Dysfunkčné krvácanie z maternice u žien

Dysfunkčné maternicové krvácanie (DUB, abnormálne maternicové krvácanie) je regulačné krvácanie spôsobené dysfunkciou jedného z článkov neurohumorálnej regulácie menštruačnej funkcie. Ide o patologické krvácanie z genitálneho traktu, ktoré nie je spojené s organickými léziami orgánov zapojených do menštruačného cyklu. Je potrebné venovať pozornosť relatívnej povahe tejto definície, jej určitej konvenčnosti. Po prvé, je celkom možné si myslieť, že organické príčiny maternicového krvácania nemožno identifikovať existujúcimi diagnostickými metódami, a po druhé, lézie endometria pozorované pri DUB nemožno považovať za nič iné ako organické.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia

Najčastejšie sa vyskytuje u žien nad 45 rokov (> 50 % prípadov) a u dospievajúcich (20 % prípadov).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny dysfunkčné krvácanie z maternice

Dysfunkčné maternicové krvácanie je najvšeobecnejší termín pre abnormálne maternicové krvácanie.

Hlavným dôvodom je zvýšená produkcia estrogénov a znížená produkcia progesterónu. Zvýšená produkcia estrogénov môže viesť k hyperplázii endometria. V tomto prípade dochádza k nerovnomernému odmietnutiu endometria, čo vedie k silnému alebo dlhotrvajúcemu krvácaniu. Hyperplázia endometria, najmä atypická adenomatózna hyperplázia, predisponuje k vzniku rakoviny endometria.

U väčšiny žien je dysfunkčné maternicové krvácanie anovulačné. Anovulácia je zvyčajne sekundárna, napríklad pri syndróme polycystických vaječníkov, alebo idiopatická; hypotyreóza môže občas spôsobiť anovuláciu. U niektorých žien môže byť dysfunkčné maternicové krvácanie anovulačné napriek normálnym hladinám gonadotropínov; príčiny takéhoto krvácania sú idiopatické. Približne 20 % žien s endometriózou má dysfunkčné maternicové krvácanie neznámeho pôvodu.

[ 10 ]

Príznaky dysfunkčné krvácanie z maternice

Krvácanie sa môže vyskytovať častejšie ako typická menštruácia (menej ako 21 dní - polymenorea). Predĺženie samotnej menštruácie alebo zvýšená strata krvi (> 7 dní alebo > 80 ml) sa nazýva menorágia alebo hypermenorea, výskyt častého, nepravidelného krvácania medzi menštruáciami - metrorágia.

Dysfunkčné maternicové krvácanie sa v závislosti od času výskytu delí na juvenilné, reprodukčné a klimakterické. Dysfunkčné maternicové krvácanie môže byť ovulačné a anovulačné.

Ovulačné krvácanie sa vyznačuje zachovaním dvojfázového cyklu, ale s narušením rytmickej produkcie ovariálnych hormónov typu:

• Skrátenie folikulárnej fázy. Vyskytuje sa častejšie počas puberty a menopauzy. Počas reprodukčného obdobia môžu byť spôsobené zápalovými ochoreniami, sekundárnymi endokrinnými poruchami a vegetatívnou neurózou. V tomto prípade sa interval medzi menštruáciami skracuje na 2-3 týždne a menštruácia sa prejavuje ako hyperpolymenorea.

Pri vyšetrení ovariálnej TFD začína vzostup rektálnej teploty (RT) nad 37°C na 8. – 10. deň cyklu, cytologické nátery naznačujú skrátenie 1. fázy, histologické vyšetrenie endometria poskytuje obraz sekrečných transformácií jeho typu insuficiencie 2. fázy.

Terapia je primárne zameraná na odstránenie základného ochorenia. Symptomatická liečba - hemostatická (vikasol, dicinón, syntocinón, prípravky vápnika, rutín, kyselina askorbová). V prípade silného krvácania - perorálne kontraceptíva (non-ovlon, ovidon) podľa antikoncepčnej (alebo spočiatku hemostatickej - až 3-5 tabliet denne) schémy - 2-3 cykly.

• Skrátenie luteálnej fázy sa často vyznačuje výskytom zvyčajne malého krvavého výtoku pred a po menštruácii.

Podľa TFD vaječníkov sa zvýšenie rektálnej teploty po ovulácii zaznamenáva iba 2-7 dní; cytologicky a histologicky sa odhalí nedostatočnosť sekrečných transformácií endometria.

Liečba spočíva v predpisovaní liekov proti žltému teliesku - gestagénov (progesterón, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisterón, norkolut).

• Predĺženie luteálnej fázy (pretrvávanie žltého telieska). Vyskytuje sa pri poruche funkcie hypofýzy, často je spojené s hyperprolaktinémiou. Klinicky sa môže prejaviť ako mierne oneskorenie menštruácie, po ktorom nasleduje hyperpolymenorea (meno-, menometrorágia).

TFD: predĺženie nárastu rektálnej teploty po ovulácii na 14 dní alebo viac; histologické vyšetrenie škrabania z maternice - nedostatočná sekrečná transformácia endometria, škrabanie je často mierne.

Liečba začína zoškrabaním sliznice maternice, čím sa zastaví krvácanie (prerušenie prebiehajúceho cyklu). Potom sa vykonáva patogenetická terapia agonistami dopamínu (parlodel), gestagénmi alebo perorálnymi kontraceptívami.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovulačné krvácanie

Častejšie sa vyskytuje anovulačné dysfunkčné maternicové krvácanie, charakterizované absenciou ovulácie. Cyklus je jednofázový, bez tvorby funkčne aktívneho žltého telieska, alebo chýba cyklickosť.

Počas puberty, laktácie a premenopauzy nemusia byť často sa vyskytujúce anovulačné cykly sprevádzané patologickým krvácaním a nevyžadujú patogenetickú liečbu.

V závislosti od hladiny estrogénov produkovaných vaječníkmi sa rozlišujú anovulačné cykly:

1. S nedostatočným dozrievaním folikulu, ktorý následne prechádza spätným vývojom (atrézia). Vyznačuje sa predĺženým cyklom, po ktorom nasleduje slabé, dlhotrvajúce krvácanie; často sa vyskytuje u mladistvých.
2. Dlhodobá perzistencia folikulu (hemoragická metropatia Schroedera). Zrelý folikul neovuluje, naďalej produkuje estrogény vo zvýšenom množstve, žlté teliesko sa netvorí.

Ochorenie sa často vyznačuje silným, dlhotrvajúcim krvácaním až do troch mesiacov, ktorému môže predchádzať meškanie menštruácie až na 2-3 mesiace. Vyskytuje sa častejšie u žien nad 30 rokov so sprievodnými hyperplastickými procesmi cieľových orgánov reprodukčného systému alebo v ranom premenopauzálnom období. Sprevádza ho anémia, hypotenzia a dysfunkcia nervového a kardiovaskulárneho systému.

Diferenciálna diagnostika: RT - jednofázová, kolpocytológia - znížený alebo zvýšený estrogénový vplyv, hladina E2 v sére viacsmerová, progesterón - prudko znížená. Ultrazvuk - lineárne alebo prudko zhrubnuté (viac ako 10 mm) heterogénne endometrium. Histologické vyšetrenie odhalí súlad endometria s nástupom folikulárnej fázy cyklu alebo jeho výraznú proliferáciu bez sekrečných transformácií. Stupeň proliferácie endometria sa pohybuje od glandulárnej hyperplázie a endometriálnych polypov až po atypickú hyperpláziu (štrukturálnu alebo bunkovú). Závažná bunková atypia sa považuje za preinvazívny karcinóm endometria (klinické štádium 0). Všetky pacientky s dysfunkčným maternicovým krvácaním v reprodukčnom veku trpia neplodnosťou.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika dysfunkčné krvácanie z maternice

Diagnóza dysfunkčného maternicového krvácania je diagnózou vylúčenia a možno ju zvážiť u pacientok s nevysvetliteľným vaginálnym krvácaním. Dysfunkčné maternicové krvácanie by sa malo odlišovať od porúch, ktoré takéto krvácanie spôsobujú: tehotenstvo alebo poruchy súvisiace s tehotenstvom (napr. mimomaternicové tehotenstvo, spontánny potrat), anatomické gynekologické poruchy (napr. myómy, rakovina, polypy), cudzie telesá v pošve, zápalové procesy (napr. cervicitída) alebo poruchy hemostatického systému. Ak majú pacientky ovulačné krvácanie, mali by sa vylúčiť anatomické zmeny.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie sa zameriavajú na zistenie príznakov zápalu a nádoru. U žien v reprodukčnom veku je potrebný tehotenský test. Pri silnom krvácaní sa stanoví hematokrit a hemoglobín. Skúma sa aj hladina TGG. Na zistenie anatomických zmien sa vykonáva transvaginálna ultrasonografia. Na stanovenie anovulačného alebo ovulačného krvácania sa stanovujú hladiny progesterónu v sére; ak je hladina progesterónu počas luteálnej fázy 3 ng/ml alebo viac (9,75 nmol/l), predpokladá sa, že krvácanie je ovulačné. Na vylúčenie hyperplázie endometria alebo rakoviny je potrebné vykonať biopsiu endometria u žien nad 35 rokov, v prípade obezity, v prípade syndrómu polycystických ovárií, v prítomnosti ovulačného krvácania, nepravidelnej menštruácie, ktorá naznačuje prítomnosť chronického anovulačného krvácania, s hrúbkou endometria viac ako 4 mm, s pochybnými ultrazvukovými údajmi. U žien bez vyššie uvedených situácií s hrúbkou endometria menej ako 4 mm, vrátane pacientok s nepravidelným menštruačným cyklom, ktoré majú skrátené anovulačné obdobie, nie je ďalšie vyšetrenie potrebné. U pacientov s atypickou adenomatóznou hyperpláziou je potrebné vykonať hysteroskopiu a samostatnú diagnostickú kyretáž.

Testy používané na vylúčenie príčiny anovulačného krvácania:

• Ľudský choriový gonadotropín (hCG).
• Kompletný krvný obraz.
• Ster z PAP testu.
• Vyšetrenie endometria.
• Funkčné testy štítnej žľazy a prolaktínu.
• Testy funkcie pečene.
• Koagulogram.
• Ďalšie hormonálne štúdie.
• Histologické štúdie.
• U obéznych pacientok a s podozrením na rakovinu vaječníkov alebo maternice, maternicové myómy sa vykonáva ultrazvuk panvových orgánov.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liečba dysfunkčné krvácanie z maternice

V prípade anovulačného dysfunkčného maternicového krvácania je najúčinnejšie užívanie perorálnych kontraceptív. Pri silnom krvácaní možno perorálne kontraceptíva predpísať v nasledujúcom režime: 1 tableta 4-krát denne počas 3 dní; potom 1 tableta 3-krát denne počas 3 dní; potom 1 tableta 2-krát denne počas 3 dní; potom 1 tableta 1-krát denne. Pri veľmi silnom krvácaní možno estrogény predpísať v dávke 25 mg intravenózne každých 6-12 hodín, kým krvácanie neustúpi. Po ústupe krvácania sa má počas 3 mesiacov predpísať kombinácia estrogén-progestínových perorálnych kontraceptív, aby sa zabránilo relapsu.

Ak majú pacientky kontraindikácie na užívanie estrogénov alebo ak sa normálna menštruácia neobnoví po 3 mesiacoch užívania perorálnej antikoncepcie a tehotenstvo nie je žiaduce, predpíše sa progestín (napríklad medroxyprogesterón 510 mg jedenkrát denne perorálne počas 10 – 14 dní v mesiaci). Ak si pacientka želá otehotnieť a krvácanie nie je silné, predpíše sa klomifén 50 mg perorálne od 5. do 9. dňa menštruačného cyklu na vyvolanie ovulácie.

Ak dysfunkčné maternicové krvácanie nereaguje na hormonálnu liečbu, je potrebná hysteroskopia so samostatnou diagnostickou kyretážou. Môže sa vykonať hysterektómia alebo ablácia endometria.

Ablácia endometria je alternatívou pre pacientky, ktoré sa chcú vyhnúť hysterektómii alebo ktoré nie sú kandidátkami na rozsiahly chirurgický zákrok.

V prípade atypickej adenomatóznej hyperplázie endometria sa medroxyprogesterónacetát predpisuje v dávke 20 – 40 mg perorálne jedenkrát denne počas 36 mesiacov. Ak opakovaná intrauterinná biopsia odhalí zlepšenie stavu endometria pri hyperplázii, predpisuje sa cyklický medroxyprogesterónacetát (5 – 10 mg perorálne jedenkrát denne počas 10 – 14 dní v mesiaci). Ak je žiaduce otehotnieť, možno predpísať klomiféncitrát. Ak biopsia neodhalí žiadny účinok liečby hyperplázie alebo sa zistí progresia atypickej hyperplázie, má sa vykonať hysterektómia. Pri benígnej cystickej alebo adenomatóznej hyperplázii endometria sa má predpísať cyklický medroxyprogesterónacetát; biopsia sa opakuje približne po 3 mesiacoch.