Úraz elektrickým prúdom

Elektrická trauma je poranenie spôsobené vystavením orgánov a tkanív elektrickému prúdu vysokého výkonu alebo vysokého napätia (vrátane blesku); charakterizované poškodením nervového systému (kŕče, strata vedomia), poruchami krvného obehu a/alebo dýchania a hlbokými popáleninami.

Elektrické popáleniny sú popáleniny spôsobené prechodom elektrického prúdu značnej sily a napätia cez tkanivo; vyznačujú sa veľkou hĺbkou poškodenia.

Kód MKCH-10

• T75.4 Účinky elektrického prúdu.
• W85 Nehoda s účasťou elektrického vedenia.
• W86 Nehoda s iným špecifikovaným zdrojom elektrického prúdu.
• W87 Nehoda s účasťou nešpecifikovaného zdroja elektrického prúdu.
• XZZ Obeť úderu blesku.

Epidemiológia

Úrazy elektrickým prúdom sa vyskytujú v 1 – 2,5 % všetkých typov úrazov. Najčastejšie sa úrazy elektrickým prúdom vyskytujú u ľudí pracujúcich so zariadeniami a inštaláciami pod napätím. Podľa medzinárodných štatistík tvoria úrazy elektrickým prúdom 0,2 % všetkých priemyselných nehôd a smrteľné úrazy z nich 2 – 3 %, čo výrazne prevyšuje úmrtnosť z iných typov úrazov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje úraz elektrickým prúdom?

Etiologickým faktorom elektrickej traumy a popálenín je elektrický prúd rôzneho napätia a sily.

Ako sa vyvíja elektrický úraz?

Elektrická trauma je špeciálny typ tepelného poškodenia. Špecifický účinok pozostáva z elektrochemických, tepelných a mechanických účinkov. Elektrochemické zahŕňa elektrolýzu, v dôsledku ktorej sa narúša iónová rovnováha v bunkách a mení sa biologický potenciál. Prerozdelenie negatívne a pozitívne nabitých iónov významne mení funkčný stav buniek a spôsobuje vznik koagulačnej nekrózy v niektorých oblastiach a kolikvačnej nekrózy v iných. Tepelný účinok elektrického prúdu vedie k popáleninám kože a podkladových tkanív až po zuhoľnatenie. V dôsledku mechanického pôsobenia prúdu sa pozoruje delaminácia a prasknutie mäkkých tkanív, menej často - odtrhnutie častí tela.

Nešpecifický účinok elektrického prúdu je spôsobený inými druhmi energie. Najmä napäťový oblúk (teplota až 40 000 °C) spôsobuje tepelné popáleniny kože a očí. Pád z výšky s úrazom elektrickým prúdom môže mať za následok vykĺbenie kĺbov, zlomeniny kostí a poškodenie vnútorných orgánov. Kŕčovité svalové kontrakcie môžu viesť k avulzným zlomeninám kostí. Ak sa oblečenie obete v dôsledku vystavenia prúdu vznieti, môže sa elektrické poranenie kombinovať s ťažkými popáleninami kože. Medzi faktory, ktoré zhoršujú stupeň poranenia elektrickým prúdom, patrí vysoká vlhkosť vzduchu, prehriatie tela, vyčerpanie, chronické ochorenia a intoxikácia alkoholom.

Elektrický prúd spôsobuje lokálne a celkové zmeny v tele obete. Závažnosť poranenia závisí od parametrov elektrického prúdu, ciest jeho distribúcie v tele, povahy poškodenia orgánov a tkanív a celkového stavu obete. Smrť môže niekedy nastať bezprostredne po poranení (do 2-3 minút) z paralýzy životne dôležitých štruktúr predĺženej miechy. Pri prechode prúdu hornou slučkou (rameno-rameno) nastáva smrť zo zástavy srdca v dôsledku poškodenia myokardu.

Obeť často zažíva stav „zdanlivej smrti“ – hlboký útlm centrálneho nervového systému, ktorý vedie k inhibícii centier kardiovaskulárneho a dýchacieho systému v dôsledku vysokonapäťového prúdu alebo za určitých podmienok nízkeho napätia (220 V). V takejto situácii sa za príčinu „zdanlivej smrti“ považuje potlačenie funkcií predĺženej miechy, fibrilácia srdcových komôr a tetanický kŕč dýchacích svalov.

Zvláštnosťou kontaktných elektrických popálenín je lokálne poškodenie hlbokého tkaniva s minimálnym popálením kože a zóna nekrózy je väčšia, keď sú pozdĺž dráhy prúdu postihnuté cievy v dôsledku ich trombózy. Pri postihnutí hlavných tepien končatín dochádza ku gangréne a nemožno vylúčiť ani možnosť tromboembólie ciev pľúc a mozgu.

Priebeh procesu rany pri elektrických popáleninách podlieha všeobecným vzorcom a zahŕňa zápal, hnisanie, odmietnutie odumretého tkaniva, tvorbu granulácií, zjazvenie. Na rozdiel od tepelných popálenín je obdobie odmietnutia nekrózy až 6-7 týždňov, komplikácie (flegmón, artritída, lymfadenitída, lymfangitída) sa pridávajú oveľa častejšie.

Príznaky úrazu elektrickým prúdom

Počas úrazu elektrickým prúdom dochádza v tele obete k rôznym patologickým procesom. V prvom rade sa to týka centrálneho nervového systému: strata vedomia, často motorické a rečové vzrušenie, možné sú zvýšenie alebo zníženie šľachových a kožných reflexov. Zmeny v kardiovaskulárnom systéme sa vyznačujú zvýšením alebo znížením krvného tlaku, fibriláciou predsiení, fibriláciou komôr. Zvyčajne sa tieto zmeny zistia v momente úrazu alebo v bezprostredných hodinách po ňom, niekedy pretrvávajú dlhšie.

V akútnom období sa často vyskytuje rozsiahly cievny spazmus a zvýšený celkový periférny odpor, sprevádzaný studenými končatinami, cyanózou a zníženou citlivosťou. Pozoruje sa aj arteriálna trombóza, ktorá vedie k poškodeniu svalov v miestach prechodu elektrického prúdu. Takúto patológiu je niekedy ťažké diagnostikovať, pretože koža nad nimi takmer vždy zostáva nezmenená. Na včasnú diagnostiku sa používa angio- a scintigrafia, diagnostické nekrotómie. Následne postihnuté svalové tkanivo prechádza hnisavým tavením, ktoré je sprevádzané ťažkou intoxikáciou, rozvojom sepsy a akútnym zlyhaním obličiek.

Elektrický prúd ovplyvňuje aj vnútorné orgány: v gastrointestinálnom trakte, pečeni, pľúcach, pankrease sa môže pozorovať nekróza hniezda, ktorá je spôsobená poruchami krvného obehu. Diagnóza je náročná kvôli nejasným a slabo vyjadreným príznakom. Ak je miestom aplikácie elektrického prúdu hlava, môžu sa pozorovať poruchy zraku (poškodenie rohovky, odlúčenie sietnice, optická neuritída, glaukóm) a poruchy sluchu.

Pri prechode prúdu s nízkou intenzitou prúdu (do 10 mA) sa môže v mieste kontaktu so živým predmetom objaviť bolesť, pocit „husacej kože“; pri silnejšom prúde (do 15 mA) sa bolesť šíri do celej oblasti kontaktu, dochádza k mimovoľnému sťahovaniu svalov a postihnutý sa nedokáže odtrhnúť od elektrického drôtu. Pod vplyvom prúdu 50 mA alebo viac sa pozorujú mimovoľné sťahy hrudných svalov, strata vedomia, oslabenie srdcovej činnosti, útlm dýchania až po „zdanlivú smrť“. Prúdy 0,1 A sú veľmi nebezpečné a 0,5 A sú pre človeka smrteľné.

Klasifikácia úrazu elektrickým prúdom

V súlade s akceptovanou klasifikáciou sa elektrická trauma delí na stupne, je však opodstatnené vyčleniť iba dva z nich, pretože sú takmer vždy hlboké: III - nekróza kože a podkožného tuku, IV - nekróza svalov a kostí.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ako sa rozpoznáva úraz elektrickým prúdom?

Lokálne zmeny pri elektrických popáleninách môžu byť kontaktného charakteru - na vstupe, výstupe a ceste šírenia prúdu; možné je poškodenie plameňom oblúka alebo horiacim odevom. „Stopy prúdu“ sa častejšie nachádzajú na horných končatinách, majú okrúhly tvar s priemerom od niekoľkých milimetrov do 2-3 cm, niekedy majú vzhľad reznej rany, odreniny, bodového krvácania. Možné je aj zmiešané poškodenie: kombinácia s popálením od plameňa oblúka alebo s mechanickou traumou.

Elektrická trauma sa najčastejšie prejavuje ako biela alebo čierna chrasta. Niekedy pri popálení s napätím 6000-10 000 V vyčnievajú do rany natrhnuté tmavé svaly. Opuch mäkkých tkanív sa pomerne rýchlo zvyšuje, čo je do značnej miery uľahčené zvýšenou priepustnosťou cievnej steny.

Elektrická trauma je často sprevádzaná poškodením kostí lebečnej klenby v dôsledku nevýznamnej hrúbky mäkkých tkanív. Na mieste popálenia sa tvorí hustá, nehybná, tmavá chrasta a často sú odkryté oblasti zuhoľnatenej kosti. V prípade popáleniny lebečnej klenby je možné poškodenie mozgových štruktúr, čo potvrdzujú klinické a inštrumentálne (encefalografia, CT) údaje z vyšetrenia. Možný je aj rozvoj parézy, zrakových a sluchových porúch. Z dlhodobého hľadiska sa u tejto kategórie obetí môžu vyvinúť hnisavé intrakraniálne komplikácie - meningitída, meningoencefalitída, abscesy.

Na rozdiel od popálenín elektrickým prúdom, popáleniny oblúkovým plameňom takmer vždy postihujú exponované časti tela (tvár, ruky). Poškodenie je vždy povrchové a hojí sa do 5-10 dní.

Laboratórny výskum

Elektrická trauma mení kvalitatívne a kvantitatívne zloženie krvných zložiek: fagocytárna aktivita leukocytov sa neustále znižuje, v dôsledku zvýšenej rýchlosti rozpadu buniek sa vyvíja erytrocytopénia. Z hľadiska biochemických parametrov sa často zvyšuje hladina zvyškového dusíka, glukózy a bilirubínu, znižuje sa albumín-globulínový koeficient a sú možné poruchy systému zrážania krvi.

Diferenciálna diagnostika

V počiatočných štádiách po poranení je niekedy ťažké rozlíšiť medzi popálením elektrickým prúdom a hlbokým popálením plameňom, ktoré vzniklo v dôsledku vznietenia oblečenia pri kombinovanom poranení. V týchto prípadoch sa príčina poranenia zistí neskôr v procese liečby.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

V nemocnici pacienti s elektrickým poranením vyžadujú pozorovanie rôznymi špecialistami (terapeut, neurológ, psychiater) na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na oddelení intenzívnej starostlivosti.

Príklad formulácie diagnózy

Elektrické poranenie. Elektrické popálenie III.-IV. stupňa ľavej ruky, 3 % povrchu tela. Popálenie plameňom I.-II. stupňa tváre a pravej ruky, 5 % povrchu tela.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba úrazu elektrickým prúdom

Všeobecná liečba elektrickej traumy je zameraná na normalizáciu funkcií vnútorných orgánov a systémov tela, prevenciu a liečbu infekčných komplikácií.

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetci obete, ktoré utrpeli úraz elektrickým prúdom, o čom svedčí strata vedomia, prítomnosť stôp po úraze elektrickým prúdom alebo rozsiahlejšie popáleniny elektrickým prúdom, podliehajú hospitalizácii.

Nelieková liečba úrazu elektrickým prúdom

Je dôležité poznať zásady prvej pomoci pri úraze elektrickým prúdom. Použitie relatívne jednoduchých opatrení môže často zachrániť život obete a zabrániť zraneniam osôb poskytujúcich pomoc. V prvom rade by sa mal zastaviť účinok elektrického prúdu na obeť. V prípade nízkeho napätia (nie viac ako 380 V) by sa mal vypnúť vypínač alebo odskrutkovať poistky na rozvádzači. Drôt môžete z obete odhodiť suchou palicou alebo ho prerezať sekerou. Priblížiť sa k obeti je bezpečné. Ak je končatina „pripútaná“ k vodiču, ktorým vedie prúd, obeť by sa mala odtiahnuť od zdroja pomocou predmetov, ktoré nevedú elektrický prúd (suché dosky, gumené rukavice). Pomoc obetiam vysokého napätia by sa mala vykonávať v gumenej obuvi a rukaviciach. V prípade kontaktu elektrických vodičov so zemou by sa k obeti malo pristupovať malými krokmi, bez zdvíhania chodidiel z povrchu alebo skákania na dvoch tesne zovretých nohách. V opačnom prípade môže záchranca utrpieť aj ťažký úraz elektrickým prúdom.

Ak sa vyvinie komplex symptómov „zdanlivej smrti“, je potrebné vykonať súbor resuscitačných opatrení: umelé dýchanie a nepriamu masáž srdca. Defibrilácia sa používa v prípade porúch srdcového rytmu. Niekedy sa vykonáva tracheálna intubácia alebo tracheostómia pre čo najefektívnejšiu ventiláciu pľúc. Infúzna terapia sa niekedy vykonáva na stimuláciu srdcovej činnosti a boj proti mozgovému a pľúcnemu edému.

Lekárske ošetrenie úrazu elektrickým prúdom

Odporúča sa liečiť obete s elektrickými popáleninami v nemocniciach pre popáleniny. Mali by sa dodržiavať základné princípy infúzno-transfúznej terapie používanej pri popáleninovom šoku. Kritériá pre objem a zloženie média, rýchlosť podávania a trvanie terapie by mali zahŕňať ukazovatele, ako je hemokoncentrácia, hemodynamické poruchy, elektrolytová a acidobázická rovnováha a dysfunkcia obličiek. Infúzno-transfúzna terapia má veľký význam aj v iných obdobiach ochorenia; mierne sa líši od terapie pri rozsiahlych tepelných popáleninách.

Chirurgická liečba poranenia elektrickým prúdom

Indikáciou chirurgickej liečby je prítomnosť elektrických popálenín III-IV stupňa.

Lokálna liečba elektrických popálenín sa vykonáva podľa štandardných všeobecných chirurgických zásad, berúc do úvahy fázy procesu rany a podobne ako konzervatívna liečba hlbokých popálenín pri tepelnej traume, zameraná na čo najrýchlejšiu prípravu rán na voľné štepenie kože. Medzi chirurgické metódy liečby patrí dekompresná nekrotómia, nekrektómia, osteonekrektómia, ligácia ciev pozdĺž dĺžky, amputácia končatiny, otvorenie abscesov a flegmónov, autodermoplastika.

Na rozdiel od tepelných poranení si elektrická trauma výrazne častejšie vyžaduje nekrektómiu s excíziou hlbokých tkanív (svalov, šliach, kostí), čo predlžuje čas prípravy rany na chirurgické uzavretie. Častejšie je potrebná amputácia končatín, často súčasne s ligáciou ciev pozdĺž celej dĺžky. V prípade poškodenia kostí lebečnej klenby sa po excízii nekrózy mäkkých tkanív vykonáva kraniotómia. Na tento účel sa do odumretej kosti pomocou frézy do krvácajúceho tkaniva vytvoria viaceré trepanačné otvory s priemerom 1-1,5 cm. Takáto manipulácia podporuje odtok rany, skracuje čas potrebný na jej očistenie od osteonekrózy a zabraňuje intrakraniálnym hnisavým komplikáciám. Okrem toho sa počas kraniotómie objasní hĺbka poškodenia kosti. Po 1,5-2 týždňoch sa vytvoria trepanačné otvory s granuláciami: buď z diploe (v prípade nekrózy iba vonkajšej platničky), alebo z tvrdej pleny alebo mozgovej hmoty v prípade úplného poškodenia kosti. Po 1,5-2 mesiacoch po operácii je rana úplne zbavená nekrotického tkaniva a pokrytá granulačným tkanivom. Počas tohto obdobia sa vykonáva autodermoplastika.

Pri popáleninách končatín elektrickým prúdom sa často indikuje preventívna ligácia ciev. Takáto operácia je nevyhnutná na zabránenie možného krvácania z erodovaných oblastí cievnej steny v zóne popálenia. Ligácia ciev sa vykonáva nad miestom poranenia mimo zóny nekrózy.

Na obnovu stratenej kože sa používajú všetky druhy modernej plastickej chirurgie kože: voľná dermatomálna chirurgia, plastická chirurgia s lokálnymi tkanivami a lalokmi na pedikule, talianska a indická plastická chirurgia, „Filatovov kmeň“. Nevoľné metódy plastickej chirurgie kože sú indikované najmä pri defektoch mäkkých tkanív a kože vo funkčne aktívnych zónach (oblasť kĺbov, oporná plocha chodidiel, obnažené kosti a šľachy).

Možné pooperačné komplikácie

Rovnako ako pri chirurgickej liečbe hlbokých tepelných popálenín, najčastejšími príznakmi sú topenie kožných autotransplantátov a hnisanie darcovských rán. Pri vykonávaní nevoľného kožného štepenia nie je hnisanie operačnej rany nezvyčajné.

Ďalšie riadenie

Včasná a profesionálna liečba ťažkých elektrických popálenín v mnohých prípadoch nezachráni obete pred tvorbou jazvových deformácií a kontraktúr, preto väčšina takýchto pacientov v dlhodobom horizonte vyžaduje rekonštrukčnú a regeneračnú chirurgickú liečbu.

Približné obdobia práceneschopnosti

Nie je možné hovoriť o približných obdobiach invalidity, pretože sa líšia vo veľmi širokých medziach a závisia od závažnosti a lokalizácie lézie. U takýchto pacientov je percento invalidity pomerne vysoké.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]