Dysfunkčné krvácanie z maternice - príčiny a patogenéza

Príčiny porúch menštruačného cyklu (správneho cyklického fungovania reprodukčného systému) môžu byť dosť rôznorodé, niekedy sa navzájom kombinujú. Miesto aplikácie škodlivého účinku sa môže nachádzať na akejkoľvek úrovni regulácie menštruačného cyklu, ale zvyčajne je v dôsledku úzkeho prepojenia všetkých článkov reprodukčného systému do patologického procesu zapojený celý reťazec. Často jeden a ten istý kauzálny faktor vedie k dysfunkcii viacerých úrovní neuroendokrinného systému.

Medzi etiologickými faktormi spôsobujúcimi poruchy menštruačného cyklu, ako je dysfunkčné maternicové krvácanie, zaujímajú veľké miesto akútne a chronické infekcie, intoxikácie, pracovné riziká, nedostatok vitamínov, stresové situácie, fyzická a psychická únava, závažné somatické ochorenia, poruchy periférnych endokrinných žliaz (štítna žľaza, nadobličky), zápalové lézie reprodukčného systému atď. Poruchy menštruačného cyklu u mladých žien sú často spojené s menejcennosťou pohlavných žliaz a nestabilitou centrálnych článkov reprodukčného systému v dôsledku nepriaznivých vplyvov v prenatálnom období ich existencie.

Patogenéza dysfunkčného maternicového krvácania je zložitá a mnohostranná. Najzraniteľnejším momentom v komplexnom mechanizme neuroendokrinného systému, ktorý reguluje menštruačný cyklus, je ovulácia. Preto sa vo väčšine prípadov maternicové krvácanie vyskytuje na pozadí anovulácie. U niektorých pacientok dominantný folikul dosiahne dostatočný stupeň zrelosti, ale bez ovulácie naďalej existuje (pretrváva) a produkuje estrogény vo veľkom množstve. Hyperestrogénia vedie k hyperplázii endometria. U inej kategórie pacientok sa vyvinie niekoľko folikulov, ale bez dosiahnutia zrelosti podliehajú atrézii; na ich miesto rastú nové folikuly, ktoré opäť podliehajú atrézii. Dlhodobé vlnovité pôsobenie mierneho množstva estrogénov tiež vedie k proliferácii alebo hyperplázii endometria. Dysfunkčné maternicové krvácanie v oboch prípadoch anovulácie možno vysvetliť dvoma mechanizmami: vysadením estrogénu alebo prielomom estrogénu.

U niektorých pacientok sa pozoruje dysfunkčné maternicové krvácanie na pozadí zachovanej ovulácie. Krvácanie sa môže vyskytnúť uprostred menštruačného cyklu v dôsledku odmietnutia endometria v dôsledku krátkodobého poklesu produkcie estrogénu. Malý výtok krvi pred menštruáciou môže naznačovať nedostatočne fungujúce žlté teliesko a dlhodobé menštruačné krvácanie môže naznačovať chybný folikul. Dlhodobá existencia (perzistencia) žltého telieska, ktoré produkuje progesterón a estrogén v dostatočnom množstve, dočasne odďaľuje odmietnutie endometria a následne vedie k medzimenštruačnému krvácaniu.

Na základe charakteristík patogenézy sa dysfunkčné maternicové krvácanie klasifikuje nasledovne (tabuľka)

Klasifikácia dysfunkčného maternicového krvácania

Povaha krvácania	Ovulačné krvácanie	Anovulačné krvácanie
Cyklický Acyklický	Zlyhanie folikulov Nedostatočnosť žltého tela Medzimenštruačný Pretrvávanie žltého telieska	Krátkodobá rytmická perzistencia folikulu Perzistencia folikulov Folikulárna atrézia

Anovulačné dysfunkčné maternicové krvácanie. Anovulačné menštruačné cykly sú charakterizované pokračujúcou produkciou 17beta-estradiolu bez tvorby žltého telieska a tvorby progesterónu. Nadmerná proliferácia endometria v dôsledku pokračujúcej expozície estrogénu nakoniec prevyšuje rast krvných ciev, čo vedie k nepredvídateľnému a necyklickému odlupovaniu endometria.

Cyklus je jednofázový, bez tvorby funkčne aktívneho žltého telieska, alebo chýba cyklickosť.

Počas puberty, laktácie a premenopauzy nemusia byť často sa vyskytujúce anovulačné cykly sprevádzané patologickým krvácaním a nevyžadujú patogenetickú liečbu.

V závislosti od hladiny estrogénov produkovaných vaječníkmi sa rozlišujú anovulačné cykly:

1. S nedostatočným dozrievaním folikulu, ktorý následne prechádza spätným vývojom (atrézia). Vyznačuje sa predĺženým cyklom, po ktorom nasleduje slabé, dlhotrvajúce krvácanie; často sa vyskytuje u mladistvých.
2. Dlhodobá perzistencia folikulu (hemoragická metropatia Schroedera). Zrelý folikul neovuluje, naďalej produkuje estrogény vo zvýšenom množstve, žlté teliesko sa netvorí.

Ochorenie sa často vyznačuje silným, dlhotrvajúcim krvácaním až do troch mesiacov, ktorému môže predchádzať meškanie menštruácie až na 2-3 mesiace. Vyskytuje sa častejšie u žien nad 30 rokov so sprievodnými hyperplastickými procesmi cieľových orgánov reprodukčného systému alebo v ranom premenopauzálnom období. Sprevádza ho anémia, hypotenzia a dysfunkcia nervového a kardiovaskulárneho systému.

Ovulačné dysfunkčné maternicové krvácanie. Špinavý krvavý výtok z genitálneho traktu uprostred menštruačného cyklu, ktorý sa objavuje po zvýšení koncentrácie luteinizačného hormónu, je zvyčajne fyziologický. Polymenorea sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku skrátenia folikulárnej fázy menštruačného cyklu. Na druhej strane, polymenorea môže byť spôsobená predĺžením luteálnej fázy s pretrvávajúcim žltým telieskom.

Ovulačné krvácanie sa vyznačuje zachovaním dvojfázového cyklu, ale s narušením rytmickej produkcie ovariálnych hormónov typu:

• Skrátenie folikulárnej fázy. Vyskytuje sa častejšie počas puberty a menopauzy. Počas reprodukčného obdobia môžu byť spôsobené zápalovými ochoreniami, sekundárnymi endokrinnými poruchami a vegetatívnou neurózou. V tomto prípade sa interval medzi menštruáciami skracuje na 2-3 týždne a menštruácia sa prejavuje ako hyperpolymenorea.

Pri štúdiu TFD vaječníkov začína nárast rektálnej teploty nad 37° C na 8. – 10. deň cyklu, cytologické nátery naznačujú skrátenie 1. fázy, histologické vyšetrenie endometria poskytuje obraz sekrečných transformácií jeho typu insuficiencie 2. fázy.

Liečba je primárne zameraná na odstránenie základného ochorenia. Symptomatická liečba - hemostatická (Vikasol, Dicynone, Syntocinon, prípravky vápnika, rutín, kyselina askorbová). V prípade silného krvácania - perorálne kontraceptíva (Non-Ovlon, Ovidon) podľa antikoncepčnej (alebo spočiatku hemostatickej - až 3-5 tabliet denne) schémy - 2-3 cykly.

• Skrátenie luteálnej fázy sa často vyznačuje výskytom zvyčajne malého krvavého výtoku pred a po menštruácii.

Podľa TFD vaječníkov sa zvýšenie rektálnej teploty po ovulácii zaznamenáva iba 2-7 dní; cytologicky a histologicky sa odhalí nedostatočnosť sekrečných transformácií endometria.

Liečba spočíva v predpisovaní liekov proti žltému teliesku - gestagénov (progesterón, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisterón, norkolut).

• Predĺženie luteálnej fázy (pretrvávanie žltého telieska). Vyskytuje sa pri poruche funkcie hypofýzy, často je spojené s hyperprolaktinémiou. Klinicky sa môže prejaviť ako mierne oneskorenie menštruácie, po ktorom nasleduje hyperpolymenorea (meno-, menometrorágia).

TFD: predĺženie nárastu rektálnej teploty po ovulácii na 14 dní alebo viac; histologické vyšetrenie škrabania z maternice - nedostatočná sekrečná transformácia endometria, škrabanie je často mierne.

Dysfunkčné maternicové krvácanie pri systémových ochoreniach. Patológia menštruačného cyklu môže byť prvým prejavom ochorení, ako je hypertyreóza a hypotyreóza. Krvné ochorenia (von Willebrandova choroba) sa často prejavujú silným maternicovým krvácaním v dospievaní. Závažné poškodenie rôznych orgánov (zlyhanie obličiek alebo pečene) môže byť niekedy sprevádzané silným nepravidelným krvácaním.

Iatrogénne dysfunkčné maternicové krvácanie. Perorálne kontraceptíva (ORC) často spôsobujú nepravidelné krvácanie počas prvých 3 mesiacov užívania, ak je dávka nedostatočná alebo ak žena fajčí. Nepravidelné krvácanie je tiež často spôsobené dlhodobo pôsobiacimi kontraceptívami obsahujúcimi iba progestíny (Depo-Provera), levonorgestrel (Nornlant). V niektorých prípadoch môže byť dysfunkčné maternicové krvácanie spôsobené užívaním rastlinných liekov, ktoré ovplyvňujú endometrium.

Každé obdobie života ženy zanecháva svoju stopu na priebehu dysfunkčného maternicového krvácania, čo si vyžaduje osobitný prístup k diagnostickým opatreniam a terapii. Preto je v klinickej praxi zvykom rozlišovať:

1. dysfunkčné maternicové krvácanie počas puberty (juvenilné krvácanie) u dievčat mladších ako 18 rokov;
2. dysfunkčné maternicové krvácanie počas reprodukčného obdobia;
3. dysfunkčné maternicové krvácanie počas premenopauzálneho obdobia (klimakterické krvácanie) u žien nad 40 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]