Epilepsia - príčiny

Príčiny epileptických záchvatov

Akékoľvek poškodenie mozgu môže byť príčinou vzniku epileptického ložiska, ale u viac ako polovice pacientov s epilepsiou sa nezistí žiadne ložiskové poškodenie ani žiadne iné zjavné príčiny. Predpokladá sa, že v takýchto prípadoch ide o skryté (mikroštrukturálne) poškodenie alebo nerovnováhu excitačných a inhibičných neurotransmiterových systémov v mozgu. Epileptológovia v súčasnosti rozlišujú dva typy epilepsie:

1. idiopatické, to znamená, že nie je spojené so žiadnym ložiskovým poškodením a pravdepodobne má dedičnú povahu;
2. kryptogénna, teda epilepsia spôsobená špecifickou léziou negenetickej povahy, ktorú možno následne v zásade preukázať.

S vekom sa mení podiel určitých príčin epileptických záchvatov. V detstve sú záchvaty obzvlášť často spôsobené pôrodnými poraneniami, infekciami (ako je meningitída) alebo horúčkou. V strednom veku sú záchvaty častejšie spojené s kraniocerebrálnou traumou, infekciami a užívaním alkoholu, kokaínu alebo drog. U starších ľudí sú najčastejšími príčinami záchvatov mozgové nádory a mozgové príhody. V každom veku sú však záchvaty spojené s kryptogénnou epilepsiou najčastejšie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Genetické príčiny epileptických záchvatov

Základný vedecký a klinický výskum preukázal dôležitosť genetických faktorov pri vzniku epilepsie. Genetické faktory sa zdajú byť obzvlášť dôležité pri generalizovaných formách epilepsie, medzi ktoré patria absencie, generalizované tonicko-klonické záchvaty alebo myoklonické záchvaty. Zdá sa, že genetická chyba sama o sebe nespôsobuje epilepsiu, ale skôr mení citlivosť mozgu, čím predisponuje jedinca k rozvoju epilepsie. Niekedy je na vyvolanie epilepsie potrebných niekoľko genetických zmien alebo kombinácia genetickej chyby a faktorov prostredia. Postupom času sa objaví mnoho, možno stovky genetických mutácií spojených s epilepsiou. Hoci v súčasnosti bolo identifikovaných relatívne málo takýchto genetických mutácií, ide o jednu z najrýchlejšie rastúcich oblastí vedeckého výskumu. Keďže genetická predispozícia k záchvatom bude lepšie charakterizovaná, farmaceutické spoločnosti budú schopné vyvinúť nové, účinnejšie a bezpečnejšie antiepileptické lieky.

Príbuzní pacientov s idiopatickými formami epilepsie majú v porovnaní s inými jedincami vyššie riziko epileptických záchvatov. Keďže však penetrancia génov, ktoré určujú vývoj epilepsie, je pomerne nízka, väčšina príbuzných sa týmto ochorením nevyvinie. Niektoré formy epilepsie spôsobené fokálnymi léziami mozgu negenetickej povahy môžu byť napriek tomu spojené s geneticky podmienenou predispozíciou, ktorá napríklad zvyšuje pravdepodobnosť vzniku záchvatov po traumatickom poranení mozgu.

Traumatické poranenie mozgu

Traumatické poranenie mozgu (TBI) v posledných desaťročiach narastá ako epidémia. Traumatické poranenie mozgu je hlavnou príčinou epilepsie. Väčšina ľudí, ktorí prekonali TBI, však epilepsiu nevyvinie, pretože TBI musí byť dostatočne závažné na to, aby spôsobilo trvalé poškodenie mozgu. Epilepsia sa zvyčajne vyskytuje po prenikajúcom poranení mozgu alebo ťažkom uzavretom poranení hlavy, ktoré spôsobuje dlhotrvajúcu kómu a amnéziu. Otras mozgu, ktorý zvyčajne spôsobuje krátkodobú stratu vedomia, zvyčajne epilepsiu nespôsobuje. Záchvat v čase poranenia nemusí nevyhnutne znamenať, že sa epilepsia vyvinie neskôr. V takýchto prípadoch by sa antiepileptiká mali predpisovať iba na krátke obdobie a na posúdenie potreby ďalšieho užívania je možné vykonať skúšobné vysadenie liekov. Posttraumatická epilepsia sa môže prejaviť niekoľko rokov po poranení. Boli vyvinuté špeciálne algoritmy na predpovedanie pravdepodobnosti vzniku epilepsie po traumatickom poranení mozgu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nádory mozgu

Nádory mozgu sú závažnou, hoci relatívne zriedkavou príčinou epileptických záchvatov. Záchvaty môžu spôsobiť benígne aj malígne nádory vrátane meningiómov, benígnych alebo malígnych astrocytómov, glioblastómov, oligodendrogliómov, gangliogliómov, lymfómov a mestitických nádorov. Záchvaty vyvolané nádorom sú zvyčajne fokálnej (čiastočnej) povahy a ich prejavy závisia od umiestnenia nádoru. S niekoľkými výnimkami, ako je ganglioglióm, záchvaty zvyčajne negenerujú samotné nádorové bunky, ale okolité tkanivo podráždené nádorom. Fokálne záchvaty spôsobené nádormi mozgu sa ťažko liečia. Niekedy je jediným realistickým cieľom liečby blokovanie sekundárnej generalizácie. Pri úspešnej liečbe nádoru sa záchvaty zvyčajne stávajú menej častými a menej závažnými. Pacientov treba upozorniť, že úplné alebo čiastočné odstránenie nádoru chirurgickým zákrokom, ožarovaním alebo chemoterapiou nie vždy vedie k úplnej regresii epileptických záchvatov. Preto môže potreba antiepileptickej liečby pretrvávať dlhodobo. U pacienta s nádorom na mozgu si nevysvetliteľná zmena frekvencie alebo povahy záchvatov vždy vyžaduje ďalšie vyšetrenie.

Infekcie

Epileptické záchvaty u detí a dospelých sú pomerne často spôsobené infekčnými chorobami, predovšetkým bakteriálnou, plesňovou alebo vírusovou meningitídou. Záchvaty sa vyskytujú aj pri priamom poškodení mozgového tkaniva pri encefalitíde alebo abscesoch. Všetky tieto infekčné lézie sa môžu prejaviť opakujúcimi sa záchvatmi. Pri encefalitíde spôsobenej vírusom herpes simplex, ktorý zvyčajne postihuje temporálny lalok, je pravdepodobnosť vzniku epileptických záchvatov obzvlášť vysoká. Parazitárne invázie (ako je cysticerkóza) sú jednou z najčastejších príčin epilepsie na celom svete. V posledných rokoch sa zvýšil význam toxoplazmózy ako príčiny záchvatov u pacientov s AIDS.

Mŕtvica

Epileptické ložisko sa môže vytvoriť v oblasti mozgu, kde cievna mozgová príhoda spôsobuje čiastočné poškodenie, ale nie bunkovú smrť. Približne 5 – 15 % záchvatov sa vyskytuje v akútnej fáze cievnej mozgovej príhody (častejšie pri embolických a hemoragických cievnych mozgových príhodách), ale len menej ako polovica týchto pacientov následne vyvinie perzistujúcu epilepsiu. Záchvaty vyvolané cievnou mozgovou príhodou sú zvyčajne fokálne alebo sekundárne generalizované. Niekedy nie je cievne poškodenie mozgu klinicky zjavné kvôli malej veľkosti ložiska alebo jeho lokalizácii vo funkčne tichej oblasti. Malé cievne mozgové príhody si pacienti nemusia pamätať a nemusia byť vizualizované pomocou MRI. Často je u pacienta s novými záchvatmi podozrenie na malú cievnu mozgovú príhodu, ale nie je možné tento predpoklad potvrdiť ani určiť lokalizáciu ložiska pomocou neurozobrazenia. Opačný problém nastáva u starších pacientov s novými záchvatmi, u ktorých MRI takmer vždy odhalí difúzne alebo malé fokálne zmeny v bielej hmote spojené s poškodením malých mozgových ciev. V súčasnosti neexistuje spôsob, ako určiť, či záchvaty súvisia s týmito mikroinfarktmi alebo nie.

Epileptické záchvaty spôsobené dyspláziou

Dysplázia je zhluk normálnych mozgových buniek v oblasti mozgu, ktorá je pre tieto bunky nezvyčajná. Medzi ďalšie termíny používané na opis dysplázií patria migračné poruchy, heterotopie a vývojové anomálie. Signály, ktoré spôsobujú migráciu vyvíjajúcich sa neurónov do správnych oblastí mozgu, nie sú dostatočne pochopené. Je možné, že niektoré mozgové bunky dostávajú nesprávne pokyny a migrujú len časť cesty do kôry. Možno preto, že tieto bunky nie sú obklopené svojimi obvyklými susedmi, unikajú kontrolám, ktoré normálne potláčajú ich excitabilitu. Dysplázie sú častejšie, ako sa predtým myslelo. Hoci sú na CT vyšetreniach zvyčajne neviditeľné, možno ich zistiť na MRI s vysokým rozlíšením. Závažnosť dysplázií sa pohybuje od mikrodysplázií, ktoré sú na MRI neviditeľné, až po plnohodnotný dysplastický syndróm, ako je tuberózna skleróza.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Narušenie biochemickej rovnováhy

Nie všetky záchvaty sú spôsobené štrukturálnym poškodením mozgu. Biochemická nerovnováha môže byť príčinou záchvatov v prípadoch, keď MRI neodhalí žiadne zmeny. Biochemickú nerovnováhu v mozgu môže narušiť množstvo látok alebo patologických faktorov vrátane alkoholu, kokaínu, psychostimulancií, antihistaminík, ciprofloxacínu, metronidazolu, aminofylínu, fenotiazínov, tricyklických antidepresív, hypoglykémie, hypoxie, hyponatrémie, hypokalcémie, zlyhania obličiek alebo pečene, komplikovaného tehotenstva.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hormóny

Niektoré ženy uvádzajú súvislosť medzi vznikom záchvatov a menštruačným cyklom. Okrem toho sa počas tehotenstva môžu záchvaty buď častejšie, alebo menej často vyskytovať. Záchvaty sa niekedy vyskytujú alebo zhoršujú počas puberty a môžu ustúpiť počas menopauzy. Ženské pohlavné hormóny, najmä estrogény a príbuzné zlúčeniny, sú schopné regulovať dráždivosť mozgu, čo vysvetľuje súvislosť medzi hormónmi a epileptickými záchvatmi. Bohužiaľ, neexistuje spôsob, ako ovplyvniť hormonálnu rovnováhu spôsobom, ktorý by zabezpečil dlhodobú kontrolu záchvatov.

Situácie, ktoré vyvolávajú epileptické záchvaty

Hoci sa väčšina záchvatov vyskytuje spontánne, existujú určité faktory, ktoré ich môžu spustiť. Patria sem vynechané dávky antiepileptických liekov, určité fázy menštruačného cyklu, tehotenstvo, blikajúce svetlá, sledovanie televízie, hranie videohier, nedostatok spánku, pridružené ochorenia a migrény. Medzi menej časté spúšťače patria určité zvuky, potraviny, zmyslové podnety a zmeny teploty. Hoci sa ako spúšťač často uvádza stres, táto súvislosť nebola dokázaná. Stresové situácie sú v našej spoločnosti bežné, ale väčšina z nich nespúšťa záchvaty. Preto nie je jasné, prečo stresové situácie v niektorých prípadoch spúšťajú záchvaty a v iných nie.

Užívanie alkoholu a abstinenčné príznaky po alkohole sú bežnými spúšťačmi záchvatov, rovnako ako náhle vysadenie sedatív a hypnotík, ako sú barbituráty alebo benzodiazepíny. Mnoho bežne používaných liekov môže spôsobiť záchvaty, ale neexistuje žiadny dôkaz o tom, že by kofeín alebo fajčenie mohli záchvaty spustiť, hoci niektorí pacienti uvádzajú individuálnu citlivosť na tieto látky. Boli hlásené veľmi nezvyčajné spúšťače, pričom u niektorých pacientov boli záchvaty vyvolané určitými pachmi, hudbou a dokonca aj myšlienkami. Niektoré spúšťače sa mylne považujú za spúšťače, pretože sú náhodné. Táto možnosť je pravdepodobnejšia, keď sa záchvat vyskytne viac ako deň po vystavení sa podozrivému spúšťaču alebo keď sa záchvat vyskytne iba raz po vystavení sa spúšťaču. V skutočnosti sa väčšina záchvatov vyskytne bez akéhokoľvek spúšťača.