Elektrokonvulzívna terapia

Používanie elektrokonvulzívnej terapie (synonymá - elektrokonvulzívna terapia, elektrošoková terapia) na liečbu duševných porúch má takmer 70-ročnú históriu. Napriek tomu táto metóda biologického vplyvu stresu nestratila svoj význam dodnes a je dôstojnou alternatívou k psychofarmakoterapii. Zároveň dlhé obdobie úspešného klinického používania elektrokonvulzívnej terapie neobjasnilo mechanizmus účinku a príčiny vedľajších účinkov a komplikácií. To možno vysvetliť nielen zložitosťou modelovania záchvatu na zvieratách, ktorý je ekvivalentný záchvatu u duševne chorých ľudí, ale aj skutočnosťou, že aj jediný postup elektrokonvulzívnej terapie spôsobuje jednorazové zmeny takmer vo všetkých neurotransmiterových systémoch mozgu, potenciuje viacero elektrofyziologických, neuroendokrinných a neuroimunitných reakcií, ktorých overenie významu je veľmi ťažké.

Počas svojej existencie prešla elektrokonvulzívna terapia významnými zmenami v klinických, metodologických a teoreticko-experimentálnych aspektoch. Používanie celkovej anestézie a svalových relaxancií od 50. rokov 20. storočia viedlo k zníženiu úmrtnosti pacientov a významnému zníženiu rizika traumatických poranení. Používanie krátkodobej pulznej stimulácie, ktoré sa začalo v 80. rokoch 20. storočia, významne znížilo závažnosť kognitívnych vedľajších účinkov a po prvýkrát preukázalo, že typ elektrického prúdu je hlavným určujúcim faktorom vedľajších účinkov. Následné štúdie ukázali, že typ aplikácie elektród a parametre elektrického náboja určujú účinnosť liečby aj závažnosť vedľajších účinkov. Boli vyvinuté techniky elektrokonvulzívnej terapie zamerané na potenciáciu záchvatu v prefrontálnom kortexe modifikáciou umiestnenia elektród a vyvolaním fokálnych záchvatov pomocou rýchlych striedavých magnetických polí.

Experimentálne štúdie boli zamerané na štúdium mechanizmov účinku elektrošokovej terapie. Cerletti (1938) spojil pozitívne výsledky použitia elektriny na zosilnenie záchvatov so sekréciou „akroagonínov“ v mozgu v reakcii na šok. Neskôr sa zistilo, že podobne ako TA, aj elektrošoková terapia spôsobuje zvýšenie „syntézy noradrenalínu“ a zmeny v serotonínovom systéme sú menej výrazné, účinok na presynaptické receptory je slabo vyjadrený. Zároveň môže elektrošoková terapia viesť k rozvoju precitlivenosti serotonínových receptorov. Moderné údaje o účinku na cholinergný (znížená regulácia cholinergných receptorov) a dopamínový systém nie sú dostatočné na vysvetlenie antidepresívneho účinku elektrošokovej terapie. Ukázalo sa, že elektrokonvulzívna terapia, podobne ako TA, zvyšuje obsah kyseliny γ-aminomaslovej v mozgu, čo dáva dôvod hovoriť o možnom zahrnutí γ-aminomaslového ergického systému do antidepresívnych účinkov elektrokonvulzívnej terapie. Je možné, že elektrokonvulzívna terapia zvyšuje aktivitu endogénneho opioidného systému.

Indikácie pre použitie elektrokonvulzívnej terapie

Podľa odporúčaní ruského ministerstva zdravotníctva sú hlavnými indikáciami pre predpisovanie elektrošokovej terapie nasledujúce.

• Depresívna porucha (primárna epizóda alebo recidivujúci priebeh). Elektrokonvulzívna terapia je indikovaná pri absencii účinku po troch cykloch intenzívnej liečby antidepresívami rôznych chemických skupín, farmakologických opatreniach proti rezistencii (SSRI alebo inhibítor MAO + uhličitan lítny; inhibítor MAO + tryptofán; inhibítor MAO + karbamazepín; mianserín + TA, inhibítor MAO alebo SSRI), dvoch neliekových antirezistentných opatreniach (úplná alebo čiastočná deprivácia spánku, fototerapia, plazmaferéza, normobarická hypoxia, reflexológia, laserová terapia, diéta nalačno). Elektrokonvulzívna terapia je metódou prvej voľby pri depresívnych stavoch s opakovanými pokusmi o samovraždu alebo pretrvávajúcim odmietaním jedla a pitia, keď antidepresívna liečba môže viesť k...
• Bipolárna afektívna porucha - prerušenie cyklického priebehu (viac ako štyri afektívne fázy ročne) pri absencii účinku normotymických liekov.
• Paranoidná forma schizofrénie (primárna epizóda alebo exacerbácia ochorenia). Elektrokonvulzívna terapia sa používa pri absencii účinku z liečby perorálnymi alebo parenterálnymi psychotropnými liekmi počas 3-4 týždňov (trojnásobná zmena neuroleptika: „tradičné“ neuroleptikum, neuroleptikum inej chemickej štruktúry, atypické neuroleptikum), antirezistentné opatrenia (úplná alebo čiastočná deprivácia spánku, plazmaferéza, normobarická hypoxia, reflexológia, laserová terapia, vykladacia diétna terapia, jednostupňové zrušenie psychotropných liekov).
• Katatonická schizofrénia. Indikácie pre elektrokonvulzívnu terapiu sú rovnaké ako pre paranoidnú formu, s výnimkou stuporu. Pri život ohrozujúcich stavoch, ako je neschopnosť jesť alebo piť, je elektrokonvulzívna terapia prvou voľbou.
• Febrilná schizofrénia. Elektrošoková terapia je terapiou prvej voľby. Účinnosť elektrošokovej terapie pri tejto patológii koreluje s trvaním horúčkovitého obdobia. Predpísanie elektrošokovej terapie je najúčinnejšie v prvých 3-5 dňoch ataky pred rozvojom somatovegetatívnych porúch. Sedenia elektrošokovej terapie musia byť kombinované s komplexnou intenzívnou infúznou terapiou, ktorá je zameraná na korekciu hlavných ukazovateľov homeostázy.
• Vyššie uvedené odporúčania sumarizujú domáce skúsenosti s klinickým použitím elektrokonvulzívnej terapie a nezohľadňujú niektoré aspekty aplikácie elektrokonvulzívnej terapie v iných krajinách. Konkrétne podľa odporúčaní Americkej psychiatrickej asociácie a Britskej kráľovskej spoločnosti psychiatrov je elektrokonvulzívna terapia indikovaná pri nasledujúcich stavoch.
• Veľká depresívna epizóda alebo ťažká opakujúca sa depresívna porucha s nasledujúcimi príznakmi:
  • pokus o samovraždu;
  • závažné samovražedné myšlienky alebo úmysel;
  • život ohrozujúci stav - odmietnutie jesť alebo piť;
  • strnulosť;
  • ťažká psychomotorická retardácia;
  • depresívne delírium, halucinácie.

V týchto prípadoch sa elektrokonvulzívna terapia používa ako núdzová terapia prvej voľby, a to vďaka svojej vysokej účinnosti a rýchlosti nástupu účinku. Elektrokonvulzívna terapia sa môže použiť aj v prípadoch, keď nedochádza k odpovedi na antidepresívnu liečbu podávanú počas 6 mesiacov v účinných dávkach, pri zmene dvoch antidepresív s rôznymi mechanizmami účinku, pridaní uhličitanu lítneho, lnotyronínu, inhibítorov MAO, liekov zlepšujúcich kognitívne funkcie a pridaní psychoterapie k liečbe. U starších pacientov môže trvanie antidepresívnej liečby presiahnuť 6 mesiacov.

Ťažká mánia:

• s fyzickým stavom, ktorý ohrozuje život pacienta;
• s príznakmi rezistentnými na liečbu stabilizátormi nálady v kombinácii s antipsychotikami.

Akútna schizofrénia. Elektrokonvulzívna terapia je liečbou štvrtej voľby. Používa sa, keď je klozapín v terapeutických dávkach neúčinný.

Katatónia. Ak je liečba derivátmi benzodiazepínu (lorazepam) v terapeutických dávkach neúčinná: intravenózne (IV) 2 mg každé 2 hodiny počas 4-8 hodín.

Príprava na elektrokonvulzívnu terapiu

Pred vykonaním elektrošokovej terapie je potrebné zhromaždiť podrobné anamnestické informácie o zdravotnom stave pacienta s uvedením všetkých somatických ochorení, ktoré pacient trpí. V prípade akútnej patológie alebo exacerbácie chronických ochorení je potrebné vykonať vhodnú liečbu. Je potrebné vykonať laboratórne testy krvi a moču, elektrokardiografiu (EKG), röntgen hrudníka a chrbtice, konzultáciu s terapeutom, oftalmológom a neurológom a v prípade potreby s ďalšími špecialistami. Pacient musí dať písomný súhlas s vykonaním elektrošokovej terapie.

Elektrokonvulzívna terapia sa vykonáva nalačno. Všetky lieky na kontinuálne užívanie, okrem inzulínu, sa musia užiť 2 hodiny pred začiatkom elektrokonvulzívnej terapie. Je potrebné vyhodnotiť kompatibilitu liekov, ktoré pacient užíva ako kontinuálnu terapiu, s prostriedkami používanými pri elektrokonvulzívnej terapii (anestetiká, svalové relaxanciá). Pacient si musí vybrať zubnú protézu, šperky, načúvacie prístroje, kontaktné šošovky a vyprázdniť močový mechúr. Je potrebné zmerať krvný tlak, pulz, telesnú teplotu, telesnú hmotnosť a u pacientov s cukrovkou aj hladinu glukózy v krvi.

Zdôvodnenie elektrokonvulzívnej terapie

Priebeh elektrokonvulzívnej terapie s bilaterálnou aplikáciou elektród vedie k zmenám v regionálnych indexoch metabolizmu glukózy u pacientov trpiacich endogénnou depresiou. Existuje spoľahlivý vzťah medzi klinickým zlepšením a úrovňou regionálneho metabolizmu glukózy v mozgu. Najvýraznejšie zmeny v metabolizme glukózy postihujú frontálny, prefrontálny a parietálny kortex. Najvýznamnejší pokles metabolizmu sa vyskytuje bilaterálne v horných frontálnych lalokoch, dorzolaterálnom a mediálnom prefrontálnom kortexe a ľavom vnútornom temporálnom laloku. Zároveň sa významne zvyšujú regionálne indexy metabolizmu glukózy v okcipitálnom laloku. Pokles regionálneho metabolizmu glukózy vedie k rozvoju vedľajších účinkov a komplikácií elektrokonvulzívnej terapie, preto si pozornosť zaslúži pokles regionálneho metabolizmu glukózy v mozgu v ľavej temporálnej oblasti po elektrokonvulzívnej terapii a spoľahlivý vzťah medzi počtom sedení a percentom zníženia metabolizmu glukózy v ľavom strednom temporálnom gyrus, čo môže viesť k rozvoju porúch pamäti a kognitívneho deficitu.

Elektrokonvulzívna terapia stimuluje mikroštrukturálne zmeny v hipokampe spojené so synaptickou plasticitou. Mediátorom synaptickej reorganizácie je cerebrálny neurotrofický faktor, ktorého obsah v hipokampe a gyrus dentum sa zvyšuje v dôsledku dlhodobého užívania elektrokonvulzívnej terapie alebo liečby antidepresívami.

Elektrokonvulzívna terapia môže podporovať neurogenézu, ktorej stupeň koreluje s počtom liečebných sedení. Nové bunky pretrvávajú ešte najmenej 3 mesiace po ukončení liečby. Dlhodobé užívanie elektrokonvulzívnej terapie zvyšuje synaptické spojenia v hipokampálnych dráhach, ale vyčerpáva dlhodobú potenciáciu, čo vedie k zhoršeniu pamäti. Predpokladá sa, že vyčerpanie synaptickej potenciácie je príčinou kognitívnych vedľajších účinkov elektrokonvulzívnej terapie.

Výsledky elektrofyziologických a neurozobrazovacích štúdií preukázali koreláciu medzi regionálnym účinkom elektrokonvulzívnej terapie a klinickou odpoveďou na liečbu. Tieto štúdie opäť potvrdzujú veľký význam prefrontálneho kortexu. Veľkosť delta aktivity v tejto oblasti kortexu na EEG zaznamenanom v interiktálnom období je spoľahlivo spojená s lepšou klinickou odpoveďou na liečbu. Navyše, ukazovatele zníženia metabolizmu glukózy v prednej frontálnej oblasti striktne korelujú s klinickými výsledkami a ukazovateľmi účinnosti liečby.

Ďalšou oblasťou výskumu elektrošokovej terapie je objasnenie indikácií a kontraindikácií pre jej použitie. Depresívne stavy rôzneho pôvodu sú na túto metódu najcitlivejšie. Elektrošoková terapia je účinná pri schizofrenických psychózach, najmä pri depresívne-paranoidnej forme schizofrénie. Pri katatonickej forme schizofrénie je zlepšenie často krátkodobé a nestabilné. Zástupcovia Leningradskej psychiatrickej školy získali údaje o vysokej účinnosti elektrošokovej terapie u pacientov trpiacich involučnou melanchóliou, depresiami spojenými s organickými a cievnymi ochoreniami mozgu, depresiami, v ktorých štruktúre zaujímajú významné miesto hypochondrické syndrómy, obsedantno-kompulzívne syndrómy a depersonalizačné javy. Výskum vykonaný na Oddelení biologickej terapie duševne chorých Nemocnice V. M. Bechtereva ukázal, že v konečných stavoch schizofrénie s fragmentovaným myslením a schizofázickými poruchami možno dosiahnuť úspech iba pri dlhodobom používaní elektrošokovej terapie v kombinácii s psychofarmakoterapiou. V týchto prípadoch sa znižuje negativizmus a zvyšuje sa tolerancia voči neuroleptikám.

Mnohé krajiny vypracovali štandardy pre liečbu duševných porúch, ktoré regulujú indikácie pre elektrokonvulzívnu terapiu. Elektrokonvulzívna terapia sa považuje za možnosť urgentnej starostlivosti v život ohrozujúcich stavoch (liečba prvej voľby), za prostriedok na prekonanie terapeutickej rezistencie (liečba druhej a tretej voľby) a za možnosť udržiavacej terapie u pacientov s bipolárnymi poruchami (refraktérnymi na liečbu, ťažkými manickými alebo depresívnymi epizódami, prítomnosťou psychotických znakov alebo samovražedných myšlienok).

Cieľ liečby

Zníženie psychopatologických symptómov a prekonanie rezistencie na psychofarmakologickú liečbu u pacientov trpiacich schizofréniou, depresívnymi a bipolárnymi afektívnymi poruchami, indukciou generalizovanej paroxyzmálnej aktivity mozgu s rozvojom tonicko-klonických záchvatov pomocou elektrickej stimulácie.

Metódy implementácie

Procedúra zahŕňa špeciálne vyškolený personál: psychiatra, anestéziológa a zdravotnú sestru. Elektrokonvulzívna terapia vyžaduje špeciálnu miestnosť s elektrickým konvulzórom, ležadlom, kyslíkovým inhalátorom, elektrickou odsávačkou, glukomerom-stopkami, manometrom na meranie krvného tlaku, EKG prístrojom, oxymetrom, kapnografom, sadou prístrojov a liekov na poskytnutie neodkladnej starostlivosti v prípade komplikácií (laryngoskop, sada intubačných hadičiek, dilatátory úst, jazykotlače, špachtle, strofantín-K, lobelín, atropín, kofeín, niketamid, síran horečnatý, 0,9 % roztok chloridu sodného, 40 % roztok dextrózy, tiopental sodný, suxametóniumjodid). Všetky postupy elektrokonvulzívnej terapie sa zaznamenávajú v špeciálnom denníku. V súčasnosti sa odporúča vykonávať sedenia elektrokonvulzívnej terapie s použitím anestézie a svalových relaxancií. Existujú však techniky, ktoré nevyžadujú celkovú anestéziu. Pred zákrokom sa pacient umiestni na ležadlo. Aby sa zabránilo hryzeniu jazyka, mal by pacient zovrieť gumený valček zubami. Ako anestetikum sa používa 1% roztok tiopentalu sodného v dávke 8-10 mg/kg. Po nástupe narkotického spánku sa intravenózne podáva roztok svalového relaxantu (suxametóniumjodid). Počiatočná dávka 1% roztoku suxametóniumjodidu je 1 ml. Počas terapie sa môže dávka svalového relaxantu zvýšiť. Liek sa podáva až do fibrilárnych zášklbov v svaloch distálnych končatín. K svalovej relaxácii dôjde do 25-30 sekúnd. Potom sa aplikujú elektródy. Výber konvulzívnej dávky na rozvoj záchvatu je individuálny. Pre väčšinu pacientov sa minimálna konvulzívna dávka pohybuje v rozmedzí 100-150 V.

Klinický obraz elektrokonvulzívneho záchvatu sa vyznačuje postupným vývojom tonických a klonických záchvatov. Amplitúda záchvatov sa líši, trvanie je 20-30 sekúnd. Počas záchvatu sa dýchanie zastaví. Ak je dych zadržaný dlhšie ako 20-30 sekúnd, je potrebné stlačiť spodnú časť hrudnej kosti; ak je táto technika neúčinná, treba začať s umelým dýchaním. Po záchvate je možné krátke obdobie psychomotorického nepokoja, po ktorom nasleduje spánok. Po spánku pacienti znovu nadobudnú vedomie a na záchvat si nepamätajú. Ak je prúd nedostatočný, vyvinú sa abortívne záchvaty alebo absencie. Pri abortívnom záchvate chýbajú klonické záchvaty. Abortívne záchvaty sú neúčinné a absencie nie sú vôbec účinné a často sú sprevádzané komplikáciami. Po sedení by mal byť pacient pod dohľadom personálu 24 hodín, aby sa predišlo komplikáciám alebo ich zmiernil. Elektrokonvulzívna terapia by sa mala vykonávať 2-3 krát týždenne. V prípade závažných psychotických príznakov sa odporúča použiť elektrošokovú terapiu 3-krát týždenne. Počet sedení elektrošokovej terapie je individuálny a závisí od stavu pacienta, zvyčajne 5-12 procedúr na liečebnú kúru.

V súčasnosti sa elektrokonvulzívna terapia používa v dvoch modifikáciách, ktoré sa líšia umiestnením elektród. Pri bilaterálnej elektrokonvulzívnej terapii sa elektródy umiestňujú symetricky v temporálnych oblastiach 4 cm nad bodom, ktorý sa nachádza v strede čiary medzi vonkajším kútikom oka a zvukovodom. Pri jednostrannej elektrokonvulzívnej terapii sa elektródy umiestňujú v temporo-parietálnej oblasti na jednej strane hlavy, pričom prvá elektróda sa umiestňuje na rovnakom mieste ako pri bitemporálnej elektrokonvulzívnej terapii a druhá v temporálnej oblasti vo vzdialenosti 18 cm od prvej. Táto poloha elektród sa nazýva dellia poloha. Existuje aj iný spôsob aplikácie elektród pri jednostrannej elektrokonvulzívnej terapii, keď sa jedna elektróda umiestni na spojnici čelovej a temporálnej oblasti, druhá - nad pól čelného laloku (12 cm pred prvou elektródou). Táto poloha sa nazýva frontálna. V súčasnosti sa táto modifikácia používa zriedkavo kvôli častému vzniku komplikácií. Obe metódy majú výhody aj nevýhody. Výber metódy elektrošokovej terapie závisí od mnohých faktorov, ktoré určujú účinnosť terapie a vývoj vedľajších účinkov počas liečby.

Odporúčania pre preferenčnú voľbu bilaterálnej elektrokonvulzívnej terapie

Rýchly nástup účinku a vysoká účinnosť naznačujú použitie tejto metódy pri závažných urgentných stavoch (samovražedné úmysly alebo pokusy o samovraždu, odmietanie jedla, nedostatok kritického postoja k vlastnej chorobe), nedostatok účinku unipolárnej elektrošokovej terapie, dominancia pravej hemisféry alebo nemožnosť určenia dominantnej hemisféry.

Odporúčania pre preferenčnú voľbu unilaterálnej elektrokonvulzívnej terapie

• Súčasný psychický stav pacienta nie je urgentný a neohrozuje jeho život.
• Pacient trpí organickým poškodením mozgu, najmä Parkinsonovou chorobou.
• Anamnéza obsahuje informácie o účinnosti predtým podanej jednostrannej elektrokonvulzívnej terapie. 

Na vykonávanie sedení elektrošokovej terapie sa používajú špeciálne zariadenia - elektrokonvulzátory, ktoré zabezpečujú dávkovanú aplikáciu nízkofrekvenčného, sínusového alebo pulzného elektrického prúdu. Všetky zariadenia musia spĺňať moderné požiadavky: širokú úroveň dávkovania prúdu od 60-70 V (do 500 V a vyššie), prítomnosť EEG záznamovej jednotky, EKG záznamovej jednotky, monitor svalovej motorickej aktivity počas záchvatu, počítačovú online analytickú jednotku, ktorá umožňuje lekárovi okamžite určiť terapeutickú kvalitu vykonanej elektrickej stimulácie. Kritériom účinnosti záchvatu je výskyt vysokofrekvenčných vlnových vrcholov na EEG („polyspike aktivita“), po ktorých nasledujú pomalšie vlnové komplexy, zvyčajne tri cykly za sekundu. Nasleduje fáza úplného potlačenia elektrickej aktivity. V našej krajine spĺňa tieto parametre elektrokonvulzátor „Elikon-01“. V USA sa používajú „Thymatron System IV“, „MECTRA SPECTRUM“, vo Veľkej Británii „Neeta SR 2“.

Účinnosť elektrokonvulzívnej terapie

Účinnosť elektrokonvulzívnej terapie pri depresívnych syndrómoch bola predmetom mnohých štúdií. Ukázalo sa, že k zlepšeniu dochádza u 80 – 90 % pacientov bez liekovej rezistencie a u 50 – 60 % pacientov rezistentných na liečbu. Pacienti, ktorí podstúpili elektrokonvulzívnu terapiu, majú zvyčajne závažnejšie príznaky a chronické alebo na liečbu rezistentné stavy ako pacienti, ktorí podstúpili inú antidepresívnu liečbu. Väčšina štúdií však preukazuje lepšie klinické výsledky pri použití elektrokonvulzívnej terapie. Počet remisií po elektrokonvulzívnej terapii dosahuje 70 – 90 % a prevyšuje účinok akýchkoľvek iných typov antidepresívnej terapie.

U pacientov s bludnými príznakmi je účinnosť elektrokonvulzívnej terapie vyššia a účinok sa dostaví rýchlejšie ako u pacientov bez bludných príznakov, najmä v kombinácii s neuroleptikami. Starší pacienti reagujú na elektrokonvulzívnu terapiu lepšie ako mladí pacienti.

Elektrokonvulzívna terapia je účinná aj pri manických stavoch. Liečebný účinok je výraznejší ako pri depresívnych syndrómoch. Pri akútnej mánii je účinnosť elektrokonvulzívnej terapie porovnateľná s liečbou lítiom a je ekvivalentná účinnosti neuroleptík. Elektrokonvulzívnu terapiu možno úspešne použiť u pacientov so zmiešanými stavmi.

Pacienti s bipolárnou poruchou potrebujú menej sedení elektrokonvulzívnej terapie kvôli tendencii k rýchlemu zvyšovaniu prahu záchvatov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Faktory ovplyvňujúce účinnosť liečby

Faktory, ktoré ovplyvňujú účinnosť elektrokonvulzívnej terapie, možno rozdeliť do troch skupín:

• faktory spojené s umiestnením elektród a parametrami elektrického prúdu;
• faktory spojené s povahou duševnej poruchy;
• faktory spojené so štruktúrou osobnosti pacienta a prítomnosťou sprievodnej patológie.

[ 6 ], [ 7 ]

Faktory súvisiace s lokalizáciou elektród a parametrami elektrického prúdu

Primárnymi determinantmi konvulzívnych a postkonvulzívnych prejavov elektrokonvulzívnej terapie sú lokalizácia elektród a parametre elektrického prúdu. V závislosti od intenzity stimulu a polohy elektród sa frekvencia antidepresívnej odpovede pohybuje od 20 do 70 %. Bolo dokázané, že pri bilaterálnej polohe elektród je terapeutický účinok výraznejší ako pri pravostrannej unilaterálnej polohe. Počet kognitívnych porúch je však v tomto prípade tiež výrazne vyšší. Existujú dôkazy o tom, že bifrontálna aplikácia elektród má terapeutický účinok s rovnakou účinnosťou ako bifrontotemporálna s nižšou závažnosťou vedľajších účinkov. Podľa iných údajov je bifrontálna stimulácia pri depresii účinnejšia ako unilaterálna s rovnakou frekvenciou vedľajších účinkov. Existuje predpoklad, že lepšia kontrola dráh šírenia elektrického prúdu môže znížiť kognitívne vedľajšie účinky a zvýšiť účinnosť terapie pri zameraní účinku na frontálny kortex.

Veľký význam sa pripisuje parametrom elektrického stimulu - šírke pulznej vlny, frekvencii a trvaniu stimulu. Závažnosť pozitívneho účinku závisí od dávky: účinnosť terapie sa zvyšuje so zvyšujúcim sa výkonom impulzu, ale zvyšuje sa aj závažnosť kognitívnych vedľajších účinkov.

Faktory spojené s povahou duševnej poruchy

Účinnosť elektrokonvulzívnej terapie pri endogénnych depresiách bola študovaná najviac. Po elektrokonvulzívnej terapii vykazuje zlepšenie 80 – 90 % pacientov bez liekovej rezistencie a 50 – 60 % pacientov rezistentných na liečbu. Počet pacientov spĺňajúcich kritériá remisie po elektrokonvulzívnej terapii je výrazne vyšší v porovnaní nielen s placebom (71 a 39 %), ale aj s TA (52 %). Použitie elektrokonvulzívnej terapie skracuje trvanie hospitalizácie pacientov. Počas priebehu elektrokonvulzívnej terapie sa pozoruje rýchlejšie zlepšenie u pacientov s ťažkou depresiou, predovšetkým u jedincov s bludnými zážitkami v štruktúre depresívneho syndrómu. U 85 – 92 % pacientov s bludnou depresiou sa po elektrokonvulzívnej terapii pozoruje zreteľné zlepšenie. Rovnaké ukazovatele pri použití monoterapie s TA alebo neuroleptikami sú 30 – 50 % a pri kombinovanej terapii 45 – 80 %.

U pacientov so schizofréniou sú neuroleptiká liečbou prvej voľby. Niektoré kontrolované štúdie však ukazujú, že pacienti s akútnou schizofréniou s výraznými katatonickými alebo afektívnymi príznakmi lepšie reagujú na kombinovanú liečbu elektrokonvulzívnou terapiou a neuroleptikami ako na monoterapiu neuroleptikami. Existujú dôkazy o tom, že elektrokonvulzívna terapia je účinná aj pri iných nozologických formách, ako je psychoorganický syndróm, Parkinsonova choroba, Parkinsonova choroba, tardívna dyskinéza a exogénna mánia. Či však ide o nešpecifický účinok, spontánny priebeh alebo terapeutický účinok elektrokonvulzívnej terapie, zostáva nejasné.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktory súvisiace so štruktúrou osobnosti pacienta a prítomnosťou sprievodnej patológie

Komorbidita a poruchy závislosti u pacientov podstupujúcich elektrokonvulzívnu terapiu môžu predpovedať klinické výsledky. Viac ako 25 % pacientov má komorbidné poruchy osobnosti a sú významne spojené so slabou odpoveďou na liečbu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikácie elektrokonvulzívnej terapie

Kontraindikácie elektrokonvulzívnej terapie v ruských a zahraničných odporúčaniach sú odlišné. Podľa odporúčaní Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie („Metodické odporúčania: použitie elektrokonvulzívnej terapie v psychiatrickej praxi“, 1989) by sa všetky kontraindikácie elektrokonvulzívnej terapie mali rozdeliť na absolútne, relatívne a dočasné. Medzi dočasné kontraindikácie patria febrilné infekčné a hnisavé zápalové procesy (pneumónia, cholecystitída, pyelonefritída, cystitída, hnisavý zápal hltana atď.). V týchto podmienkach sa elektrokonvulzívna terapia dočasne odkladá a začatá liečba sa prerušuje. Medzi absolútne kontraindikácie patrí nekontrolované srdcové zlyhanie, anamnéza operácie srdca, prítomnosť umelého kardiostimulátora, hlboká žilová trombóza, infarkt myokardu v posledných 3 mesiacoch, ťažká nekontrolovaná arytmia, dekompenzované srdcové chyby, aneuryzma srdca alebo aorty, hypertenzia III. štádia s nekontrolovaným zvýšením krvného tlaku, otvorená pľúcna tuberkulóza, exudatívna pleuritída, exacerbácia bronchiálnej astmy, mozgové nádory, subdurálny hematóm, glaukóm, vnútorné krvácanie. Relatívne kontraindikácie zahŕňajú hypertenziu I. a II. štádia, mierne formy koronárnej insuficiencie, závažné poruchy srdcového rytmu a vedenia vzruchov, bronchiektáziu, bronchiálnu astmu v remisii, chronické ochorenia pečene a obličiek v remisii, zhubné nádory, žalúdočný vred a dvanástnikový vred.

Podľa odporúčaní Britskej kráľovskej spoločnosti psychiatrov neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre elektrokonvulzívnu terapiu. V situáciách s vysokým rizikom je však potrebné zvážiť pomer rizika a prínosu liečby pre zdravie pacienta. Existujú stavy, pri ktorých môže mať elektrokonvulzívna terapia vysoké riziko komplikácií. V týchto situáciách, keď sa lekár rozhodne pre elektrokonvulzívnu terapiu, musí byť pacient starostlivo vyšetrený a konzultovaný príslušným špecialistom. Anestéziológ musí byť informovaný o stave s vysokým rizikom. Musí upraviť dávky svalových relaxancií, anestetík a premedikácie. Pacient a jeho príbuzní sú tiež informovaní o zvýšenom riziku pri vykonávaní elektrokonvulzívnej terapie. Medzi stavy spojené so zvýšeným rizikom počas elektrokonvulzívnej terapie patrí anamnéza operácie srdca, prítomnosť umelého kardiostimulátora, hlboká žilová trombóza, infarkt myokardu v posledných 3 mesiacoch, aneuryzma aorty, užívanie antihypertenzív a antiarytmík, cerebrovaskulárne ochorenia (mozgová aneuryzma, prípady ischemického neurologického deficitu po elektrokonvulzívnej terapii), epilepsia, mozgová tuberkulóza, demencia, poruchy učenia, stav po cievnej mozgovej príhode (bez premlčacej doby), kraniotómia. Medzi stavy spojené so zvýšeným rizikom počas elektrokonvulzívnej terapie patria aj:

• gastroezofageálny reflux (počas elektrošokovej terapie môže dôjsť k úniku žalúdočnej šťavy do priedušnice a vzniku aspiračnej pneumónie);
• diabetes mellitus (na zníženie rizika zákroku je potrebné sledovať hladinu glukózy v krvi, najmä v deň elektrokonvulzívnej terapie; ak pacient dostáva inzulínovú terapiu, mal by si pred elektrokonvulzívnou terapiou podať injekciu);
• ochorenia kostí a svalov (na zníženie rizika komplikácií | odporúča sa zvýšiť dávky svalových relaxancií);
• glaukóm (vyžaduje sa monitorovanie vnútroočného tlaku).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikácie elektrokonvulzívnej terapie

Povaha vedľajších účinkov a komplikácií elektrokonvulzívnej terapie je jedným z rozhodujúcich faktorov pri výbere tejto metódy liečby. Obavy zo závažných nezvratných vedľajších účinkov elektrokonvulzívnej terapie sa stali jedným z dôvodov prudkého zníženia počtu cyklov. Vedľajšie účinky pri použití elektrokonvulzívnej terapie sa zároveň objavujú zriedkavo (v 20 – 23 % prípadov), spravidla sú slabo vyjadrené a krátkodobé.

Závažné komplikácie sa vyvinú iba u 2 % pacientov. Chorobnosť a úmrtnosť pri elektrokonvulzívnej terapii sú nižšie ako pri liečbe antidepresívami, najmä u starších pacientov s viacerými somatickými patologiami. Úmrtnosť u pacientov, ktorí dostávajú elektrokonvulzívnu terapiu na závažné depresívne poruchy, je nižšia ako pri iných metódach liečby, čo možno vysvetliť nižším počtom samovrážd. Rovnako ako pri iných manipuláciách vyžadujúcich anestéziu, riziko sa zvyšuje v prítomnosti somatických porúch.

Moderné podmienky elektrokonvulzívnej terapie (jednostranná aplikácia elektród, použitie svalových relaxancií a kyslíka, individuálna titrácia prahu záchvatov) viedli k významnému zníženiu frekvencie vedľajších účinkov. Vykĺbenia a zlomeniny, ktoré boli pred používaním svalových relaxancií častou komplikáciou, sú dnes prakticky nevídané.

Najčastejšie komplikácie elektrokonvulzívnej terapie sú nasledovné.

• Krátkodobá anterográdna a retrográdna amnézia sú najčastejšími vedľajšími účinkami elektrokonvulzívnej terapie. Zvyčajne sú krátkodobé a trvajú niekoľko hodín až niekoľko dní, sú takmer vždy reverzibilné a týkajú sa udalostí, ktoré sa vyskytli bezprostredne pred alebo po sedení elektrokonvulzívnej terapie. V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť dlhodobé lokálne poškodenie pamäti pri udalostiach, ktoré sa vyskytli v čase vzdialenom od času elektrokonvulzívnej terapie. Použitie vhodných liečebných metód (kyslík, jednostranná stimulácia, dvojdňové intervaly medzi sedeniami) môže viesť k zníženiu porúch pamäti.
• Spontánne záchvaty sú zriedkavé. Vyskytujú sa u pacientov s už existujúcimi organickými poruchami. Spontánne epileptické záchvaty po elektrošokovej terapii sa vyskytujú u 0,2 % pacientov, nie častejšie ako je priemer v populácii. Častejšie sa vyskytujú zmeny na EEG (zmeny celkovej aktivity, delta a theta vlny), ktoré vymiznú do 3 mesiacov po ukončení kúry elektrošokovej terapie. Histologické zmeny, ktoré by naznačovali nezvratné poškodenie mozgu, sa nezistili ani u experimentálnych zvierat, ani u pacientov.
• Respiračné a kardiovaskulárne poruchy: predĺžená apnoe, aspiračná pneumónia (keď sa sliny alebo obsah žalúdka dostanú do dýchacích ciest).
• Prechodné poruchy rytmu, arteriálna hypotenzia alebo hypertenzia.
• Zranenia pohybového aparátu: výrony, zlomeniny stavcov, vykĺbenia.
• Organické psychózy s poruchami orientácie a podráždenosťou sa vyvíjajú u 0,5 % pacientov a sú krátkodobé a reverzibilné. Riziko ich výskytu sa znižuje jednostrannou aplikáciou elektród a použitím kyslíka.

V súčasnosti sa používa IT, spánková deprivácia, transkraniálna magnetická stimulácia, vagová stimulácia, svetelná terapia, transkraniálna elektroterapeutická stimulácia a atropinokomatózna terapia.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]