Endoskopické príznaky benígnych nádorov žalúdka

Polyp je benígny nádor epitelového tkaniva, ktorý prerastá do lúmenu orgánu. Termín „polyp“ vznikol na definovanie útvarov na sliznici nosových priechodov. Prvý opis makroskopického stavu žalúdočného polypu urobil Omatus Lusinatus v roku 1557. Na základe klinického vyšetrenia diagnózu žalúdočného polypu prvýkrát stanovil Obrazcov - počas štúdie výplachových vôd žalúdka. V roku 1912 u tejto pacientky našiel polyp Khosref, ktorý ju operoval. Schindler ako prvý objavil polyp počas gastroskopie v roku 1923. V súčasnosti žalúdočné polypy zahŕňajú regeneračné, zápalové a nádorové zmeny sliznice.

Frekvencia ochorenia. Diagnostikujú sa polypy žalúdka:

• 0,5 % všetkých sekcií,
• 0,6 % pacientov s röntgenovým vyšetrením žalúdka,
• 2,0 – 2,2 % pacientov bolo odoslaných na gastroskopiu.

Lokalizácia. Antrálna časť - 58,5 % všetkých polypov žalúdka, telo žalúdka - 23,2 %, kardia - 2,5 %. Na úrovni pažeráka a dvanástnika od 0,01 do 0,18 % prípadov.

Polypy môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné. Ak sa v jednom segmente orgánu vytvorí niekoľko polypov - viacnásobné polypy, ak v dvoch alebo viacerých segmentoch orgánu - polypóza. Približne 50 % polypov žalúdka je asymptomatických.

Príčiny tvorby polypov.

1. Zápalová teória (Slavyanskij a jeho študenti). Polyp je výsledkom prebiehajúceho zápalu gastrointestinálneho traktu. Počas zápalu sa vyvíja exsudácia a proliferácia. Keď proliferácia žľazového epitelu prevláda nad krycím epitelom, vzniká polyp. Ďalším štádiom vývoja polypu je rakovina (v súčasnosti o tom nie sú žiadne údaje).
2. Teória embryonálnej ektopie (Davydovskij, 1934). Vznik polypu je výsledkom embryonálnej ektopie. Ako príklad - polypy u detí a embryí.
3. Dysregeneračná teória (Lozovsky, 1947). Zápal hrá úlohu pri vzniku polypov, ale sám o sebe neurčuje nevyhnutnosť vzniku polypov. Sliznica gastrointestinálneho traktu má veľmi vysoký rastový potenciál, ktorý kompenzuje poškodenie tkaniva počas zápalu, ale ak dochádza k častým traumám, regenerácia (koordinácia medzi procesom proliferácie a procesom stabilizácie) sa naruší a vzniká polyp.

Klasifikácia polypov

Anatomická klasifikácia polypov.

• Podľa tvaru nohy:
  • stopkaté polypy - majú jasne definovanú stopku a hlavu a vyznačujú sa hlavným typom krvného zásobenia;
  • polypy na širokej báze - nemajú stopku, ich základňa je jasne ohraničená, na rozdiel od submukóznych a polypoidných nádorov. Charakteristický je rozptýlený typ prekrvenia.
• Podľa tvaru polypu:
  • guľovitý,
  • valcový,
  • v tvare huby,
  • kužeľovitý,
  • plochý.
• Kužeľovité a ploché polypy zvyčajne nemajú stopku a majú rozptýlené prekrvenie.

Morfologická klasifikácia polypov (WHO).

• Adenómy.
  • papilárny;
  • rúrkový.
• Zápalové polypy (eozinofilné granulómy).
• Peutz-Jeghersove polypy.

Adenómy. Sú to výrastky žľazového epitelu a strómy. V papilárnych adenómoch má žľazový epitel formu samostatných prameňov, v tubulárnych adenómoch - formu rozvetvených štruktúr prenikajúcich celým polypom. Zvyčajne majú hladký povrch, mäkkú konzistenciu, farba závisí od zmien v sliznici pokrývajúcej polyp (zvyčajne zápalových): môže byť červenkastá, jasne červená, bodkovaná - erózie s fibrínovým plakom.

Polypy sa po zachytení posunú spolu so sliznicou, z ktorej pochádzajú, a vytvoria záhyb v tvare pseudopoda. Keď sa polyp vytiahne a posunie, nemení svoj tvar. Krvácanie počas biopsie je neaktívne. Adenómy môžu byť hyperplastické, ak je prítomná atypia (napríklad črevný epitel). Adenomatózne polypy sa klasifikujú ako prekancerózne ochorenia.

Zápalové (hyperplastické) polypy. Tvoria 70 – 90 % všetkých žalúdočných polypov. Vyvíjajú sa v dôsledku hyperplázie fibrotických a lymfoidných štruktúr zo submukóznej vrstvy alebo z vlastnej platničky sliznice. Stanovuje sa lymfoidná, histiocytárna a plazmocytárna infiltrácia s prímesou eozinofilov. Najčastejšie sa nachádzajú na sliznici antrum alebo dolnej tretiny tela žalúdka. Často sprevádzajú dvanástnikový vred (bulb), pri ktorom je narušená funkcia pyloru, čo vedie k refluxu žlče a žlč spôsobuje zápalové zmeny v žalúdočnej sliznici a tvorbu erózií. Vyzerajú ako zaoblené valcovité vyvýšeniny na sliznici na širokej báze so splošteným vrcholom, v oblasti sploštenia alebo erózie, alebo belavo-sivé jazvové tkanivo. Konzistencia je hustá.

Peutz-Jeghersove polypy. Viacnásobné polypy, navonok sa veľmi nelíšia od adenómov, ale majú hustú konzistenciu. Majú bohato rozvetvenú strómu hladkého svalstva, ktorá preniká celým polypom. Slizničný polyp má normálnu žľazovú štruktúru. Najčastejšie sa nachádzajú na hranici antrálnej časti s telom žalúdka.

Submukózne (neepiteliálne) nádory žalúdka

Niektoré nádorovité útvary nemusia byť polypy, ale submukózne nádory a iné formácie. Rastú z neepiteliálneho (nervového, svalového, tukového, spojivového) tkaniva, často sú zmiešané a môžu byť benígne aj malígne. Makroskopická diagnostika submukóznych nádorov je náročná kvôli identite endoskopických znakov epitelových, neepiteliálnych a zápalových novotvarov. Frekvencia stanovenia správnej diagnózy na základe vizuálnych údajov je 48 – 55 %.

Endoskopický obraz submukóznych nádorov je určený povahou ich rastu, umiestnením v stene orgánu, veľkosťou, prítomnosťou komplikácií, technikou endoskopického vyšetrenia, množstvom vstrekovaného vzduchu a stupňom natiahnutia stien žalúdka: čím viac vzduchu sa vstrekne a čím viac sú steny natiahnuté, tým výraznejší a zreteľnejší je nádor. Rast nádoru môže byť exo-, endofytický a intramurálny.

V typických prípadoch sú submukózne nádory okrúhleho tvaru (od sploštených až po pologuľovité v závislosti od hĺbky lokalizácie) s definovanými okrajmi. Môžu mať rôzne veľkosti - od malých (1-2 cm) až po významné (10-20 cm). Tieto zaberajú väčšiu časť orgánu a ich dôkladná revízia nie je možná.

Povrch submukóznych nádorov závisí od povahy sliznice, ktorá ho pokrýva. Môže byť hladký alebo zvrásnený. Počas inštrumentálnej „palpácie“ je sliznica nad veľkými nádormi zvyčajne pohyblivá a v prítomnosti zápalových zmien je zrastená s nádorovým tkanivom a nepohyblivá. Sliznica malých submukóznych nádorov je mierne pohyblivá.

Sliznica nad nádormi je zvyčajne nezmenená, ale možno pozorovať zápalové (edém, hyperémia) a deštruktívne (krvácanie, erózie, ulcerácie) zmeny. Často sa zisťujú stiahnutia sliznice v dôsledku jej priľnutia k nádorovému tkanivu. Báza submukóznych nádorov je slabo diferencovaná kvôli prítomnosti záhybov v sliznici. Po vdýchnutí vzduchu sa záhyby narovnajú a bázňa nádoru sa lepšie kontúruje. Inštrumentálnou „palpáciou“ je možné určiť konzistenciu a pohyblivosť nádoru.

Na základe vizuálnych údajov je veľmi ťažké určiť morfologickú štruktúru (lipóm, myóm) a benígny charakter nádoru. Makroskopicky benígne nádory (s nezmenenou sliznicou, výraznou bázou) sa môžu ukázať ako malígne a naopak, malígne nádory - benígne. Existujú však znaky, vďaka ktorým je možné pri endoskopickom vyšetrení s určitou mierou pravdepodobnosti konštatovať, že nádor je benígny:

1. Znak stanu: sliznicu nad nádorom je možné zdvihnúť bioptickými kliešťami ako stan.
2. Schindlerov príznak: konvergencia slizničných záhybov k nádoru vo forme dráh.
3. Znak vankúša: povrch nádoru môže byť stlačený pri tlaku naň bioptickými kliešťami (napríklad pri lipóme).

Fibróm. Pochádza zo submukóznej vrstvy žalúdka. Veľmi hustá konzistencia. Pri palpácii vykĺzne spod palpátora (bez zrastenia so sliznicou). Pozitívny príznak stanu. Biopsia neposkytuje predstavu o povahe submukózneho nádoru.

Lipóm. Pochádza zo submukóznych alebo subseróznych vrstiev. Ťažkosti v diferenciálnej diagnostike vznikajú najmä pri lipómoch lokalizovaných v submukóznej vrstve. Na palpáciu je mäkký, pri kontakte s nástrojom sa nešmýka. Ak sa nádor stlačí palpátorom, vytvorí sa v ňom priehlbina. Biopsia ukazuje nezmenenú sliznicu.

Leiomyóm. Najčastejšie kužeľovitého tvaru. Sliznica nad ním je často intenzívne červená (nádor presvitá). Konzistencia je mäkká. Na jeho povrchu je niekedy možné vysledovať radiálne pruhy vo forme úzkych červenkastých pruhov - ciev (nádor je dobre prekrvený). Často nádor prerastá do sliznice - vtedy je možné počas biopsie zistiť jeho morfologickú štruktúru. Krvácanie počas biopsie je aktívne.

Xantóm. Nádor pozostáva z lipofágov. Nádor má žltkastú farbu. Tvar sa mení, najčastejšie je nepravidelne okrúhly alebo oválny. Mierne vyčnieva nad povrch sliznice. Veľkosť sa pohybuje od bodkovaného bodu do 0,6-1,0 cm. Počas biopsie aktívne krváca.

Biopsia vždy potvrdí morfologickú štruktúru. Xantómy na sliznici dvanástnika si vyžadujú osobitnú pozornosť, pretože sa dajú zameniť s karcinoidom, ktorý sa oveľa častejšie zhúšťa.

Ektopická pankreas. Vždy sa nachádza v antrálnom úseku na zadnej stene alebo väčšom zakrivení, bližšie k pyloru. Vzhľadom pripomína zápalový polyp, na rozdiel od ktorého v oblasti splošteného vrcholu nie sú žiadne erózie ani vláknito zmenené tkanivá. Charakteristickým znakom je otvor v strede vrcholu, zodpovedajúci rudimentárnemu vývodu. Keď sa vrchol nádoru zachytí bioptickými kliešťami, voľne sa pohybuje vo forme proboscis; po uvoľnení sa opäť vtiahne do vrcholu nádoru bez zachovania tvaru proboscis.

Karcinoid. Ide o nádor, ktorý zaujíma medziľahlú polohu medzi benígnymi a malígnymi nádormi. Pochádza z tkaniva bazálnej membrány sliznice. Je zafarbený striebrom - argentofilný nádor gastrointestinálneho traktu. Má okrúhly alebo kužeľovitý tvar, širokú základňu, ohraničenú od okolitých tkanív. Farba je zvyčajne škvrnitá v dôsledku striedania belavo-červenkastých tónov. Má sklon k skorej erózii a metastázovaniu. Skutočná povaha sa presne stanoví na základe biopsie.

Lymfofolikulárna hyperplázia. Hyperplázia v lymfoidnom aparáte sliznice alebo submukóznej vrstvy. Zaoblené útvary na širokej základni. Veľkosti môžu byť od hrotu do 0,3-0,4 cm. Hustá konzistencia. Sliznica v granulómoch je infiltrovaná. Biopsia odhaľuje lymfoidnú a histiocytárnu infiltráciu s prímesou žliaz črevného typu. Farba je sivo-belavá alebo sivo-žltkastá.

Melanóm metastázuje do žalúdočnej sliznice. Majú okrúhly valcovitý tvar, pripomínajú zápalový polyp, na rozdiel od ktorého je v oblasti splošteného vrcholu sliznica modro-dymová alebo hnedá. Počas biopsie je krvácanie normálne alebo znížené. Zaznamenáva sa fragmentácia. Konzistencia je hustá. Skutočná povaha sa zistí na základe biopsie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]