Kardiotokografie

V súčasnosti je kardiotokografia (CTG) hlavnou metódou hodnotenia funkčného stavu plodu. Existuje nepriama (externá) a priama (interná) kardiotokografia. Počas tehotenstva sa používa len nepriama kardiotokografia. Klasický kardiotokogram predstavuje 2 krivky, kombinované v čase. Jeden z nich zobrazuje srdcovú frekvenciu plodu a druhú činnosť maternice. Krivka aktivity maternice, okrem kontrakcií maternice, tiež fixuje motorickú aktivitu plodu.

Informácie o srdcovej aktivite plodu sa získajú pomocou špeciálneho ultrazvukového senzora, ktorého práca je založená na dopplerovom efekte.

Pri pôrode použite metódu priamej kardiotokografie. Výskum je založený na registrácii fetálneho EKG. Pri tomto spôsobe sa po pretrhnutí membrán a cervikálny dilatácie 3 cm alebo viac, sa aplikuje na fetálny hlavy špirálové EKG elektródy, druhá elektróda je pripojená k stehenných žien. Treba poznamenať, že táto metóda vám umožňuje získať kvalitnejšiu krivku srdcovej frekvencie plodu.

Moderné kardiologické monitory sú tiež vybavené tenzometrom. S pomocou takéhoto snímača sa okrem kontrakčnej aktivity maternice zaznamenáva motorická aktivita plodu.

Pri skúmaní ultrazvukového snímača je žena umiestnená na prednej brušnej stene v najlepšej posluchovej polohe srdca plodu a fixovaná špeciálnym popruhom. Snímač je inštalovaný, keď zvukové, svetelné alebo grafické indikátory dostupné v prístroji začínajú vykazovať stabilnú srdcovú aktivitu plodu. Na prednej stenách brušnej steny ženy je namontovaný externý snímač namáhania a zabezpečený popruhom.

K dispozícii sú aj anténne kardiologické monitory, kde sú zaznamenávané dve krivky súčasne pomocou jediného ultrazvukového senzora: srdcová frekvencia plodu a jeho motorická aktivita. Účelnosť vytvárania takýchto zariadení je spôsobená tým, že pri použití ultrazvukových senzorov sa zaznamenáva oveľa viac fetálnych pohybov ako pri použití tenzometra.

Registrácia kardiotokografie sa vykonáva v pozícii ženy na chrbte, boku alebo na sedení.

Spoľahlivé informácie o stave plodu pomocou tejto metódy možno získať iba v III. Trimestri tehotenstva (od 32-33 týždňov). To je spôsobené tým, že k tomuto dátumu tehotenstva zrelosti infarkt reflex a všetky ostatné druhy ovocia života, majú významný vplyv na povahu jeho srdcovej činnosti. Spolu s tým sa práve počas tohto obdobia rozvíja cyklus odpočinku (spánok) plodu. Priemerná doba trvania aktívneho stavu plodu je 50-60 minút, pokojná - 15-40 minút. Vedenie k hodnoteniu stavu plodu pomocou kardiotokografie je aktívne obdobie, pretože zmeny srdcovej aktivity počas pokoja sú takmer rovnaké ako zmeny pozorované vtedy, keď je plod rozrušený. Preto, berúc do úvahy synovitý stav plodu, aby sa zabránilo chybám, čas záznamu by mal byť aspoň 60 minút.

Pri dekódovaní kardiotokogramov, analyzovať amplitúdu okamžitých kmitov, amplitúdu pomalých nárastov, odhadnúť základnú srdcovú frekvenciu, brať do úvahy veľkosť spomalenia.

Dekódovanie kardiotokogramu sa zvyčajne začína analýzou bazálnej srdcovej frekvencie. Základným rytmom je priemerná srdcová frekvencia plodu, ktorá zostáva nezmenená po dobu 10 minút alebo viac. V tomto prípade sa neberú do úvahy zrýchlenia a decelulácie. Vo fyziologickom stave plodu je srdcová frekvencia vystavená konštantným malým zmenám, čo je spôsobené reaktivitou autonómneho fetálneho systému.

Variabilita srdcovej frekvencie sa posudzuje na základe prítomnosti okamžitých kmitov. Predstavujú rýchle a krátke trvanie odchýlok srdcovej frekvencie od základnej úrovne. Výpočet kmitov sa vykonáva v 10 minútach prieskumu v oblastiach, kde nie sú žiadne pomalé zrýchlenia. Hoci určenie frekvencie kmitov môže mať určitý praktický význam, výpočet ich počtu s vizuálnym vyhodnotením kardiotokogramu je prakticky nemožný. Preto pri analýze kardiotokogramov je zvyčajne obmedzené na počítanie len amplitúd okamžitých kmitov. Vyskytujú sa malé kmity (menej ako 3 srdce za minútu), stredné (3-6 za minútu) a vysoké (viac ako 6 za minútu). Prítomnosť vysokých oscilácií zvyčajne naznačuje dobrý stav plodu a nízke - o jeho porušovaní.

Zvláštna pozornosť sa venuje analýze kardiotokogramov na prítomnosť pomalých zrýchlení. Spočítajte ich počet, amplitúdu a trvanie. V závislosti od amplitúdy pomalých zrýchlení sa rozlišujú nasledujúce varianty kardiotokogramov:

• stlmený alebo monotónny s nízkou amplitúdou zrýchlení (0-5 rezov za minútu);
• mierne zvlnená (6-10 rezov za minútu);
• indukovanie (11 - 25 kusov za minútu);
• Saltovanie alebo preskakovanie (viac ako 25 kusov za minútu).

Prítomnosť prvých dvoch variantov rytmu zvyčajne poukazuje na porušenie plodu, posledné dve - na jeho dobrý stav.

Okrem oscilácií alebo akcelerácií sa pri dekódovaní kardiotokogramov venuje pozornosť aj spomaleniu (spomalenie srdcovej frekvencie). Decelerácia sa chápe ako epizódy spomalenia srdcovej frekvencie o 30 kontrakcií a dlhšie ako 30 sekúnd alebo viac. Spomalenie sa zvyčajne vyskytuje pri kontrakciách maternice, avšak v niektorých prípadoch môže byť sporadické, čo zvyčajne indikuje výrazné porušenie plodu. Existujú tri hlavné typy vylúčení.

• Typ I - vznik spomaľovania so začiatkom zápasu, má hladký začiatok a koniec. Trvanie tohto časového spomalenia sa buď zhoduje s trvaním zápasu, alebo je trochu kratšie. Často sa vyskytuje pri kompresii pupočníkovej šnúry.
• Typ II - neskoré spomalenie sa vyskytuje po 30 sekundách alebo viac po nástupe kontrakcie maternice. Spomalenie má často strmý začiatok a ploché zarovnanie. Jeho trvanie je často dlhšie ako trvanie zápasu. Vyskytuje sa hlavne pri fetoplacentálnej nedostatočnosti.
• Typ III - premenlivé decelulácie, charakterizované odlišným časovým vzhľadom vzhľadom na začiatok zásahu a majú inú formu (v tvare V, U, W). Pri vrchole spomalenia sa určujú dodatočné kolísania srdcovej frekvencie. Na základe mnohých štúdií sa zistilo, že pre normálny kardiogram v priebehu tehotenstva sú charakteristické nasledujúce symptómy: amplitúda okamžitých kmitov je 5 kusov za minútu alebo viac; amplitúda pomalých zrýchlení prekračuje 16 kusov za minútu a ich počet by mal byť najmenej 5 na 1 hodinu výskumu; decelácie buď chýbajú, alebo sú jediné s amplitúdou spomalenia menšou ako 50 kusov za minútu.

Na schôdzi v Zürichu (Švajčiarsko) v roku 1985 navrhla perinatálna komisia FIGO hodnotiť prenatálne kardiotokogramy ako normálne, podozrivé a patologické.

Kritériá normálneho kardiogramu sú nasledujúce:

• bazálny rytmus nie je nižší ako 110-115 za minútu;
• amplitúda variability bazálneho rytmu 5-25 za minútu;
• spomalenia sú neprítomné alebo sporadické, plytké a veľmi krátke;
• sú zaznamenané dve zrýchlenia a viac za 10 minút nahrávania.

Ak je tento typ kardiotokogramu detegovaný aj v krátkom čase štúdia, záznam nemôže pokračovať. Pre podozrivý kardiotokogram sú charakteristické:

• bazálny rytmus v rozmedzí od 100 do 110 a 150 až 170 za minútu;
• amplitúda variability bazálneho rytmu medzi 5 a 10 za minútu alebo viac ako 25 za minútu vo viac ako 40 minútach štúdie;
• nie viac ako 40 minút záznamu;
• sporadické deklarácie akéhokoľvek druhu okrem ťažkých.

Ak je takýto typ kardiotokogramu zistený, mali by sa použiť ďalšie metódy výskumu na získanie ďalších informácií o stave plodu.

Patologické kardiotokogramy sú charakterizované:

• bazálny rytmus je menší ako 100 alebo viac ako 170 za minútu;
• variabilita bazálneho rytmu menšia ako 5 za minútu sa pozoruje pri viac ako 40 minútach záznamu;
• výrazné premenlivé spomalenia alebo výrazné opakujúce sa včasné odmrazovanie;
• neskoré vylúčenie akéhokoľvek druhu;
• predĺžené spomalenie;
• sínusový rytmus trvajúci 20 minút alebo viac.

Presnosť vytvorenia zdravého plodu alebo porušenie jeho stavu s takýmto vizuálnym hodnotením kardiotokogramu je 68%.

Na zlepšenie presnosti kardiotokogramov boli navrhnuté systémy hodnotenia stavu plodu. Najrozšírenejším z nich bol systém vyvinutý Fisherom v Krebsovej modifikácii.

Skóre 8-10 bodov naznačuje normálny stav plodu, 5-7 bodov - o počiatočných porušeniach, 4 alebo menej bodov - o vyjadrenej intrauterínnej plodovej úzkosti.

Presnosť správneho hodnotenia stavu plodu pri použití tejto rovnice bola 84%. Avšak výrazná subjektivita pri manuálnom spracovaní krivky monitora a neschopnosť vypočítať všetky požadované parametre kardiotokogramu do určitej miery znížili hodnotu tejto metódy.

V súvislosti s tým bol vytvorený úplne automatizovaný monitor ("Fetal Condition Analyzer"). Počas štúdie sa na obrazovke zobrazujú dve krivky: srdcová frekvencia a motorická aktivita plodu. Registrácia indikovaných parametrov fetálnej životnosti, ako aj v iných zariadeniach sa vykonáva pomocou snímača založeného na dopplerovskom efekte. Po skončení štúdie sa na obrazovke zobrazia všetky základné potrebné ukazovatele, ako aj index plodu.

Hlavné výhody automatizovaného monitora sa porovnávajú s inými podobnými zariadeniami.

• Vyššia (o 15-20%) informácie v porovnaní s tradičnými metódami analýzy kardiotokogramov.
• Plná automatizácia získaných informácií.
• Zjednotenie výsledkov a absencia subjektivity pri analýze kardiotokogramov.
• Prakticky úplné odstránenie účinku fetálneho spánku na konečný výsledok.
• V pochybných prípadoch automatické predĺženie doby štúdia.
• Príspevok k motorickej aktivite plodu.
• Neobmedzené ukladanie informácií a ich rozmnožovanie kedykoľvek.
• Významné úspory nákladov v dôsledku absencie potreby drahého tepelného papiera.
• Možnosť použitia v materskej nemocnici, ako aj doma bez priameho zapojenia zdravotníckeho personálu.

Presnosť správneho hodnotenia stavu plodu pri použití tohto zariadenia bola najvyššia a dosiahla 89%.

Analýza vplyvu použitia automatizovaného monitora na perinatálnu mortalitu ukázala, že v inštitúciách, kde bolo toto zariadenie použité, bolo o 15-30% nižšie v porovnaní s počiatočným.

Preto prezentované údaje naznačujú, že kardiotokografia je cenná metóda, ktorej použitie môže prispieť k významnému zníženiu perinatálnej mortality.

[1], [2], [3],