Echoencefaloskopia

Echoencefaloskopia (EchoES, synonymum - M-metóda) je metóda na detekciu intrakraniálnej patológie založená na echolokácii tzv. sagitálnych štruktúr mozgu, ktoré normálne zaujímajú strednú polohu vzhľadom na spánkové kosti lebky. Keď sa vykonáva grafická registrácia odrazených signálov, štúdia sa nazýva echoencefalografia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikácie pre echoencefaloskopiu

Hlavným cieľom echoencefaloskopie je expresná diagnostika volumetrických hemisférických procesov. Metóda umožňuje získať nepriame diagnostické znaky prítomnosti/neprítomnosti jednostranného volumetrického supratentoriálneho hemisférického procesu, odhadnúť približnú veľkosť a lokalizáciu volumetrického útvaru v postihnutej hemisfére, ako aj stav ventrikulárneho systému a cirkulácie mozgovomiechového moku.

Presnosť uvedených diagnostických kritérií je 90-96%. V niektorých pozorovaniach je okrem nepriamych kritérií možné získať priame príznaky hemisférických patologických procesov, t. j. signály priamo odrazené od nádoru, intracerebrálneho krvácania, traumatického meningeálneho hematómu, malej aneuryzmy alebo cysty. Pravdepodobnosť ich detekcie je veľmi nevýznamná - 6-10%. Echoencefaloskopia je najinformatívnejšia v prípade lateralizovaných volumetrických supratentoriálnych lézií (primárne alebo metastatické nádory, intracerebrálne krvácanie, meningeálny traumatický hematóm, absces, tuberkulóm). Výsledný posun M-echa nám umožňuje určiť prítomnosť, stranu, približnú lokalizáciu a objem a v niektorých prípadoch aj najpravdepodobnejšiu povahu patologického útvaru.

Echoencefaloskopia je absolútne bezpečná pre pacienta aj operátora. Prípustný výkon ultrazvukových vibrácií, ktorý je na hranici škodlivých účinkov na biologické tkanivá, je 13,25 W/cm2 ^a intenzita ultrazvukového žiarenia počas echoencefaloskopie nepresahuje stotiny wattu na 1 cm2 ^. Pre echoencefaloskopiu neexistujú prakticky žiadne kontraindikácie; bola opísaná úspešná štúdia priamo na mieste nehody aj pri otvorenom kraniocerebrálnom poranení, keď bolo možné určiť polohu M-echa zo strany „nepostihnutej“ hemisféry cez neporušené kosti lebky.

Fyzikálne princípy echoencefaloskopie

Metóda echoencefaloskopie bola zavedená do klinickej praxe v roku 1956 vďaka priekopníckemu výskumu švédskeho neurochirurga L. Leksella, ktorý použil upravené zariadenie na priemyselnú detekciu defektov, v technológii známe ako metóda „nedeštruktívneho testovania“ a založené na schopnosti ultrazvuku odrážať sa od hraníc médií s rôznym akustickým odporom. Z ultrazvukového senzora v pulznom režime preniká signál ozveny cez kosť do mozgu. V tomto prípade sa zaznamenávajú tri najtypickejšie a opakujúce sa odrazené signály. Prvý signál pochádza z kostnej platničky lebky, na ktorej je ultrazvukový senzor nainštalovaný, tzv. počiatočný komplex (IK). Druhý signál vzniká v dôsledku odrazu ultrazvukového lúča od stredných štruktúr mozgu. Patria sem interhemisférická štrbina, priehľadná priehradka, tretia komora a epifýza. Všeobecne sa akceptuje označenie všetkých uvedených útvarov ako stredná ozvena (M-ozvena). Tretí registrovaný signál je spôsobený odrazom ultrazvuku od vnútorného povrchu spánkovej kosti oproti umiestneniu žiariča - konečný komplex (KK). Okrem týchto najsilnejších, konštantných a pre zdravý mozog typických signálov je vo väčšine prípadov možné zaregistrovať signály s malou amplitúdou nachádzajúce sa na oboch stranách M-echa. Sú spôsobené odrazom ultrazvuku od temporálnych rohov laterálnych komôr mozgu a nazývajú sa laterálne signály. Normálne majú laterálne signály menší výkon v porovnaní s M-echom a sú umiestnené symetricky vzhľadom na stredové štruktúry.

IA Skorunsky (1969), ktorý starostlivo študoval echoencefalotopografiu v experimentálnych a klinických podmienkach, navrhol podmienené rozdelenie signálov zo stredových štruktúr na prednú (z septum pellucidum) a stredne zadnú (III. komora a epifýza) časť M-echa. V súčasnosti sa na opis echogramov všeobecne akceptuje nasledujúca symbolika: NC - počiatočný komplex; M - M-echo; Sp D - poloha septum pellucidum vpravo; Sp S - poloha septum pellucidum vľavo; MD - vzdialenosť k M-echu vpravo; MS - vzdialenosť k M-echu vľavo; CC - konečný komplex; Dbt (tr) - intertemporálny priemer v prenosovom režime; P - amplitúda pulzácie M-echa v percentách. Hlavné parametre echoencefaloskopov (echoencefalografov) sú nasledujúce.

• Hĺbka sondovania je najväčšia vzdialenosť v tkanivách, pri ktorej je stále možné získať informácie. Tento ukazovateľ je určený množstvom absorpcie ultrazvukových vibrácií v skúmaných tkanivách, ich frekvenciou, veľkosťou žiariča a úrovňou zosilnenia prijímacej časti zariadenia. Domáce zariadenia používajú senzory s priemerom 20 mm s vyžarovacou frekvenciou 0,88 MHz. Uvedené parametre umožňujú dosiahnuť hĺbku sondovania až 220 mm. Keďže priemerná intertemporálna veľkosť lebky dospelého človeka spravidla nepresahuje 15-16 cm, hĺbka sondovania až 220 mm sa javí ako absolútne postačujúca.
• Rozlíšenie zariadenia je minimálna vzdialenosť medzi dvoma objektmi, pri ktorej je možné signály od nich odrazené stále vnímať ako dva samostatné impulzy. Optimálna frekvencia opakovania impulzov (pri ultrazvukovej frekvencii 0,5 – 5 MHz) sa stanovuje empiricky a je 200 – 250 za sekundu. Za týchto podmienok umiestnenia sa dosahuje dobrá kvalita záznamu signálu a vysoké rozlíšenie.

Metodika vykonávania a interpretácie výsledkov echoencefaloskopie

Echoencefaloskopiu je možné vykonať takmer v akomkoľvek prostredí: v nemocnici, ambulancii, v sanitke, pri lôžku pacienta alebo v teréne (ak je k dispozícii autonómny zdroj napájania). Nie je potrebná žiadna špeciálna príprava pacienta. Dôležitým metodologickým aspektom, najmä pre začínajúcich výskumníkov, je optimálna poloha pacienta a lekára. Vo veľkej väčšine prípadov sa štúdia pohodlnejšie vykonáva s pacientom ležiacim na chrbte, najlepšie bez vankúša; lekár je na pohyblivej stoličke vľavo a mierne za hlavou pacienta, pričom obrazovka a panel zariadenia sú umiestnené priamo pred ním. Lekár voľne a zároveň s určitou oporou o parietálno-temporálnu oblasť pacienta vykonáva echolokáciu pravou rukou, pričom v prípade potreby otáča hlavu pacienta doľava alebo doprava, pričom voľnou ľavou rukou vykonáva potrebné pohyby merača echo vzdialenosti.

Po namazaní frontotemporálnych častí hlavy kontaktným gélom sa echolokácia vykonáva v pulznom režime (séria vĺn s trvaním 5x106 ^s, 5-20 vĺn v každom pulze). Štandardný senzor s priemerom 20 mm a frekvenciou 0,88 MHz sa najprv inštaluje do laterálnej časti obočia alebo na čelný tuberkul, pričom sa orientuje smerom k mastoidnému výbežku protiľahlej spánkovej kosti. S určitou skúsenosťou operátora je možné zaznamenať signál odrazený od priehľadnej priehradky v blízkosti NC v približne 50-60 % pozorovaní. Pomocným referenčným bodom je v tomto prípade výrazne silnejší a konštantnejší signál z temporálneho rohu laterálnej komory, zvyčajne určený o 3-5 mm ďalej ako signál z priehľadnej priehradky. Po určení signálu z priehľadnej priehradky sa senzor postupne posúva od okraja ochlpenej časti smerom k „ušnej vertikále“. V tomto prípade sa lokalizujú strednozadné časti M-echa odrazeného treťou komorou a epifýzou. Táto časť štúdie je oveľa jednoduchšia. Najľahšie je detekovať M-echo, keď je senzor umiestnený 3-4 cm nad a 1-2 cm pred vonkajším zvukovodom - v projekčnej zóne tretej komory a epifýzy na spánkových kostiach. Umiestnenie v tejto oblasti umožňuje zaregistrovať najsilnejšie stredné echo, ktoré má aj najvyššiu amplitúdu pulzácie.

Medzi hlavné znaky M-echa teda patrí dominancia, výrazné lineárne predĺženie a výraznejšia pulzácia v porovnaní s laterálnymi signálmi. Ďalším znakom M-echa je zvýšenie vzdialenosti M-echa spredu dozadu o 2-4 mm (zistené u približne 88 % pacientov). Je to spôsobené tým, že prevažná väčšina ľudí má vajcovitý tvar lebky, t. j. priemer polárnych lalokov (čelo a zadná časť hlavy) je menší ako priemer centrálnych lalokov (parietálna a temporálna zóna). V dôsledku toho je u zdravého človeka s intertemporálnou veľkosťou (alebo inými slovami terminálnym komplexom) 14 cm priehľadná priehradka vľavo a vpravo vo vzdialenosti 6,6 cm a tretia komora a epifýza vo vzdialenosti 7 cm.

Hlavným cieľom EchoES je čo najpresnejšie určiť vzdialenosť M-echa. Identifikácia M-echa a meranie vzdialenosti k stredovým štruktúram by sa malo vykonávať opakovane a veľmi opatrne, najmä v zložitých a sporných prípadoch. Na druhej strane, v typických situáciách, pri absencii patológie, je obrazec M-echa taký jednoduchý a stereotypný, že jeho interpretácia nie je náročná. Na presné meranie vzdialeností je potrebné jasne zarovnať základňu prednej hrany M-echa s referenčnou značkou so striedavým umiestnením vpravo a vľavo. Treba mať na pamäti, že zvyčajne existuje niekoľko možností echogramu.

Po detekcii M-echa sa zmeria jeho šírka, pre ktorú sa marker najprv privedie do prednej a potom do zadnej časti. Treba poznamenať, že údaje o vzťahu medzi intertemporálnym priemerom a šírkou tretej komory, ktoré získal H. Pia v roku 1968 porovnaním echoencefaloskopie s výsledkami pneumoencefalografie a patomorfologických štúdií, dobre korelujú s údajmi CT.

Vzťah medzi šírkou tretej komory a intertemporálnym rozmerom

Šírka tretej komory, mm	Intertemporálna veľkosť, cm
3.0	12.3
4,0	13,0 – 13,9
4.6	14,0 – 14,9
5.3	15,0 – 15,9
6,0	16,0 – 16,4

Potom sa zaznamená prítomnosť, množstvo, symetria a amplitúda laterálnych signálov. Amplitúda pulzácie echo signálu sa vypočíta nasledovne. Po prijatí obrazu sledovaného signálu na obrazovke, napríklad tretej komory, zmenou sily stlačenia a uhla sklonu nájdeme také umiestnenie senzora na pokožke hlavy, pri ktorom bude amplitúda tohto signálu maximálna. Potom sa pulzujúci komplex mentálne rozdelí na percentá tak, aby vrchol pulzu zodpovedal 0 % a základňa 100 %. Poloha vrcholu pulzu pri jeho minimálnej hodnote amplitúdy ukáže veľkosť amplitúdy pulzácie signálu vyjadrenú v percentách. Za normu sa považuje amplitúda pulzácie 10 – 30 %. Niektoré domáce echoencefalografy majú funkciu, ktorá graficky zaznamenáva amplitúdu pulzácie odrazených signálov. Na tento účel sa pri lokalizácii tretej komory počítacia značka presne umiestni pod nábežnú hranu M-echa, čím sa zvýrazní tzv. sondážny impulz, po ktorom sa zariadenie prepne do režimu záznamu pulzujúceho komplexu.

Treba poznamenať, že zaznamenávanie echopulzácie mozgu je jedinečnou, ale zjavne podceňovanou príležitosťou echoencefaloskopie. Je známe, že v neroztiahnuteľnej lebečnej dutine počas systoly a diastoly dochádza k postupným objemovým osciláciám média spojeným s rytmickým kmitom krvi nachádzajúcej sa intrakraniálne. To vedie k zmene hraníc ventrikulárneho systému mozgu vo vzťahu k pevnému lúču meniča, čo sa zaznamenáva vo forme echopulzácie. Množstvo výskumníkov zaznamenalo vplyv venóznej zložky mozgovej hemodynamiky na echopulzáciu. Najmä sa ukázalo, že klkový plexus funguje ako pumpa, ktorá nasáva mozgovomiechový mok z komôr smerom do miechového kanála a vytvára tlakový gradient na úrovni intrakraniálneho systému - miechového kanála. V roku 1981 sa uskutočnila experimentálna štúdia na psoch s modelovaním narastajúceho mozgového edému s kontinuálnym meraním arteriálneho, venózneho a mozgovomiechového tlaku, monitorovaním echopulzácie a ultrazvukovou dopplerografiou (USDG) hlavných ciev hlavy. Výsledky experimentu presvedčivo preukázali vzájomnú závislosť medzi hodnotou intrakraniálneho tlaku, povahou a amplitúdou pulzácie M-echa, ako aj indexmi extra- a intracerebrálneho arteriálneho a venózneho obehu. Pri miernom zvýšení tlaku mozgovomiechového moku sa tretia komora, normálne malá štrbinovitá dutina s prakticky rovnobežnými stenami, mierne natiahne. Možnosť získania odrazených signálov s miernym zvýšením amplitúdy sa stáva veľmi pravdepodobnou, čo sa na echopulzograme prejavuje ako zvýšenie pulzácie až o 50 – 70 %. Pri ešte výraznejšom zvýšení intrakraniálneho tlaku sa často zaznamenáva úplne nezvyčajný charakter echopulzácie, nie synchrónny s rytmom srdcových kontrakcií (ako v norme), ale „trepotavý“ (vlnivý). Pri výraznom zvýšení intrakraniálneho tlaku dochádza k kolapsu venóznych plexov. Pri výrazne spomalenom odtoku mozgovomiechového moku sa teda mozgové komory nadmerne rozširujú a nadobúdajú zaoblený tvar. Navyše, v prípadoch asymetrického hydrocefalu, ktorý sa často pozoruje pri jednostranných volumetrických procesoch v hemisférach, kompresia homolaterálneho interventrikulárneho foramen Monroe dislocovanou laterálnou komorou vedie k prudkému zvýšeniu vplyvu prúdu mozgovomiechového moku na opačnú stenu tretej komory, čo spôsobuje jej chvenie. Fenomén flutterujúcej pulzácie M-echa, zaznamenaný jednoduchou a dostupnou metódou na pozadí prudkého rozšírenia tretej a laterálnych komôr v kombinácii s intrakraniálnou venóznou dyscirkuláciou podľa údajov ultrazvukového Dopplerovho zobrazovania a transkraniálnej Dopplerovskej ultrasonografie (TCDG), teda...je mimoriadne charakteristickým príznakom okluzívneho hydrocefalusu.

Po ukončení pulzného režimu sa senzory prepnú na transmisný výskum, pri ktorom jeden senzor vysiela a druhý prijíma vysielaný signál po jeho prechode cez sagitálne štruktúry. Ide o druh kontroly „teoretickej“ stredovej čiary lebky, pri ktorej pri absencii posunu stredových štruktúr sa signál zo „stredu“ lebky bude presne zhodovať so značkou merania vzdialenosti, ktorá zostala počas posledného ozvučenia prednej hrany M-echa.

Keď je M-echo posunuté, jeho hodnota sa určí takto: menšia vzdialenosť (b) sa odčíta od väčšej vzdialenosti k M-echu (a) a výsledný rozdiel sa vydelí polovicou. Delenie 2 sa vykonáva preto, lebo pri meraní vzdialenosti k štruktúram stredovej čiary sa rovnaké posunutie zohľadňuje dvakrát: raz jeho pripočítaním k vzdialenosti k teoretickej sagitálnej rovine (zo strany väčšej vzdialenosti) a druhýkrát jeho odčítaním od nej (zo strany menšej vzdialenosti).

CM=(ab)/2

Pre správnu interpretáciu údajov z echoencefaloskopie má zásadný význam otázka fyziologicky prijateľných hraníc dislokácie M-echa. Veľká zásluha na riešení tohto problému patrí L. R. Zenkovovi (1969), ktorý presvedčivo preukázal, že odchýlka M-echa nie väčšia ako 0,57 mm by sa mala považovať za prijateľnú. Podľa jeho názoru, ak posunutie presiahne 0,6 mm, pravdepodobnosť volumetrického procesu je 4 %; posun M-echa o 1 mm zvyšuje toto číslo na 73 % a posun o 2 mm na 99 %. Hoci niektorí autori považujú takéto korelácie za trochu prehnané, z tejto štúdie, starostlivo overenej angiografiou a chirurgickými zákrokmi, je zrejmé, do akej miery riskujú chybu výskumníci, ktorí považujú posunutie o 2 – 3 mm za fyziologicky prijateľné. Títo autori výrazne zužujú diagnostické možnosti echoencefaloskopie a umelo vylučujú malé posuny, ktoré by sa mali zistiť pri začatí poškodenia mozgových hemisfér.

Echoencefaloskopia pri nádoroch mozgových hemisfér

Veľkosť posunutia pri určovaní M-echa v oblasti nad vonkajším zvukovodom závisí od lokalizácie nádoru pozdĺž dlhej osi hemisféry. Najväčšie posunutie sa zaznamenáva pri temporálnych (v priemere 11 mm) a parietálnych (7 mm) nádoroch. Prirodzene, menšie dislokácie sa zaznamenávajú pri nádoroch polárnych lalokov - okcipitálnom (5 mm) a frontálnom (4 mm). Pri nádoroch strednej lokalizácie nemusí dôjsť k žiadnemu posunutiu alebo nepresahuje 2 mm. Neexistuje jasný vzťah medzi veľkosťou posunutia a povahou nádoru, ale vo všeobecnosti je pri benígnych nádoroch posunutie v priemere menšie (7 mm) ako pri malígnych (11 mm).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Echoencefaloskopia pri hemisférickej cievnej mozgovej príhode

Ciele echoencefaloskopie pri hemisférických mozgových príhodách sú nasledovné.

• Zhruba určiť povahu akútnej cievnej mozgovej príhody.
• Posúdiť, ako účinne sa eliminoval mozgový edém.
• Predpovedať priebeh mozgovej príhody (najmä krvácania).
• Určiť indikácie pre neurochirurgický zákrok.
• Na vyhodnotenie účinnosti chirurgickej liečby.

Spočiatku existoval názor, že hemisférické krvácanie je sprevádzané posunom M-echa v 93 % prípadov, zatiaľ čo pri ischemickej cievnej mozgovej príhode frekvencia dislokácie nepresahuje 6 %. Následne starostlivo overené pozorovania ukázali, že tento prístup je nepresný, pretože hemisférický mozgový infarkt spôsobuje posun štruktúr stredovej čiary oveľa častejšie - až v 20 % prípadov. Dôvodom takýchto významných rozdielov v hodnotení možností echoencefaloskopie boli metodologické chyby, ktorých sa dopustili viacerí výskumníci. Po prvé, ide o podcenenie vzťahu medzi mierou výskytu, povahou klinického obrazu a časom echoencefaloskopie. Autori, ktorí vykonali echoencefaloskopiu v prvých hodinách akútnej mozgovej príhody, ale nevykonali dynamické pozorovanie, skutočne zaznamenali posun štruktúr stredovej čiary u väčšiny pacientov s hemisférickým krvácaním a jeho absenciu pri mozgovom infarkte. Denné monitorovanie však ukázalo, že ak je intracerebrálne krvácanie charakterizované výskytom dislokácie (v priemere o 5 mm) bezprostredne po vzniku mozgovej príhody, potom v prípade mozgového infarktu sa posun M-echa (v priemere o 1,5-2,5 mm) vyskytuje u 20 % pacientov po 24-42 hodinách. Okrem toho niektorí autori považovali posun o viac ako 3 mm za diagnosticky významný. Je zrejmé, že v tomto prípade boli diagnostické možnosti echoencefaloskopie umelo podhodnotené, pretože práve pri ischemických mozgových príhodách dislokácia často nepresahuje 2-3 mm. Pri diagnostike hemisférickej mozgovej príhody teda kritérium prítomnosti alebo neprítomnosti posunu M-echa nemožno považovať za absolútne spoľahlivé, vo všeobecnosti však možno predpokladať, že hemisférické krvácania zvyčajne spôsobujú posun M-echa (v priemere o 5 mm), zatiaľ čo mozgový infarkt buď nie je sprevádzaný dislokáciou, alebo nepresahuje 2,5 mm. Zistilo sa, že najvýraznejšie dislokácie stredových štruktúr pri mozgovom infarkte sa pozorujú v prípade dlhotrvajúcej trombózy vnútornej karotickej artérie s odpojením Willisovho kruhu.

Čo sa týka prognózy priebehu intracerebrálnych hematómov, zistili sme výraznú koreláciu medzi lokalizáciou, veľkosťou, rýchlosťou vývoja krvácania a veľkosťou a dynamikou posunutia M-echa. Pri dislokácii M-echa menšej ako 4 mm, pri absencii komplikácií, ochorenie najčastejšie končí dobre z hľadiska života aj obnovenia stratených funkcií. Naopak, pri posunutí štruktúr stredovej čiary o 5-6 mm sa úmrtnosť zvýšila o 45-50 % alebo pretrvávali hrubé ložiskové príznaky. Prognóza sa stala takmer absolútne nepriaznivou pri posune M-echa o viac ako 7 mm (úmrtnosť 98 %). Je dôležité poznamenať, že moderné porovnania údajov z CT a echoencefaloskopie týkajúce sa prognózy krvácania potvrdili tieto dlhodobo získané údaje. Opakovaná echoencefaloskopia u pacienta s akútnou cievnou mozgovou príhodou, najmä v kombinácii s ultrazvukovou dopplerografiou/TCDG, má preto veľký význam pre neinvazívne hodnotenie dynamiky porúch cirkulácie hemo- a mozgovomiechového moku. Najmä niektoré štúdie o klinickom a inštrumentálnom monitorovaní cievnej mozgovej príhody ukázali, že pacienti s ťažkou kraniocerebrálnou traumou aj pacienti s progresívnym priebehom akútnej cievnej mozgovej príhody sú charakterizovaní tzv. iktózami - náhlymi opakovanými ischemicko-mozgovomiechovými dynamickými krízami. Vyskytujú sa obzvlášť často v predsvitných hodinách a v mnohých pozorovaniach predchádzalo zvýšenie edému (posun M-echa) spolu s výskytom „flutterujúcich“ echo pulzácií tretej komory klinickému obrazu prieniku krvi do ventrikulárneho systému mozgu s javmi ostrej venóznej discirkulácie a niekedy aj prvkami dozvuku v intrakraniálnych cievach. Preto toto jednoduché a dostupné komplexné ultrazvukové monitorovanie stavu pacienta môže byť silným základom pre opakovanú CT/MRI a konzultáciu s cievnym chirurgom na určenie vhodnosti dekompresívnej kraniotomie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Echoencefaloskopia pri traumatickom poranení mozgu

Dopravné nehody sú v súčasnosti identifikované ako jeden z hlavných zdrojov úmrtí (predovšetkým v dôsledku traumatického poranenia mozgu). Skúsenosti s vyšetrením viac ako 1 500 pacientov s ťažkými traumatickými poraneniami mozgu pomocou echoencefaloskopie a ultrazvukového Dopplera (ktorých výsledky boli porovnané s údajmi CT/MRI, chirurgickým zákrokom a/alebo pitvou) naznačujú vysoký informatívny obsah týchto metód pri rozpoznávaní komplikácií traumatického poranenia mozgu. Bola opísaná triáda ultrazvukových javov traumatického subdurálneho hematómu:

• Posun M-echa o 3-11 mm kontralaterálne od hematómu;
• prítomnosť signálu pred konečným komplexom, priamo odrazeného od meningeálneho hematómu pri pohľade zo strany nepostihnutej hemisféry;
• registrácia silného retrográdneho toku z očnej žily na postihnutej strane ultrazvukovou dopplerografiou.

Registrácia vyššie uvedených ultrazvukových javov umožňuje stanoviť prítomnosť, miesto a približnú veľkosť subtekálnej akumulácie krvi v 96 % prípadov. Preto niektorí autori považujú za povinné vykonať echoencefaloskopiu u všetkých pacientov, ktorí utrpeli aj mierne traumatické poranenie mozgu (TBI), pretože nikdy nemôže byť úplná istota v neprítomnosti subklinického traumatického meningeálneho hematómu. V prevažnej väčšine prípadov nekomplikovaného TBI tento jednoduchý postup odhalí buď úplne normálny obraz, alebo mierne nepriame príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku (zvýšená amplitúda pulzácie M-echa bez jej posunutia). Zároveň sa rieši dôležitá otázka o vhodnosti drahého CT/MRI. Práve pri diagnostike komplikovaného TBI, keď narastajúce príznaky kompresie mozgu niekedy nenechávajú čas ani príležitosť na vykonanie CT a trepanácia môže pacienta zachrániť, je echoencefaloskopia v podstate metódou voľby. Práve toto použitie jednorozmerného ultrazvukového vyšetrenia mozgu prinieslo takú slávu L. Leksellovi, ktorého výskum jeho súčasníci nazvali „revolúciou v diagnostike intrakraniálnych lézií“. Naše osobné skúsenosti s používaním echoencefaloskopie v podmienkach neurochirurgického oddelenia pohotovostnej nemocnice (pred zavedením CT do klinickej praxe) potvrdili vysoký informačný obsah ultrazvukovej lokalizácie v tejto patológii. Presnosť echoencefaloskopie (v porovnaní s klinickým obrazom a údajmi bežnej rádiografie) pri rozpoznávaní meningeálnych hematómov presiahla 92 %. Navyše, v niektorých pozorovaniach sa vyskytli nezrovnalosti vo výsledkoch klinického a inštrumentálneho určenia lokalizácie traumatického meningeálneho hematómu. Pri jasnej dislokácii M-echa smerom k nepostihnutej hemisfére neboli fokálne neurologické príznaky určené kontra-, ale homolaterálne k identifikovanému hematómu. To bolo v rozpore s klasickými kánonmi lokálnej diagnostiky, takže špecialista na echoencefaloskopiu musel niekedy vynaložiť veľa úsilia, aby zabránil plánovanej kraniotomii na strane opačnej k pyramídovej hemiparéze. Echoencefaloskopia teda okrem identifikácie hematómu umožňuje jasne určiť stranu lézie a tým sa vyhnúť závažnej chybe pri chirurgickej liečbe. Prítomnosť pyramídových symptómov na strane homolaterálnej k hematómu je pravdepodobne spôsobená tým, že pri výrazne vyjadrených laterálnych posunoch mozgu dochádza k dislokácii mozgového pedunkulu, ktorý je pritlačený k ostrému okraju tentoriálneho zárezu.

[ 18 ], [ 19 ]

Echoencefaloskopia pri hydrocefale

Hydrocefalický syndróm môže sprevádzať intrakraniálne procesy akejkoľvek etiológie. Algoritmus na detekciu hydrocefalu pomocou echoencefaloskopie je založený na posúdení relatívnej polohy M-echo signálu meraného transmisnou metódou s odrazmi od laterálnych signálov (midsellárny index). Hodnota tohto indexu je nepriamo úmerná stupňu expanzie laterálnych komôr a vypočíta sa pomocou nasledujúceho vzorca.

SI=2DT _/DV2 -DV1

Kde: SI je midsellárny index; DT je vzdialenosť k teoretickej stredovej čiare hlavy pri použití transmisnej metódy vyšetrenia; DV1 _a DV2 _sú vzdialenosti k laterálnym komorám.

Na základe porovnania údajov z echoencefaloskopie s výsledkami pneumoencefalografie E. Kazner (1978) ukázal, že SI u dospelých je normálne >4, hodnoty od 4,1 do 3,9 by sa mali považovať za hraničné s normou; patologické - menej ako 3,8. V posledných rokoch sa preukázala vysoká korelácia týchto ukazovateľov s výsledkami CT.

Typické ultrazvukové príznaky hypertenzného-hydrocefalického syndrómu:

• expanzia a rozdelenie signálu z tretej komory na základňu;
• zvýšenie amplitúdy a rozsahu laterálnych signálov;
• zosilnenie a/alebo vlnitý charakter pulzácie M-echa;
• zvýšenie indexu obehového odporu podľa ultrazvukovej dopplerografie a dopplerografie transkraniálneho tlaku;
• registrácia venóznej discirkulácie v extra- a intrakraniálnych cievach (najmä v orbitálnych a jugulárnych žilách).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Možné zdroje chýb pri echoencefaloskopii

Podľa väčšiny autorov s významnými skúsenosťami s používaním echoencefaloskopie v bežnej a urgentnej neurológii je presnosť štúdie pri určovaní prítomnosti a strany volumetrických supratentoriálnych lézií 92 – 97 %. Treba poznamenať, že aj medzi najskúsenejšími výskumníkmi je frekvencia falošne pozitívnych alebo falošne negatívnych výsledkov najvyššia pri vyšetrení pacientov s akútnym poškodením mozgu (akútna mozgová príhoda, TBI). Významný, najmä asymetrický, mozgový edém vedie k najväčším ťažkostiam pri interpretácii echogramu: kvôli prítomnosti viacerých ďalších odrazených signálov s obzvlášť ostrou hypertrofiou temporálnych rohov je ťažké jasne určiť prednú časť M-echa.

V zriedkavých prípadoch bilaterálnych hemisférických ložísk (najčastejšie nádorových metastáz) vedie absencia posunutia M-echa (v dôsledku „rovnováhy“ formácií v oboch hemisférach) k falošne negatívnemu záveru o absencii volumetrického procesu.

Pri subtentoriálnych nádoroch s okluzívnym symetrickým hydrocefalom môže nastať situácia, keď jedna zo stien tretej komory zaujme optimálnu polohu pre odraz ultrazvuku, čo vytvára ilúziu posunutia štruktúr stredovej čiary. Registrácia vlniacej sa pulzácie M-echa môže pomôcť správne identifikovať léziu mozgového kmeňa.