Endoskopická chirurgia gastrointestinálnych nádorov

Endoskopická polypektómia. Prvú endoskopickú polypektómiu vykonali v roku 1969 Suneko a Ashida - mechanické rezanie slučkou. Neskôr začali vykonávať elektroexcíziu. Spočiatku sa polypektómia vykonávala iba pri jednotlivých polypoch na stopke.

Polypektómia môže byť diagnostická alebo terapeutická. Diagnostická polypektómia je stanovenie diagnózy po úplnom odstránení polypu histologickým vyšetrením.

Indikácie pre diagnostickú polypektómiu.

1. Pre všetky jednotlivé polypy, ak je to technicky možné.
2. V prípade polypózy - odstránenie 2-3 polypov s najväčšími rozmermi a zmeneným povrchom.

Indikácie pre terapeutickú polypektómiu.

Indikované pre všetky jednotlivé alebo viacnásobné polypy, ak je veľkosť nádoru väčšia ako 5 mm (menej ako 5 mm - tvorí sa polyp) a ak je možné vykonať polypektómiu bez rizika vzniku závažných komplikácií.

Kontraindikácie polypektómie.

Okrem všeobecných kontraindikácií endoskopie patria medzi kontraindikácie polypektómie aj poruchy systému zrážania krvi.

Metódy polypektómie.

1. Excízia (odrezanie). Používa sa zriedkavo, pretože existuje riziko krvácania. Používa sa na odstránenie malých útvarov, keď je potrebné poznať ich histologickú štruktúru.
2. Elektroexcízia je hlavnou metódou odstraňovania polypov. Na základňu polypu sa nasadí slučka a uťahuje sa, kým polyp nezmení farbu - cievy stlačené slučkou sa trombózujú. Po 2-3 minútach sa pri uťahovaní slučky zapne koagulátor. Z hľadiska radikálnosti je potrebné, aby slučka zachytila základňu novotvaru s priľahlou sliznicou. Pri tomto usporiadaní slučky sa v dôsledku šírenia zóny koagulačnej nekrózy smerom k sliznici úplne zničí základňa polypu a priľahlá sliznica a dokonca aj submukózna vrstva. Takáto technika je však nebezpečná, pretože existuje reálne nebezpečenstvo perforácie steny orgánu. Pretínanie stopky polypu by sa malo začať krátkymi impulzmi (2-3 s) pri nízkej sile diatermického prúdu, aby sa dosiahol koagulačný účinok. Čím dlhšia je koagulácia a čím širšia je stopka polypu, tým hlbšia a väčšia je plocha defektu sliznice. Polyp by sa mal odstraňovať pomaly. Keď sa cievy, ktoré vyživujú polyp, zrážajú, mení sa jeho farba – stáva sa fialovou, modrastou a nakoniec čiernou. Ak sa slučka rýchlo utiahne, polyp sa odmietne skôr, ako sa cievy úplne zrážajú, a dochádza ku krvácaniu.
3. Elektrokoagulácia. Je indikovaná po prvé v prítomnosti malých novotvarov so základňou do šírky 5 mm a výšky 2-3 mm, ktoré sa najčastejšie nedajú odstrániť pomocou slučky. Po druhé, metóda elektrokoagulácie sa môže použiť, keď je elektroexcízia slučky neúplná. Po tretie, táto metóda sa môže široko používať na elimináciu krvácania, ku ktorému dochádza počas elektroexcízie novotvarov slučkou. Technika spočíva v privedení elektrickej termosondy na vrchol novotvaru, po ktorom sa zapne prúd. Vzniká nekrózna zóna, ktorá sa postupne šíri na celý novotvar, ako aj na okolitú sliznicu vo vzdialenosti 1-2 mm od základne. Pred elektrokoaguláciou je potrebné vykonať biopsiu, aby bola známa morfologická štruktúra novotvaru.
4. Fotokoagulácia.
5. Lekárska polypektómia. Do spodnej časti polypu sa vstrekne 96-stupňový alkohol, 1-2% kyselina octová atď.

Technika polypektómie je určená typom polypu. Yamada navrhol klasifikáciu polypov, ktorá umožňuje vybrať najvhodnejšiu technickú metódu na odstránenie polypu konkrétneho typu. Podľa tejto klasifikácie existujú štyri hlavné typy polypov:

• Polyp typu I je plakovitý útvar umiestnený na sliznici žalúdka.
• Polyp typu II - má tvar hemisféry. Jeho konzistencia je mäkká. Stopka chýba, ale pri stlačení bioptickými kliešťami sa formácia mierne posúva.
• Polyp typu III - okrúhly alebo oválny tvar, umiestnený na širokej základni (široká stopka). Takéto polypy niekedy dosahujú veľké rozmery.
• Polyp typu IV - má dlhú stopku (niekedy niekoľko centimetrov), ľahko sa pohybuje rôznymi smermi.

Pri polypoch typu III a IV je vhodnejšia polypektómia pomocou slučky. Takéto polypy sa koagulujú bez ohľadu na hrúbku stopky a veľkosť polypu. V prípadoch, keď priemer stopky nepresahuje 4-5 mm, je možné vykonať excíziu polypu slučkou bez elektrokoagulácie.

Odstránenie polypov typu I a II nie je jednoduché kvôli zložitosti nahodenia slučky a jej utiahnutia pri základni. Na vykonanie tejto fázy operácie je potrebné uchýliť sa k rôznym technikám: zmenou veľkosti slučky, uhla jej výstupu zo zariadenia, spôsobom nahodenia. Pri použití dvojkanálových endoskopov je oveľa jednoduchšie presne umiestniť slučku na polyp. Bioptické kliešte sa vložia do otvorenej slučky, uchopia vrch polypu a zdvihnú ho. Potom sa slučka pozdĺž klieští spustí, ako pozdĺž vodidla, namieri na polyp a utiahne. Ak sú pokusy o uchopenie malej stopky polypu v slučke neúspešné, je možné ju umelo vytvoriť injekciou 5-20 ml 0,25% roztoku novokaínu pod základňu polypu pomocou slučky cez dvojkanálový endoskop.

Je dôležité poznamenať, že pri utiahnutí a koagulácii slučky sa podkladové a okolité tkanivá ťahajú k oblasti rezu, čím sa vytvára vyvýšenina (falošná stopka) s defektom v strede. Táto vyvýšenina môže byť nesprávne posúdená ako dôsledok neúplného odstránenia novotvaru a slúžiť ako dôvod na opakovanú operáciu, ktorá môže byť komplikovaná perforáciou orgánu.

Veľké polypy (viac ako 1,5 cm) je možné odstrániť po častiach: niekoľkými zachyteniami slučkovou elektródou sa vyreže hlavná časť polypu a potom jeho základňa. Táto metóda umožňuje získať chrastu, ktorej plocha nepresahuje plochu základne polypu. Odstránenie polypu po častiach zaručuje, že sa nezachytí celá hrúbka steny orgánu, najmä hrubá. Túto metódu je možné použiť pri klkových nádoroch a polypoch s krátkou (menej ako 1 cm) a hrubou (viac ako 1 cm) stopkou, v ktorej prechádzajú veľké cievy. Elektroexcízia po častiach umožňuje dosiahnuť dobrú hemostázu.

Pri veľkých polypoch sa používa aj dvojstupňová polypektómia. Na báze polypu sa utiahne slučka a zapne sa prúd, vytvorí sa ohraničenie a stopka a polyp sa po 3 – 4 dňoch odreže.

Dvojstupňová polypektómia sa používa aj pri viacerých polypoch. Ak operácia prebehne úspešne a pacienti sú v dobrom stave, je možné sa zamerať na súčasné odstránenie a extrakciu všetkých polypov (maximálne 7 – 10). Ak však pacienti zavedenie endoskopu dobre netolerujú, je možné odstrániť 3 – 5 polypov a operáciu zopakovať o 2 – 3 dni.

Extrakcia polypu. Extrakcia jedného polypu je povinná. V prípade polypózy je extrakcia každého vyrezaného polypu spoľahlivá, opakované zavádzanie a vyťahovanie endoskopu je však nepríjemné a pre pacientov nie je ľahostajné. Polypy je možné zbierať do košíka, ale úplne postačuje extrahovať polyp s najväčšími morfologickými zmenami. Extrakcia vyrezaných polypov sa môže vykonať rôznymi spôsobmi: aspiráciou (odsatím polypu na koniec endoskopu), uchopením bioptickými kliešťami, diatermickou slučkou a špeciálnymi nástrojmi (trojzubec, štvorzubec, košíček). Spôsob extrakcie závisí od typu endoskopu a sady vhodných nástrojov. Glukagón sa môže použiť na potlačenie peristaltických pohybov stien žalúdka a pažeráka, ktoré bránia odstráneniu lieku.

Po polypektómii sa kontrolné vyšetrenie vykoná po 1 týždni, ak nedôjde k epitelizácii - po ďalšom týždni. Epitelizácia nastáva po 1-3 týždňoch. Počas 3 rokov je pacient pozorovaný raz za 6 mesiacov. Potom raz ročne počas celého života.

Komplikácie.

1. Krvácanie - až 5 % prípadov. Príčiny krvácania sú porušenia techniky elektroexcízie novotvarov (prasknutie alebo mechanické rezanie polypu, nedostatočná koagulácia, prevalencia rezného momentu a rýchle rezanie), tvorba hlbokých a rozsiahlych defektov sliznice. Na zníženie pravdepodobnosti krvácania po polypektómii sa pred resekciou veľkých polypov vstrekuje do stopky roztok adrenalínu v riedení 1:10 000.
2. Perforácia je zriedkavá, ale závažná komplikácia, ktorej odstránenie si vyžaduje chirurgický zákrok. Perforácie môžu byť spôsobené dlhodobou koaguláciou, použitím vysokovýkonného a silného prúdu, širokým pedikulom novotvaru alebo porušením chirurgickej techniky (tlak na stenu orgánu, odlúčenie novotvaru). Pravdepodobnosť perforácie sa zvyšuje so zvyšujúcim sa tlakom na stenu a znižuje sa zavedením 1-2 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo iných roztokov pod základňu polypu.
3. Popáleniny a nekróza sliznice mimo zóny polypu - v 0,3-1,3% prípadov. Vyskytuje sa, keď sa steny orgánu dotknú vrcholu polypu, slučky a neizolovanej kovovej časti endoskopu alebo keď sa na spodnej časti polypu nachádza tekutina. V tomto prípade sa elektrický prúd môže šíriť nielen na spodnú časť polypu, ale aj na steny orgánu. Aby sa predišlo tejto komplikácii, je potrebné vizuálne sledovať priebeh operácie a zabezpečiť, aby sa v lúmene orgánu nenachádzal žiadny obsah.
4. Dlhodobé nehojace sa defekty sliznice. V 95 – 99 % prípadov dochádza k epitelizácii koagulačných defektov do 4 týždňov.
5. Recidívy ochorenia. Frekvencia relapsov ochorenia a výskytu nových polypov v žalúdku je 1,5-9,4%. Ak polyp nie je úplne odstránený, jeho zvyšky môžu byť vyrezané počas kontrolného endoskopického vyšetrenia v bezprostrednom pooperačnom období. Recidívy v mieste odstránených polypov sú spojené s porušením vykonanej techniky a výskyt nových polypov vo vzdialenom období je charakteristickým znakom polypózy ako ochorenia.

Endoskopické odstránenie submukóznych nádorov. Endoskopické odstránenie submukóznych nádorov sa vykonáva na diagnostické a terapeutické účely. Indikácie pre operáciu sú určené možnosťou jej technickej realizácie a bezpečnosťou, ako aj vyhliadkou na extrakciu.

Bez rizika závažných komplikácií je operácia technicky uskutočniteľná v prípade exofytických nádorov, nebezpečná v prípade intramurálnych nádorov a nemožná v prípade endofytického rastu nádoru.

Kontraindikácie pre endoskopickú liečbu sú:

1. veľké nádory (8-10 cm), ktorých odstránenie je nebezpečné kvôli možnosti komplikácií a je ťažké ich rozrezať na kúsky na extrakciu;
2. endofyticky rastúce nádory akejkoľvek veľkosti;
3. zhubné nádory s infiltráciou okolitých tkanív.

Existujú dva typy endoskopických operácií na odstránenie submukóznych nádorov, ktoré sa od seba zásadne líšia technikou a zložitosťou chirurgických zákrokov.

Prvým typom je endoskopická elektroexcízia s diatermickou slučkou podobná konvenčnej endoskopickej polypektómii. Táto operácia sa vykonáva pri malých (do 2 cm) novotvaroch, ktoré sa na základe vizuálnych údajov hodnotia ako polypy. Iba histologické vyšetrenie dokáže preukázať neepiteliálnu povahu odstráneného nádoru.

Počas endoskopickej elektroexcízie sa do slučky zachytí nielen samotný nádor, ale aj okolité tkanivá. Po utiahnutí slučky sa nádor vytlačí zo svojho lôžka a posunie sa nahor do slučky.

Druhým typom chirurgického zákroku je endoskopická excízia (enukleácia) nádoru z okolitých tkanív s predchádzajúcou disekciou sliznice, ktorá ho pokrýva. Vykonáva sa v niekoľkých fázach:

• hydraulické oddelenie nádoru od okolitých tkanív;
• disekcia sliznice pokrývajúcej nádor;
• excízia nádoru z okolitých tkanív;
• odstránenie nádoru.

1. Na vrchole nádoru sa pomocou ihly do submukóznej vrstvy vstrekne až 5-10 ml 0,25% roztoku novokaínu s 1 ml 0,1% roztoku adrenalínu. Tým sa vytvorí hydraulická príprava nádoru, ktorá uľahčuje jeho excíziu a zabraňuje krvácaniu z lôžka.
2. Vrchol novotvaru sa preparuje diatermickým elektrickým nožom. Dĺžka rezu by mala zodpovedať priemeru nádoru. Ako postupuje disekcia, nádor v dôsledku natiahnutia stien orgánu privádzaným vzduchom prepadá do rezu.
3. Ďalšie kroky závisia od hĺbky nádoru, formy jeho rastu a povahy vzťahu s okolitými tkanivami. Hlavnou podmienkou určujúcou úspech operácie je mobilita nádoru. Na určenie jeho mobility je potrebné nádor vziať kliešťami a energicky s ním pohnúť. Ak nie sú žiadne zrasty a nádor sa nachádza povrchovo, potom po prerezaní sliznice výrazne vyčnieva do lúmenu žalúdka a musí sa oddeliť iba na báze.

Pri použití jednokanálového fibroendoskopu je to jednoduchšie dosiahnuť diatermickou slučkou, ktorá sa prehodí cez základňu nádoru a postupne sa uťahuje. Ak je nádor voľne enukleovaný, operáciu je možné vykonať bez použitia diatermického prúdu. Ak sa počas uťahovania objaví prekážka, vykoná sa elektroexcízia nádoru periodickými krátkymi (do 1 s) prúdovými impulzmi. V tomto prípade je nevyhnutné ho vytiahnuť až na koniec endoskopu.

Pri použití dvojkanálového fibroendoskopu sa vrchol nádoru uchopí kliešťami a potiahne sa smerom nahor. Obnažené vlákna medzi nádorom a jeho lôžkom sa preparujú diatermickým nožom alebo nožnicami prevlečenými cez druhý kanál. V prítomnosti zrastí a hlboko uloženého nádoru je možné odstrániť iba dvojkanálovým endoskopom a ak nie je k dispozícii, je lepšie operáciu odmietnuť.

Ak sa nádor po vytiahnutí z rezu nevysunie a zrasty nie sú odkryté, pokračuje sa elektroexcíziou slučkou. Slučka sa postupne uťahuje striedaním „koagulačného“ a „rezacieho“ prúdu a nádor sa zdvihne a odsunie pomocou pridržiavacích klieští, aby sa hĺbka rezu dala vizuálne kontrolovať. Treba vziať do úvahy, že zrasty sa ťažko režú elektrinou a na rozdiel od konvenčnej polypektómie je potrebné použiť prúd s vysokým výkonom, ale v krátkych intervaloch, a široko aplikovať mechanickú extrakciu nádorov.

4. Nádory sa odstraňujú jednou zo známych metód (špeciálna kliešť, košík). Dôležitá je veľkosť nádoru. Nádory s priemerom väčším ako 3 cm je nebezpečné odstraňovať, pretože môžu poškodiť pažerák, preto je potrebné ich preparovať a odstraňovať po častiach. Pooperačná starostlivosť je rovnaká ako pri endoskopickej polypektómii.

Komplikácie.

Riziko komplikácií (perforácií a krvácania) počas endoskopickej excízie submukóznych nádorov je výrazne vyššie ako pri konvenčnej polypektómii. V tejto súvislosti je potrebné venovať osobitnú pozornosť opatreniam na ich prevenciu: správny výber pacientov na operáciu, určenie hĺbky nádoru, dostupnosť špeciálnych nástrojov a starostlivé dodržiavanie chirurgickej techniky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]