, pričom sa súčasne dosahuje eliminácia anémie, potom sa prechádza na gestagény. Denne počas 6-8 dní sa intramuskulárne podáva 1 ml 1% roztoku progesterónu alebo každý druhý deň - 3-4 injekcie 1 ml 2,5% roztoku progesterónu alebo jednorazová injekcia 1 ml 12,5% roztoku 17a-hydroxyprogesterónkapronátu. Menštruačné krvácanie sa objavuje 2-4 dni po poslednom podaní progesterónu alebo 8-10 dní po injekcii 17a-OPC. Ako gestagénový liek je vhodné užívať tablety Norcolut (10 mg denne), Turinal (v rovnakej dávke) alebo Acetómpreginal (0,5 mg denne) počas 8-10 dní.

U žien v reprodukčnom veku s priaznivými výsledkami histologického vyšetrenia endometria vykonaného pred 1-3 mesiacmi, v prípade opakovaného krvácania, môže byť potrebná hormonálna hemostáza, ak pacientka nedostala vhodnú antirelapsovú liečbu. Na tento účel sa môžu použiť syntetické estrogén-gestagénové lieky (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar atď.). Hemostatický účinok sa zvyčajne dostavuje pri veľkých dávkach lieku (6 a dokonca 8 tabliet denne). Postupne sa denná dávka znižuje na 1 tabletu. V užívaní pokračujte celkovo až 21 dní. Pri výbere takejto metódy hemostázy by sa nemalo zabúdať na možné kontraindikácie: ochorenia pečene a žlčových ciest, tromboflebitída, hypertenzia, diabetes mellitus, maternicové myómy, glandulárno-cystická mastopatia.

Ak sa opakované krvácanie vyskytuje na pozadí vysokého estrogénu a jeho trvanie je krátke, potom sa na hormonálnu hemostázu môžu použiť čisté gestagény: 1 ml 1% roztoku progesterónu intramuskulárne počas 6-8 dní. 1 % roztok progesterónu sa môže nahradiť 2,5% roztokom a injekcie sa môžu podávať každý druhý deň alebo sa môže použiť liek s predĺženým uvoľňovaním - 12,5% roztok 17a-OPK jednorazovo v množstve 1-2 ml, možné je aj enterálne podanie norkolutu v dávke 10 mg alebo acetomepregenolu A v dávke 0,5 mg počas 10 dní. Pri výbere takýchto metód zastavenia krvácania je potrebné vylúčiť možnú anémiu pacientky, pretože po vysadení lieku dochádza k významnému menštruačnému krvácaniu.

V prípade potvrdenej hypoestrogénie, ako aj pretrvávania žltého telieska, možno na zastavenie krvácania použiť estrogény, po ktorých nasleduje prechod na gestagény podľa schémy uvedenej na liečbu juvenilného krvácania.

Ak pacientka po kyretáži sliznice maternice dostala adekvátnu liečbu, opakované krvácanie si vyžaduje objasnenie diagnózy a nie hormonálnu hemostázu.

V premenopauzálnom období by sa nemali používať estrogénové a kombinované lieky. Čisté gestagény sa odporúčajú používať podľa vyššie uvedených schém alebo okamžite začať s kontinuálnou liečbou: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% roztoku) 2-krát týždenne počas 3 mesiacov.

Akákoľvek metóda zastavenia krvácania by mala byť komplexná a zameraná na zmiernenie negatívnych emócií, fyzickej a psychickej únavy, odstránenie infekcie a/alebo intoxikácie a liečbu sprievodných ochorení. Neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby sú psychoterapia, sedatíva, vitamíny (C, B1, B6, B12, K, E, kyselina listová) a látky na sťahovanie maternice. Je potrebné zahrnúť hemostimulačné (hemostimulín, Ferrum Lek, Ferroplex) a hemostatické lieky (dicynon, etamsylát sodný, vikasol).

Zastavenie krvácania je zavŕšením prvej fázy liečby. Úlohou druhej fázy je zabrániť opakovanému krvácaniu. U žien mladších ako 48 rokov sa to dosiahne normalizáciou menštruačného cyklu, u starších pacientok potlačením menštruačnej funkcie.

Dievčatám v puberte so stredne vysokou alebo zvýšenou hladinou saturácie estrogénmi v tele, stanovenou funkčnými diagnostickými testami, sa predpisujú gestagény (turinal alebo norcolut 5-10 mg od 16. do 25. dňa cyklu, acetomepregenol 0,5 mg v rovnaké dni) počas troch cyklov s 3-mesačnou prestávkou a opakovanou priebehom troch cyklov. V rovnakej schéme sa môžu predpisovať kombinované estrogén-gestagénové lieky. Dievčatám s nízkou hladinou estrogénov by sa mali predpisovať pohlavné hormóny v cyklickom režime. Napríklad etinylestradiol (mikrofodlín) 0,05 mg od 3. do 15. dňa cyklu, potom čisté gestagény v predtým indikovanom režime. Súbežne s hormonálnou terapiou sa odporúča užívať vitamíny v cykle (vo fáze I - vitamíny B1 a B6, kyselina listová a glutámová, vo fáze II - vitamíny C, E, A), desenzibilizujúce a hepatotropné lieky.

U dievčat a dospievajúcich nie je hormonálna terapia primárnou metódou prevencie opakovaného krvácania. Mali by sa uprednostniť reflexné metódy účinku, ako je elektrická stimulácia sliznice zadného vaginálneho fornixu v 10., 11., 12., 14., 16., 18. deň cyklu alebo rôzne akupunktúrne metódy.

Ženy v reprodukčnom veku môžu podstúpiť hormonálnu liečbu podľa schém navrhnutých pre dievčatá trpiace juvenilným krvácaním. Niektorí autori navrhujú predpísať 2 ml 12,5% roztoku 17a-oxyprogesterónkapronátu intramuskulárne v 18. deň cyklu ako gestagénnu zložku. Ženám z „rizikovej“ skupiny rakoviny endometria sa tento liek podáva kontinuálne počas 3 mesiacov v dávke 2 ml 2-krát týždenne a potom sa prechádza na cyklický režim. Ako antikoncepcia sa môžu použiť kombinované estrogén-gestagénne lieky. E. M. Vikhlyaeva a kol. (1987) navrhujú, aby pacientkam v neskorom reprodukčnom období života, ktoré majú kombináciu hyperplastických zmien endometria s myómom alebo vnútornou endometriózou, bol predpísaný testosterón (25 mg v 7., 14. a 21. deň cyklu) a norkolut (10 mg od 16. do 25. dňa cyklu).

Obnovenie menštruačného cyklu.

Po vylúčení (klinickej, inštrumentálnej, histologickej) zápalovej, anatomickej (nádory maternice a vaječníkov), onkologickej povahy maternicového krvácania sa taktika hormonálnej genézy DUB určuje podľa veku pacientky a patogenetického mechanizmu poruchy.

V dospievaní a reprodukčnom veku by pred predpisovaním hormonálnej terapie malo predchádzať povinné stanovenie hladiny prolaktínu v krvnom sére, ako aj (ak je to indikované) hormónov iných endokrinných žliaz tela. Hormonálne testovanie by sa malo vykonať v špecializovaných centrách 1-2 mesiace po vysadení predchádzajúcej hormonálnej terapie. Odber krvi na prolaktín sa vykonáva so zachovaným cyklom 2-3 dni pred očakávanou menštruáciou alebo v prípade anovulácie na pozadí jej oneskorenia. Stanovenie hladiny hormónov iných endokrinných žliaz nie je spojené s cyklom.

Použitie liečby pohlavnými hormónmi je určené hladinou estrogénov produkovaných vaječníkmi.

V prípade nedostatočnej hladiny estrogénu: endometrium zodpovedá skorej folikulárnej fáze - je vhodné používať perorálnu antikoncepciu so zvýšenou estrogénovou zložkou (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulén) podľa antikoncepčnej schémy; ak endometrium zodpovedá strednej folikulárnej fáze - predpisujú sa iba gestagény (progesterón, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) alebo perorálna antikoncepcia.

Pri zvýšených hladinách estrogénov (proliferujúce endometrium, najmä v kombinácii s jeho hyperpláziou rôzneho stupňa) je konvenčná obnova menštruačného cyklu (gestagény, kombinovaná orálna antikoncepcia, parlodel atď.) účinná iba v skorých štádiách procesu. Moderný prístup k liečbe hyperplastických procesov v cieľových orgánoch reprodukčného systému (endometriálna hyperplázia, endometrióza a adenomyóza, myóm maternice, fibromatóza mliečnych žliaz) vyžaduje povinnú fázu vypnutia menštruačnej funkcie (účinok dočasnej menopauzy na spätný vývoj hyperplázie) na obdobie 6-8 mesiacov. Na tento účel sa v kontinuálnom režime používajú: gestagény (norkolut, 17-OPK, depo-provera), analógy testosterónu (danazol) a luliberín (zoladex). Bezprostredne po fáze potlačenia sa týmto pacientkam predpíše patogenetická obnova plného menštruačného cyklu, aby sa zabránilo relapsu hyperplastického procesu.

U pacientok v reprodukčnom veku s neplodnosťou sa pri absencii účinku terapie pohlavnými hormónmi používajú aj stimulanty ovulácie.

1. Počas klimakterického obdobia (perimenopauzy) je povaha hormonálnej terapie určená jej trvaním, úrovňou produkcie estrogénu vaječníkmi a prítomnosťou sprievodných hyperplastických procesov.
2. V neskorej premenopauze a postmenopauze sa liečba vykonáva špeciálnymi HRT látkami pre klimakterické a postmenopauzálne poruchy (klimonorm, cykloprogynova, femoston, klimen atď.).

Okrem hormonálnej liečby dysfunkčného maternicového krvácania sa používa všeobecná posilňujúca a antianemická terapia, imunomodulačná a vitamínová terapia, sedatívne a neuroleptické lieky, ktoré normalizujú vzťah medzi kortikálnymi a subkortikálnymi štruktúrami mozgu, fyzioterapia (galvanický golier podľa Shcherbaka). Na zníženie účinku hormonálnych liekov na funkciu pečene sa používajú hepatoprotektory (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol).

Prístup k prevencii dysfunkčného maternicového krvácania u žien v premenopauzálnom období je dvojaký: do 48 rokov sa menštruačný cyklus obnovuje, po 48 rokoch sa odporúča menštruačnú funkciu potlačiť. Pri začatí regulácie cyklu treba mať na pamäti, že v tomto veku je užívanie estrogénov a kombinovaných liekov nežiaduce a podávanie čistých gestagénov v druhej fáze cyklu je žiaduce vykonávať dlhšie kúry - najmenej 6 mesiacov. Na potlačenie menštruačnej funkcie u žien mladších ako 50 rokov a u starších žien - s výraznou hyperpláziou endometria sa odporúča podávať gestagény: 250 mg 17a-OPK 2-krát týždenne počas šiestich mesiacov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]