Dysfunkčné maternicové krvácanie u žien

Dysfunkčné maternicové krvácanie (DMC, abnormálne krvácanie z maternice) - regulačné krvácanie spôsobené porušením funkcie jednej z linii neurohumorálnej regulácie menštruačnej funkcie. Toto patologické krvácanie z genitálneho traktu, ktoré nie je spojené s organickými léziami orgánov zúčastňujúcich sa na menštruačnom cykle. Je potrebné venovať pozornosť relatívnej povahe tejto definície, jej konvenčnosti. Po prvé, myšlienka, že organické príčiny krvácania z maternice nie je možné rozpoznať existujúcimi diagnostickými metódami, je celkom prijateľná a po druhé, endometriálne lézie pozorované v DMC nemožno považovať za organické.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiológia

Najčastejšie sa vyskytuje u žien starších ako 45 rokov (> 50% prípadov) a u adolescentov (20% prípadov).

[7], [8], [9]

Príčiny dysfunkčné krvácanie z maternice

Dysfunkčné maternicové krvácanie je najbežnejším prejavom patologického krvácania z maternice.

Hlavným dôvodom je zvýšená produkcia estrogénov a pokles produkcie progesterónu. Zvýšená produkcia estrogénov môže viesť k hyperplázii endometria. V tomto prípade je endometrium nerovnomerne odmietnuté, čo vedie buď k bohatému alebo dlhotrvajúcemu krvácaniu. Hyperplázia endometria, najmä atypická adenomatózna hyperplázia, predisponuje vývoju rakoviny endometria.

U väčšiny žien je dysfunkčné krvácanie z maternice anovulačné. Anovulácia je obvykle sekundárna, napríklad pri syndróme polycystických vaječníkov alebo má idiopatický pôvod; Niekedy príčinou anovulácie môže byť hypotyreóza. U niektorých žien môže byť dysfunkčné krvácanie z maternice anovulačné napriek normálnym hladinám gonadotropínu; príčiny takéhoto krvácania sú idiopatické. Približne 20% žien s endometriózou má dysfunkčné maternicové krvácanie neznámeho pôvodu.

[10]

Príznaky dysfunkčné krvácanie z maternice

Krvácanie sa môže vyskytnúť častejšie ako typická menštruácia (menej ako 21 dní neskôr - polymenorea). Pretiahnutie najviac menštruačnej strata krvi alebo zisk (> 7 dní, alebo> 80 ml) sa nazýva menorágia alebo hypermenorrhea, častý výskyt nepravidelného krvácania medzi menzes - metrorágia.

Dysfunkčné krvácanie z maternice, v závislosti od času nástupu, je rozdelené na juvenilné, reprodukčné a klimakterické. Dysfunkčné maternicové krvácanie môže byť ovulačné a anovulujúce.

Ovariálne krvácanie sa vyznačuje zachovaním dvojfázového cyklu, ale s porušením rytmickej produkcie ovariálnych hormónov typu:

• Skrátenie folikulárnej fázy. V priebehu puberty a menopauzy je miska. V reprodukčnom období môžu byť spôsobené zápalovými ochoreniami, sekundárnymi endokrinnými poruchami, vegetatívnou neurózou. Zároveň sa interval medzi jednotlivými mesiacmi skráti na 2-3 týždne, mesačné sa vykonávajú podľa typu hyperpolymenorea.

V štúdii vaječníkov nárastu TFD rektálnej teploty (RT) vyššia ako 37 ° C začína 8-10-dňového cyklu, cytologické stery ukazujú skrátenie 1. Fázy, histologické vyšetrenie endometria sekrečná transformácia dáva obrázok o type poruchy 2. Fázy.

Terapia je primárne zameraná na odstránenie základnej choroby. Symptomatická liečba - hemostatická (Vikasol, dikinón, syntokinón, prípravky vápnika, rutín, kyselina askorbová). V prípadoch ťažkého krvácania majú perorálne kontraceptíva (non-vellon, ovidon) na antikoncepčné (alebo na začiatku hemostatické - do 3-5 tabliet denne) schéma - 2-3 cykly.

• Skrátenie luteálnej fázy je častejšie charakterizované výskytom zvyčajne malého krvavého výtoku pred a po menštruačnom období.

Podľa TFD vaječníkov je nárast rektálnej teploty po ovulácii zaznamenaný iba 2 až 7 dní; cytologicky a histologicky existuje nedostatok sekrečných transformácií endometria.

Liečba spočíva v predpisovaní prípravkov žltej telo - gestagény (progesterón, 17-OPK, dufastón, utero, noretisterón, norkolut).

• Predĺženie luteálnej fázy (pretrvávanie žltého tela). Vyskytuje sa, keď je narušená funkcia hypofýzy, často sa spája s hyperprolaktinémiou. Klinicky sa môže prejaviť miernym oneskorením v menštruácii, po ktorom nasleduje hyperpolymenória (meno-, menometroragia).

TFD: predĺženie nárastu rektálnej teploty po ovulácii až 14 dní alebo viac; histologické vyšetrenie škrabania z maternice - nedostatočná sekrečná transformácia endometria, škrabanie je častejšie mierne.

Liečba začína cytériou sliznice maternice, čo vedie k zastaveniu krvácania (prerušenie súčasného cyklu). V budúcnosti - patogénna terapia dopamínovými agonistami (parlodel), gestagénmi alebo perorálnymi kontraceptívami.

[11], [12], [13], [14], [15]

Anovulačné krvácanie

Často sa vyskytuje anovulačné dysfunkčné maternicové krvácanie, charakterizované neprítomnosťou ovulácie. Cyklus je jednofázový, bez vytvorenia funkčne aktívnej žltej telo, alebo chýba cyklicita.

Počas puberty, laktácie a premenopauzy sa často vyskytujúce anovulačné cykly nemôžu sprievodiť patologickým krvácaním a nevyžadujú patogenetickú liečbu.

V závislosti od hladiny estrogénu produkovaného vaječníkmi sa rozlišujú anovulačné cykly:

1. S nedostatočným dozrievaním folikulu, ktorý neskôr prejde opačným vývojom (atrézia). Je charakterizovaný predĺženým cyklom, po ktorom nasleduje predĺžené, dlhotrvajúce krvácanie. často sa vyskytuje v mladistvom veku.
2. Predĺžená perzistencia folikulu (Schroederova hemoragická metropatia). Zrelený folikul nevyvuluje ovuláciu a stále produkuje estrogén vo zvýšených množstvách, žlté telo sa netvorí.

Ochorenie je charakterizované často hojným, predĺženým krvácaním na tri mesiace, ktoré môže predchádzať oneskorenie mesačne až 2-3 mesiace. Vyskytuje sa častejšie u žien po 30 rokoch so sprievodnými hyperplastickými procesmi cieľových orgánov reprodukčného systému alebo v predčasnom premenopauze. Sú sprevádzané anémiou, hypotenziou, poruchou funkcie nervového a kardiovaskulárneho systému.

Diferenciálne diagnóza: RT - jednofázový, kolpotsitologiya - zníženie alebo zvýšenie účinku estrogénu, úroveň E ₂ v sére - v rôznych smeroch, progesterón - výrazne znížená. Ultrazvuk je lineárny alebo výrazne zahustený (viac ako 10 mm) heterogénny endometrium. Histologické vyšetrenie odhaľuje súlad endometria s nástupom folikulárnej fázy cyklu alebo jeho výraznou proliferáciou bez sekrečných transformácií. Stupeň proliferácie endometria sa pohybuje od glandulárnej hyperplázie a endometriálnych polypov po atypickú hyperpláziu (štrukturálnu alebo bunkovú). Silný stupeň bunkovej atypie sa považuje za preinvazívnu rakovinu endometria (klinická fáza 0). Všetci pacienti s dysfunkčným maternicovým krvácaním počas reprodukčných rokov trpia neplodnosťou.

[16], [17], [18]

Diagnostika dysfunkčné krvácanie z maternice

Diagnóza dysfunkčného maternicového krvácania je diagnóza vylúčenie, je možné podozrenie na prítomnosť pacientov s neobjasneným krvácaním z pohlavného ústrojenstva. Dysfunkčné maternicové krvácanie musí byť odlíšené od porúch, ktoré spôsobujú také krvácanie: tehotenstva alebo poruchy spojené s tehotenstvom (napríklad ektopická gravidita, spontánny potrat), anatomické gynekologických porúch (napr., Myómov, rakovinou, polypy), cudzie telesá v pošve, zápalu (napr., cervicitída) alebo hemostatických porúch. Ak sa u pacientov pozorované ovulačné krvácanie, musí byť anatomické zmeny vylúčené.

História a generálny inšpekciu so zameraním na tom, ako rozpoznať príznaky zápalu a opuchu. U žien v reprodukčnom veku sa vyžaduje tehotenský test. V prítomnosti silné krvácanie stanovenie hematokritu a hemoglobínu. Takže úroveň TGG sa skúma. Na identifikáciu anatomických zmien sa vykonáva transvaginálna ultrasonografia. Pre stanovenie ovulačný alebo anovulačné krvácanie je možné určiť výšku progesterónu v sére; v prípade, že hladina progesterónu alebo rovno 3 ng / ml alebo viac (9,75 nmol / l) v priebehu luteálnej fázy, sa predpokladá, že sa krvácanie ovulačný charakteru. Za účelom vylúčenia hyperplázie alebo karcinómu endometria je nutné vykonať biopsiu endometria u žien vo veku nad 35 rokov, obezita, syndróm polycystických ovárií, prítomnosť ovulačného krvácanie, nepravidelná menštruácia, čo naznačuje prítomnosť chronického anovulačné krvácanie, s endometria hrúbkou viac ako 4 mm, pochybné ultrazvukové údaje. Ženy v neprítomnosti uvedených situácií, kedy je potrebné endometria hrúbku menšiu ako 4 mm, vrátane pacientov s nepravidelným menštruačným cyklom, ktoré majú dobu skrátenie anovulácia ďalšie vyhodnotenie. Pacienti s atypickou adenomatóznej hyperplázie je nevyhnutné, aby hysteroscopy a samostatný diagnostický kyretáž.

Štúdie použité na vylúčenie príčiny krvácania z anovulácie:

• Ľudský chorionický gonadotropín (hCG).
• Všeobecný krvný test.
• Smrť na papieri.
• Endometriálne vyšetrenie.
• Funkčné testy štítnej žľazy a prolaktínu.
• Funkčné testy pečene.
• Koagulácie.
• Ďalšie hormonálne štúdie.
• Histologické štúdie.
• U obéznych pacientov as podozrením na rakovinu vaječníkov alebo maternice sa maternicové fibroidy vykonávajú ultrazvukom panvových orgánov.

[19], [20], [21], [22], [23]

Liečba dysfunkčné krvácanie z maternice

V prítomnosti anovulačného dysfunkčného maternicového krvácania je najefektívnejšie užívanie perorálnych kontraceptív. Pri závažnom krvácaní možno perorálne kontraceptíva predpisovať nasledovne: 1 tableta 4 krát denne počas 3 dní; potom 1 tableta 3 krát denne počas 3 dní; potom 1 tableta 2-krát denne počas 3 dní; potom 1 tabletu raz denne. Pri veľmi závažnom krvácaní sa estrogény môžu podávať v dávke 25 mg intravenózne každých 6 až 12 hodín, kým sa krvácanie zníži. Po znížení krvácania by sa mala predpísať kombinácia perorálnych kontraceptív s estrogénom a progestínom po dobu troch mesiacov, aby sa zabránilo relapsu.

Ak majú pacienti kontraindikácie na estrogén, alebo ak po 3 mesiacoch liečby s perorálnej antikoncepcie nie je obnovené mesačne a normálne tehotenstvo nie je žiaduce, predpísať progestin (napr. Medroxyprogesterón 1-510 mg jedenkrát denne perorálne počas 10-14 dní v mesiaci). V prípade, že pacientka praje otehotnieť a krvácanie nie je príliš vysoká, na vyvolanie ovulácie podávaného v dávke 50 mg klomifén dovnútra 5. 9. Deň menštruačného cyklu.

Ak dysfunkčné maternicové krvácanie nereaguje na hormonálnu liečbu, je potrebná hysteroskopia so samostatnou diagnostickou kyretážou. Môže sa uskutočniť hysterektómia alebo ablácia endometria.

Odstránenie endometria je alternatívou pre pacientov, ktorí chcú vyhnúť sa hysterektómii alebo ktorí nie sú kandidátmi na závažnú operáciu.

Za prítomnosti atypickej adenomatóznej endometriálnej hyperplázie sa medroxyprogesterón acetát predpíše 20-40 mg perorálne jedenkrát denne počas 36 mesiacov. Ak je zistený zlepšenie endometria stavu na re-biopsia hyperplázii endometria, vymenovať cyklický medroxyprogesterónacetát (5-10 mg perorálne jedenkrát denne počas 10-14 dní v mesiaci). Ak sa vyžaduje gravidita, môžete predpísať klomifén citrát. Ak biopsia nevykazuje žiadny účinok pri liečbe hyperplázie alebo sa zaznamená progresia atypickej hyperplázie, je potrebná hysterektómia. Pri benignej cystickej alebo adenomatóznej hyperplázii endometria je nevyhnutné vymenovať cyklický medroxyprogesterón acetát; po troch mesiacoch sa opakuje biopsia.