Echografia v pôrodníctve

V súčasnosti je echografia vedúcou metódou výskumu v pôrodníctve. Použitie moderného vybavenia umožňuje stanoviť tehotenstvo už v 4,5 týždni (počítané od 1. dňa poslednej menštruácie). Počas tohto obdobia je diagnostika tehotenstva založená na detekcii anechoického útvaru (oplodneného vajíčka) s priemerom približne 0,5 cm, obklopeného hyperechoickým prstencom klkového choriu s hrúbkou 0,1–0,15 cm. V 5–5,5 týždni je vo väčšine prípadov možné získať obraz embrya, ktorého kostrčovo-parietálna veľkosť v týchto štádiách tehotenstva je 0,4 cm.

V 8. týždni oplodnené vajíčko zaberá takmer polovicu maternice. Počas tohto obdobia sa klkový chorion, ktorý predtým rovnomerne pokrýval celý obvod oplodneného vajíčka, zhrubne na relatívne malej ploche a dá vzniknúť budúcej placente. Zároveň zvyšok chorionu stráca svoje klky, atrofuje a mení sa na hladký chorion.

V 9. týždni sa hlava embrya vizualizuje ako samostatný anatomický útvar. Počas tohto obdobia sa prvýkrát objavujú pohyby plodu a v 10. týždni sa začínajú definovať jeho končatiny. Srdcová aktivita plodu prechádza v počiatočných štádiách tehotenstva zmenami. V 5. týždni je srdcová frekvencia 120 – 140 úderov za minútu, v 6. týždni – 160 – 190 úderov za minútu, na konci prvého trimestra tehotenstva – 140 – 60 úderov za minútu a následne zostáva približne na rovnakej úrovni.

Gestačný vek v prvom trimestri sa dá určiť na základe merania priemerného priemeru vajíčka alebo dĺžky plodu od temena k zadku. Na to sa používajú tabuľky alebo špeciálne rovnice.

Priemerná chyba pri určovaní gestačného veku pri meraní vajíčka je ±5 dní a CTE ±2,2 dňa.

Pri viacpočetných tehotenstvách sa v dutine maternice nachádzajú 2 alebo viac oplodnených vajíčok (a následne plodov). Treba poznamenať, že viacpočetné tehotenstvá nie vždy vedú k narodeniu viacerých detí. Je to spôsobené tým, že v niektorých prípadoch dochádza buď k spontánnemu potratu, alebo k vnútromaternicovej smrti jedného z plodov.

Nevyvíjajúce sa tehotenstvo sa vyznačuje zmenšením veľkosti oplodneného vajíčka v porovnaní s očakávaným gestačným vekom, jeho deformáciou a stenčením choriónu. Pozoruje sa aj fragmentácia, rozpad oplodneného vajíčka a rozmazanie jeho kontúr. V niektorých prípadoch sa nachádza v dolných častiach maternice. Spolu s tým nie je možné zaregistrovať srdcovú aktivitu.

Vo významnom počte pozorovaní embryo chýba v maternici (anembryónia). Ak sa anembryónia zistí po 7. týždni tehotenstva, neodporúča sa pokračovať v tehotenstve. Treba poznamenať, že na základe iba jedného ultrazvukového vyšetrenia nie je vždy možné diagnostikovať nevyvíjajúce sa tehotenstvo. Preto je často potrebné opakované vyšetrenie. Absencia zväčšenia vajíčka po 5 – 7 dňoch potvrdzuje diagnózu.

Hroziaci potrat sa často vyskytuje v dôsledku zvýšenej kontraktilnej aktivity maternice. Klinicky sa prejavuje bolesťou v podbrušku a krížoch. Ak je spojenie medzi maternicou a oplodneným vajíčkom zachované, echografické údaje sa zvyčajne nelíšia od údajov pri normálnom tehotenstve. V prípadoch, keď sa oplodnené vajíčko oddelí od svojho lôžka, medzi ním a stenou maternice sa nachádzajú priestory bez echa, čo naznačuje hromadenie krvi. Pri výraznom odlúčení sa pozoruje pokles ruptúr oplodneného vajíčka a smrť embrya. Klinicky sa v týchto prípadoch zvyčajne pozoruje krvavý výtok z genitálneho traktu rôznej intenzity. Skrátenie krčka maternice na 2,5 cm alebo menej, ako aj rozšírenie krčkového kanála, môže tiež naznačovať hrozbu ukončenia tehotenstva.

V prípade neúplného potratu je veľkosť maternice výrazne menšia ako predpokladaný gestačný vek. V dutine maternice sú viditeľné malé husté, vysoko echo zložky alebo samostatné rozptýlené echostruktúry (zvyšky oplodneného vajíčka a krvné zrazeniny). Zároveň oplodnené vajíčko nie je viditeľné. Dutina maternice je zvyčajne mierne rozšírená.

V prípade úplného potratu nie je maternica zväčšená. Dutina maternice buď nie je viditeľná, alebo je malá. Absencia ďalších echostruktúr v nej naznačuje úplný potrat. V týchto prípadoch nie je potrebný chirurgický zákrok.

Hydatidiformná molárna choroba je zriedkavá komplikácia s výskytom 1 z 2 000 – 3 000 tehotenstiev. Vzniká, keď je vajíčko poškodené a chorion sa premení na útvary podobné hroznu. Sú to priehľadné bubliny veľkosti zrnka prosa až po lieskový orech alebo väčšie. Tieto bubliny sú naplnené tekutinou obsahujúcou albumín a mucín.

Diagnóza hydatidiformného molu je založená na detekcii viacerých anechoických echostruktúr okrúhleho alebo oválneho tvaru v dutine maternice. Vo významnom počte pozorovaní sa vo vnútri tohto útvaru pozorujú echogénne zóny rôznych veľkostí a tvarov, čo naznačuje prítomnosť krvi. Približne v 2/3 prípadov sa detegujú jednostranné alebo obojstranné viackomorové tekutinové útvary (teka-luteínové cysty). Ich priemer sa pohybuje od 4,5 do 8 cm. Po odstránení hydatidiformného molu sa tieto cysty postupne zmenšujú a miznú. V pochybných prípadoch sa odporúča stanoviť choriový gonadotropín v krvi, ktorého koncentrácia sa pri tejto patológii výrazne zvyšuje.

V prípade mimomaternicového tehotenstva sa v oblasti maternicových prídavkov nachádza anechoický útvar okrúhleho tvaru (oplodnené vajíčko) obklopený okrajom klkového choriu. Jeho veľkosť približne zodpovedá očakávanému gestačnému veku. Niekedy je možné vo vnútri tohto útvaru vidieť embryo a určiť jeho srdcovú aktivitu.

V prípade prerušeného vajíčkovodotvoru možno na boku maternice zistiť tekutý útvar rôznych veľkostí a tvarov, ktorý obsahuje viacero amorfných echostruktúr a jemne rozptýlenú posuvnú suspenziu (krv). V prípade ruptúry plodovej nádoby sa v retrouterinnom priestore a niekedy aj v brušnej dutine ženy s nadmerným krvácaním nachádza voľná tekutina. Obsahuje posuvnú jemne rozptýlenú suspenziu a amorfné echostruktúry. Pri absencii krvácania v mimomaternicovom tehotenstve sa zistí zhrubnuté hyperechoické endometrium a pri prítomnosti krvácania sa zvyčajne nezistilo, zatiaľ čo dutina maternice je zväčšená.

Maternicová priehradka je viditeľná ako pomerne hrubý útvar, ktorý prebieha v predozadnom smere. Priehradka môže byť buď úplná, alebo neúplná. Pri neúplnej priehradke sa dutina maternice zvyčajne skladá z 2 polovíc rôznych veľkostí. Navyše vo významnom počte prípadov je možné vidieť, že plod sa nachádza v jednej z jej polovíc a placenta v druhej. Ultrazvuková diagnostika úplnej priehradky predstavuje veľké ťažkosti. Na skenogramoch s touto patológiou sa v jednej z polovíc maternice zistí oplodnené vajíčko a v druhej zhrubnuté endometrium.

Kombinácia tehotenstva s vnútromaternicovou antikoncepciou nie je nezvyčajná. Keďže nylonová niť sa s postupujúcim tehotenstvom vťahuje do dutiny maternice, môže vzniknúť falošný dojem o strate antikoncepcie. V prvom trimestri tehotenstva nie je detekcia vnútromaternicovej antikoncepcie náročná. Antikoncepcia sa zvyčajne nachádza extraamnioticky. Vnútromaternicová antikoncepcia je na skenogramoch definovaná ako hyperechoické útvary rôznych tvarov, nachádzajúce sa prevažne v dolných častiach maternice. V druhej polovici tehotenstva nie je vnútromaternicová antikoncepcia vždy viditeľná. Je to spôsobené na jednej strane jej malou veľkosťou a na druhej strane tým, že je často „zakrytá“ veľkými časťami tela plodu.

Z objemových útvarov počas tehotenstva je najčastejšou cystou žltého telieska. Zvyčajne ide o útvar s priemerom 3-8 cm s hrubými stenami (0,2-0,5 cm). Vnútorná štruktúra cysty je veľmi rozmanitá. Môže mať sieťovanú, arachnoidálnu vnútornú štruktúru, obsahovať nepravidelne tvarované priečky, husté inklúzie rôznych tvarov a tiež byť úplne vyplnená hyperechoickým obsahom (krv). Charakteristickým znakom tejto cysty je, že sa postupne zmenšuje a mizne v priebehu 1-3 mesiacov.

V druhom a treťom trimestri je dôležité určiť gestačný vek, hmotnosť plodu, rast a hypotrofiu. Na tento účel sa merajú biparietálne a frontookcipitálne rozmery hlavy plodu (G), priemerný obvod brucha (G), dĺžka stehennej kosti (B), holennej kosti, ramennej kosti (H), chodidla, interhemisférická veľkosť mozočka, priemerný priečny priemer srdca [(C) jeden z rozmerov sa určuje od osrdcovníka k osrdcovníku, druhý - od vzdialenej steny osrdcovníka ku koncu interventrikulárnej priehradky] v centimetroch. Na určenie týchto parametrov sa používajú špeciálne tabuľky, nomogramy, matematické rovnice a počítačové programy.

V našej krajine sa najpoužívanejšie stali tabuľky, rovnice a programy vyvinuté VN Demidovom a kol. Chyba pri určovaní gestačného veku pomocou počítačových programov vyvinutých týmito autormi sa teda ukázala byť výrazne menšia ako pri použití rovníc a programov navrhnutých inými výskumníkmi. Priemerná chyba pri určovaní gestačného veku pomocou počítačového programu bola ±3,3 dňa v druhom trimestri, ±4,3 v treťom trimestri a ±4,4 dňa v prípade hypotrofie.

Na určenie hmotnosti (M) plodu v treťom trimestri tehotenstva VN Demidov a kol. navrhli použiť nasledujúcu rovnicu:

M = 33,44 × G² ^-377,5 × G + 15,54 × F² ^-109,1 × F + 63,95 × C² ⁺ + 1,7 × C + 41,46 × B² ^-262,6 × B + 1718.

Táto rovnica poskytuje celkom uspokojivé výsledky, ale najspoľahlivejšie informácie možno získať pomocou počítačového programu. Aj tento program vyvinuli títo autori. Priemerná chyba pri určovaní hmotnosti plodu pomocou tohto programu bola ±27,6 g v druhom trimestri tehotenstva, ±145,5 g v druhom trimestri a ±89,0 g pri jeho hypotrofii.

Na určenie hypotrofie možno použiť aj nasledujúcu rovnicu (ktorú navrhli VN Demidov a kol.):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Kde GАcer je gestačný vek podľa interhemisférickej veľkosti mozočka; GАfoot je gestačný vek podľa chodidla; GАhead je gestačný vek podľa priemerného priemeru hlavičky; Gаabd je gestačný vek podľa priemerného priemeru brucha.

V tomto prípade sa stupeň hypotrofie (K) určí takto: stupeň hypotrofie 0 (absencia hypotrofie) - K < 1; stupeň I - 1 ≤ K < 2; stupeň II - 2 ≤ K < 3; stupeň III - 3 ≤ K. Presnosť určenia hypotrofie pomocou tejto rovnice je 92 % a jej stupňa - 60 %.

Echografia je dôležitá na detekciu markerov chromozomálnej patológie. Najinformatívnejšie je zvýšenie nuchálneho priesvitu plodu v 11. – 14. týždni. Bolo zistené, že hrúbka nuchálneho priesvitu by normálne nemala presiahnuť 2,5 mm. Jeho zvýšenie (hrúbka 3 mm alebo viac) približne indikuje prítomnosť chromozomálnej patológie v 1/3 prípadov. Najčastejšie sú: Downov syndróm (približne 50 % prípadov), Edwardsov syndróm (24 %), Turnerov syndróm (10 %), Patauov syndróm (5 %) a iná chromozomálna patológia (11 %). Bol stanovený pomerne jasný vzťah medzi hrúbkou nuchálneho priesvitu a frekvenciou chromozomálnej patológie. Pri hrúbke nuchálneho priesvitu 3 mm sa genotypové abnormality zistili u 7 % plodov, 4 mm u 27 %, 5 mm u 53 %, 6 mm u 49 %, 7 mm u 83 %, 8 mm u 70 % a 9 mm u 78 %.

Určité informácie o prítomnosti chromozomálnej patológie možno získať meraním dĺžky nosovej kosti plodu. Normálne by v 12. – 13. týždni nemala byť menšia ako 4 mm, v 13. – 14. týždni – menej ako 4,5 mm a v 14. – 15. týždni – menej ako 5 mm. Dĺžka nosových kostí pod týmito hodnotami môže naznačovať chromozomálnu patológiu, najčastejšie Downov syndróm.

Prítomnosť Downovho syndrómu v druhom trimestri tehotenstva môže byť tiež indikovaná skrátením dĺžky stehennej kosti plodu. Na základe početných štúdií sa zistilo, že skrátenie dĺžky stehennej kosti o 2 týždne alebo viac v porovnaní s očakávaným gestačným vekom pri Downovom syndróme sa vyskytuje približne 3,5-krát častejšie ako pri jeho fyziologickom priebehu.

Medzi ďalšie markery chromozomálnej patológie patria cysty choroidálneho plexu mozgových komôr, hyperechoické črevo, hyperechoické útvary na papilárnych svaloch srdca, malá hydronefróza, skrátenie tubulárnych kostí, cysty pupočnej šnúry, trvalá abdukcia palca na nohe a intrauterinná rastová retardácia plodu.

Ak je prítomný iba jeden z vyššie uvedených markerov, riziko chromozomálnej patológie zostáva prakticky rovnaké ako pri fyziologickom tehotenstve. Ak sa však zistia dva alebo viac markerov, riziko jej výskytu sa výrazne zvyšuje. V týchto prípadoch by sa mala na následné karyotypovanie odporučiť amniocentéza alebo kordocentéza.

Pri viacpočetných tehotenstvách sa v druhom a treťom trimestri zisťujú dva alebo viac plodov. Dvojčatá môžu byť monozygotné (monochoriálne) a dizygotné (bichoriálne). Diagnóza dizygotných dvojčiat je založená na detekcii dvoch oddelene umiestnených placent, zhrubnutí deliacej priehradky do 2 mm alebo viac a plodov rôzneho pohlavia. U 10–15 % monochoriálnych dvojčiat sa vyvíja fetofetálny transfúzny syndróm. Perinatálna úmrtnosť je v tomto prípade 15–17 %. Vývoj tohto syndrómu je spôsobený prítomnosťou cievnych anastomóz, ktoré vedú k presunu krvi z jedného plodu do druhého. V dôsledku toho sa jeden plod stáva darcom, druhý príjemcom. Prvý má anémiu, vývojové oneskorenie, oligohydramnión, druhý sa vyvíja erytrémia, kardiomegália, neimunitná vodnateľnosť, polyhydramnión.

Echografia zohráva dôležitú úlohu pri určovaní objemu plodovej vody. V skorých štádiách tehotenstva sa plodová voda podieľa na tvorbe plodovej vody; v druhom a treťom trimestri je ich prítomnosť spôsobená močením plodu. Množstvo plodovej vody sa považuje za normálne, ak je priemer najhlbšieho vrecka 3–8 cm. Zníženie množstva plodovej vody sa často pozoruje pri hypotrofii plodu, anomáliách obličiek a močového systému a ich úplná absencia sa pozoruje pri agenéze obličiek. Polyhydramnión sa môže vyskytnúť pri niektorých anomáliách gastrointestinálneho traktu a infekcii plodu.

Použitie ultrazvuku nám takmer vo všetkých prípadoch umožňuje určiť predloženie (hlavové, panvové) a polohu plodu (pozdĺžne, priečne, šikmé).

Na určenie stavu krčka maternice sa používa technika naplneného močového mechúra alebo transvaginálna echografia. Podozrenie na isthmicko-cervikálnu insuficienciu možno mať, ak je dĺžka krčka maternice menšia ako 25 mm alebo je jeho proximálna časť rozšírená. Dĺžka krčka maternice 20 mm pred 20. týždňom tehotenstva môže slúžiť ako indikácia na zošitie krčka maternice.

Pohlavie plodu je možné určiť vo významnom počte pozorovaní už v 12. – 13. týždni. V ranom tehotenstve je penis definovaný ako malý útvar pripomínajúci hrot šípu. Ženský plod sa vyznačuje detekciou troch hyperechogenných rovnobežných lineárnych pruhov na skenogramoch. Po 20. týždni je pohlavie plodu určené takmer vo všetkých pozorovaniach.

Echografia je dôležitá pri identifikácii malformácií plodu. Najoptimálnejší čas na vykonanie echografického skríningu na zistenie malformácií plodu je 11. – 13., 22. – 24. a 32. – 34. týždeň tehotenstva.

Vykonanie echografického skríningu v prvom trimestri umožňuje odhaliť iba približne 2 – 3 % vývojových anomálií. Táto skupina zvyčajne zahŕňa hrubé chyby: anencefália, akrania, ektopia srdca, omfalokéla (pupočná hernia), gastroschíza (defekt prednej brušnej steny s vystupujúcimi brušnými orgánmi), neoddelené dvojčatá, kompletný atrioventrikulárny blok, cystický lymfangióm krku atď.

Keďže chyby zvyčajne diagnostikované počas tohto obdobia sú nezlučiteľné s mimomaternicovým životom, vo väčšine prípadov sa tehotenstvo ukončí.

V druhom a treťom trimestri je možné identifikovať väčšinu vývojových chýb vo forme porušenia anatomickej štruktúry jednotlivých orgánov a systémov plodu. V špecializovaných zariadeniach dosahuje presnosť ich diagnózy 90 %.

Medzi hlavné dôvody chybných výsledkov vývojových chýb patrí nedostatočná kvalifikácia lekára, nedokonalé ultrazvukové zariadenie, nepriaznivá poloha plodu pri vyšetrení, závažný oligohydramnión a zvýšený vývoj podkožného tuku.

Mimoriadne dôležitá je racionálna taktika vedenia tehotenstva, výber spôsobu pôrodu a ďalšia taktika liečby plodu a novorodenca s prihliadnutím na povahu zistenej patológie. Na tento účel bolo identifikovaných niekoľko skupín plodov a novorodencov.

• Skupina 1. Patológia, pri ktorej je možná chirurgická korekcia počas tehotenstva: bráničná hernia, hydrotorax, sakrokokcygeálny teratóm, obštrukcia močových ciest, stenóza aortálnej a pľúcnej artérie, transfúzny syndróm pri viacpočetných tehotenstvách, amniotické pásy.
• Skupina 2. Patológia vyžadujúca okamžitú chirurgickú liečbu: pupočná hernia, gastroschíza, atrézia pažeráka, dvanástnika, tenkého a hrubého čreva, neperforovaný anus, bráničná hernia, cystická adenomatóza pľúc vedúca k respiračnému zlyhaniu, závažné srdcové chyby, masívne intrakraniálne krvácanie počas pôrodu.
• Skupina 3. Patológia vyžadujúca hospitalizáciu na chirurgickom oddelení v novorodeneckom období: priestorovo zaberajúce lézie brušnej dutiny, pľúcna sekvestrácia, multicystické ochorenie obličiek, megaureter, hydronefróza, extrofia močového mechúra, sakrálny teratóm, lymfangióm krku, srdcové chyby s poruchami krvného obehu, rázštep pery a podnebia, hydrocefalus, meningokéla mozgu a miechy, nádory a cysty mozgu.
• Skupina 4. Patológia vyžadujúca pôrod cisárskym rezom. Obrovský teratóm, omfalokéla, gastroschíza, veľký lymfangióm krku, siamské dvojčatá.
• Skupina 5. Patológia, ktorá poskytuje dôvod na diskusiu o otázke ukončenia tehotenstva: polycystické ochorenie obličiek dospelého typu, achondroplázia, zadná uretrálna chlopňa v kombinácii s bilaterálnym megaureterom, hydronefróza a megacystis, cystická dysplázia obličiek, ťažká hypoplázia oboch obličiek, závažné invalidizujúce anomálie končatín, rázštepy tváre, mikroftalmia, anoftalmia.
• Skupina 6. Patológia vyžadujúca ukončenie tehotenstva: anencefália, holoprozencefália, hydrocefalus spôsobený Arnold-Chiariho syndrómom, exencefália, rozsiahle lebečné a spinálne hernie, rázštep tváre, agenéza očných buliev, závažné srdcové chyby, ektopia srdca, skeletálne chyby nezlučiteľné so životom, arteriovenózne anomálie centrálneho nervového systému, kavernózny hemangióm a niektoré ďalšie malformácie mozgu.
• Skupina 7. Patológia vyžadujúca dispenzárne sledovanie: agenéza corpus callosum, malé cysty mozgu, liečiteľné srdcové chyby, cysty brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, solitárne cysty pľúc, cystická adenomatóza pľúc bez príznakov respiračného zlyhania, deformácia kĺbov, inguinálno-skrotálne hernie, hydrokéla semenníkov, cystické útvary vaječníkov, srdcové chyby bez porúch krvného obehu, kardiomyopatia.

Treba poznamenať, že vo väčšine prípadov nie je prenatálna chirurgická korekcia radikálnou metódou. Vytvára predovšetkým podmienky pre priaznivejší vývoj plodu alebo zachovanie postihnutého orgánu až do termínu pôrodu a následnú liečbu v novorodeneckom období. 40 – 50 % vrodených chýb plodu sa dá úspešne napraviť, ak sa vykoná včas.

Jedným z dôležitých aspektov použitia ultrazvuku je vyšetrenie placenty. Použitie tejto metódy umožňuje určiť predloženie, predčasné odlúčenie, odhaliť ďalší lalok, určiť hrúbku a diagnostikovať rôzne objemové formácie placenty.

Bolo zistené, že zníženie hrúbky placenty sa častejšie pozoruje pri fetoplacentárnej insuficiencii a polyhydramnióne a jej zvýšenie sa pozoruje pri imunokonfliktnom tehotenstve a cukrovke.

Okrem toho použitie echografie umožňuje detekciu intervilóznych trombov, infarktov, subamniotických cýst a chorionangiómov placenty, čo je dôležité pri určovaní ďalšej taktiky vedenia tehotenstva.

Stručne povedané, prezentované údaje naznačujú, že sonografia je cenná metóda, ktorá poskytuje dôležité informácie. Jej použitie môže prispieť k významnému zníženiu nežiaducich následkov pre matku aj plod.

[ 1 ], [ 2 ]