Omrzliny

Omrzliny sú poškodenie tkaniva spôsobené lokálnym vystavením chladu, ktoré vedie k dlhodobému poklesu teploty, poškodeniu anatomických štruktúr a dokonca k nekróze orgánov.

Kód MKCH-10

• X31 Vystavenie nadmerne nízkym prirodzeným teplotám.
• T33.0-9 Povrchové omrzliny.
• T34.0-9 Omrzlina s nekrózou tkaniva.
• T35.0-7 Omrzlina postihujúca viacero oblastí tela a nešpecifikovaná omrzlina.

Príznaky omrzlín

Pri vývoji patologických zmien v postihnutých oblastiach má vedúcu úlohu arteriálny spazmus. Pri krátkodobom vystavení chladu reagujú iba povrchové cievy a dochádza k omrzlinám 1. a 2. stupňa. Pri dlhšie trvajúcom a intenzívnejšom ochladzovaní dochádza k dlhodobému spazmu všetkých arteriálnych ciev, čoho výsledkom je odumretie mäkkých tkanív a kostí.

Počas omrzlín sa rozlišujú dve obdobia: latentné (predreaktívne) a reaktívne, pred a po zahriatí pacienta. V prvom období je omrznuté miesto bledé, studené na dotyk a necitlivé. Pacient sa sťažuje na pocit necitlivosti, „stuhnutosti“ a „studených nôh“. Menej často je problémom bolesť v chodidlách a lýtkových svaloch. V malom počte pozorovaní nie sú omrzliny sprevádzané žiadnymi pocitmi. V predreaktívnom období nie je diagnostika náročná, ale nie je možné určiť hĺbku a rozsah poškodenia tkaniva.

V reaktívnom období po zahriatí omrznutého miesta je hlavnou sťažnosťou pacientov bolesť. Vyskytuje sa bezprostredne po zahriatí pacienta, je dosť intenzívna a je typická pre všetkých obetí. Pacienti pociťujú pocit pálenia, tepla, „stuhnutosti“ v omrznutých miestach. Opuch a zmena farby kože z bielej na cyanotickú naznačujú koniec „latentného obdobia“.

V 95 % prípadov omrzliny postihujú končatiny, najčastejšie dolné končatiny; lézia je obmedzená na prsty a nepresahuje členkové ani zápästné kĺby. Takáto lokalizácia je spôsobená horším prekrvením periférnych častí končatín v porovnaní s inými oblasťami tela; sú náchylnejšie na účinky chladu a rýchlejšie sa v nich vyvíjajú hemodynamické poruchy. Okrem toho sú ruky a nohy menej chránené pred účinkami chladu. Omrzliny na iných miestach (uši, nos, líca) sa pozorujú oveľa menej často. V prevažnej väčšine prípadov sa omrzliny vyskytujú pri vystavení mrazu pri teplote vzduchu -10 °C a nižšej. Pri vysokej vlhkosti vzduchu a silnom vetre sú však omrzliny možné aj pri vyšších teplotách blížiacich sa k 0 °C. Omrzliny častejšie postihujú ľudí v bezvedomí (s ťažkou intoxikáciou alkoholom, ťažkými traumami, epileptickým záchvatom). V takýchto situáciách sa zvyčajne vyskytujú omrzliny štvrtého stupňa.

Atypické formy omrzlín

Na rozdiel od opísanej „klasickej“ formy omrzlín existuje niekoľko odrôd, ktoré sa vyznačujú jedinečným klinickým priebehom a vznikajú za iných podmienok, ako sú opísané - zimnica a „zákopová noha“.

Omrzliny sú patologické ochorenie kože, ktoré sa vyvíja v dôsledku dlhodobého vystavenia nízkym teplotám a vysokej vlhkosti a vyznačuje sa opuchom, cyanózou, bolesťou pri stlačení a svrbením. Považujú sa za chronické omrzliny prvého stupňa; odstránenie opakovaného ochladzovania pomáha eliminovať omrzliny. Omrzliny sa často vyskytujú vo forme dermatitídy alebo dermatóz. U ľudí, ktorí sú kvôli povahe svojej práce neustále vystavení chladu s vysokou vlhkosťou (rybári, námorníci, krovci), sa omrzliny považujú za chorobu z povolania.

Zákopová noha je omrzlina chodidiel v dôsledku dlhodobého mierneho ochladenia; vyskytuje sa pri teplote vzduchu okolo 0 °C a vysokej vlhkosti, najmä vo vojenskej situácii. Ide o formu lokálneho poranenia chladom, prvýkrát opísanú počas prvej svetovej vojny v prípade hromadných lézií chodidiel vojakov, ktorí sa dlhodobo nachádzali v zákopoch naplnených vodou. Ochorenie sa vyznačuje poruchami hmatovej, teplotnej a bolestivej citlivosti, výskytom bolesti a pocitom „drevenosti“ chodidiel. Vyvíja sa opuch, koža nadobúda bledý odtieň s oblasťami hyperémie, studená na dotyk; potom sa tvoria pľuzgiere s hemoragickým obsahom. Konečným výsledkom je nekróza chodidiel s rozvojom vlhkej gangrény. Pri bilaterálnych léziách je charakteristický extrémne závažný priebeh ochorenia s vysokou horúčkou a ťažkou intoxikáciou.

Zvláštnou formou poranenia chladom je „ponorená noha“ („ponorená končatina“). Táto patológia sa vyvíja, keď sú končatiny dlhodobo v studenej vode a vyskytuje sa takmer výlučne u námorníkov alebo pilotov v núdzi na mori s teplotou vody od 0 do +10 °C. Súčasne sú postihnuté dve, tri a niekedy aj štyri končatiny a omrzliny vznikajú 2 až 3-krát rýchlejšie ako na súši.

„Vysokohorská noha“ sa vyskytuje u pilotov pri lietaní vo vysokých nadmorských výškach pri extrémne nízkych teplotách vzduchu (od -40 do -55 °C) a vysokých rýchlostiach, v podmienkach nízkeho obsahu kyslíka.

Niekedy sa kontaktné omrzliny vyvinú kontaktom holých rúk s kovovými predmetmi ochladenými na -40 °C. Tieto omrzliny sú zvyčajne povrchové a obmedzenej plochy.

Komplikácie vznikajúce v dôsledku omrzlín sa delia na lokálne a celkové. Najčastejšími lokálnymi komplikáciami sú lymfangitída, lymfadenitída, tromboflebitída, erysipel, flegmóna, absces, artritída a osteomyelitída. Neskôr sa vyvíja neuritída, endarteritída, trofické vredy, jazvové deformácie a kontraktúry a pretrvávajúce zvýšenie citlivosti na chlad. Medzi všeobecné komplikácie v skorých štádiách patrí intoxikácia, pneumónia, sepsa a zlyhanie viacerých orgánov; neskôr myokardio-, nefro- a encefalopatia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikácia

Omrzliny sa delia podľa hĺbky poškodenia tkaniva na 4 stupne:

• Omrzlina I. Po zahriatí je koža omrznutej oblasti modrastá, často s fialovým odtieňom, možný je mierny opuch a mramorovanie farby. Omrzlina prvého stupňa prechádza po 5-7 dňoch konzervatívnej liečby, pričom opuch úplne vymizne a koža nadobudne normálnu farbu. Svrbenie, cyanóza a zvýšená citlivosť na chlad pretrvávajú krátkodobo.
• Omrzlina II. Sprevádzaná nekrózou hornej zóny papilárno-epitelovej vrstvy, tvorbou pľuzgierov naplnených priehľadnou seróznou tekutinou (niekedy niekoľko dní po zahriatí). Spodkom pľuzgiera je papilárna vrstva kože, ktorá je reprezentovaná povrchom ružovej alebo svetločervenej farby, citlivým na mechanické podráždenie. Pri tomto stupni nie je zárodočná vrstva kože poškodená, preto sa v krátkom čase (8-14 dní) pod vplyvom konzervatívnej liečby pozoruje úplná epitelizácia povrchov rany. Zvyškové prejavy sú podobné ako pri I. stupni.
• Omrzlina III. Koža postihnutej oblasti je smrteľne bledá alebo modrofialová! Opuch tkaniva je výrazný. Pľuzgiere sú naplnené hemoragickou tekutinou; po ich otvorení a odstránení epidermy je odkrytý neživotaschopný povrch papilárnej vrstvy kože, necitlivý na mechanické podráždenie (napríklad pichnutie ihlou alebo dotyk loptičky s alkoholom). Nekróza sa šíri do celej hrúbky kože. Samostatná epitelizácia takýchto rán je nemožná kvôli odumretiu všetkých epitelových prvkov kože. Hojenie je možné prostredníctvom rozvoja granulácie a zjazvenia. Stratené nechty často dorastajú deformované. Rozsiahle defekty rán vyžadujú plastické uzavretie autodermálnymi štepmi.
• Omrzlina IV. Vyskytuje sa pri najdlhšom vystavení chladu a dlhodobom podchladení tkaniva, sprevádzanom nekrózou všetkých tkanív vrátane kostí. Suchá gangréna prstov na rukách alebo nohách a vlhká gangréna proximálne umiestnených oblastí sa vyvíja 8-10 dní po poranení. Demarkačná čiara sa objaví do konca 2. - začiatku 3. týždňa. Proces spontánneho odmietnutia nekrotických tkanív trvá niekoľko mesiacov.

Pri omrzlinách III. až IV. stupňa sa rozlišujú štyri zóny patologických zmien (v smere od periférie do stredu):

• totálna nekróza;
• nezvratné degeneratívne zmeny (kde sa následne môžu vyskytnúť trofické vredy a ulcerózne jazvy);
• reverzibilné degeneratívne procesy;
• vzostupné patologické procesy.
• V posledných dvoch zónach je možný rozvoj pretrvávajúcich cievnych a neurotrofických porúch.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ako sa rozpozná omrzlina?

Obeť naznačuje dlhodobý pobyt v podmienkach nízkej teploty vzduchu. Diferenciálna diagnóza omrzlín sa vykonáva s gangrénou prstov na nohách pri diabetickej angiopatii alebo obliterujúcej endarteritíde.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Potrebujete konzultáciu s cievnym chirurgom a terapeutom.

Príklad formulácie diagnózy

Omrzliny oboch nôh, stupeň III-IV.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba omrzlín

Hlavným cieľom liečby je otepľovanie a obnovenie normálneho prietoku krvi v postihnutých častiach tela.

Indikácie pre hospitalizáciu

Omrzliny III-IV stupňa akejkoľvek oblasti a lokalizácie; rozsiahle povrchové omrzliny.

Prvá pomoc pri omrzlinách

Aby sa zabránilo ďalšiemu ochladeniu a obnovila sa teplota v postihnutých častiach tela, treba postihnutého preniesť do teplej miestnosti, prezliecť do suchého oblečenia a obuvi. Medzi všeobecné opatrenia patrí podanie postihnutému horúceho čaju, kávy, jedla, 50-100 ml vodky. Pri omrzlinách uší, líc, nosa môžete omrznuté miesta ľahko trieť čistou rukou alebo mäkkou handričkou, kým pokožka nezružoví.

Je potrebné vylúčiť predčasné otepľovanie zvonku, keď je postihnutý už vnútri: teplo by malo prichádzať „zvnútra“ vďaka krvnému obehu. Hranica otepľovania tkaniva sa tak postupne posúva na perifériu, kde sa krvný obeh obnoví skôr ako metabolizmus, čo chráni tkanivá pred ischémiou. Na dosiahnutie tohto účinku sa na postihnuté miesto čo najrýchlejšie aplikuje tepelný alebo tepelnoizolačný obväz. Strieda sa 5-6 vrstiev gázy a vaty (vatelín, vlna, penová guma, syntetická výplň) s dvoma alebo tromi vrstvami kompresného papiera (polyetylén, kovová fólia) medzi nimi. Hrúbka takéhoto obväzu je 5-6 cm. Pred aplikáciou obväzu sa s omrznutými miestami nemanipuluje. Obväzy sa nechávajú na postihnutom mieste najmenej 6-12 hodín, kým sa neobnoví citlivosť.

Po hospitalizácii obete sa prijímajú opatrenia na postupné otepľovanie tkanív „zvnútra von“. To sa dosahuje infúznou systémovou a regionálnou liečbou, ktorej cieľom je odstrániť cievne kŕče, obnoviť mikrocirkuláciu a zabrániť tvorbe trombov v cievach malého a veľkého priemeru.

Použitie UV žiarenia, UHF terapie, infračerveného ožarovania a jednoducho teplého vzduchu z ventilátora v prvej fáze procesu hojenia rany pri omrzlinách III-IV stupňa pomáha premeniť vlhkú nekrózu na suchú.

[ 10 ]

Liečba drogovou závislosťou

Na zlepšenie krvného obehu v postihnutých končatinách sa počas prvého týždňa po poranení podávajú intravenózne 2-krát denne nasledujúce lieky: roztoky dextránu (reopolyglucín) 400 ml, 10% glukózy - 400 ml, prokaínu (novokaínu) 0,25% - 100 ml, vitamínu B: 5% - 2 ml, 1% kyseliny nikotínovej - 2 ml, 5% kyseliny askorbovej - 4 ml, drotaverínu (no-shpa) 2% - 2 ml, papaverínu 2% - 4 ml; heparínu sodného (heparínu) 10 000 U, pentoxifylínu (trenthalu) 5 ml alebo dipyridamolu (kurantilu) 0,5% - 2 ml, hydrokortizónu 100 mg. Infúzie sa vykonávajú rýchlosťou 20-25 kvapiek za minútu. Terapia by mala pokračovať, aj keď sa teplota a trofika tkanív nenormalizujú do 2-3 dní. V tomto prípade je potrebné znížiť zónu nekrózy tkaniva.

Veľmi dôležité je podávanie liekov priamo do regionálneho krvného obehu omrznutej končatiny. To sa dosiahne punkciou príslušnej hlavnej tepny (radiálnej, ulnárnej, brachiálnej, femorálnej). Zvyčajne sa podávajú nasledujúce lieky: roztoky prokaínu (novokaínu) 0,5 % - 8,0; kyseliny nikotínovej 1 % - 2,0; heparínu sodného (heparínu) 10 000 jednotiek; kyseliny askorbovej 5 % - 5,0; aminofylínu (eufylínu) 2,4 % - 5,0; pentoxifylínu (trentalu) 5,0 [alebo dipyridamolu (kurantilu) 0,5 % - 2,0]. V prvý deň sa infúzie vykonávajú 2 – 3-krát, v nasledujúcich 2 – 3 dňoch 1 – 2-krát. Trvanie vazoaktívnej infúznej terapie je najmenej 7 dní.

Novokaínové perirenálne, vagosympatické, perineurálne vodivé a jednoduché blokády vykonávané v predreaktívnom alebo skorom reaktívnom období podporujú analgéziu, vazodilatáciu a zníženie intersticiálneho edému, čím vytvárajú priaznivé podmienky pre normalizáciu teploty v postihnutých tkanivách.

Pacienti prijatí do nemocnice v neskorom reaktívnom období s jasne vyjadrenými známkami ireverzibilného poškodenia tkaniva by mali podstúpiť celú škálu vyššie opísaných liečebných a preventívnych opatrení, aby sa čo najviac obmedzil stupeň a rozsah poškodenia tkaniva.

Chirurgická liečba omrzlín

Indikácie

Hlboké omrzliny III-IV stupňa.

Chirurgické metódy liečby

Lokálna liečba omrzlinových rán sa vykonáva podľa všeobecných chirurgických pravidiel pre liečbu hnisavých rán. Je potrebné zohľadniť hĺbku lézie a fázu procesu rany.

V prípade omrzlín prvého stupňa po očistení rán aplikujte gázové obväzy s vo vode rozpustnými antibakteriálnymi krémami [chloramfenikol/dioxometyltetrahydropyrimidín (levomekol), dioxometyltetrahydropyrimidín/sulfodimetoxín/trimekoín/chloramfenikol (levozín), benzyldimetyl-myristoylaminopropylamónium (miramistínová masť), mafenid], chloramfenikol (syntomycín) atď. Úplná epitelizácia nastáva v krátkom čase (7-10 dní) bez akýchkoľvek kozmetických alebo funkčných defektov.

V prípade omrzlín III. – IV. stupňa umožňuje konzervatívna liečba pripraviť postihnuté oblasti na operáciu. Povaha použitých liekov závisí od fázy procesu rany. V prvej fáze (akútny zápal, hojný výtok, odmietnutie odumretého tkaniva) sa používajú antiseptické roztoky, hypertonické roztoky chloridu sodného, antibakteriálne masti na vo vode rozpustnej báze, ako aj lieky s nekrolytickým účinkom [trypsín, chymotrypsín, terrilitín, prosubtilín (profezim) atď.]. Obväzy sa vykonávajú denne, na postihnuté končatiny sa kladú Belerove dlahy.

V druhej fáze hojenia rán (po ústupe zápalu, znížení opuchu a množstva výtoku z rany a odvrhnutí neživotaschopného tkaniva) sa obväzy menia menej často (každé 2-3 dni) masťami na báze tuku [s nitrofuralom (furacilinová masť 0,2 %)].

V tretej fáze (epitelizácia a zjazvenie) je vhodné použiť biogénne stimulanty rastlinného (šťava z kalanchoe a aloe) a živočíšneho pôvodu (15% propolisová masť). Na rovnaký účel sa používajú masti s dioxometyltetrahydropyrimidínom (metyluracilom) 10%, aktoveginom 20% atď.

Moderná taktika chirurgickej liečby hlbokých omrzlín sleduje cieľ čo najrýchlejšieho odstránenia neživotaschopného tkaniva, prevencie vzniku závažných komplikácií a maximálneho zachovania objemu životaschopného tkaniva.

Rovnako ako pri liečbe hlbokých popálenín sa používa nekrotómia, nekrektómia, amputácia a voľné kožné štepy od dermatomov.

Možné pooperačné komplikácie

Hnisanie pooperačných rán, topenie kožných štepov, hnisanie darcovských rán.

Aká je prognóza omrzlín?

Povrchové omrzliny majú priaznivú prognózu, pacienti sa vracajú do práce. Hlboké omrzliny s poškodením veľkých segmentov končatín vedú k trvalej invalidite.